引用本文： 鐘雯, 喻曉兵, 戴虹. 全黃斑覆蓋微脈沖激光治療繼發于Irvine-Gass綜合征的難治性黃斑水腫療效觀察. 中華眼底病雜志, 2021, 37(8): 594-598. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20201027-00508 復制
白內障手術后發生的黃斑水腫又稱為Irvine-Gass綜合征，是導致白內障手術后視力下降、視物變形的最主要并發癥[1-2]。其通常發生于手術后4～12周，于手術后6周達到峰值[3]。手術后微環境改變和炎癥反應可能是導致Irvine-Gass綜合征發生的主要原因[4]。多數情況下無需治療即可恢復，部分患者需干預。目前一線治療方案包括非甾體抗炎藥、碳酸酐酶抑制劑、皮質類固醇和抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物等[5-7]，但仍有少數患者對所有治療均無反應。微脈沖激光是一種短促的高頻率重復脈沖激光，其選擇性作用于視網膜色素上皮（RPE）細胞而不損傷光感受器細胞和其他臨近細胞，達到其治療效應；577 nm激光因在RPE層具有更佳的吸收和轉換效果，對氧化血紅蛋白及黑色素的吸收率更高，其在治療時所需能量更低，更適合于黃斑區治療[8]。目前國內外研究均表明其可安全有效地治療糖尿病黃斑水腫、視網膜靜脈阻塞繼發的黃斑水腫和中心性漿液性脈絡膜視網膜病變等[9-10]。然而，將其用于治療繼發于Irvine-Gass綜合征的難治性黃斑水腫鮮見報道。我們采用577 nm微脈沖激光治療了一組繼發于Irvine-Gass綜合征的難治性黃斑水腫患眼，對其有效性及安全性進行了觀察。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。本研究經北京醫院倫理委員會批準，所有患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2018年4月至2019年11月于北京醫院眼科檢查確診的Irvine-Gass綜合征患者21例24只眼納入本研究。其中，女性11例12只眼，男性10例12只眼。年齡32～76歲，平均年齡（54.5±10.1）歲。納入標準：（1）白內障手術前無黃斑水腫；（2）白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入手術后4～6個月出現黃斑水腫；（3）眼局部非甾體類抗炎藥物或局部糖皮質激素治療、玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療后黃斑水腫持續存在。排除葡萄膜炎、糖尿病、滲出型老年性黃斑變性等其他眼部疾病導致的黃斑水腫。
所有患眼行微脈沖激光治療前均接受局部非甾體類抗炎藥物點眼；行玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療1～4次者9只眼（37.5%，9/24）；玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療1～4次聯合玻璃體腔注射曲安奈德治療1次者3只眼（12.5%，3/24）。所有患眼治療后黃斑水腫仍持續存在。
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、熒光素眼底血管造影、光相干斷層掃描（OCT）檢查。BCVA采用標準對數視力表進行，記錄時將結果轉換為最小分辨角對數（logMAR）視力。
采用德國海德堡公司頻域OCT儀對患眼黃斑區進行30°水平線性高速掃描。掃描長度為8～10 mm，根據病灶大小調整掃描長度，掃描深度不低于2.0 mm。將黃斑中心凹6 mm范圍內劃分為以黃斑中心凹為中心的3個同心圓，直徑1 mm為中心區，測量直徑1、6 mm黃斑區視網膜容積（MRV）。再選擇黃斑中心凹部位分別行水平及垂直方向線性掃描，水平方向為自左向右，垂直方向為自下而上，測量黃斑中心凹視網膜厚度（CMT）。CMT為RPE層內表面至視網膜神經上皮層內表面垂直距離。取兩者的平均值。利用OCT自帶的軟件對視網膜厚度及視網膜容積進行定量測量。所有檢查均由同一名檢查者完成。
采用美國Iridex公司IQ577 nm激光器行閾值下微脈沖激光治療；等焦面連續和微脈沖模式輸出。參數設置：光斑直徑200 μm，曝光時間200 ms，功率400 mW，負載系數5%，7×7格柵，光斑間距為零。治療部位為黃斑上下血管弓內，覆蓋整個黃斑水腫區域（包括黃斑中心凹）。治療由同一名醫師完成。治療后給予普拉洛芬滴眼液點眼，3次/d，連續3 d。24只眼中，行1、2次微脈沖激光治療分別為18、6只眼；平均治療次數1.25次。行2次治療的6只眼中，首次治療后1個月，因黃斑水腫變化不明顯，再次行微脈沖激光治療4只眼；首次治療后3個月，黃斑水腫復發，再次行微脈沖激光治療2只眼。
治療后1、3、6個月采用與治療前相同的設備和方法行相關檢查。觀察患眼BCVA、CMT、MRV變化以及并發癥發生情況。
采用SPSS 23.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示。治療前后BCVA、CMT、MRV比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
治療前及治療后1、3、6個月，患眼平均logMAR BCVA分別為0.440±0.320、0.333±0.286、0.250±0.245、0.166±0.184。與治療前比較，患眼治療后不同時間點BCVA明顯提高，差異有統計學意義（t=5.060、5.564、6.466，P=0.000、0.000、0.000）（圖1）。
圖1
Irvine-Gass綜合征繼發難治性黃斑水腫24只眼全黃斑覆蓋微脈沖激光治療前后平均logMAR BCVA比較。logMAR：最小分辨角對數；BCVA：最佳矯正視力
治療前及治療后1、3、6個月，患眼平均CMT分別為（395.88±79.21）、（349.17±78.07）、（317.67±53.72）、（285.29±37.03）μm。與治療前比較，患眼治療后不同時間點CMT明顯降低，差異有統計學意義（t=4.854、5.777、7.349，P=0.000、0.000、0.000）（圖2）。
圖2
Irvine-Gass綜合征繼發難治性黃斑水腫24只眼全黃斑覆蓋微脈沖激光治療前后平均CMT比較。CMT：黃斑中心凹視網膜厚度
治療前及治療后1、3、6個月，患眼直徑1、6 mm平均MRV分別為（0.310±0.063）、（0.275±0.060）、（0.245±0.035）、（0.221±0.219）mm3和（9.866±0.846）、（9.494±1.002）、（9.005±0.885）、（8.190±0.850）mm3。與治療前比較，患眼治療后不同時間點直徑1、6 mm 平均MRV均降低，差異有統計學意義（直徑1 mm：t=4.527、5.394、7.380，P=0.000、0.000、0.000；直徑6 mm：t=4.577、7.980、11.209，P=0.000、0.000、0.000）（圖3）。
圖3
Irvine-Gass綜合征繼發難治性黃斑水腫24只眼全黃斑覆蓋微脈沖激光治療前后直徑1、6 mm平均MRV比較。MRV：黃斑區視網膜容積
所有患眼治療區域均未發現肉眼可見的激光瘢痕；眼底彩色照相未見黃斑色素改變；OCT檢查對應位置未發現外層視網膜及內層視網膜結構缺損（圖4）。
圖4
Irvine-Gass綜合征繼發難治性黃斑水腫患眼光相干斷層掃描像。4A示治療前，存在視網膜下囊樣水腫；4B～4D分別示治療后1、3、6個月，可見治療1個月時視網膜下囊樣水腫部分消退，待到治療后3個月水腫基本消退，治療后6個月水腫完全消退
3 討論
目前臨床上Irvine-Gass綜合征繼發黃斑水腫的一線治療方案是眼局部應用非甾體類抗炎藥物或局部糖皮質激素治療[11]。其他治療手段還包括玻璃體腔或Tenon注射曲安奈德以及玻璃體腔注射長效地塞米松植入物、抗VEGF藥物以及玻璃體切割手術等[12-14]。眼內注射均為侵入性治療，可能導致孔源性視網膜脫離、眼內炎、眼壓升高、眼內出血和包括血栓栓塞事件在內的全身并發癥[15]。因此，探尋其更安全的治療方式具有重要的臨床意義。
研究表明，VEGF和其他炎癥細胞因子在Irvine-Gass綜合征發展中起主要作用，同時脈絡膜循環的損害和RPE屏障功能障礙也起著重要的作用[16]。微脈沖激光將激光能量作用在RPE細胞上，光熱刺激誘導熱休克蛋白表達，同時還可能誘導RPE細胞內抗血管生成和修復性生物因子的表達，以及亞調控VEGF誘導劑和通透性因子的表達，從而減輕視網膜組織的慢性炎癥[17]。從微脈沖激光的作用原理看，推測可以減輕Irvine-Gass綜合征的發展。既往已有較多研究證實了577 nm微脈沖激光治療糖尿病黃斑水腫、視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫的可行性及有效性[9]。據此我們推斷，微脈沖激光治療白內障手術后的黃斑水腫理論上可行。
既往研究表明，微脈沖激光治療黃斑水腫的效果與CMT有關，小于400 μm者療效更好[18]。本研究納入對象均為繼發于白內障手術后的難治性黃斑水腫患者，其經過眼局部非甾體類抗炎藥物或局部糖皮質激素、玻璃體腔注射抗VEGF藥物等常規治療后黃斑水腫仍然持續存在，其平均CMT為（395.88±79.21）μm，適合微脈沖激光治療。本研究選用的治療參數統一為固定功率400 mW，與以往多設定為滴定功率的4倍不同，與2020年國際視網膜激光學會閾值下激光治療指南推薦的參數類似[19]。該指南中指出激光滴定會造成不必要的視網膜損傷，所以建議選擇不滴定的固定功率。關于微脈沖激光作用范圍，指南推薦全黃斑照射。原因是考慮微脈沖激光選擇性作用在RPE層，并激活其生物修復功能，恢復其泵功能，促進血視網膜屏障的恢復；同時對光感受器細胞和其臨近的細胞不造成損傷，進而不會造成RPE細胞凋亡，也不會破壞視網膜神經上皮層[20]。我們推測，既然微脈沖激光是通過RPE起作用，那么刺激更多的RPE可以達到臨床效果最大化，全黃斑覆蓋的范圍更大，其作用效果可能更好。
既往研究閾值下微脈沖激光與本研究的設備不同，作用原理也不完全相同。本研究所用的微脈沖激光不會造成RPE細胞死亡，也不會破壞臨近組織，適用于黃斑中心凹或旁中心凹疾病的治療[21]。以往閾值下激光多會避開黃斑中心凹照射，而本研究采取的是全黃斑覆蓋，尤其是涵蓋了黃斑中心凹，通過眼底照相及OCT檢查證實，治療后患眼未見RPE改變及激光瘢痕，所有患眼均未出現并發癥。這說明微脈沖激光治療的安全性較高。本研究中微脈沖激光治療的平均次數為1.25次，75%的患眼經1次治療即可治愈。6只眼2次微脈沖激光治療后黃斑水腫復發，再次治療后黃斑中心凹視網膜下液完全再吸收，沒有RPE損害，顯示了微脈沖激光治療的安全性和可重復操作性。
本研究結果表明，全黃斑覆蓋微脈沖激光可以安全有效治療繼發于Irvine-Gass綜合征的難治性黃斑水腫。但由于本研究為回顧性臨床分析，納入病例數相對較少且缺乏對照，其研究結果有待今后更大樣本量的前瞻性對照研究加以驗證。
白內障手術后發生的黃斑水腫又稱為Irvine-Gass綜合征，是導致白內障手術后視力下降、視物變形的最主要并發癥[1-2]。其通常發生于手術后4～12周，于手術后6周達到峰值[3]。手術后微環境改變和炎癥反應可能是導致Irvine-Gass綜合征發生的主要原因[4]。多數情況下無需治療即可恢復，部分患者需干預。目前一線治療方案包括非甾體抗炎藥、碳酸酐酶抑制劑、皮質類固醇和抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物等[5-7]，但仍有少數患者對所有治療均無反應。微脈沖激光是一種短促的高頻率重復脈沖激光，其選擇性作用于視網膜色素上皮（RPE）細胞而不損傷光感受器細胞和其他臨近細胞，達到其治療效應；577 nm激光因在RPE層具有更佳的吸收和轉換效果，對氧化血紅蛋白及黑色素的吸收率更高，其在治療時所需能量更低，更適合于黃斑區治療[8]。目前國內外研究均表明其可安全有效地治療糖尿病黃斑水腫、視網膜靜脈阻塞繼發的黃斑水腫和中心性漿液性脈絡膜視網膜病變等[9-10]。然而，將其用于治療繼發于Irvine-Gass綜合征的難治性黃斑水腫鮮見報道。我們采用577 nm微脈沖激光治療了一組繼發于Irvine-Gass綜合征的難治性黃斑水腫患眼，對其有效性及安全性進行了觀察。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。本研究經北京醫院倫理委員會批準，所有患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2018年4月至2019年11月于北京醫院眼科檢查確診的Irvine-Gass綜合征患者21例24只眼納入本研究。其中，女性11例12只眼，男性10例12只眼。年齡32～76歲，平均年齡（54.5±10.1）歲。納入標準：（1）白內障手術前無黃斑水腫；（2）白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入手術后4～6個月出現黃斑水腫；（3）眼局部非甾體類抗炎藥物或局部糖皮質激素治療、玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療后黃斑水腫持續存在。排除葡萄膜炎、糖尿病、滲出型老年性黃斑變性等其他眼部疾病導致的黃斑水腫。
所有患眼行微脈沖激光治療前均接受局部非甾體類抗炎藥物點眼；行玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療1～4次者9只眼（37.5%，9/24）；玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療1～4次聯合玻璃體腔注射曲安奈德治療1次者3只眼（12.5%，3/24）。所有患眼治療后黃斑水腫仍持續存在。
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、熒光素眼底血管造影、光相干斷層掃描（OCT）檢查。BCVA采用標準對數視力表進行，記錄時將結果轉換為最小分辨角對數（logMAR）視力。
采用德國海德堡公司頻域OCT儀對患眼黃斑區進行30°水平線性高速掃描。掃描長度為8～10 mm，根據病灶大小調整掃描長度，掃描深度不低于2.0 mm。將黃斑中心凹6 mm范圍內劃分為以黃斑中心凹為中心的3個同心圓，直徑1 mm為中心區，測量直徑1、6 mm黃斑區視網膜容積（MRV）。再選擇黃斑中心凹部位分別行水平及垂直方向線性掃描，水平方向為自左向右，垂直方向為自下而上，測量黃斑中心凹視網膜厚度（CMT）。CMT為RPE層內表面至視網膜神經上皮層內表面垂直距離。取兩者的平均值。利用OCT自帶的軟件對視網膜厚度及視網膜容積進行定量測量。所有檢查均由同一名檢查者完成。
采用美國Iridex公司IQ577 nm激光器行閾值下微脈沖激光治療；等焦面連續和微脈沖模式輸出。參數設置：光斑直徑200 μm，曝光時間200 ms，功率400 mW，負載系數5%，7×7格柵，光斑間距為零。治療部位為黃斑上下血管弓內，覆蓋整個黃斑水腫區域（包括黃斑中心凹）。治療由同一名醫師完成。治療后給予普拉洛芬滴眼液點眼，3次/d，連續3 d。24只眼中，行1、2次微脈沖激光治療分別為18、6只眼；平均治療次數1.25次。行2次治療的6只眼中，首次治療后1個月，因黃斑水腫變化不明顯，再次行微脈沖激光治療4只眼；首次治療后3個月，黃斑水腫復發，再次行微脈沖激光治療2只眼。
治療后1、3、6個月采用與治療前相同的設備和方法行相關檢查。觀察患眼BCVA、CMT、MRV變化以及并發癥發生情況。
采用SPSS 23.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示。治療前后BCVA、CMT、MRV比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
治療前及治療后1、3、6個月，患眼平均logMAR BCVA分別為0.440±0.320、0.333±0.286、0.250±0.245、0.166±0.184。與治療前比較，患眼治療后不同時間點BCVA明顯提高，差異有統計學意義（t=5.060、5.564、6.466，P=0.000、0.000、0.000）（圖1）。
圖1
Irvine-Gass綜合征繼發難治性黃斑水腫24只眼全黃斑覆蓋微脈沖激光治療前后平均logMAR BCVA比較。logMAR：最小分辨角對數；BCVA：最佳矯正視力
治療前及治療后1、3、6個月，患眼平均CMT分別為（395.88±79.21）、（349.17±78.07）、（317.67±53.72）、（285.29±37.03）μm。與治療前比較，患眼治療后不同時間點CMT明顯降低，差異有統計學意義（t=4.854、5.777、7.349，P=0.000、0.000、0.000）（圖2）。
圖2
Irvine-Gass綜合征繼發難治性黃斑水腫24只眼全黃斑覆蓋微脈沖激光治療前后平均CMT比較。CMT：黃斑中心凹視網膜厚度
治療前及治療后1、3、6個月，患眼直徑1、6 mm平均MRV分別為（0.310±0.063）、（0.275±0.060）、（0.245±0.035）、（0.221±0.219）mm3和（9.866±0.846）、（9.494±1.002）、（9.005±0.885）、（8.190±0.850）mm3。與治療前比較，患眼治療后不同時間點直徑1、6 mm 平均MRV均降低，差異有統計學意義（直徑1 mm：t=4.527、5.394、7.380，P=0.000、0.000、0.000；直徑6 mm：t=4.577、7.980、11.209，P=0.000、0.000、0.000）（圖3）。
圖3
Irvine-Gass綜合征繼發難治性黃斑水腫24只眼全黃斑覆蓋微脈沖激光治療前后直徑1、6 mm平均MRV比較。MRV：黃斑區視網膜容積
所有患眼治療區域均未發現肉眼可見的激光瘢痕；眼底彩色照相未見黃斑色素改變；OCT檢查對應位置未發現外層視網膜及內層視網膜結構缺損（圖4）。
圖4
Irvine-Gass綜合征繼發難治性黃斑水腫患眼光相干斷層掃描像。4A示治療前，存在視網膜下囊樣水腫；4B～4D分別示治療后1、3、6個月，可見治療1個月時視網膜下囊樣水腫部分消退，待到治療后3個月水腫基本消退，治療后6個月水腫完全消退
3 討論
目前臨床上Irvine-Gass綜合征繼發黃斑水腫的一線治療方案是眼局部應用非甾體類抗炎藥物或局部糖皮質激素治療[11]。其他治療手段還包括玻璃體腔或Tenon注射曲安奈德以及玻璃體腔注射長效地塞米松植入物、抗VEGF藥物以及玻璃體切割手術等[12-14]。眼內注射均為侵入性治療，可能導致孔源性視網膜脫離、眼內炎、眼壓升高、眼內出血和包括血栓栓塞事件在內的全身并發癥[15]。因此，探尋其更安全的治療方式具有重要的臨床意義。
研究表明，VEGF和其他炎癥細胞因子在Irvine-Gass綜合征發展中起主要作用，同時脈絡膜循環的損害和RPE屏障功能障礙也起著重要的作用[16]。微脈沖激光將激光能量作用在RPE細胞上，光熱刺激誘導熱休克蛋白表達，同時還可能誘導RPE細胞內抗血管生成和修復性生物因子的表達，以及亞調控VEGF誘導劑和通透性因子的表達，從而減輕視網膜組織的慢性炎癥[17]。從微脈沖激光的作用原理看，推測可以減輕Irvine-Gass綜合征的發展。既往已有較多研究證實了577 nm微脈沖激光治療糖尿病黃斑水腫、視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫的可行性及有效性[9]。據此我們推斷，微脈沖激光治療白內障手術后的黃斑水腫理論上可行。
既往研究表明，微脈沖激光治療黃斑水腫的效果與CMT有關，小于400 μm者療效更好[18]。本研究納入對象均為繼發于白內障手術后的難治性黃斑水腫患者，其經過眼局部非甾體類抗炎藥物或局部糖皮質激素、玻璃體腔注射抗VEGF藥物等常規治療后黃斑水腫仍然持續存在，其平均CMT為（395.88±79.21）μm，適合微脈沖激光治療。本研究選用的治療參數統一為固定功率400 mW，與以往多設定為滴定功率的4倍不同，與2020年國際視網膜激光學會閾值下激光治療指南推薦的參數類似[19]。該指南中指出激光滴定會造成不必要的視網膜損傷，所以建議選擇不滴定的固定功率。關于微脈沖激光作用范圍，指南推薦全黃斑照射。原因是考慮微脈沖激光選擇性作用在RPE層，并激活其生物修復功能，恢復其泵功能，促進血視網膜屏障的恢復；同時對光感受器細胞和其臨近的細胞不造成損傷，進而不會造成RPE細胞凋亡，也不會破壞視網膜神經上皮層[20]。我們推測，既然微脈沖激光是通過RPE起作用，那么刺激更多的RPE可以達到臨床效果最大化，全黃斑覆蓋的范圍更大，其作用效果可能更好。
既往研究閾值下微脈沖激光與本研究的設備不同，作用原理也不完全相同。本研究所用的微脈沖激光不會造成RPE細胞死亡，也不會破壞臨近組織，適用于黃斑中心凹或旁中心凹疾病的治療[21]。以往閾值下激光多會避開黃斑中心凹照射，而本研究采取的是全黃斑覆蓋，尤其是涵蓋了黃斑中心凹，通過眼底照相及OCT檢查證實，治療后患眼未見RPE改變及激光瘢痕，所有患眼均未出現并發癥。這說明微脈沖激光治療的安全性較高。本研究中微脈沖激光治療的平均次數為1.25次，75%的患眼經1次治療即可治愈。6只眼2次微脈沖激光治療后黃斑水腫復發，再次治療后黃斑中心凹視網膜下液完全再吸收，沒有RPE損害，顯示了微脈沖激光治療的安全性和可重復操作性。
本研究結果表明，全黃斑覆蓋微脈沖激光可以安全有效治療繼發于Irvine-Gass綜合征的難治性黃斑水腫。但由于本研究為回顧性臨床分析，納入病例數相對較少且缺乏對照，其研究結果有待今后更大樣本量的前瞻性對照研究加以驗證。
