引用本文： 付令利, 蘇龍, 李文君, 張默. 視網膜脂血癥二例. 中華眼底病雜志, 2021, 37(6): 474-476. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20201019-00498 復制
例1 患者女，16歲。因雙眼眼球轉動痛，伴頭痛1周余，2019年11月19日至天津醫科大學朱憲彝紀念醫院眼科就診。患者有2型糖尿病、非酒精性脂肪肝、高脂血癥病史多年；屈光不正；否認家族遺傳病病史。眼科檢查：右眼視力0.25，矯正視力0.8；左眼視力0.4，矯正視力0.8。右眼、左眼眼壓分別為23、20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼眼前節及眼球運動未見異常。雙眼視盤邊界清楚，顏色淡，視網膜顏色變暗，呈現“硅魚肉”樣粉紅色，視網膜血管反光消失，不能窺清血管內及血柱，呈現均勻“奶油”樣粉色外觀，不能區分動靜脈（圖1A）；左眼視盤顳側可見小片線狀出血，其余未見明顯滲出及出血（圖1B）。輔助檢查：患者外周血為乳糜狀。血糖檢查：糖化血紅蛋白15.8%，隨機血糖18.7 mmol/L，空腹血糖10～12 mmol/L，餐后2 h血糖19～22 mmol/L；糖耐量及胰島素釋放試驗提示胰島β細胞分泌胰島素。血脂檢查：甘油三酯（TG）45.68 mmol/L，總膽固醇（TC）23.33 mmol/L，低密度脂蛋白 10.58 mmol/L，高密度脂蛋白 0.67 mmol/L。肝功能檢查：谷丙轉氨酶13.3 IU/L，谷草轉氨酶44.3 IU/L。尿常規檢查：尿糖4+，尿酮體3+。腎功能及甲狀腺功能檢查未見明顯異常。尿酸 382.9 μmol/L。B型超聲檢查提示非均勻性脂肪肝（輕-中度），脾大（輕度），甲狀腺雙側葉多發囊實性結節（TI-RADS 2級），其余未見明顯異常。診斷：雙眼視網膜脂血癥（LR）；左眼糖尿病視網膜病變；2型糖尿病合并酮癥；高脂血癥；非酒精性脂肪肝；甲狀腺結節；高尿酸血癥；脾大。內科嚴格限制患者脂肪攝入，予以嚴格糾酮治療，強化降糖、降脂、保肝等治療。治療3 d后，眼球轉動疼痛感較入院前有明顯改善。雙眼矯正視力1.0。眼底檢查，雙眼視網膜血管顏色改善，可見血管反光及其內血柱，視網膜顏色恢復正常呈橘紅色；右眼視盤上方可見小片線狀出血（圖2A），左眼視盤顳側可見出血較前吸收（圖2B）。光相干斷層掃描（OCT）檢查，右眼視網膜內層可見強反射點，特別是神經節細胞層、內核層和外叢狀層，黃斑中心凹厚度和中心凹下脈絡膜厚度分別為241、285 μm；左眼黃斑中心凹厚度和中心凹下脈絡膜厚度分別為240、294 μm（圖2C，2D）。治療9 d后，血糖在正常范圍，TG 3.86 mmol/L，TC 10.93 mmol/L；雙眼視盤邊界清楚，動靜脈血管顏色正常（圖2E，2F）。患者出院6個月后隨訪，TG 17.44 mmol/L，TC 9.57 mmol/L；右眼視網膜顏色暗淡，動靜脈顏色正常（圖2G），左眼視盤顳上方可見出血（圖2H）。OCT檢查，雙眼黃斑中心凹厚度均為238 μm，右眼、左眼中心凹下脈絡膜厚度分別為255、257 μm。
圖1
視網膜脂血癥患者（例1）入院時雙眼彩色眼底像。1A、1B分別示右眼、左眼。雙眼視盤邊界清楚，顏色淡，視網膜顏色變暗，呈現“硅魚肉”樣粉紅色，視網膜血管反光消失，不能窺清血管內及血柱，呈現均勻“奶油”樣粉色外觀，不能區分動靜脈；左眼視盤顳側可見小片線狀出血
圖2
視網膜脂血癥患者（例1）治療后雙眼眼部檢查像。2A、2B分別示右眼、左眼治療3 d后彩色眼底像，雙眼視網膜血管顏色改善，可見血管反光及其內血柱，視網膜顏色恢復正常呈橘紅色；右眼視盤上方可見小片線狀出血，左眼視盤顳側出血較前吸收。2C、2D分別示右眼、左眼治療3 d后光相干斷層掃描像，左圖為掃描方向，右圖為檢查結果。雙眼視網膜內層可見強反射點，特別是神經節細胞層、內核層和外叢狀層。2E、2F分別示右眼、左眼治療9 d后彩色眼底像，雙眼視盤邊界清楚，動靜脈血管顏色正常。2G、2H分別示右眼、左眼治療后6個月彩色眼底像，雙眼視網膜顏色暗淡，動靜脈顏色正常，左眼視盤顳上方可見出血
例2 患者女，34歲，因多飲、多尿、體重減輕2個月于2017年8月25日至天津醫科大學朱憲彝紀念醫院內科住院治療，并在眼科行常規眼底篩查。無眼部不適主訴。既往抑郁癥病史16年，長期服用氯氮平，有糖尿病家族史。眼科檢查：雙眼視力1.0，指測眼壓Tn，眼前節及眼球運動未見異常。眼底檢查，雙眼視網膜顏色變暗，呈“硅魚肉”樣粉紅色，視網膜血管反光消失，呈現均勻“奶油”樣粉色外觀，血管壁可見少量出血點樣改變，不能區分動靜脈，其余未見明顯滲出及出血（圖3A，3B）。輔助檢查：患者外周血呈乳糜狀。血糖檢查：糖化血紅蛋白 13.5%，餐后2 h血糖26.08 mmol/L；糖耐量及胰島素釋放試驗提示胰島β細胞分泌胰島素。血脂檢查：TG 13.07 mmol/L，TC 22.26 mmol/L，高密度脂蛋白1.23 mmol/L。尿常規檢查：尿糖4+，尿酮體3+。電解質檢查：血鈉118.9 mmol/L，血鉀3.37 mmol/L。甲狀腺功能檢查：T3 1.28 mmol/L。肝功能檢查：γ-谷氨酰轉肽酶72 U/L，谷草轉氨酶50.2 IU/L。血常規、凝血功能正常。B型超聲檢查提示中度脂肪肝，左腎結石，甲狀腺結節（TI-RADS 2級），其余未見明顯異常。診斷：LR；2型糖尿病合并酮癥；抑郁癥；高脂血癥；非酒精性脂肪肝；腎結石；電解質代謝紊亂-低鉀血癥；低鈉血癥；低T3綜合征；甲狀腺結節。內科予以糾酮，強化降糖、降脂、保肝、改善循環等治療。治療9 d后，血糖平穩，血脂TG 3.47 mmol/L，其余大致正常。雙眼視網膜血管顏色改善，可見血管反光及其內血柱，視網膜顏色恢復正常（圖3C，3D）。
圖3
視網膜脂血癥患者（例2）治療前后雙眼彩色眼底像。3A、3B分別示入院時右眼、左眼彩色眼底像，雙眼視網膜顏色變暗，呈現“硅魚肉”樣粉紅色，視網膜血管反光消失，呈現均勻“奶油”樣粉色外觀，血管壁可見少量出血點樣改變，不能區分動靜脈。3C、3D分別示治療9 d后右眼、左眼彩色眼底像，視網膜血管顏色改善，可見血管反光及其內血柱，視網膜顏色恢復
討論 LR是一種罕見的因患者TG過高導致的視網膜并發癥，于1880年Heyl[1]首次提出。其以視網膜血管出現乳白色變化為特征性病理改變，這是由于視網膜血管中循環乳糜濃度升高而引起的光散射現象[2-3]。LR最常見的繼發性原因為：未診斷或控制不良的糖尿病；不良的生活方式如酗酒、高脂飲食等；服用可能增加TG水平的藥物，特別是口服雌激素、利尿劑、β受體阻滯劑、糖皮質激素、抗精神病藥、抗抑郁藥等，還有許多其他藥物也可能與高TG血癥的遺傳因素相互作用[4]。本文報道的2例患者，均考慮因繼發因素而致病。例1患者因2型糖尿病多年，血糖控制不佳且長期高脂飲食；病例2為新診斷的糖尿病，因抑郁癥長期口服新型抗精神病藥氯氮平，其糖尿病及高脂血癥很可能與長期抗精神藥物使用的副作用有關。當患者出現高脂血癥不伴有高TG血癥時，通常不會出現LR[5-6]。Nogales等[7]認為，LR常與血漿TG水平升高超過28.25 mmol/L（2500 mg/dL）有關。
LR通常是無癥狀的，但也有視力下降等視覺癥狀的病例報道[8-9]。例1患者出現雙眼眼球轉動痛的癥狀，既往文獻未見報道，但于血脂、血糖等情況改善后癥狀消失。一般情況下，嚴重和持續的高脂血癥是LR患者視力下降的原因[3]。有學者發現，即使是血清乳糜和TG水平顯著升高，也并非所有患者都會出現LR[2,6]。這些均表明可能還有其他因素參與LR的發生機制，如紅細胞壓積的變化、視網膜和脈絡膜血管半透明的差異等，但具體機制尚不明確[6,10]。LR治療的關鍵在于盡快評估患者血脂水平，鑒別嚴重高TG血癥的原因，根據病因不同進行相應治療。其眼部通常無需治療，一旦TG恢復正常，患者眼底情況會迅速改善，且不會導致視力、視野改變或永久性視網膜疾病[5]。
例1患者雙眼視網膜后極部可見小片線狀出血，考慮合并糖尿病視網膜病變；OCT檢查可見雙眼視網膜內層強反射點，考慮其可能與視網膜毛細血管脂質滲出有關。例2患者雙眼視網膜血管壁上可見出血點樣改變，LR改善后癥狀消失，這是否與高血糖、高血脂導致的視網膜血管屏障破壞有關值得進一步思考。
LR患者發生冠心病、心肌梗死和中風的全身風險相對增加，視網膜動靜脈阻塞和視網膜缺血的眼病風險也隨之增加[4]。因此，除了關注患者眼部情況，還應該定期隨訪和監測血脂及全身情況以改善預后。
例1 患者女，16歲。因雙眼眼球轉動痛，伴頭痛1周余，2019年11月19日至天津醫科大學朱憲彝紀念醫院眼科就診。患者有2型糖尿病、非酒精性脂肪肝、高脂血癥病史多年；屈光不正；否認家族遺傳病病史。眼科檢查：右眼視力0.25，矯正視力0.8；左眼視力0.4，矯正視力0.8。右眼、左眼眼壓分別為23、20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼眼前節及眼球運動未見異常。雙眼視盤邊界清楚，顏色淡，視網膜顏色變暗，呈現“硅魚肉”樣粉紅色，視網膜血管反光消失，不能窺清血管內及血柱，呈現均勻“奶油”樣粉色外觀，不能區分動靜脈（圖1A）；左眼視盤顳側可見小片線狀出血，其余未見明顯滲出及出血（圖1B）。輔助檢查：患者外周血為乳糜狀。血糖檢查：糖化血紅蛋白15.8%，隨機血糖18.7 mmol/L，空腹血糖10～12 mmol/L，餐后2 h血糖19～22 mmol/L；糖耐量及胰島素釋放試驗提示胰島β細胞分泌胰島素。血脂檢查：甘油三酯（TG）45.68 mmol/L，總膽固醇（TC）23.33 mmol/L，低密度脂蛋白 10.58 mmol/L，高密度脂蛋白 0.67 mmol/L。肝功能檢查：谷丙轉氨酶13.3 IU/L，谷草轉氨酶44.3 IU/L。尿常規檢查：尿糖4+，尿酮體3+。腎功能及甲狀腺功能檢查未見明顯異常。尿酸 382.9 μmol/L。B型超聲檢查提示非均勻性脂肪肝（輕-中度），脾大（輕度），甲狀腺雙側葉多發囊實性結節（TI-RADS 2級），其余未見明顯異常。診斷：雙眼視網膜脂血癥（LR）；左眼糖尿病視網膜病變；2型糖尿病合并酮癥；高脂血癥；非酒精性脂肪肝；甲狀腺結節；高尿酸血癥；脾大。內科嚴格限制患者脂肪攝入，予以嚴格糾酮治療，強化降糖、降脂、保肝等治療。治療3 d后，眼球轉動疼痛感較入院前有明顯改善。雙眼矯正視力1.0。眼底檢查，雙眼視網膜血管顏色改善，可見血管反光及其內血柱，視網膜顏色恢復正常呈橘紅色；右眼視盤上方可見小片線狀出血（圖2A），左眼視盤顳側可見出血較前吸收（圖2B）。光相干斷層掃描（OCT）檢查，右眼視網膜內層可見強反射點，特別是神經節細胞層、內核層和外叢狀層，黃斑中心凹厚度和中心凹下脈絡膜厚度分別為241、285 μm；左眼黃斑中心凹厚度和中心凹下脈絡膜厚度分別為240、294 μm（圖2C，2D）。治療9 d后，血糖在正常范圍，TG 3.86 mmol/L，TC 10.93 mmol/L；雙眼視盤邊界清楚，動靜脈血管顏色正常（圖2E，2F）。患者出院6個月后隨訪，TG 17.44 mmol/L，TC 9.57 mmol/L；右眼視網膜顏色暗淡，動靜脈顏色正常（圖2G），左眼視盤顳上方可見出血（圖2H）。OCT檢查，雙眼黃斑中心凹厚度均為238 μm，右眼、左眼中心凹下脈絡膜厚度分別為255、257 μm。
圖1
視網膜脂血癥患者（例1）入院時雙眼彩色眼底像。1A、1B分別示右眼、左眼。雙眼視盤邊界清楚，顏色淡，視網膜顏色變暗，呈現“硅魚肉”樣粉紅色，視網膜血管反光消失，不能窺清血管內及血柱，呈現均勻“奶油”樣粉色外觀，不能區分動靜脈；左眼視盤顳側可見小片線狀出血
圖2
視網膜脂血癥患者（例1）治療后雙眼眼部檢查像。2A、2B分別示右眼、左眼治療3 d后彩色眼底像，雙眼視網膜血管顏色改善，可見血管反光及其內血柱，視網膜顏色恢復正常呈橘紅色；右眼視盤上方可見小片線狀出血，左眼視盤顳側出血較前吸收。2C、2D分別示右眼、左眼治療3 d后光相干斷層掃描像，左圖為掃描方向，右圖為檢查結果。雙眼視網膜內層可見強反射點，特別是神經節細胞層、內核層和外叢狀層。2E、2F分別示右眼、左眼治療9 d后彩色眼底像，雙眼視盤邊界清楚，動靜脈血管顏色正常。2G、2H分別示右眼、左眼治療后6個月彩色眼底像，雙眼視網膜顏色暗淡，動靜脈顏色正常，左眼視盤顳上方可見出血
例2 患者女，34歲，因多飲、多尿、體重減輕2個月于2017年8月25日至天津醫科大學朱憲彝紀念醫院內科住院治療，并在眼科行常規眼底篩查。無眼部不適主訴。既往抑郁癥病史16年，長期服用氯氮平，有糖尿病家族史。眼科檢查：雙眼視力1.0，指測眼壓Tn，眼前節及眼球運動未見異常。眼底檢查，雙眼視網膜顏色變暗，呈“硅魚肉”樣粉紅色，視網膜血管反光消失，呈現均勻“奶油”樣粉色外觀，血管壁可見少量出血點樣改變，不能區分動靜脈，其余未見明顯滲出及出血（圖3A，3B）。輔助檢查：患者外周血呈乳糜狀。血糖檢查：糖化血紅蛋白 13.5%，餐后2 h血糖26.08 mmol/L；糖耐量及胰島素釋放試驗提示胰島β細胞分泌胰島素。血脂檢查：TG 13.07 mmol/L，TC 22.26 mmol/L，高密度脂蛋白1.23 mmol/L。尿常規檢查：尿糖4+，尿酮體3+。電解質檢查：血鈉118.9 mmol/L，血鉀3.37 mmol/L。甲狀腺功能檢查：T3 1.28 mmol/L。肝功能檢查：γ-谷氨酰轉肽酶72 U/L，谷草轉氨酶50.2 IU/L。血常規、凝血功能正常。B型超聲檢查提示中度脂肪肝，左腎結石，甲狀腺結節（TI-RADS 2級），其余未見明顯異常。診斷：LR；2型糖尿病合并酮癥；抑郁癥；高脂血癥；非酒精性脂肪肝；腎結石；電解質代謝紊亂-低鉀血癥；低鈉血癥；低T3綜合征；甲狀腺結節。內科予以糾酮，強化降糖、降脂、保肝、改善循環等治療。治療9 d后，血糖平穩，血脂TG 3.47 mmol/L，其余大致正常。雙眼視網膜血管顏色改善，可見血管反光及其內血柱，視網膜顏色恢復正常（圖3C，3D）。
圖3
視網膜脂血癥患者（例2）治療前后雙眼彩色眼底像。3A、3B分別示入院時右眼、左眼彩色眼底像，雙眼視網膜顏色變暗，呈現“硅魚肉”樣粉紅色，視網膜血管反光消失，呈現均勻“奶油”樣粉色外觀，血管壁可見少量出血點樣改變，不能區分動靜脈。3C、3D分別示治療9 d后右眼、左眼彩色眼底像，視網膜血管顏色改善，可見血管反光及其內血柱，視網膜顏色恢復
討論 LR是一種罕見的因患者TG過高導致的視網膜并發癥，于1880年Heyl[1]首次提出。其以視網膜血管出現乳白色變化為特征性病理改變，這是由于視網膜血管中循環乳糜濃度升高而引起的光散射現象[2-3]。LR最常見的繼發性原因為：未診斷或控制不良的糖尿病；不良的生活方式如酗酒、高脂飲食等；服用可能增加TG水平的藥物，特別是口服雌激素、利尿劑、β受體阻滯劑、糖皮質激素、抗精神病藥、抗抑郁藥等，還有許多其他藥物也可能與高TG血癥的遺傳因素相互作用[4]。本文報道的2例患者，均考慮因繼發因素而致病。例1患者因2型糖尿病多年，血糖控制不佳且長期高脂飲食；病例2為新診斷的糖尿病，因抑郁癥長期口服新型抗精神病藥氯氮平，其糖尿病及高脂血癥很可能與長期抗精神藥物使用的副作用有關。當患者出現高脂血癥不伴有高TG血癥時，通常不會出現LR[5-6]。Nogales等[7]認為，LR常與血漿TG水平升高超過28.25 mmol/L（2500 mg/dL）有關。
LR通常是無癥狀的，但也有視力下降等視覺癥狀的病例報道[8-9]。例1患者出現雙眼眼球轉動痛的癥狀，既往文獻未見報道，但于血脂、血糖等情況改善后癥狀消失。一般情況下，嚴重和持續的高脂血癥是LR患者視力下降的原因[3]。有學者發現，即使是血清乳糜和TG水平顯著升高，也并非所有患者都會出現LR[2,6]。這些均表明可能還有其他因素參與LR的發生機制，如紅細胞壓積的變化、視網膜和脈絡膜血管半透明的差異等，但具體機制尚不明確[6,10]。LR治療的關鍵在于盡快評估患者血脂水平，鑒別嚴重高TG血癥的原因，根據病因不同進行相應治療。其眼部通常無需治療，一旦TG恢復正常，患者眼底情況會迅速改善，且不會導致視力、視野改變或永久性視網膜疾病[5]。
例1患者雙眼視網膜后極部可見小片線狀出血，考慮合并糖尿病視網膜病變；OCT檢查可見雙眼視網膜內層強反射點，考慮其可能與視網膜毛細血管脂質滲出有關。例2患者雙眼視網膜血管壁上可見出血點樣改變，LR改善后癥狀消失，這是否與高血糖、高血脂導致的視網膜血管屏障破壞有關值得進一步思考。
LR患者發生冠心病、心肌梗死和中風的全身風險相對增加，視網膜動靜脈阻塞和視網膜缺血的眼病風險也隨之增加[4]。因此，除了關注患者眼部情況，還應該定期隨訪和監測血脂及全身情況以改善預后。
