引用本文： 楊瓊, 魏文斌. 鞏膜扣帶手術治療孔源性視網膜脫離失敗原因分析及再次扣帶手術的有效性和安全性觀察. 中華眼底病雜志, 2021, 37(4): 258-261. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20201013-00491 復制
鞏膜扣帶手術（SB）是治療孔源性視網膜脫離的經典手術方式之一，主要適用于未發生玻璃體后脫離且以周邊裂孔為主的年輕視網膜脫離患者[1]。目前SB治療不復雜的孔源性視網膜脫離成功率為90%左右[2-3]。其手術成功率除適應證的正確選擇外，手術中正確操作也是手術成功必備因素。我們回顧分析了一組首次SB失敗患者的臨床資料，分析手術失敗原因，并再次采用SB治療觀察其手術的有效性和安全性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性非對照臨床研究。2014年7月至2020年6月于北京同仁醫院眼科就診的首次SB后視網膜未復位的患者42例42只眼納入本研究。排除明顯屈光間質混濁、嚴重增生性玻璃體視網膜病變等不再適合SB者。
收集患者人口學資料、首次SB前后最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、手術后視網膜復位情況及并發癥等。BCVA檢查采用國際標準視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力；數指、手動、光感分別對應1.7、2.0、2.3 logMAR單位。
患者中，男性30例（71.43%，30/42），女性12例（28.57%，12/42）；均為單眼，其中右眼20只眼（47.62%，20/42），左眼22只眼（52.38%，22/42）。年齡9～67歲，平均年齡（29.40±16.13）歲。其中，年齡＜30、30～50、＞50歲分別為24（57.14%，24/42）、13（30.95%，13/42）、5（11.90%，5/42）例。患眼平均logMAR BCVA為0.99±0.57。視網膜脫離累及范圍＜1、1～2、＞2個象限分別為9（21.43%，9/42）、22（52.38%，22/42）、11（26.19%，11/42）只眼；是否累及黃斑分別為38（90.48%，38/42）、4（9.52%，4/42）只眼。單發、多發裂孔分別為20（47.62%，20/42）、22（52.38%，22/42）只眼。所有患眼均無明顯視網膜表面增生，其中視網膜下增生17只眼（40.48%，17/42）。首次SB于外院38只眼，本院4只眼；行1、2次SB分別為40、2只眼。手術后視網膜均未復位。
根據患者首次SB后視網膜脫離情況，經評估后再次全身麻醉下行SB。根據手術中情況，間接檢眼鏡下重新冷凍定位裂孔，根據個體情況對原外加壓材料進行保留或者拆除后選擇更合適的外加壓材料，再結合放液等操作復位視網膜。外加壓材料包括219、276、240硅膠帶以及硅海綿，采用5-0不可吸收線縫合外加壓帶，放液采用鞏膜面直視下穿刺放液。
隨訪時間3～74個月，平均隨訪時間（31.93±18.97）個月。主要依據手術記錄的文字記載分析首次SB失敗原因（1、2次SB合并為首次SB進行分析）；觀察再次手術后視力變化、視網膜復位率以及并發癥發生情況。首次手術遺漏裂孔定義為除原加壓脊上裂孔外有未被加壓的裂孔存在。
采用SPSS23.0軟件行統計學分析。分類數據采用百分比描述；手術前后視力變化行配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
首次SB，42只眼中，加壓脊位置偏移16只眼（38.10%，16/42）。其中，脊偏后10只眼，偏前4只眼，馬蹄孔放射脊偏位1只眼，斜形格子樣變性區水平脊偏位1只眼。脊偏后的10只眼中，睫狀上皮裂孔8只眼，鋸齒緣離斷2只眼。手術中遺漏裂孔、外加壓物選擇不當各9只眼（21.43%，9/42）。加壓物選擇不當9只眼中，選擇硅海綿作為水平加壓6只眼，導致裂孔未完全封閉；單純使用環扎帶3只眼，有環扎脊而無外加壓脊導致無有效外加壓。加壓脊高度不夠6只眼（14.29%，6/42），即裂孔位于加壓脊上但因脊過于低平未起到有效封閉裂孔作用，其中上斜肌止端裂孔2只眼。加壓脊寬度不夠2只眼（4.76%，2/42），其中鋸齒緣離斷1只眼，多發馬蹄孔1只眼，原加壓脊過窄未能完全封閉裂孔。
再次SB時，針對上次失敗原因手術中進行相應調整。加壓脊位置偏移的16只眼，拆除原外加壓，重新定位裂孔，均采用219硅膠帶聯合240環扎在新的定位點縫合封閉裂孔。遺漏裂孔的9只眼中，冷凍并定位新裂孔，拆除原外加壓重新縫合7只眼；在原外加壓基礎上將原脊延長2只眼。加壓物選擇不當的9只眼，拆除原外加壓，水平脊均采用219硅膠帶；其中僅使用環扎帶的3只眼，根據裂孔位置放置相應219硅膠帶聯合環扎。加壓脊高度不夠的6只眼，重新縫合；其中上斜肌止端裂孔的2只眼，截斷部分上斜肌止端處肌腱，充分暴露鞏膜后縫合。加壓脊寬度不夠的2只眼，均將219硅膠帶替換為276硅膠帶聯合240環扎帶。
末次隨訪時，所有患眼視網膜完全復位。患眼平均logMAR BCVA為0.52±0.40；與手術前比較，差異有統計學意義（t=6.106，P=0.000）。
所有患眼手術中及手術后無嚴重并發癥發生。手術中放液時出現視網膜輕度嵌頓1只眼（2.38%，1/42）；將嵌頓點置于加壓脊上，未影響視網膜復位。手術后前3 d出現眼壓升高8只眼（19.05%，8/42）。患眼眼壓22～30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均眼壓（25.00±2.61）mmHg；未干預，手術后6 d眼壓恢復正常。
3 討論
SB適用于不復雜的視網膜脫離，尤其是年輕未發生玻璃體后脫離且以周邊裂孔為主的患者，成功率可達90%以上[2-3]。SB基本原理是利用裂孔部位的鞏膜加壓內陷，緩解裂孔周圍玻璃體牽拉，并在冷凍后促進裂孔部位的神經上皮和色素上皮粘連，從而封閉裂孔復位視網膜。SB成功的前提是裂孔的準確查找定位及裂孔部位加壓脊的形成；而在正確適應證選擇前提下，SB失敗的原因多數是因為手術本身某些環節出現問題。我們圍繞本組首次SB失敗病例，對其常見失敗原因進行分析。
本研究結果顯示，38.10%（16/42）的患眼首次SB時加壓脊位置不正確，為最常見失敗原因。其原因我們推測主要是定位不準確或縫合位置不恰當，定位不準確最可能是檢眼鏡使用不夠熟練。在此我們強調，應用定位器頂端進行定位且標記后務必再次確認，而對于不規則裂孔如馬蹄孔、斜形變性區等，一定要根據裂孔實際位置進行三點或兩端準確定位。另一方面，定位后的縫合位置設計也是決定加壓脊位置的關鍵。縫合位置需要綜合患眼的眼壓、視網膜下液多少等因素綜合考慮，一般在需要放液的情況下，視網膜下液吸收后裂孔實際位置往往會在標記點后，因此我們通常將定位點縫合在加壓脊的前1/3。另外本組睫狀上皮和鋸齒緣裂孔患眼失敗率較高，其原因均是加壓脊靠后，推測其原因可能是該部位裂孔不易查找以及加壓脊不容易形成。因此，在未找到明確裂孔的情況下需壓迫鋸齒緣附近尋找裂孔，不能盲目定位。另外，鋸齒緣及睫狀上皮裂孔在加壓脊縫合時注意正確縫合位置，定位后如果是該部位裂孔，脊前一針一般位于直肌止端略靠前。
手術中遺漏裂孔和加壓物選擇錯誤是本組患眼首次SB失敗的第二原因，各占21.43%（9/42）。文獻報道，22.5%～40.0%的孔源性視網膜脫離患者為多發裂孔，尤其近視患者[4-6]，因此所有患眼均需要進行詳細的眼底檢查，尤其脫離區內的視網膜。當裂孔不明確時，可以根據Lincoff法則或一些細節如視網膜皺褶、孔蓋、視網膜下增生等提示判斷裂孔可能位置。而加壓物的選擇，硅膠帶可以用于水平或放射脊，而硅海綿適用放射脊，因為硅海綿的邊緣過于陡峭所以并不十分適合水平脊尤其斜形變性區或多發裂孔等。單純的環扎帶由于過窄，難以起到封閉裂孔的作用，環扎帶的作用更多是為緩解牽拉和固定外加壓帶，封閉裂孔不建議單純使用環扎帶。
首次SB失敗的第三位原因是加壓脊高度不夠，占14.29%（6/42）。加壓脊高度取決于眼壓、縫合線的跨度及松緊，如何組合需要根據手術中具體情況，一般眼壓越低鞏膜越容易壓陷，此種情況不需過度勒緊縫線避免加壓脊過高；而脊低平一般是因為縫線時眼壓正常或偏高，這時需要引流視網膜下液或前房水后系線。而在一些特殊位置，如上斜肌止端亦是裂孔好發位置，此處裂孔在縫合時由于鞏膜表面有肌肉附著，不可以縫合在肌腱處否則無法形成加壓脊，由于此處充分暴露和縫合困難，為了保證縫合準確這時往往需要剪斷部分上斜肌止端肌腱，充分暴露鞏膜后再縫合。上斜肌止端肌腱斷離不超過1/2一般不影響肌肉功能，本組患眼手術后未觀察到眼球運動異常等并發癥。
加壓脊寬度不夠導致的失敗占4.76%（2/42）。避免寬度不夠的首要條件還是準確定位裂孔，部分特殊裂孔如鋸齒緣離斷、馬蹄孔等，需要將裂孔后緣準確定位，從而決定選擇哪種加壓物，原則就是要將整個裂孔尤其是孔的后緣完全放于脊正中，因為大的裂孔后緣如果置于加壓脊后坡往往容易漏水導致手術失敗。
如果首次SB適應證選擇沒有問題，而未復位的視網膜沒有出現明顯增生，那么再次SB仍然有非常高的成功率。本組42只眼再次SB后，所有患眼視網膜均復位，成功率100%。原因可能與本組患者正確的適應證選擇有關，雖然是2次SB，但本組患者平均年齡較為年輕（29.40歲），且未出現明顯的視網膜表面增生，仍是SB較適用的病例。本組雖然有17只眼有視網膜下增生，但與視網膜前增生不同，其通常出現在年輕患者，對于以視網膜下增生為主的患眼仍適合SB，其原因是并非所有視網膜下膜都需要剝離。文獻報道，玻璃體切割手術（PPV）中僅28%的視網膜下膜必須去除，其余的下膜并不影響復位[7]。
SB主要優勢是手術后視功能恢復較好且并發癥少，本研究結果也得到驗證。文獻報道，SB后較常見并發癥包括屈光度改變、外加壓物移位、感染、眼球缺血、脈絡膜脫離等[8]。但隨著SB技術的改良，目前嚴重的手術后并發癥很少見。本組所有患眼手術后均無嚴重并發癥的發生，僅8只眼出現一過性眼壓輕度升高，未給予干預自行恢復正常。
雖然SB治療簡單孔源性視網膜脫離效果已為臨床認可，但隨著PPV的出現特別是近年微創PPV技術的改進，PPV已為臨床廣泛接受并應用，因此SB的掌握逐漸變得困難。我們回顧分析了一組SB失敗病例與手術相關的原因，熟練掌握檢眼鏡以及對SB的理解是提高成功率的關鍵；而找到失敗的癥結，對癥處理，再次SB仍然有較高的成功率。但由于本組病例為選擇性分析，因此2次SB的高成功率是源于正確的病例選擇，臨床實際運用中還需具體情況具體分析，對于不再適用SB的失敗病例，仍需選擇PPV以保證手術成功率。
鞏膜扣帶手術（SB）是治療孔源性視網膜脫離的經典手術方式之一，主要適用于未發生玻璃體后脫離且以周邊裂孔為主的年輕視網膜脫離患者[1]。目前SB治療不復雜的孔源性視網膜脫離成功率為90%左右[2-3]。其手術成功率除適應證的正確選擇外，手術中正確操作也是手術成功必備因素。我們回顧分析了一組首次SB失敗患者的臨床資料，分析手術失敗原因，并再次采用SB治療觀察其手術的有效性和安全性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性非對照臨床研究。2014年7月至2020年6月于北京同仁醫院眼科就診的首次SB后視網膜未復位的患者42例42只眼納入本研究。排除明顯屈光間質混濁、嚴重增生性玻璃體視網膜病變等不再適合SB者。
收集患者人口學資料、首次SB前后最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、手術后視網膜復位情況及并發癥等。BCVA檢查采用國際標準視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力；數指、手動、光感分別對應1.7、2.0、2.3 logMAR單位。
患者中，男性30例（71.43%，30/42），女性12例（28.57%，12/42）；均為單眼，其中右眼20只眼（47.62%，20/42），左眼22只眼（52.38%，22/42）。年齡9～67歲，平均年齡（29.40±16.13）歲。其中，年齡＜30、30～50、＞50歲分別為24（57.14%，24/42）、13（30.95%，13/42）、5（11.90%，5/42）例。患眼平均logMAR BCVA為0.99±0.57。視網膜脫離累及范圍＜1、1～2、＞2個象限分別為9（21.43%，9/42）、22（52.38%，22/42）、11（26.19%，11/42）只眼；是否累及黃斑分別為38（90.48%，38/42）、4（9.52%，4/42）只眼。單發、多發裂孔分別為20（47.62%，20/42）、22（52.38%，22/42）只眼。所有患眼均無明顯視網膜表面增生，其中視網膜下增生17只眼（40.48%，17/42）。首次SB于外院38只眼，本院4只眼；行1、2次SB分別為40、2只眼。手術后視網膜均未復位。
根據患者首次SB后視網膜脫離情況，經評估后再次全身麻醉下行SB。根據手術中情況，間接檢眼鏡下重新冷凍定位裂孔，根據個體情況對原外加壓材料進行保留或者拆除后選擇更合適的外加壓材料，再結合放液等操作復位視網膜。外加壓材料包括219、276、240硅膠帶以及硅海綿，采用5-0不可吸收線縫合外加壓帶，放液采用鞏膜面直視下穿刺放液。
隨訪時間3～74個月，平均隨訪時間（31.93±18.97）個月。主要依據手術記錄的文字記載分析首次SB失敗原因（1、2次SB合并為首次SB進行分析）；觀察再次手術后視力變化、視網膜復位率以及并發癥發生情況。首次手術遺漏裂孔定義為除原加壓脊上裂孔外有未被加壓的裂孔存在。
采用SPSS23.0軟件行統計學分析。分類數據采用百分比描述；手術前后視力變化行配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
首次SB，42只眼中，加壓脊位置偏移16只眼（38.10%，16/42）。其中，脊偏后10只眼，偏前4只眼，馬蹄孔放射脊偏位1只眼，斜形格子樣變性區水平脊偏位1只眼。脊偏后的10只眼中，睫狀上皮裂孔8只眼，鋸齒緣離斷2只眼。手術中遺漏裂孔、外加壓物選擇不當各9只眼（21.43%，9/42）。加壓物選擇不當9只眼中，選擇硅海綿作為水平加壓6只眼，導致裂孔未完全封閉；單純使用環扎帶3只眼，有環扎脊而無外加壓脊導致無有效外加壓。加壓脊高度不夠6只眼（14.29%，6/42），即裂孔位于加壓脊上但因脊過于低平未起到有效封閉裂孔作用，其中上斜肌止端裂孔2只眼。加壓脊寬度不夠2只眼（4.76%，2/42），其中鋸齒緣離斷1只眼，多發馬蹄孔1只眼，原加壓脊過窄未能完全封閉裂孔。
再次SB時，針對上次失敗原因手術中進行相應調整。加壓脊位置偏移的16只眼，拆除原外加壓，重新定位裂孔，均采用219硅膠帶聯合240環扎在新的定位點縫合封閉裂孔。遺漏裂孔的9只眼中，冷凍并定位新裂孔，拆除原外加壓重新縫合7只眼；在原外加壓基礎上將原脊延長2只眼。加壓物選擇不當的9只眼，拆除原外加壓，水平脊均采用219硅膠帶；其中僅使用環扎帶的3只眼，根據裂孔位置放置相應219硅膠帶聯合環扎。加壓脊高度不夠的6只眼，重新縫合；其中上斜肌止端裂孔的2只眼，截斷部分上斜肌止端處肌腱，充分暴露鞏膜后縫合。加壓脊寬度不夠的2只眼，均將219硅膠帶替換為276硅膠帶聯合240環扎帶。
末次隨訪時，所有患眼視網膜完全復位。患眼平均logMAR BCVA為0.52±0.40；與手術前比較，差異有統計學意義（t=6.106，P=0.000）。
所有患眼手術中及手術后無嚴重并發癥發生。手術中放液時出現視網膜輕度嵌頓1只眼（2.38%，1/42）；將嵌頓點置于加壓脊上，未影響視網膜復位。手術后前3 d出現眼壓升高8只眼（19.05%，8/42）。患眼眼壓22～30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均眼壓（25.00±2.61）mmHg；未干預，手術后6 d眼壓恢復正常。
3 討論
SB適用于不復雜的視網膜脫離，尤其是年輕未發生玻璃體后脫離且以周邊裂孔為主的患者，成功率可達90%以上[2-3]。SB基本原理是利用裂孔部位的鞏膜加壓內陷，緩解裂孔周圍玻璃體牽拉，并在冷凍后促進裂孔部位的神經上皮和色素上皮粘連，從而封閉裂孔復位視網膜。SB成功的前提是裂孔的準確查找定位及裂孔部位加壓脊的形成；而在正確適應證選擇前提下，SB失敗的原因多數是因為手術本身某些環節出現問題。我們圍繞本組首次SB失敗病例，對其常見失敗原因進行分析。
本研究結果顯示，38.10%（16/42）的患眼首次SB時加壓脊位置不正確，為最常見失敗原因。其原因我們推測主要是定位不準確或縫合位置不恰當，定位不準確最可能是檢眼鏡使用不夠熟練。在此我們強調，應用定位器頂端進行定位且標記后務必再次確認，而對于不規則裂孔如馬蹄孔、斜形變性區等，一定要根據裂孔實際位置進行三點或兩端準確定位。另一方面，定位后的縫合位置設計也是決定加壓脊位置的關鍵。縫合位置需要綜合患眼的眼壓、視網膜下液多少等因素綜合考慮，一般在需要放液的情況下，視網膜下液吸收后裂孔實際位置往往會在標記點后，因此我們通常將定位點縫合在加壓脊的前1/3。另外本組睫狀上皮和鋸齒緣裂孔患眼失敗率較高，其原因均是加壓脊靠后，推測其原因可能是該部位裂孔不易查找以及加壓脊不容易形成。因此，在未找到明確裂孔的情況下需壓迫鋸齒緣附近尋找裂孔，不能盲目定位。另外，鋸齒緣及睫狀上皮裂孔在加壓脊縫合時注意正確縫合位置，定位后如果是該部位裂孔，脊前一針一般位于直肌止端略靠前。
手術中遺漏裂孔和加壓物選擇錯誤是本組患眼首次SB失敗的第二原因，各占21.43%（9/42）。文獻報道，22.5%～40.0%的孔源性視網膜脫離患者為多發裂孔，尤其近視患者[4-6]，因此所有患眼均需要進行詳細的眼底檢查，尤其脫離區內的視網膜。當裂孔不明確時，可以根據Lincoff法則或一些細節如視網膜皺褶、孔蓋、視網膜下增生等提示判斷裂孔可能位置。而加壓物的選擇，硅膠帶可以用于水平或放射脊，而硅海綿適用放射脊，因為硅海綿的邊緣過于陡峭所以并不十分適合水平脊尤其斜形變性區或多發裂孔等。單純的環扎帶由于過窄，難以起到封閉裂孔的作用，環扎帶的作用更多是為緩解牽拉和固定外加壓帶，封閉裂孔不建議單純使用環扎帶。
首次SB失敗的第三位原因是加壓脊高度不夠，占14.29%（6/42）。加壓脊高度取決于眼壓、縫合線的跨度及松緊，如何組合需要根據手術中具體情況，一般眼壓越低鞏膜越容易壓陷，此種情況不需過度勒緊縫線避免加壓脊過高；而脊低平一般是因為縫線時眼壓正常或偏高，這時需要引流視網膜下液或前房水后系線。而在一些特殊位置，如上斜肌止端亦是裂孔好發位置，此處裂孔在縫合時由于鞏膜表面有肌肉附著，不可以縫合在肌腱處否則無法形成加壓脊，由于此處充分暴露和縫合困難，為了保證縫合準確這時往往需要剪斷部分上斜肌止端肌腱，充分暴露鞏膜后再縫合。上斜肌止端肌腱斷離不超過1/2一般不影響肌肉功能，本組患眼手術后未觀察到眼球運動異常等并發癥。
加壓脊寬度不夠導致的失敗占4.76%（2/42）。避免寬度不夠的首要條件還是準確定位裂孔，部分特殊裂孔如鋸齒緣離斷、馬蹄孔等，需要將裂孔后緣準確定位，從而決定選擇哪種加壓物，原則就是要將整個裂孔尤其是孔的后緣完全放于脊正中，因為大的裂孔后緣如果置于加壓脊后坡往往容易漏水導致手術失敗。
如果首次SB適應證選擇沒有問題，而未復位的視網膜沒有出現明顯增生，那么再次SB仍然有非常高的成功率。本組42只眼再次SB后，所有患眼視網膜均復位，成功率100%。原因可能與本組患者正確的適應證選擇有關，雖然是2次SB，但本組患者平均年齡較為年輕（29.40歲），且未出現明顯的視網膜表面增生，仍是SB較適用的病例。本組雖然有17只眼有視網膜下增生，但與視網膜前增生不同，其通常出現在年輕患者，對于以視網膜下增生為主的患眼仍適合SB，其原因是并非所有視網膜下膜都需要剝離。文獻報道，玻璃體切割手術（PPV）中僅28%的視網膜下膜必須去除，其余的下膜并不影響復位[7]。
SB主要優勢是手術后視功能恢復較好且并發癥少，本研究結果也得到驗證。文獻報道，SB后較常見并發癥包括屈光度改變、外加壓物移位、感染、眼球缺血、脈絡膜脫離等[8]。但隨著SB技術的改良，目前嚴重的手術后并發癥很少見。本組所有患眼手術后均無嚴重并發癥的發生，僅8只眼出現一過性眼壓輕度升高，未給予干預自行恢復正常。
雖然SB治療簡單孔源性視網膜脫離效果已為臨床認可，但隨著PPV的出現特別是近年微創PPV技術的改進，PPV已為臨床廣泛接受并應用，因此SB的掌握逐漸變得困難。我們回顧分析了一組SB失敗病例與手術相關的原因，熟練掌握檢眼鏡以及對SB的理解是提高成功率的關鍵；而找到失敗的癥結，對癥處理，再次SB仍然有較高的成功率。但由于本組病例為選擇性分析，因此2次SB的高成功率是源于正確的病例選擇，臨床實際運用中還需具體情況具體分析，對于不再適用SB的失敗病例，仍需選擇PPV以保證手術成功率。