鞏膜扣帶手術是治療孔源性視網膜脫離的主要手術方式，是視網膜外科醫生的基本功。作為一種經典的治療方式，認識并理解鞏膜扣帶手術的精要和內涵，熟練掌握并應用，提高孔源性視網膜脫離的手術成功率，采用最小量的手術組合，在達到視網膜解剖復位的同時盡可能恢復視功能，是視網膜外科醫生應該追求的境界。
引用本文： 魏文斌, 周楠. 充分認識鞏膜扣帶手術的重要性，提高視網膜脫離手術成功率. 中華眼底病雜志, 2021, 37(4): 253-257. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20201130-00597 復制
孔源性視網膜脫離（RRD）是一種常見的致盲性眼病，也是近視人群常見的嚴重并發癥。近年來，近視尤其是高度近視的發病率逐年遞增[1]，RRD的發病率亦持續升高。鞏膜扣帶手術一直是治療RRD的經典手術方式。認識鞏膜扣帶手術的適應證及手術技巧，針對RRD的發病機制及不同類型RRD的疾病特點，設計最恰當的手術組合，以最小量的手術達到最佳的治療效果是視網膜外科醫生應該追求的境界。因此，熟練掌握并應用鞏膜扣帶手術，提高手術解剖復位率和促進視功能恢復，仍然是安全有效的治療選擇。
1 RRD的發生機制及手術治療的認識誤區
1976年Havener[2]報道，有玻璃體牽引、有視網膜裂孔以及液化的玻璃體到視網膜下是發生RRD的三要素，且該理論達成業內共識。脫離的視網膜與視網膜色素上皮（RPE）的粘合力差，因此RRD手術的首要要素是封閉裂孔。只要手術創造了脫離的視網膜與RPE之間的貼附，大部分患者RPE功能可恢復，大部分視網膜下液可吸收，從而達到解剖復位。鞏膜扣帶手術通過外加物從眼球壁造成鞏膜向內的壓陷，形成外加壓嵴，封閉裂孔，松解玻璃體牽引，復位脫離的視網膜。鞏膜扣帶手術遵循了RRD復位手術的所有原則。而RRD的及時、一次手術成功復位，更有利于患者視功能的恢復，達到良好的預后。
隨著現代玻璃體手術技巧的提高以及相關器械的不斷改進，微創玻璃體手術已逐漸成為治療RRD的另一種重要的手術方式，可以使很多復雜性視網膜脫離患者獲得視網膜解剖復位，進而部分地改善視力[3]。然而，現代微創玻璃體手術為視網膜脫離的治療帶來新的選擇的同時，也在部分眼科醫生的診療觀念中形成一定的誤區。譬如：（1）玻璃體手術是治療RRD的首選治療方式；（2）玻璃體手術的治療效果優于鞏膜扣帶手術；（3）玻璃體手術可以取代鞏膜扣帶手術。然而，從臨床實踐經驗及遠期預后看，一味地追求玻璃體手術，放棄鞏膜扣帶手術，是不可取的。
鞏膜扣帶手術作為以外眼操作治療內眼疾病的手術方式，其具有安全、有效、簡單、視網膜復位率高、眼內嚴重并發癥發生率極低等優點，手術后對體位也沒有特殊限制。在理解RRD發病機制的基礎上，掌握復位脫離視網膜的不同治療方式，遵循RRD手術的治療原則，并根據患者的具體病情選擇合理的手術方式進行治療，是每一位眼外科醫生必須具備的素養。因此，要充分了解鞏膜扣帶手術的適應證，準確判斷，合理設計、組合鞏膜扣帶手術，提高一次手術的成功率，達到良好的預后。
2 RRD手術方式選擇的原則
到目前為止，對任何類型的RRD，在確定需要進行手術治療后，選擇手術方式的治療原則貫穿于治療的始終。其選擇的基本原則仍然是：能選擇鞏膜扣帶手術者，不選擇玻璃體手術；能選擇簡單術式者，不選擇復雜的術式。
對于RRD，選擇鞏膜扣帶手術還是玻璃體手術，主要取決于患眼玻璃體的狀態，裂孔大小、數目及分布，增生性玻璃體視網膜病變（PVR）程度，視網膜下液的多少和分布以及手術者的經驗及條件[4-9]。而玻璃體的狀態、裂孔的分布及大小，是三個決定性因素。對于有經驗的醫生而言，在患者首次就診時，根據上述三要素就可以形成一個初步的判斷，決定應該選擇哪一種手術方式。
3 首選鞏膜扣帶手術的適應證
鞏膜扣帶手術有其相應的適應證，有相當多的患者需要鞏膜扣帶手術來治療；而有些類型的RRD，采用玻璃體手術還是鞏膜扣帶手術值得探討。即使鞏膜扣帶手術不成功，也可以進行玻璃體手術；而對于一些玻璃體手術不成功的RRD，鞏膜扣帶手術也可以作為補救措施。因此，鞏膜扣帶手術是眼底外科醫生，尤其是年輕醫生所應該掌握的基本功。由于RRD的臨床表現復雜、多樣，因此，手術方案的選擇、設計是完成視網膜復位的關鍵點之一。
以下類型的RRD需要首選鞏膜扣帶手術。（1）睫狀上皮撕裂和鋸齒緣斷離的視網膜脫離。這類視網膜脫離往往有眼部外傷史，裂孔位于極周邊，鼻上方多見，視網膜脫離淺、發展緩慢，因此病程長，極易漏診和誤診。而鑒于病變解剖結構的特殊性和玻璃體手術的局限性，在玻璃體手術中，無論是采用硅油填充還是氣體填充，都不能很確實地對鋸齒緣和鋸齒緣之前睫狀上皮的裂孔起到很好的頂壓作用，手術成功率低。而因此，對睫狀上皮撕裂的RRD，尤其是PVR不嚴重的鋸齒緣離斷，鞏膜扣帶手術是首選的治療方式。對其中一種特殊類型，Schwartzs綜合征[10]，因其伴有前葡萄膜炎、高眼壓，患者往往因視野缺損、高眼壓而首診青光眼科。患者診斷明確，鞏膜扣帶手術治療后成功率非常高，而在視網膜達到復位后，高眼壓也會隨之緩解。（2）周邊部的裂孔，無明顯PVR的RRD。如果為單個裂孔，周邊沒有變性區，有時僅需一個簡單的外加壓就可以成功完成，該操作簡單、安全、有效。對于鞏膜扣帶手術初學者，尤其適合。（3）兒童和青少年患者視網膜脫離應盡可能地選擇鞏膜扣帶手術，其損傷小，預后相對更好。兒童的玻璃體黏稠，很少發生玻璃體后脫離，玻璃體手術難度大，手術后發生PVR的程度重，復發性視網膜脫離發生率高[11-13]。（4）單個裂孔的非復雜RRD。臨床上所謂非復雜RRD，主要是指PVR在C1級以下的RRD[4-9]。如果PVR只是A～B級，單個裂孔在赤道及赤道前，都可以優先考慮鞏膜扣帶手術。根據裂孔部位和大小的不同，無論是采用單純外加壓，還是外加壓聯合鞏膜環扎，都能取得很好的療效。（5）部分有視網膜下增生的陳舊RRD，尤其是年輕人，裂孔往往位于周邊，視網膜下的增生常呈“晾衣桿”樣形態，但視網膜仍然能展開，可優先考慮鞏膜扣帶手術。（6）有劃界線的陳舊RRD。該類患者在脫離的視網膜附近能看到色素沉著所形成的劃界線，周邊部的裂孔很小，玻璃體液化少，部分患者會合并視網膜囊腫。這類患者視網膜脫離的時間長，病程至少在半年以上，裂孔往往在囊腫周圍，劃界線以外的視網膜往往并未受累。一個簡單的鞏膜扣帶手術，可以很好地復位視網膜，而囊腫無需處理，手術后亦可吸收。（7）部分硅油眼的RRD。玻璃體切割聯合硅油填充手術后發生的視網膜脫離，絕大多數原因是因為周邊玻璃體的清除不徹底，而在手術后發生的周邊PVR所形成的牽拉裂孔。對于這類患者，往往一個簡單的鞏膜扣帶手術，就可以封閉裂孔，復位視網膜，而無需進行復雜的硅油置換手術。而同樣，對于個別玻璃體手術進行硅油填充后無法完全復位的視網膜，若周邊裂孔封閉不良，聯合鞏膜扣帶手術作為一個補救措施，也是完全可行的。（8）家族性滲出性玻璃體視網膜病變（FEVR）引起的牽引性視網膜脫離。FEVR繼發的視網膜脫離是青少年常見而嚴重的一類視網膜脫離，臨床并不罕見。FEVR繼發的視網膜脫離，往往是牽引性伴有滲出性，周邊牽拉的新生血管性視網膜脫離，如果采用玻璃體手術，需要做大范圍的視網膜切開，進行硅油填充。手術后則會繼發嚴重的增生性視網膜病變，多數患者成為硅油依賴眼，手術失敗率極高，往往預后差。而選擇鞏膜扣帶手術，則在手術后的很多年內可以維持視網膜的良好復位。可以說，對于FEVR這類特殊類型的青少年視網膜脫離，即使鞏膜扣帶手術只有50%的成功率，也應該優選鞏膜扣帶手術。
4 玻璃體手術適應證
現代微創玻璃體手術的不斷發展，已經成為眼底外科治療多種內眼疾病的主流手術方式，而一些鞏膜扣帶手術不適合完成的RRD，均可采取玻璃體切割手術聯合眼內填充治療，特別是在很多復雜視網膜脫離的治療中體現出其優勢。
以下類型的RRD宜選擇玻璃體手術。（1）屈光間質不透明的患者。（2）嚴重PVR。根據國際PVR分級，對于C2級以上PVR的RRD。（3）120°以上的巨大裂孔。鞏膜扣帶手術往往難以復位，需要選擇玻璃體手術。而在90°范圍內的裂孔，如果裂孔后緣距離鋸齒緣較遠，裂孔兩端有明顯的張力，也是選擇玻璃體手術的適應證；反之，裂孔后緣距離鋸齒緣較近，不需要使用較寬的外加壓，孔緣可以很容易地貼附在嵴上，此時，更傾向于選擇鞏膜扣帶手術。（4）后部裂孔。典型的是黃斑裂孔視網膜脫離，此外還有譬如病理性近視的視網膜脫離，除黃斑裂孔外，有的裂孔往往在上下血管弓附近或后鞏膜葡萄腫的邊緣。這類患者，需要玻璃體手術進行治療。（5）合并玻璃體積血的RRD。（6）部分特殊類型的視網膜脫離，如脈絡膜缺損的視網膜脫離，裂孔往往在缺損區邊緣或以外，鞏膜扣帶手術難以達到封閉裂孔的目的，則需要玻璃體手術進行治療。
5 鞏膜扣帶手術的設計
雖然鞏膜扣帶手術的操作簡單，但手術的設計、組合是重點也是難點，體現了手術醫生良好的臨床思維和素質，也是部分醫生對鞏膜扣帶手術望而卻步的原因。不同的視網膜脫離，鞏膜扣帶手術的設計組合都會不一樣，甚至完全不同。手術設計的主要參考因素為裂孔大小、位置和數目，視網膜下液和分布以及玻璃體的狀況。手術的組合包括封閉裂孔，選擇外加壓物，是否需要鞏膜環扎，是否進行放液和注氣。鞏膜扣帶手術設計的基本原則：簡單、最少的組合、最小的手術量、盡量外眼手術。這也是鞏膜扣帶手術治療所要遵循的基本原則。而要做到上述原則，手術中必須掌握以下幾個關鍵點。（1）裂孔的定位要準確。目前，間接檢眼鏡下鞏膜外頂壓定位依然是最簡單、準確的定位方式。間接檢眼鏡是手術者視野的延伸。間接檢眼鏡的熟練使用是成功完成鞏膜扣帶手術的必要條件，也是每一位眼底科醫生所應具備的基本功。間接檢眼鏡下，使用定位器的尖端頂壓鞏膜進行裂孔的準確定位。尤其是如果選擇放射狀外加壓，裂孔的定位尤其要準確。對馬蹄形裂孔而言，其準確定位取決于裂孔的前、后緣定位，尤其是后緣的定位，影響到放射嵴的方向，尤為關鍵。對較大的馬蹄形裂孔，定位更為講究，要對馬蹄形裂孔的后緣和兩個角分別定位，形成準確的三點定位。完成了準確的裂孔定位，是鞏膜扣帶手術的第一步，是后續手術的基礎。（2）冷凝的量要恰到好處。冷凝可以產生比光凝反應更強的、很牢固的脈絡膜、RPE和脫離的視網膜之間的粘連，可以抵御很強的外力。在手術中掌握冷凝的方法，判斷冷凝的時機（先放液再冷凝還是先冷凝后放液），把握冷凝的量，一氣呵成，避免反復冷凝，是冷凝的關鍵點。在實際操作中，在間接檢眼鏡直視下進行鞏膜外冷凝時，脈絡膜略有橘紅色的冷凍反應、視網膜剛剛稍有輕微的反應時，此時冷凝的量是恰到好處的。反之，如果要看到視網膜形成冷凍斑后再解凍，此時的冷凝往往是過量的。尤其需要注意的是，冷凝的部位只能在裂孔的周圍，避免在RPE裸露的區域進行冷凝，避免發生RPE細胞游離，導致手術后PVR、黃斑前膜的發生。同時要避免冷凝操作的誤區：用進行冷凝的持續時間來衡量冷凝的量。鑒于冷凝設備的不同、冷凍筆新舊的差異、患者鞏膜厚薄的個體差異，每位患者冷凝的持續時間自然也不同。因此，要以脈絡膜的冷凍反應作為冷凝量的衡量標準。一般來說，恰到好處的冷凝量很少會發生并發癥。而由于冷凝所致的所有并發癥，均是冷凝過量引起。冷凝過量與反復冷凝，發生脈絡膜、視網膜萎縮，在萎縮區的邊緣往往會產生視網膜裂孔，導致視網膜脫離復發；同時，色素游離與播散，也是手術后形成PVR的主要原因。而在患者手術后隨訪的過程中，觀察隨時間而形成的冷凍反應，不斷思考總結，對冷凝的量形成感性認識，積累經驗，至關重要。（3）選擇適合的外加壓物。針對不同的患者，選擇大小合適的外加壓物，判斷是否需要同時進行鞏膜環扎。設計組合要根據患者的具體狀況而定，堅持最小量原則。一般選擇4.5 mm寬的硅膠外加壓物，放射嵴多選用硅海綿外加壓物。同時，根據裂孔的大小和分布決定外加壓的方向。對于位于赤道部的前后方向的單個馬蹄形裂孔，硅海綿做局部放射狀外加壓是最佳選擇。需要注意的是，對于馬蹄形裂孔，不適合使用環形加壓，容易發生“魚嘴”現象，難以達到封閉裂孔的作用。在進行縫合固定外加壓物的過程中，需要注意幾點，決定手術后所形成的鞏膜嵴寬窄的因素是加壓物的寬度，而決定鞏膜嵴高低的因素是縫線的跨度與眼壓。裂孔在鞏膜嵴上的理想位置及影響因素，例如在視網膜球形脫離與淺脫離中會有不同，需要手術者在實際操作中不斷摸索、總結。此外，部分學者認為采用硅海綿外加壓容易發生暴露、感染，并發癥發生率高。事實上，對位于赤道部附近的馬蹄形裂孔，硅海綿外加壓是很好的選擇。硅海綿所形成的放射嵴與視網膜貼附良好，形成的嵴也更平滑，很少發生術源性散光。只要縫合時注意Tenon囊和結膜覆蓋良好，避免發生硅海綿暴露，手術后發生感染的幾率非常小。（4）放液與否及時機。放液是鞏膜扣帶手術中最容易引起嚴重并發癥的步驟。成功的放液，是鞏膜扣帶手術成功的一半保證，也避免了發生嚴重并發癥。對于有經驗的醫生而言，在進行裂孔定位的同時往往就能決定是否進行放液引流。判斷的大體標準為，如果冷凍筆在頂壓鞏膜定位裂孔時，RPE與視網膜的裂孔之間有距離，或手術中發現鞏膜嵴與視網膜之間存在距離，則需放液。放液時機因人而異，可以在冷凝之前或之后進行。理論上，在裂孔封閉后，即使在不放液的情況下，只要RPE能與視網膜貼附，大部分視網膜下液在24 h可以吸收。有些RRD則需要放液，使得兩者貼附得更好。值得注意的是，在有視網膜下液且適合操作的部位進行引流放液時，勿對眼球施加壓力，避免形成視網膜嵌塞、出血等并發癥。（5）手術完畢時的檢查重點。手術完畢檢查的重點包括患眼視盤的顏色，鞏膜嵴的高度、位置，裂孔與嵴的關系，視網膜下液殘留的量，放液點的情況以及眼壓。在手術結束時，檢查患者的眼底情況，既能在手術完成后對手術過程的結果做一個大體的判斷，做到了然于胸，也能及時發現問題，進行修正，是手術者需要養成的良好手術習慣。總之，RRD手術的目的是，既要達到視網膜的解剖復位，同時追求視功能的恢復和提高。充分理解視網膜解剖復位的影響因素（如PVR的嚴重性、裂孔的狀況、手術前存在并發癥、再次手術、高度近視、視網膜廣泛變性、無晶狀體眼、人工晶體眼、合并先天性異常），以最小量的外眼手術，合理設計、組合，尋求一次成功，達到理想的手術效果。其考驗的是手術者的臨床思維、判斷和基本功。（6）不提倡在顯微鏡下進行鞏膜扣帶手術。在顯微鏡下進行鞏膜外冷凝往往需要前房穿刺降低眼壓，將冷凝部位頂壓到顯微鏡視野下。這樣的冷凝往往是過量的，更人為地加重了PVR的反應，導致了本可以避免的一系列手術后并發癥，降低了視網膜復位的成功率。另外，不提倡將導光纖維進入眼內尋找、定位裂孔的鞏膜扣帶手術。任何眼內的操作，都不可避免地會對玻璃體造成擾動，引起不必要的并發癥，或為發生手術后并發癥埋下伏筆。因此，此類操作不能成為常規。將一個純粹的外眼手術變為內眼手術，亦不可取，更不能作為“新技術”而盲目進行推廣。只有對于極個別特殊病例，如角膜白斑、角膜變性等有嚴重角膜病變或穿透性角膜移植手術后、晶狀體混濁、人工晶狀體機化明顯，造成視網膜直視困難，而玻璃體的狀態允許選擇進行鞏膜扣帶手術的患者，可以采用眼內導光纖維輔助尋找裂孔的方式進行鞏膜扣帶手術治療。同樣，在顯微鏡下進行鞏膜外加壓物的縫合，也不是絕對禁忌，是可以商榷的。
作為一種經典的手術方式，鞏膜扣帶手術是有適應證的，也是需要訓練的。鞏膜扣帶手術的學習曲線短，對設備器械要求低，是值得選擇的手術方式。在很多病例中，是首選的治療方式。實施一個簡單的鞏膜扣帶手術，可以達到很好的治療效果。而對每一位眼底外科醫生而言，掌握基本功，養成良好的手術習慣，對每一例鞏膜扣帶手術，要仔細品味、領悟，一點點總結，從中吸取成功的經驗和失敗的教訓，精益求精，使得鞏膜扣帶手術的技巧日臻完美，是眼底外科醫生該追求，亦可做到的事。
孔源性視網膜脫離（RRD）是一種常見的致盲性眼病，也是近視人群常見的嚴重并發癥。近年來，近視尤其是高度近視的發病率逐年遞增[1]，RRD的發病率亦持續升高。鞏膜扣帶手術一直是治療RRD的經典手術方式。認識鞏膜扣帶手術的適應證及手術技巧，針對RRD的發病機制及不同類型RRD的疾病特點，設計最恰當的手術組合，以最小量的手術達到最佳的治療效果是視網膜外科醫生應該追求的境界。因此，熟練掌握并應用鞏膜扣帶手術，提高手術解剖復位率和促進視功能恢復，仍然是安全有效的治療選擇。
1 RRD的發生機制及手術治療的認識誤區
1976年Havener[2]報道，有玻璃體牽引、有視網膜裂孔以及液化的玻璃體到視網膜下是發生RRD的三要素，且該理論達成業內共識。脫離的視網膜與視網膜色素上皮（RPE）的粘合力差，因此RRD手術的首要要素是封閉裂孔。只要手術創造了脫離的視網膜與RPE之間的貼附，大部分患者RPE功能可恢復，大部分視網膜下液可吸收，從而達到解剖復位。鞏膜扣帶手術通過外加物從眼球壁造成鞏膜向內的壓陷，形成外加壓嵴，封閉裂孔，松解玻璃體牽引，復位脫離的視網膜。鞏膜扣帶手術遵循了RRD復位手術的所有原則。而RRD的及時、一次手術成功復位，更有利于患者視功能的恢復，達到良好的預后。
隨著現代玻璃體手術技巧的提高以及相關器械的不斷改進，微創玻璃體手術已逐漸成為治療RRD的另一種重要的手術方式，可以使很多復雜性視網膜脫離患者獲得視網膜解剖復位，進而部分地改善視力[3]。然而，現代微創玻璃體手術為視網膜脫離的治療帶來新的選擇的同時，也在部分眼科醫生的診療觀念中形成一定的誤區。譬如：（1）玻璃體手術是治療RRD的首選治療方式；（2）玻璃體手術的治療效果優于鞏膜扣帶手術；（3）玻璃體手術可以取代鞏膜扣帶手術。然而，從臨床實踐經驗及遠期預后看，一味地追求玻璃體手術，放棄鞏膜扣帶手術，是不可取的。
鞏膜扣帶手術作為以外眼操作治療內眼疾病的手術方式，其具有安全、有效、簡單、視網膜復位率高、眼內嚴重并發癥發生率極低等優點，手術后對體位也沒有特殊限制。在理解RRD發病機制的基礎上，掌握復位脫離視網膜的不同治療方式，遵循RRD手術的治療原則，并根據患者的具體病情選擇合理的手術方式進行治療，是每一位眼外科醫生必須具備的素養。因此，要充分了解鞏膜扣帶手術的適應證，準確判斷，合理設計、組合鞏膜扣帶手術，提高一次手術的成功率，達到良好的預后。
2 RRD手術方式選擇的原則
到目前為止，對任何類型的RRD，在確定需要進行手術治療后，選擇手術方式的治療原則貫穿于治療的始終。其選擇的基本原則仍然是：能選擇鞏膜扣帶手術者，不選擇玻璃體手術；能選擇簡單術式者，不選擇復雜的術式。
對于RRD，選擇鞏膜扣帶手術還是玻璃體手術，主要取決于患眼玻璃體的狀態，裂孔大小、數目及分布，增生性玻璃體視網膜病變（PVR）程度，視網膜下液的多少和分布以及手術者的經驗及條件[4-9]。而玻璃體的狀態、裂孔的分布及大小，是三個決定性因素。對于有經驗的醫生而言，在患者首次就診時，根據上述三要素就可以形成一個初步的判斷，決定應該選擇哪一種手術方式。
3 首選鞏膜扣帶手術的適應證
鞏膜扣帶手術有其相應的適應證，有相當多的患者需要鞏膜扣帶手術來治療；而有些類型的RRD，采用玻璃體手術還是鞏膜扣帶手術值得探討。即使鞏膜扣帶手術不成功，也可以進行玻璃體手術；而對于一些玻璃體手術不成功的RRD，鞏膜扣帶手術也可以作為補救措施。因此，鞏膜扣帶手術是眼底外科醫生，尤其是年輕醫生所應該掌握的基本功。由于RRD的臨床表現復雜、多樣，因此，手術方案的選擇、設計是完成視網膜復位的關鍵點之一。
以下類型的RRD需要首選鞏膜扣帶手術。（1）睫狀上皮撕裂和鋸齒緣斷離的視網膜脫離。這類視網膜脫離往往有眼部外傷史，裂孔位于極周邊，鼻上方多見，視網膜脫離淺、發展緩慢，因此病程長，極易漏診和誤診。而鑒于病變解剖結構的特殊性和玻璃體手術的局限性，在玻璃體手術中，無論是采用硅油填充還是氣體填充，都不能很確實地對鋸齒緣和鋸齒緣之前睫狀上皮的裂孔起到很好的頂壓作用，手術成功率低。而因此，對睫狀上皮撕裂的RRD，尤其是PVR不嚴重的鋸齒緣離斷，鞏膜扣帶手術是首選的治療方式。對其中一種特殊類型，Schwartzs綜合征[10]，因其伴有前葡萄膜炎、高眼壓，患者往往因視野缺損、高眼壓而首診青光眼科。患者診斷明確，鞏膜扣帶手術治療后成功率非常高，而在視網膜達到復位后，高眼壓也會隨之緩解。（2）周邊部的裂孔，無明顯PVR的RRD。如果為單個裂孔，周邊沒有變性區，有時僅需一個簡單的外加壓就可以成功完成，該操作簡單、安全、有效。對于鞏膜扣帶手術初學者，尤其適合。（3）兒童和青少年患者視網膜脫離應盡可能地選擇鞏膜扣帶手術，其損傷小，預后相對更好。兒童的玻璃體黏稠，很少發生玻璃體后脫離，玻璃體手術難度大，手術后發生PVR的程度重，復發性視網膜脫離發生率高[11-13]。（4）單個裂孔的非復雜RRD。臨床上所謂非復雜RRD，主要是指PVR在C1級以下的RRD[4-9]。如果PVR只是A～B級，單個裂孔在赤道及赤道前，都可以優先考慮鞏膜扣帶手術。根據裂孔部位和大小的不同，無論是采用單純外加壓，還是外加壓聯合鞏膜環扎，都能取得很好的療效。（5）部分有視網膜下增生的陳舊RRD，尤其是年輕人，裂孔往往位于周邊，視網膜下的增生常呈“晾衣桿”樣形態，但視網膜仍然能展開，可優先考慮鞏膜扣帶手術。（6）有劃界線的陳舊RRD。該類患者在脫離的視網膜附近能看到色素沉著所形成的劃界線，周邊部的裂孔很小，玻璃體液化少，部分患者會合并視網膜囊腫。這類患者視網膜脫離的時間長，病程至少在半年以上，裂孔往往在囊腫周圍，劃界線以外的視網膜往往并未受累。一個簡單的鞏膜扣帶手術，可以很好地復位視網膜，而囊腫無需處理，手術后亦可吸收。（7）部分硅油眼的RRD。玻璃體切割聯合硅油填充手術后發生的視網膜脫離，絕大多數原因是因為周邊玻璃體的清除不徹底，而在手術后發生的周邊PVR所形成的牽拉裂孔。對于這類患者，往往一個簡單的鞏膜扣帶手術，就可以封閉裂孔，復位視網膜，而無需進行復雜的硅油置換手術。而同樣，對于個別玻璃體手術進行硅油填充后無法完全復位的視網膜，若周邊裂孔封閉不良，聯合鞏膜扣帶手術作為一個補救措施，也是完全可行的。（8）家族性滲出性玻璃體視網膜病變（FEVR）引起的牽引性視網膜脫離。FEVR繼發的視網膜脫離是青少年常見而嚴重的一類視網膜脫離，臨床并不罕見。FEVR繼發的視網膜脫離，往往是牽引性伴有滲出性，周邊牽拉的新生血管性視網膜脫離，如果采用玻璃體手術，需要做大范圍的視網膜切開，進行硅油填充。手術后則會繼發嚴重的增生性視網膜病變，多數患者成為硅油依賴眼，手術失敗率極高，往往預后差。而選擇鞏膜扣帶手術，則在手術后的很多年內可以維持視網膜的良好復位。可以說，對于FEVR這類特殊類型的青少年視網膜脫離，即使鞏膜扣帶手術只有50%的成功率，也應該優選鞏膜扣帶手術。
4 玻璃體手術適應證
現代微創玻璃體手術的不斷發展，已經成為眼底外科治療多種內眼疾病的主流手術方式，而一些鞏膜扣帶手術不適合完成的RRD，均可采取玻璃體切割手術聯合眼內填充治療，特別是在很多復雜視網膜脫離的治療中體現出其優勢。
以下類型的RRD宜選擇玻璃體手術。（1）屈光間質不透明的患者。（2）嚴重PVR。根據國際PVR分級，對于C2級以上PVR的RRD。（3）120°以上的巨大裂孔。鞏膜扣帶手術往往難以復位，需要選擇玻璃體手術。而在90°范圍內的裂孔，如果裂孔后緣距離鋸齒緣較遠，裂孔兩端有明顯的張力，也是選擇玻璃體手術的適應證；反之，裂孔后緣距離鋸齒緣較近，不需要使用較寬的外加壓，孔緣可以很容易地貼附在嵴上，此時，更傾向于選擇鞏膜扣帶手術。（4）后部裂孔。典型的是黃斑裂孔視網膜脫離，此外還有譬如病理性近視的視網膜脫離，除黃斑裂孔外，有的裂孔往往在上下血管弓附近或后鞏膜葡萄腫的邊緣。這類患者，需要玻璃體手術進行治療。（5）合并玻璃體積血的RRD。（6）部分特殊類型的視網膜脫離，如脈絡膜缺損的視網膜脫離，裂孔往往在缺損區邊緣或以外，鞏膜扣帶手術難以達到封閉裂孔的目的，則需要玻璃體手術進行治療。
5 鞏膜扣帶手術的設計
雖然鞏膜扣帶手術的操作簡單，但手術的設計、組合是重點也是難點，體現了手術醫生良好的臨床思維和素質，也是部分醫生對鞏膜扣帶手術望而卻步的原因。不同的視網膜脫離，鞏膜扣帶手術的設計組合都會不一樣，甚至完全不同。手術設計的主要參考因素為裂孔大小、位置和數目，視網膜下液和分布以及玻璃體的狀況。手術的組合包括封閉裂孔，選擇外加壓物，是否需要鞏膜環扎，是否進行放液和注氣。鞏膜扣帶手術設計的基本原則：簡單、最少的組合、最小的手術量、盡量外眼手術。這也是鞏膜扣帶手術治療所要遵循的基本原則。而要做到上述原則，手術中必須掌握以下幾個關鍵點。（1）裂孔的定位要準確。目前，間接檢眼鏡下鞏膜外頂壓定位依然是最簡單、準確的定位方式。間接檢眼鏡是手術者視野的延伸。間接檢眼鏡的熟練使用是成功完成鞏膜扣帶手術的必要條件，也是每一位眼底科醫生所應具備的基本功。間接檢眼鏡下，使用定位器的尖端頂壓鞏膜進行裂孔的準確定位。尤其是如果選擇放射狀外加壓，裂孔的定位尤其要準確。對馬蹄形裂孔而言，其準確定位取決于裂孔的前、后緣定位，尤其是后緣的定位，影響到放射嵴的方向，尤為關鍵。對較大的馬蹄形裂孔，定位更為講究，要對馬蹄形裂孔的后緣和兩個角分別定位，形成準確的三點定位。完成了準確的裂孔定位，是鞏膜扣帶手術的第一步，是后續手術的基礎。（2）冷凝的量要恰到好處。冷凝可以產生比光凝反應更強的、很牢固的脈絡膜、RPE和脫離的視網膜之間的粘連，可以抵御很強的外力。在手術中掌握冷凝的方法，判斷冷凝的時機（先放液再冷凝還是先冷凝后放液），把握冷凝的量，一氣呵成，避免反復冷凝，是冷凝的關鍵點。在實際操作中，在間接檢眼鏡直視下進行鞏膜外冷凝時，脈絡膜略有橘紅色的冷凍反應、視網膜剛剛稍有輕微的反應時，此時冷凝的量是恰到好處的。反之，如果要看到視網膜形成冷凍斑后再解凍，此時的冷凝往往是過量的。尤其需要注意的是，冷凝的部位只能在裂孔的周圍，避免在RPE裸露的區域進行冷凝，避免發生RPE細胞游離，導致手術后PVR、黃斑前膜的發生。同時要避免冷凝操作的誤區：用進行冷凝的持續時間來衡量冷凝的量。鑒于冷凝設備的不同、冷凍筆新舊的差異、患者鞏膜厚薄的個體差異，每位患者冷凝的持續時間自然也不同。因此，要以脈絡膜的冷凍反應作為冷凝量的衡量標準。一般來說，恰到好處的冷凝量很少會發生并發癥。而由于冷凝所致的所有并發癥，均是冷凝過量引起。冷凝過量與反復冷凝，發生脈絡膜、視網膜萎縮，在萎縮區的邊緣往往會產生視網膜裂孔，導致視網膜脫離復發；同時，色素游離與播散，也是手術后形成PVR的主要原因。而在患者手術后隨訪的過程中，觀察隨時間而形成的冷凍反應，不斷思考總結，對冷凝的量形成感性認識，積累經驗，至關重要。（3）選擇適合的外加壓物。針對不同的患者，選擇大小合適的外加壓物，判斷是否需要同時進行鞏膜環扎。設計組合要根據患者的具體狀況而定，堅持最小量原則。一般選擇4.5 mm寬的硅膠外加壓物，放射嵴多選用硅海綿外加壓物。同時，根據裂孔的大小和分布決定外加壓的方向。對于位于赤道部的前后方向的單個馬蹄形裂孔，硅海綿做局部放射狀外加壓是最佳選擇。需要注意的是，對于馬蹄形裂孔，不適合使用環形加壓，容易發生“魚嘴”現象，難以達到封閉裂孔的作用。在進行縫合固定外加壓物的過程中，需要注意幾點，決定手術后所形成的鞏膜嵴寬窄的因素是加壓物的寬度，而決定鞏膜嵴高低的因素是縫線的跨度與眼壓。裂孔在鞏膜嵴上的理想位置及影響因素，例如在視網膜球形脫離與淺脫離中會有不同，需要手術者在實際操作中不斷摸索、總結。此外，部分學者認為采用硅海綿外加壓容易發生暴露、感染，并發癥發生率高。事實上，對位于赤道部附近的馬蹄形裂孔，硅海綿外加壓是很好的選擇。硅海綿所形成的放射嵴與視網膜貼附良好，形成的嵴也更平滑，很少發生術源性散光。只要縫合時注意Tenon囊和結膜覆蓋良好，避免發生硅海綿暴露，手術后發生感染的幾率非常小。（4）放液與否及時機。放液是鞏膜扣帶手術中最容易引起嚴重并發癥的步驟。成功的放液，是鞏膜扣帶手術成功的一半保證，也避免了發生嚴重并發癥。對于有經驗的醫生而言，在進行裂孔定位的同時往往就能決定是否進行放液引流。判斷的大體標準為，如果冷凍筆在頂壓鞏膜定位裂孔時，RPE與視網膜的裂孔之間有距離，或手術中發現鞏膜嵴與視網膜之間存在距離，則需放液。放液時機因人而異，可以在冷凝之前或之后進行。理論上，在裂孔封閉后，即使在不放液的情況下，只要RPE能與視網膜貼附，大部分視網膜下液在24 h可以吸收。有些RRD則需要放液，使得兩者貼附得更好。值得注意的是，在有視網膜下液且適合操作的部位進行引流放液時，勿對眼球施加壓力，避免形成視網膜嵌塞、出血等并發癥。（5）手術完畢時的檢查重點。手術完畢檢查的重點包括患眼視盤的顏色，鞏膜嵴的高度、位置，裂孔與嵴的關系，視網膜下液殘留的量，放液點的情況以及眼壓。在手術結束時，檢查患者的眼底情況，既能在手術完成后對手術過程的結果做一個大體的判斷，做到了然于胸，也能及時發現問題，進行修正，是手術者需要養成的良好手術習慣。總之，RRD手術的目的是，既要達到視網膜的解剖復位，同時追求視功能的恢復和提高。充分理解視網膜解剖復位的影響因素（如PVR的嚴重性、裂孔的狀況、手術前存在并發癥、再次手術、高度近視、視網膜廣泛變性、無晶狀體眼、人工晶體眼、合并先天性異常），以最小量的外眼手術，合理設計、組合，尋求一次成功，達到理想的手術效果。其考驗的是手術者的臨床思維、判斷和基本功。（6）不提倡在顯微鏡下進行鞏膜扣帶手術。在顯微鏡下進行鞏膜外冷凝往往需要前房穿刺降低眼壓，將冷凝部位頂壓到顯微鏡視野下。這樣的冷凝往往是過量的，更人為地加重了PVR的反應，導致了本可以避免的一系列手術后并發癥，降低了視網膜復位的成功率。另外，不提倡將導光纖維進入眼內尋找、定位裂孔的鞏膜扣帶手術。任何眼內的操作，都不可避免地會對玻璃體造成擾動，引起不必要的并發癥，或為發生手術后并發癥埋下伏筆。因此，此類操作不能成為常規。將一個純粹的外眼手術變為內眼手術，亦不可取，更不能作為“新技術”而盲目進行推廣。只有對于極個別特殊病例，如角膜白斑、角膜變性等有嚴重角膜病變或穿透性角膜移植手術后、晶狀體混濁、人工晶狀體機化明顯，造成視網膜直視困難，而玻璃體的狀態允許選擇進行鞏膜扣帶手術的患者，可以采用眼內導光纖維輔助尋找裂孔的方式進行鞏膜扣帶手術治療。同樣，在顯微鏡下進行鞏膜外加壓物的縫合，也不是絕對禁忌，是可以商榷的。
作為一種經典的手術方式，鞏膜扣帶手術是有適應證的，也是需要訓練的。鞏膜扣帶手術的學習曲線短，對設備器械要求低，是值得選擇的手術方式。在很多病例中，是首選的治療方式。實施一個簡單的鞏膜扣帶手術，可以達到很好的治療效果。而對每一位眼底外科醫生而言，掌握基本功，養成良好的手術習慣，對每一例鞏膜扣帶手術，要仔細品味、領悟，一點點總結，從中吸取成功的經驗和失敗的教訓，精益求精，使得鞏膜扣帶手術的技巧日臻完美，是眼底外科醫生該追求，亦可做到的事。