近視牽引性黃斑病變（MTM）是高度近視最常見的黃斑病變，其進展緩慢，黃斑區視網膜劈裂、黃斑區視網膜脫離和黃斑裂孔是其主要表現。在各種牽引機制的綜合作用下，MTM可能表現為解剖結構穩定、病情進展或自發好轉。MTM自發好轉可能性小且BCVA改善程度不一，而MTM的惡化風險隨其程度發展而提高。臨床上應注意患者的隨訪，適時手術治療，以防病變進展至威脅患者視覺的嚴重階段。
引用本文： 羅楠, 劉炳乾, 呂林. 近視牽引性黃斑病變的自然病程. 中華眼底病雜志, 2020, 36(12): 983-987. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200907-00433 復制
高度近視通常指屈光度較高的一種眼球狀態；病理性近視則指高度近視合并退行性眼底改變，為不可逆致盲眼病[1]。近視性黃斑病變是高度近視視覺障礙的重要原因[2]。高度近視黃斑區視網膜劈裂（MRS）是黃斑區視網膜神經上皮層層間分離，由Takano和Kishi[3]首次通過OCT技術進行了描述。Panozzo和Mercanti[4]提出近視牽引性黃斑病變（MTM）概念用于描述MRS、黃斑裂孔（MH）、黃斑區視網膜脫離（MD）等與牽引力相關的各種近視性黃斑損害。據報道，MTM是最常見的近視性黃斑病變[4-6]。目前，MTM手術治療在具體術式上仍存在爭議[2]。了解MTM的自然病程對確定手術時機、制定治療方案具有重要的作用。本文旨在綜述MTM自然病程研究已有的報道，總結MTM演化規律，為臨床工作提供思路。
1 MTM隨訪觀察的變化
MTM為一種緩慢進展的視網膜退行性改變，隨訪期間多數患眼保持解剖結構穩定，少數患眼發生進展，偶見自發緩解。
MTM進展是指黃斑區解剖結構惡化，OCT圖像上表現為病變加重或出現新的病變類型，如正常區域出現新病變、MRS高度增加、出現MD或MH、板層MH（LMH）增寬加深或轉為全層MH（FTMH）等[6-11]。文獻報道，MTM進展與眼軸長度（AL）延長、后鞏膜葡萄腫（PS）、脈絡膜萎縮和玻璃體-視網膜界面牽引等因素密切相關[11-12]；但也有學者提出MTM進展與AL延長無關[6, 13]，而可能與眼球形狀相關[6]。據較大樣本量的自然病程研究統計，MTM進展率為11.7%～28.6%[8-9, 11-12, 14]。
Benhamou等[15]觀察21只合并PS的MRS患眼，78%的患眼在超過12個月的隨訪中保持穩定，存在玻璃體黃斑牽引（VMT）的1只眼在隨訪中進展為FTMH，另有6只眼發生LMH。作者推測PS發展引起視網膜延展，致使MRS的中心凹囊腫破裂形成LMH，而合并VMT時有發生FTMH的風險，但未觀察到LMH進展為FTMH的過程。
Gaucher等[7]發現，牽引和中心凹脫離是出現MH的風險因素，其報道的29只MRS患眼中，50.0%存在牽引性病變，34.5%進展為中心凹脫離，其中5只眼在5年內發生FTMH。Rey等[9]報道，28.6%的MRS患眼在平均隨訪15.7個月后出現進展，而其中81.3%的進展眼有VMT或視網膜前膜。dell'Omo等[10]觀察44只LMH患眼，均存在視網膜前膜和（或）與裂孔相關的視網膜前增生，最終41.0%的患眼出現LMH擴大或加深，9.0%的患眼3年內進展為FTMH。這些研究中的高進展率進一步證明MTM進展與牽引密切相關。
MTM進展風險隨病變程度加重而增加，嚴重MTM患眼需要更頻繁的隨訪和更及時的干預。Ripandelli等[14]發現MTM手術干預率與病變程度密切相關，在平均66個月的隨訪中，11.7%的患眼因病情進展而行手術治療，其中出現單純性視網膜前膜者僅為2.0%，出現MRS或MH（包括FTMH和LMH）者為20.0%～25.0%，出現MD者則高達50.0%。該研究顯示在有限的隨訪期限內，僅少數MTM會進展并需要手術干預，但是即便病情進展，手術與否仍然取決于手術者的判斷和患者意愿，因此采用手術干預率代表進展率并不準確。
另有學者也對此進行了較大樣本的分析研究。Shimada等[8]根據MRS的位置與范圍將207只MRS患眼分類為S0～S4組，平均36.2個月的隨訪中11.6%的患眼進展。S4組進展率高達42.9%，明顯高于其他組，但其中也有10.7%的患眼出現自發好轉（表1），并提出MRS嚴重者狀態不穩定。Xia等[12]將MTM患眼的對側眼分類為黃斑結構正常組、MRS組、MD組和FTMH組，在平均24.7個月的隨訪期內，各組進展率分別為11%、24%、60%和60%。該研究結果支持MTM發展的風險隨其嚴重程度加重而提高的結論。
表1
Shimada等[8]對MRS*的分類及對應的進展率和自發好轉率
2 MTM中病變存在著獨立或關聯的發展模式
MRS、MD和MH是MTM不同進展階段的不同表現，三者可獨立存在也可合并出現，其中MRS是最常見的病變[5]。研究發現，此三類病變進展存在一定模式。
MTM中MH并非一定引起MD，而可能是由MRS或MD發展而來。Takano和Kishi[3]發現，即使不存在MH，也有34%的合并后鞏膜葡萄腫的高度近視眼發生MRS或MD；之后又有其他學者報道了類似病例[16-17]。Shimada等[18]報道，經24～54個月隨訪，2只MRS合并VMT的患眼進展為MH，而2例MRS患眼在無VMT的情況下進展為MD，據此作者認為存在玻璃體牽引時MRS可能發展為MH，若無玻璃體牽引則可能進展為不合并MH的MD。有研究表明，MRS是MH手術預后的負面預測因素[19-20]。Li等[13]報道，合并MRS和不合并MRS的FTMH患眼AL、等效球鏡度數（SER）和PS發生率之間的差異有統計學意義，推測兩者可能存在不同的發展機制。
MRS自身也可能存在一定發展模式。有研究者假設在PS的曲率基礎上，黃斑受到牽引，視網膜內界膜（ILM）至內核層首先受累，稱為視網膜內層劈裂（I-MRS），然后劈裂逐漸向外發展，累及外叢狀層以外層面時稱為視網膜外層劈裂（O-MRS），最終視網膜神經上皮層與RPE層也分離，形成MD[21]。此外，ILM脫離也被認為是MRS的一類[22-23]。Fujimoto等[22]發現，ILM的延展不順應性可能導致ILM脫離，并且與中心凹脫離存在相關性。Parolini等[6]在MTM患眼長期隨訪資料中觀察到I-MRS進展至O-MRS或從I-MRS進展至MD的過程。但也有學者報道MRS始于中心凹的外叢狀層并向中心凹外區域發展[24]。高度近視眼中O-MRS較I-MRS更常見[15, 25-26]，臨床實踐中觀察到部分患者在隨訪開始時僅表現為O-MRS，也有部分患眼檢出I-MRS合并O-MRS，只有對無MTM的高度近視眼進行長期前瞻性觀察才能確定MRS的進展模式[6]。Ruiz-Medrano等[2]提出對高度近視黃斑病變的ATN分期系統。Li等[13]對ATN分期系統中MTM的分期（表2）進行研究，發現在SER、AL和PS發生率上，同屬T1分期的I-MRS組與O-MRS組具有顯著差異，而O-MRS組與I-MRS合并O-MRS組無顯著差異，據此認為后兩組應歸類在同一分期。
表2
ATN系統中MTM分期[2]
Shimada等[27]在前瞻性觀察中歸納出MRS進展至MD的4個階段：（1）O-MRS；（2）劈裂區域內形成黃斑外部LMH（O-LMH）和小范圍的MD；（3）MRS向水平方向分離，同時O-LMH和視網膜脫離擴大；（4）O-LMH周圍的劈裂逐漸消退，裂孔上緣與原有劈裂結構的上緣貼附，視網膜脫離進一步擴大。作者推測作用于視網膜內表面的牽引力通過劈裂的柱狀結構傳遞至外層視網膜使之增厚，達到應力臨界點后形成O-LMH，導致劈裂中的積液不斷進入視網膜神經上皮層與RPE層間引起MD，于是裂孔和MD伴隨周邊劈裂消退而逐漸進展。
Sun等[28]則經類似研究總結出由MRS進展至FTMH的兩種進展模式。模式一：從MRS至MD的演化步驟與Shimada等[27]假設一致，最終MD的頂部破裂開放形成FTMH；模式二：MRS頂部或中心凹假性囊腫破裂形成黃斑內部LMH（I-LMH），伴隨著MRS逐漸消退，I-LMH逐漸加深，最終當裂孔達到RPE層時I-LMH演變為FTMH。
最新一項研究分析了72只MTM患眼2～9年內至少3次OCT檢查資料，提出MTM兩種進展模式即視網膜模式和中心凹模式（表3）[6]。前者主要與軸向牽引有關，表現為MRS向MD的發展，后者則主要與切向牽引相關，表現為MH的發展，兩者可合并或獨立存在，并且各階段間的進展速度逐漸加快，同時伴隨BCVA下降。
表3
Parolini等[6]提出的近視牽引性黃斑病變進展模式
玻璃體-視網膜血管牽引相關血管旁異常（PVA）導致MRS和MD似乎是MTM的另一種發展模式[25, 29-35]，并與黃斑型PS相關[25, 29, 31-32]。PVA與MRS密切相關，多個研究發現MRS患眼中血管旁視網膜囊腫、劈裂和板層裂孔等PVA的發生率較高，推測在牽引持續作用下血管旁劈裂可逐漸延伸至黃斑區導致MRS[29, 31-32, 36]。Xiao等[23]報道，由于中心凹無血管的解剖特點，PVA相關劈裂主要表現為中心凹豁免的內層劈裂，并最終可能發展為外層劈裂。Shinohara等[25]也報道I-MRS更可能伴隨PVA，而O-MRS更多的與PS和AL延長有關。此外，Hsieh和Yang[30]報道8例與PVA相關性FTMH引起的MD。對于PVA相關性MTM的病程特點仍需更多的縱向研究。
3 MTM偶見自發恢復
2002年，Benhamou等[15]報道1例MRS患眼隨訪中出現一過性消退。其后逐漸有數篇研究報道MTM無需手術干預而自發好轉，包括解剖學部分和完全緩解[8, 10, 12, 26, 37-49]。并非所有患者視力都隨解剖學好轉而提高，原因可能與MTM患眼光感受器長期受損和合并其他視網膜病變有關[12, 42-43, 48]。MTM自發好轉率并不高，4項較大樣本的回顧性研究對MTM的自發好轉率作出統計，分別為3.9%（8/207）[8]、7%（7/99）[12]、7%（7/96）[11]和11.4%（5/44）[10]。
不同程度MTM均可能自發好轉[8]，即使是MRS、MD和MH均存在的嚴重病例[41]。但MTM患眼中的病變并非同時發生好轉。Sayanagi等[38]報道2只MTM患眼在MRS消退后出現MH合并MD；Yu等[42]報道1只MTM患眼MH閉合、MD消退后出現MRS。另外，值得注意的是，MTM自發好轉后仍可能加重或復發。Ono等[49]報道1只高度近視眼13個月內反復出現3次FTMH合并MD的形成和消退。Parolini等[6]報道1只高度近視眼在牽引因玻璃體后脫離松解后出現MRS部分消退，但2年后MRS加重并進展為MD。自發好轉也許僅是MTM自然演化中的一個階段，患者即便發生自發好轉也需要繼續長期隨訪。
MTM自發好轉的機制尚無定論，多數學者認為這種恢復是綜合因素作用的結果，主要與牽引力自發松解使得視網膜張力緩解有關，表現為完全性玻璃體后脫離[8, 37, 44, 47]、VMT自發松解[11, 12, 40-41]、ILM自發破裂或脫離變平復[8, 40]等；也有學者認為與RPE層對視網膜下液轉運[38, 42, 46]、鞏膜曲率改變[46]、脫離視網膜的可動性[38, 49]、Müller細胞增生修復[44]以及MH大小[42, 48-49]等因素有關。另有學者發現在無玻璃體牽引自發松解或玻璃體后脫離的情況下MTM也能自發好轉[26, 39]，說明仍有未知機制參與其中。但不足的是，上述多數研究由于自發好轉的樣本量過小，無法進行可靠的統計學分析。
高度近視通常指屈光度較高的一種眼球狀態；病理性近視則指高度近視合并退行性眼底改變，為不可逆致盲眼病[1]。近視性黃斑病變是高度近視視覺障礙的重要原因[2]。高度近視黃斑區視網膜劈裂（MRS）是黃斑區視網膜神經上皮層層間分離，由Takano和Kishi[3]首次通過OCT技術進行了描述。Panozzo和Mercanti[4]提出近視牽引性黃斑病變（MTM）概念用于描述MRS、黃斑裂孔（MH）、黃斑區視網膜脫離（MD）等與牽引力相關的各種近視性黃斑損害。據報道，MTM是最常見的近視性黃斑病變[4-6]。目前，MTM手術治療在具體術式上仍存在爭議[2]。了解MTM的自然病程對確定手術時機、制定治療方案具有重要的作用。本文旨在綜述MTM自然病程研究已有的報道，總結MTM演化規律，為臨床工作提供思路。
1 MTM隨訪觀察的變化
MTM為一種緩慢進展的視網膜退行性改變，隨訪期間多數患眼保持解剖結構穩定，少數患眼發生進展，偶見自發緩解。
MTM進展是指黃斑區解剖結構惡化，OCT圖像上表現為病變加重或出現新的病變類型，如正常區域出現新病變、MRS高度增加、出現MD或MH、板層MH（LMH）增寬加深或轉為全層MH（FTMH）等[6-11]。文獻報道，MTM進展與眼軸長度（AL）延長、后鞏膜葡萄腫（PS）、脈絡膜萎縮和玻璃體-視網膜界面牽引等因素密切相關[11-12]；但也有學者提出MTM進展與AL延長無關[6, 13]，而可能與眼球形狀相關[6]。據較大樣本量的自然病程研究統計，MTM進展率為11.7%～28.6%[8-9, 11-12, 14]。
Benhamou等[15]觀察21只合并PS的MRS患眼，78%的患眼在超過12個月的隨訪中保持穩定，存在玻璃體黃斑牽引（VMT）的1只眼在隨訪中進展為FTMH，另有6只眼發生LMH。作者推測PS發展引起視網膜延展，致使MRS的中心凹囊腫破裂形成LMH，而合并VMT時有發生FTMH的風險，但未觀察到LMH進展為FTMH的過程。
Gaucher等[7]發現，牽引和中心凹脫離是出現MH的風險因素，其報道的29只MRS患眼中，50.0%存在牽引性病變，34.5%進展為中心凹脫離，其中5只眼在5年內發生FTMH。Rey等[9]報道，28.6%的MRS患眼在平均隨訪15.7個月后出現進展，而其中81.3%的進展眼有VMT或視網膜前膜。dell'Omo等[10]觀察44只LMH患眼，均存在視網膜前膜和（或）與裂孔相關的視網膜前增生，最終41.0%的患眼出現LMH擴大或加深，9.0%的患眼3年內進展為FTMH。這些研究中的高進展率進一步證明MTM進展與牽引密切相關。
MTM進展風險隨病變程度加重而增加，嚴重MTM患眼需要更頻繁的隨訪和更及時的干預。Ripandelli等[14]發現MTM手術干預率與病變程度密切相關，在平均66個月的隨訪中，11.7%的患眼因病情進展而行手術治療，其中出現單純性視網膜前膜者僅為2.0%，出現MRS或MH（包括FTMH和LMH）者為20.0%～25.0%，出現MD者則高達50.0%。該研究顯示在有限的隨訪期限內，僅少數MTM會進展并需要手術干預，但是即便病情進展，手術與否仍然取決于手術者的判斷和患者意愿，因此采用手術干預率代表進展率并不準確。
另有學者也對此進行了較大樣本的分析研究。Shimada等[8]根據MRS的位置與范圍將207只MRS患眼分類為S0～S4組，平均36.2個月的隨訪中11.6%的患眼進展。S4組進展率高達42.9%，明顯高于其他組，但其中也有10.7%的患眼出現自發好轉（表1），并提出MRS嚴重者狀態不穩定。Xia等[12]將MTM患眼的對側眼分類為黃斑結構正常組、MRS組、MD組和FTMH組，在平均24.7個月的隨訪期內，各組進展率分別為11%、24%、60%和60%。該研究結果支持MTM發展的風險隨其嚴重程度加重而提高的結論。
表1
Shimada等[8]對MRS*的分類及對應的進展率和自發好轉率
2 MTM中病變存在著獨立或關聯的發展模式
MRS、MD和MH是MTM不同進展階段的不同表現，三者可獨立存在也可合并出現，其中MRS是最常見的病變[5]。研究發現，此三類病變進展存在一定模式。
MTM中MH并非一定引起MD，而可能是由MRS或MD發展而來。Takano和Kishi[3]發現，即使不存在MH，也有34%的合并后鞏膜葡萄腫的高度近視眼發生MRS或MD；之后又有其他學者報道了類似病例[16-17]。Shimada等[18]報道，經24～54個月隨訪，2只MRS合并VMT的患眼進展為MH，而2例MRS患眼在無VMT的情況下進展為MD，據此作者認為存在玻璃體牽引時MRS可能發展為MH，若無玻璃體牽引則可能進展為不合并MH的MD。有研究表明，MRS是MH手術預后的負面預測因素[19-20]。Li等[13]報道，合并MRS和不合并MRS的FTMH患眼AL、等效球鏡度數（SER）和PS發生率之間的差異有統計學意義，推測兩者可能存在不同的發展機制。
MRS自身也可能存在一定發展模式。有研究者假設在PS的曲率基礎上，黃斑受到牽引，視網膜內界膜（ILM）至內核層首先受累，稱為視網膜內層劈裂（I-MRS），然后劈裂逐漸向外發展，累及外叢狀層以外層面時稱為視網膜外層劈裂（O-MRS），最終視網膜神經上皮層與RPE層也分離，形成MD[21]。此外，ILM脫離也被認為是MRS的一類[22-23]。Fujimoto等[22]發現，ILM的延展不順應性可能導致ILM脫離，并且與中心凹脫離存在相關性。Parolini等[6]在MTM患眼長期隨訪資料中觀察到I-MRS進展至O-MRS或從I-MRS進展至MD的過程。但也有學者報道MRS始于中心凹的外叢狀層并向中心凹外區域發展[24]。高度近視眼中O-MRS較I-MRS更常見[15, 25-26]，臨床實踐中觀察到部分患者在隨訪開始時僅表現為O-MRS，也有部分患眼檢出I-MRS合并O-MRS，只有對無MTM的高度近視眼進行長期前瞻性觀察才能確定MRS的進展模式[6]。Ruiz-Medrano等[2]提出對高度近視黃斑病變的ATN分期系統。Li等[13]對ATN分期系統中MTM的分期（表2）進行研究，發現在SER、AL和PS發生率上，同屬T1分期的I-MRS組與O-MRS組具有顯著差異，而O-MRS組與I-MRS合并O-MRS組無顯著差異，據此認為后兩組應歸類在同一分期。
表2
ATN系統中MTM分期[2]
Shimada等[27]在前瞻性觀察中歸納出MRS進展至MD的4個階段：（1）O-MRS；（2）劈裂區域內形成黃斑外部LMH（O-LMH）和小范圍的MD；（3）MRS向水平方向分離，同時O-LMH和視網膜脫離擴大；（4）O-LMH周圍的劈裂逐漸消退，裂孔上緣與原有劈裂結構的上緣貼附，視網膜脫離進一步擴大。作者推測作用于視網膜內表面的牽引力通過劈裂的柱狀結構傳遞至外層視網膜使之增厚，達到應力臨界點后形成O-LMH，導致劈裂中的積液不斷進入視網膜神經上皮層與RPE層間引起MD，于是裂孔和MD伴隨周邊劈裂消退而逐漸進展。
Sun等[28]則經類似研究總結出由MRS進展至FTMH的兩種進展模式。模式一：從MRS至MD的演化步驟與Shimada等[27]假設一致，最終MD的頂部破裂開放形成FTMH；模式二：MRS頂部或中心凹假性囊腫破裂形成黃斑內部LMH（I-LMH），伴隨著MRS逐漸消退，I-LMH逐漸加深，最終當裂孔達到RPE層時I-LMH演變為FTMH。
最新一項研究分析了72只MTM患眼2～9年內至少3次OCT檢查資料，提出MTM兩種進展模式即視網膜模式和中心凹模式（表3）[6]。前者主要與軸向牽引有關，表現為MRS向MD的發展，后者則主要與切向牽引相關，表現為MH的發展，兩者可合并或獨立存在，并且各階段間的進展速度逐漸加快，同時伴隨BCVA下降。
表3
Parolini等[6]提出的近視牽引性黃斑病變進展模式
玻璃體-視網膜血管牽引相關血管旁異常（PVA）導致MRS和MD似乎是MTM的另一種發展模式[25, 29-35]，并與黃斑型PS相關[25, 29, 31-32]。PVA與MRS密切相關，多個研究發現MRS患眼中血管旁視網膜囊腫、劈裂和板層裂孔等PVA的發生率較高，推測在牽引持續作用下血管旁劈裂可逐漸延伸至黃斑區導致MRS[29, 31-32, 36]。Xiao等[23]報道，由于中心凹無血管的解剖特點，PVA相關劈裂主要表現為中心凹豁免的內層劈裂，并最終可能發展為外層劈裂。Shinohara等[25]也報道I-MRS更可能伴隨PVA，而O-MRS更多的與PS和AL延長有關。此外，Hsieh和Yang[30]報道8例與PVA相關性FTMH引起的MD。對于PVA相關性MTM的病程特點仍需更多的縱向研究。
3 MTM偶見自發恢復
2002年，Benhamou等[15]報道1例MRS患眼隨訪中出現一過性消退。其后逐漸有數篇研究報道MTM無需手術干預而自發好轉，包括解剖學部分和完全緩解[8, 10, 12, 26, 37-49]。并非所有患者視力都隨解剖學好轉而提高，原因可能與MTM患眼光感受器長期受損和合并其他視網膜病變有關[12, 42-43, 48]。MTM自發好轉率并不高，4項較大樣本的回顧性研究對MTM的自發好轉率作出統計，分別為3.9%（8/207）[8]、7%（7/99）[12]、7%（7/96）[11]和11.4%（5/44）[10]。
不同程度MTM均可能自發好轉[8]，即使是MRS、MD和MH均存在的嚴重病例[41]。但MTM患眼中的病變并非同時發生好轉。Sayanagi等[38]報道2只MTM患眼在MRS消退后出現MH合并MD；Yu等[42]報道1只MTM患眼MH閉合、MD消退后出現MRS。另外，值得注意的是，MTM自發好轉后仍可能加重或復發。Ono等[49]報道1只高度近視眼13個月內反復出現3次FTMH合并MD的形成和消退。Parolini等[6]報道1只高度近視眼在牽引因玻璃體后脫離松解后出現MRS部分消退，但2年后MRS加重并進展為MD。自發好轉也許僅是MTM自然演化中的一個階段，患者即便發生自發好轉也需要繼續長期隨訪。
MTM自發好轉的機制尚無定論，多數學者認為這種恢復是綜合因素作用的結果，主要與牽引力自發松解使得視網膜張力緩解有關，表現為完全性玻璃體后脫離[8, 37, 44, 47]、VMT自發松解[11, 12, 40-41]、ILM自發破裂或脫離變平復[8, 40]等；也有學者認為與RPE層對視網膜下液轉運[38, 42, 46]、鞏膜曲率改變[46]、脫離視網膜的可動性[38, 49]、Müller細胞增生修復[44]以及MH大小[42, 48-49]等因素有關。另有學者發現在無玻璃體牽引自發松解或玻璃體后脫離的情況下MTM也能自發好轉[26, 39]，說明仍有未知機制參與其中。但不足的是，上述多數研究由于自發好轉的樣本量過小，無法進行可靠的統計學分析。
