后鞏膜葡萄腫（PS）是指眼球后極部局部向后膨隆，通常被認為是病理性近視（PM）最主要的特征性病變之一。PS與黃斑裂孔、視網膜劈裂與脫離、脈絡膜視網膜變性萎縮等密切相關。PS發病機制尚不明確，無有效防治方法。了解PS流行病學及危險因素、診斷檢測方法、分類與分級、發病機制及干預措施，可為PS的病因學研究提供線索。
引用本文： 聶芬, 歐陽君怡, 羅麗佳, 段宣初. 病理性近視后鞏膜葡萄腫的研究進展. 中華眼底病雜志, 2020, 36(12): 977-982. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20191202-00020 復制
后鞏膜葡萄腫（PS）是指眼球后極部局部向后膨隆，解剖學家Scarpa于1801年首次報道[1]。其通常被認為是病理性近視（PM）最主要的特征性病變之一，但也可見于非高度近視眼。PS的相關并發癥如黃斑裂孔、視網膜劈裂與脫離、脈絡膜視網膜變性萎縮等可導致患者視功能嚴重喪失。1977年，Curtin[2]首次利用廣角立體檢眼鏡檢查PS并將其分為10型，也是目前臨床上明確PS形態的主要分類方法。但PS成因仍無定論，分類仍存在爭議，最佳治療方式仍有待大量臨床研究證實。現就PM的PS研究現狀及進展作一綜述。
1 PS的流行病學及危險因素
1.1 基于人群的流行病學調查
PS患病率與檢測方法和對象具有密切關系，最具代表性的應為基于整體人群研究獲得的PS患病率，但此類資料較少。Samarawickrama等[3]對1227名12～16歲兒童行橫斷面研究發現，其近視患病率為32.3%；眼底照相顯示454名（37.0%）存在視盤傾斜，其中434名（35.4%）同時伴有β區視盤周圍（盤周）萎縮，僅1名（0.1%）存在漆裂紋，1名（0.1%）存在PS且PS位于盤周；與近視視盤病變患病率相比，黃斑病變患病率較低。Numa等[4]對平均年齡（57.3±13.6）歲的3748名受試者3748只眼進行隊列研究，其采用眼底照相及OCT輔助診斷PS，發現存在PS 77只眼（2.05%）；35～49、50～59、60～69、70～79歲者PS患病率分別為0.53%、1.50%、2.60%、4.02%，PS患病率隨年齡增加而升高。
1.2 基于特定人群（高度近視）的流行病學調查
Ohno-Matsui[5]應用3D-MRI及超廣角眼底照相對105例高度近視患者198只眼進行觀察，患者平均年齡（64.3±11.5）歲，平均眼軸長度（AL）（30.0±2.3）mm，結果發現存在PS 100只眼（50.5%）；Numa等[4]研究中395只眼為高度近視眼（AL＞26 mm），其中10.9%的患眼存在PS；35～49、50～59、60～69、70～79歲者PS患病率分別為2.7%、9.2%、21.2%、43.6%，AL 26～28、28～30、≥30 mm者PS患病率分別為4.71%、47.20%、100.00%，PS患病率隨年齡增加及AL延長而升高。上述研究結果表明，PS在高度近視患者中患病率差異性非常大，其原因可能與納入研究者的年齡、AL、檢查方法以及檢查者的主觀印象不同有關。
1.3 影響PS患病率的因素
年齡及AL是PS的兩大危險因素[3-5]。Hsiang等[6]對9例患者進行超過20年隨訪發現，3例Ⅱ型（單純型）PS進展成為Ⅸ型（混合型）PS，PS的形態特征隨年齡增長而惡化。Zheng等[7]利用廣角OCT研究成年高度近視人群PS的危險因素，結果顯示年齡越大（OR=1.18，95% CI 1.10～1.26）、AL越長（OR=2.51，95% CI 1.69～3.73），PS患病率越高。高度近視患病率在世界范圍差異很大[8-12]，推測其并發癥PS患病率可能與種族有關。
2 PS診斷檢測方法及分類、分級
2.1 PS檢測方法
PS最初檢測手段是尸體解剖[1]、廣角立體檢眼鏡[2]。隨著科學技術的進步，計算機斷層掃描及MRI技術被應用于臨床測量AL以及診斷是否存在PS[13-14]。但由于兩者所生成的是二維圖像，不能觀察到PS整體形態，限制了其應用。臨床上最常用的檢查方法為眼底彩色照相和（或）眼部超聲檢查，但眼底彩色照相生成的是平面圖像且采集圖像范圍有限，故傳統50°視角眼底彩色照相不能準確判斷并完整呈現PS。雖然目前應用于臨床的200°超廣角眼底照相可分析PS邊界從而進行分類[5]，但尚未成為臨床常規檢查。與眼底彩色照相比較，眼部超聲不受屈光間質影響，可清晰顯示眼內結構、測量PS深度從而評估PS嚴重程度。但生成的仍是二維圖像，難以確定PS大小、形態、范圍及其與視神經和肌肉的關系。3D- MRI具有直觀顯示眼球和PS整體形態、PS與視神經關系的獨特優勢，可用于PS的定性診斷以及后鞏膜加固手術前評估和手術后隨訪監測[5,15-16]。但其缺點是空間分辨率低，不能區分視網膜、脈絡膜及鞏膜組織，不能顯示局部病變。可顯示局部病變的最佳檢查為OCT，頻域OCT能通過測量Bruch膜曲率計算其平均曲率及方差以區分PS與非PS，靈敏度、特異性分別為84.4%、99.7%[4]，同時生成曲率地形圖從而直觀顯示PS[17]。但因其掃描長度、深度不足，導致OCT顯示PS受限。Shinohara等[18]利用廣角掃頻光源OCT（16 mm×14 mm×5 mm）和3D MRI對高度近視患者進行PS檢測，除2個非常大的PS外，所有3D-MRI發現的PS都能在廣角掃頻光源OCT圖像上顯示。目前最大掃描范圍的OCT為超廣角掃頻光源OCT，掃描范圍可達23 mm×20 mm×5 mm[19]，基于其空間分辨率高、掃描范圍廣、能生成三維圖像等優點，具有替代3D-MRI的趨勢。
2.2 PS分類、分級
2.2.1 基于廣角立體檢眼鏡檢查分類
Curtin[2]基于250例PM患者廣角立體檢眼鏡檢查結果，將PS分為10型，Ⅰ～Ⅴ型為單純型，Ⅵ～Ⅹ型為復合型。單純型中以Ⅰ型（后極部）最為多見（76.0%），其次為Ⅱ型（黃斑）（12.0%）及Ⅳ型（6.7%），Ⅲ型（盤周）和Ⅴ型（視盤下方）最少見，研究者同時發現雙眼PS類型多數一致。單純型PS大小、形狀、深度、邊緣的陡峭程度、視盤形態改變以及視網膜血管走行的改變均有各自特點（表1）。Ⅵ型是Ⅰ型和Ⅱ型的復合；Ⅶ型是Ⅰ型與Ⅲ型的復合；Ⅷ型為Ⅰ型PS內出現“階梯”樣凹陷，這些凹陷往往出現在視盤鼻側；Ⅸ與Ⅹ型是在較大而深的Ⅰ型PS內出現分隔，其中Ⅸ型為垂直分隔，Ⅹ型為從視盤發出的放射狀分隔。復合型PS是單純型PS進一步發展的結果，因此較單純型更嚴重、凹陷更深、視網膜脈絡膜萎縮更嚴重，患者視功能更差，且年齡較大的患者更多見。
表1
單純型后鞏膜葡萄腫分型及特點[2]
2.2.2 基于3D-MRI及超廣角眼底照相檢查分類
Ohno-Matsui[5]在Curtin分型的基礎上，依據3D-MRI及超廣角眼底照相檢測100例PS最外緣的輪廓情況并對其重新進行分類，分為Ⅰ型（寬基底黃斑型）、Ⅱ型（窄基底黃斑型）、Ⅲ型（盤周型）、Ⅳ型（鼻側型）、Ⅴ型（下方型）以及其他型PS，Curtin分型中的Ⅵ型至Ⅹ型均被歸為Ⅰ型，各型所占比例分別為74（74%）、14（14%）、5（5%）、2（2%）、3（3%）、2（2%）例。而在Zheng等[7]使用廣角OCT診斷PS的47只眼中，Ⅰ型12只眼（25.5%），Ⅱ型18只眼（38.3%），Ⅲ型10只眼（21.3%），Ⅴ型6只眼（12.8%），1只眼為盤周型合并窄基底黃斑型（2.1%），與Ohno-Matsui[5]的研究存在一定的差異。
2.2.3 基于A型、B型超聲檢查分級
Steidl和Pruett[20]依據A型、B型超聲測量PS深度將88例PS分為0～4級，分別為28（24%）、18（16%）、30（26%）、30（26%）、10（8%）例。0級：眼球擴張但是球壁切面光滑；1級：PS深度≤2 mm；2級：PS深度2～4 mm（含4 mm）；3級：PS深度4～6 mm（含6 mm）；4級：PS深度＞6 mm。
3 PS發病機制
目前PS發病機制尚不明確。既往研究認為鞏膜是PS發病的原發組織，但近年有研究結果支持其他組織如脈絡膜或Bruch膜先于鞏膜發生改變。鞏膜作為保護眼球的主要組織，很大程度上決定眼球形態，鞏膜的改變在PS發生中起到重要作用。
3.1 鞏膜厚度改變
Maruko等[21]等發現伴或不伴PS的高度近視患者中心凹下鞏膜厚度分別為（294±92）、（362±146）μm，伴PS的患者中心凹上、下、鼻側、顳側3 mm處鞏膜厚度均小于不伴PS者。Hayashi等[22]應用OCT增強深部成像技術測量鞏膜厚度，結果顯示，中心凹下鞏膜厚度與上方、鼻側PS高度以及整體PS平均高度呈負相關。Park等[23]在高度近視合并正常眼壓性青光眼人群的研究中亦得出PS高度與鞏膜厚度存在相關性的結論。綜上所述，我們推測伴有PS患者的鞏膜厚度更薄，鞏膜厚度與PS高度呈負相關。
3.2 鞏膜組織病理學改變
Curtin等[24]采用電子顯微鏡對比觀察了8例高度近視PS患者和正常人鞏膜，兩者在膠原束結構、纖維形態和直徑上有顯著差異。正常鞏膜纖維以板層和相互交織兩種形式存在，以相互交織狀態為主，而PS鞏膜中僅見到板層，無交織狀態膠原束；正常鞏膜膠原纖維表面光滑平整，偶有表面不規則、裂開及星狀，而PS鞏膜星狀膠原纖維明顯增多；PS鞏膜纖維較正常鞏膜明顯變細。
上述鞏膜變薄及組織病理學改變被認為是鞏膜細胞外基質重塑的結果，目前誘導鞏膜細胞外機制重塑的啟動子和信號通路尚不清楚。Wu等[25]使用單細胞RNA測序發現缺氧誘導因子（HIF）信號通路在小鼠近視鞏膜中被激活，近視誘導后短期亦或長期鞏膜上HIF-1α表達均升高，近視恢復后表達降低；給予球旁注射抗缺氧藥物后產生了抑制近視的作用。基于此結果，作者提出假設，在外界促進近視因素的作用下，視網膜接收到信號之后傳遞給脈絡膜，通過一定機制使其變薄、血流減少，鞏膜組織出現缺氧，成纖維細胞發生分化、膠原合成減少、鞏膜重塑變薄、AL延長、近視形成。此假設支持Ohno-Matsui和Jonas[26]提出的脈絡膜為PS發病的原發組織觀點。其理由為視網膜、脈絡膜和鞏膜三種組織隨AL延長而變薄，特別是PS區域[19,27]，脈絡膜厚度相對下降最明顯；內層鞏膜可能由相應區域脈絡膜滋養，所以脈絡膜血管萎縮可能導致鞏膜變薄；此外，變薄后的脈絡膜緩沖作用減弱，因此脈絡膜變薄可能導致眼內壓更直接作用于鞏膜上。在局部因素的共同作用下，可能導致PS形成。
綜上，鞏膜缺氧很可能是近視及PS發生發展的因素之一。但此假說不能解釋非高度近視合并PS，如視網膜色素變性合并PS[28]。Tanaka等[19]對平均年齡（15.2 ± 3.4）歲的7例高度近視合并PS的兒童行超廣角掃頻光源OCT檢查，發現脈絡膜從外周向PS邊緣逐漸變薄，其后從PS邊緣向后極部逐漸重新增厚，PS邊緣鞏膜向內突出，作者認為這是PS發生的早期征象。Shinohara等[18]也在平均年齡（67.9±10.7）歲的中老年PM合并PS患者中觀察到相同的OCT征象，而這種脈絡膜厚度變化及鞏膜向內突出特征同樣見于視網膜色素變性合并PS中[28]，即與AL無明顯相關性。所以脈絡膜為原發組織、鞏膜缺氧理論不能解釋視網膜色素變性合并PS的形成。另外，基于弓形蟲病可以繼發Bruch膜缺損和PS以及組織學研究發現，盡管高度近視眼脈絡膜及鞏膜已變薄[29-30]，但高度近視眼和正常眼在眼內任意位置Bruch膜厚度沒有顯著差異，說明Bruch膜厚度同樣與AL沒有相關性。Ohno-Matsui和Jonas[26]、Jonas和Panda-Jonas[29]提出，Bruch膜有可能是維持眼球形狀的主要組織。但是任何一種假說都無法解釋所有PS的形成。
4 PS治療及預防
4.1 后鞏膜加固手術
后鞏膜加固手術是利用異體鞏膜或者其他材料以加固眼球鞏膜薄弱部分，是控制PM積極可行的方法，目前此手術主要在國內開展。多個研究者應用異體鞏膜行后鞏膜加固手術治療PM，手術后有效延緩AL增長、控制屈光度增加，但手術前存在PS者療效較無PS者差[31-36]。后鞏膜加固手術因遠期效果不明確、并發癥多（如眼球筋膜炎、渦靜脈損傷）而存在爭議，故未得到全世界公認。
4.2 鞏膜膠原交聯
受角膜膠原交聯治療圓錐角膜等角膜病的啟發，有學者提出利用鞏膜膠原交聯治療PM。近年有關鞏膜膠原交聯的研究顯示出良好的應用前景。交聯方式主要有光化學交聯、化學試劑交聯。
光化學交聯包括核黃素-紫外光/藍光交聯鞏膜膠原，其原理是紫外光或藍光將核黃素激活生成ROS，ROS與膠原纖維分子反應生成新的化學鍵以增加鞏膜的生物力學特性從而防止鞏膜進一步擴張。Wollensak等[37]、Wollensak和Iomdina[38]多次利用核黃素-紫外光對兔眼鞏膜進行交聯，交聯后兔眼鞏膜的生物力學特性如楊氏模量、極限應力均大幅度提升。但前期實驗出現嚴重副作用，光感受器幾乎完全喪失，同時也累及外核層及RPE[37]；研究者調整紫外光的輻照度等參數后未見明顯不良反應[38]。由此可見交聯后副作用出現與否與核黃素、紫外線各參數直接相關。核黃素-藍光交聯鞏膜膠原同樣能有效提高鞏膜生物力學特性，然而過高強度的藍光照射可引起鞏膜炎等并發癥[39]。由于PS多位于眼底后極部，這種交聯方法紫外線幾乎無法照射到眼后部，從而限制了核黃素-紫外光/藍光交聯鞏膜膠原的應用。目前用于交聯鞏膜膠原的化學試劑包括甘油醛、丙酮醛、京尼平、碳水化合物等[40-42]，相比光化學交聯，其主要優點是通過Tenon囊注射給藥，侵入性較小。然而，使用非光活化劑也有缺點，如沒有方法將交聯過程僅限于鞏膜，交聯鞏膜的同時也將角膜一同交聯，甚至有研究者指出鞏膜交聯有增加RGC損傷的易感性[43]。目前鞏膜膠原交聯尚處于動物實驗階段，交聯試劑的安全性仍在評估中。
4.3 PS預防
PS預防很大程度是近視的預防，基于經脈絡膜調節的鞏膜缺氧介導的近視發病機制的提出，抗缺氧藥物可能成為新一代治療或延緩近視的藥物，如Wu等[25]研究采用的抗缺氧藥物紅景天苷和芒柄花素，值得注意的是抗缺氧藥物作用的一個顯著特征是選擇性地控制近視發展，而不影響正常眼球發育。此外，毒蕈堿型受體拮抗劑如阿托品，可以減緩近視的臨床進展，也可以抑制雞的近視進展和脈絡膜變薄[44-45]，提示其也可能通過改善鞏膜缺氧而起作用。動物實驗發現，在鞏膜上移植成纖維細胞可以有效延緩近視進展[46]。
5 總結與展望
PS不僅見于PM，也可見于中輕度近視甚至非近視眼[47-48]以及其他疾病如成骨不全[49]、眼皮膚白化病[50]、MRCS（小角膜、桿-錐細胞營養不良、白內障、PS）綜合征[51]、視網膜色素變性（以Ⅱ型PS為主）[28]、Leber病[52]、弓形蟲病繼發Bruch膜缺損及PS[29]、先天性白內障[53]等。PS除與視網膜脈絡膜病變等其他眼底病相關外，也與眼部其他疾病相關。臨床上PS影響IOL度數測量的準確性，PS合并白內障患者手術時需根據患者具體情況選擇最佳計算公式；Park等[23]報道，高度近視合并正常眼壓性青光眼患者的PS高度大于單純高度近視患者，但與青光眼的具體關聯尚不清楚。目前PS病因仍不明確，無論何種假說均解釋不了所有PS的發生，未來的研究需針對病因學，特別是與AL延長及PS形成相關的因素。治療上后鞏膜加固手術的遠期效果及安全性有待進一步研究。針對病因的藥物研制及手術是努力的方向。一旦PS的病因明確，治療及預防將成為可能。
后鞏膜葡萄腫（PS）是指眼球后極部局部向后膨隆，解剖學家Scarpa于1801年首次報道[1]。其通常被認為是病理性近視（PM）最主要的特征性病變之一，但也可見于非高度近視眼。PS的相關并發癥如黃斑裂孔、視網膜劈裂與脫離、脈絡膜視網膜變性萎縮等可導致患者視功能嚴重喪失。1977年，Curtin[2]首次利用廣角立體檢眼鏡檢查PS并將其分為10型，也是目前臨床上明確PS形態的主要分類方法。但PS成因仍無定論，分類仍存在爭議，最佳治療方式仍有待大量臨床研究證實。現就PM的PS研究現狀及進展作一綜述。
1 PS的流行病學及危險因素
1.1 基于人群的流行病學調查
PS患病率與檢測方法和對象具有密切關系，最具代表性的應為基于整體人群研究獲得的PS患病率，但此類資料較少。Samarawickrama等[3]對1227名12～16歲兒童行橫斷面研究發現，其近視患病率為32.3%；眼底照相顯示454名（37.0%）存在視盤傾斜，其中434名（35.4%）同時伴有β區視盤周圍（盤周）萎縮，僅1名（0.1%）存在漆裂紋，1名（0.1%）存在PS且PS位于盤周；與近視視盤病變患病率相比，黃斑病變患病率較低。Numa等[4]對平均年齡（57.3±13.6）歲的3748名受試者3748只眼進行隊列研究，其采用眼底照相及OCT輔助診斷PS，發現存在PS 77只眼（2.05%）；35～49、50～59、60～69、70～79歲者PS患病率分別為0.53%、1.50%、2.60%、4.02%，PS患病率隨年齡增加而升高。
1.2 基于特定人群（高度近視）的流行病學調查
Ohno-Matsui[5]應用3D-MRI及超廣角眼底照相對105例高度近視患者198只眼進行觀察，患者平均年齡（64.3±11.5）歲，平均眼軸長度（AL）（30.0±2.3）mm，結果發現存在PS 100只眼（50.5%）；Numa等[4]研究中395只眼為高度近視眼（AL＞26 mm），其中10.9%的患眼存在PS；35～49、50～59、60～69、70～79歲者PS患病率分別為2.7%、9.2%、21.2%、43.6%，AL 26～28、28～30、≥30 mm者PS患病率分別為4.71%、47.20%、100.00%，PS患病率隨年齡增加及AL延長而升高。上述研究結果表明，PS在高度近視患者中患病率差異性非常大，其原因可能與納入研究者的年齡、AL、檢查方法以及檢查者的主觀印象不同有關。
1.3 影響PS患病率的因素
年齡及AL是PS的兩大危險因素[3-5]。Hsiang等[6]對9例患者進行超過20年隨訪發現，3例Ⅱ型（單純型）PS進展成為Ⅸ型（混合型）PS，PS的形態特征隨年齡增長而惡化。Zheng等[7]利用廣角OCT研究成年高度近視人群PS的危險因素，結果顯示年齡越大（OR=1.18，95% CI 1.10～1.26）、AL越長（OR=2.51，95% CI 1.69～3.73），PS患病率越高。高度近視患病率在世界范圍差異很大[8-12]，推測其并發癥PS患病率可能與種族有關。
2 PS診斷檢測方法及分類、分級
2.1 PS檢測方法
PS最初檢測手段是尸體解剖[1]、廣角立體檢眼鏡[2]。隨著科學技術的進步，計算機斷層掃描及MRI技術被應用于臨床測量AL以及診斷是否存在PS[13-14]。但由于兩者所生成的是二維圖像，不能觀察到PS整體形態，限制了其應用。臨床上最常用的檢查方法為眼底彩色照相和（或）眼部超聲檢查，但眼底彩色照相生成的是平面圖像且采集圖像范圍有限，故傳統50°視角眼底彩色照相不能準確判斷并完整呈現PS。雖然目前應用于臨床的200°超廣角眼底照相可分析PS邊界從而進行分類[5]，但尚未成為臨床常規檢查。與眼底彩色照相比較，眼部超聲不受屈光間質影響，可清晰顯示眼內結構、測量PS深度從而評估PS嚴重程度。但生成的仍是二維圖像，難以確定PS大小、形態、范圍及其與視神經和肌肉的關系。3D- MRI具有直觀顯示眼球和PS整體形態、PS與視神經關系的獨特優勢，可用于PS的定性診斷以及后鞏膜加固手術前評估和手術后隨訪監測[5,15-16]。但其缺點是空間分辨率低，不能區分視網膜、脈絡膜及鞏膜組織，不能顯示局部病變。可顯示局部病變的最佳檢查為OCT，頻域OCT能通過測量Bruch膜曲率計算其平均曲率及方差以區分PS與非PS，靈敏度、特異性分別為84.4%、99.7%[4]，同時生成曲率地形圖從而直觀顯示PS[17]。但因其掃描長度、深度不足，導致OCT顯示PS受限。Shinohara等[18]利用廣角掃頻光源OCT（16 mm×14 mm×5 mm）和3D MRI對高度近視患者進行PS檢測，除2個非常大的PS外，所有3D-MRI發現的PS都能在廣角掃頻光源OCT圖像上顯示。目前最大掃描范圍的OCT為超廣角掃頻光源OCT，掃描范圍可達23 mm×20 mm×5 mm[19]，基于其空間分辨率高、掃描范圍廣、能生成三維圖像等優點，具有替代3D-MRI的趨勢。
2.2 PS分類、分級
2.2.1 基于廣角立體檢眼鏡檢查分類
Curtin[2]基于250例PM患者廣角立體檢眼鏡檢查結果，將PS分為10型，Ⅰ～Ⅴ型為單純型，Ⅵ～Ⅹ型為復合型。單純型中以Ⅰ型（后極部）最為多見（76.0%），其次為Ⅱ型（黃斑）（12.0%）及Ⅳ型（6.7%），Ⅲ型（盤周）和Ⅴ型（視盤下方）最少見，研究者同時發現雙眼PS類型多數一致。單純型PS大小、形狀、深度、邊緣的陡峭程度、視盤形態改變以及視網膜血管走行的改變均有各自特點（表1）。Ⅵ型是Ⅰ型和Ⅱ型的復合；Ⅶ型是Ⅰ型與Ⅲ型的復合；Ⅷ型為Ⅰ型PS內出現“階梯”樣凹陷，這些凹陷往往出現在視盤鼻側；Ⅸ與Ⅹ型是在較大而深的Ⅰ型PS內出現分隔，其中Ⅸ型為垂直分隔，Ⅹ型為從視盤發出的放射狀分隔。復合型PS是單純型PS進一步發展的結果，因此較單純型更嚴重、凹陷更深、視網膜脈絡膜萎縮更嚴重，患者視功能更差，且年齡較大的患者更多見。
表1
單純型后鞏膜葡萄腫分型及特點[2]
2.2.2 基于3D-MRI及超廣角眼底照相檢查分類
Ohno-Matsui[5]在Curtin分型的基礎上，依據3D-MRI及超廣角眼底照相檢測100例PS最外緣的輪廓情況并對其重新進行分類，分為Ⅰ型（寬基底黃斑型）、Ⅱ型（窄基底黃斑型）、Ⅲ型（盤周型）、Ⅳ型（鼻側型）、Ⅴ型（下方型）以及其他型PS，Curtin分型中的Ⅵ型至Ⅹ型均被歸為Ⅰ型，各型所占比例分別為74（74%）、14（14%）、5（5%）、2（2%）、3（3%）、2（2%）例。而在Zheng等[7]使用廣角OCT診斷PS的47只眼中，Ⅰ型12只眼（25.5%），Ⅱ型18只眼（38.3%），Ⅲ型10只眼（21.3%），Ⅴ型6只眼（12.8%），1只眼為盤周型合并窄基底黃斑型（2.1%），與Ohno-Matsui[5]的研究存在一定的差異。
2.2.3 基于A型、B型超聲檢查分級
Steidl和Pruett[20]依據A型、B型超聲測量PS深度將88例PS分為0～4級，分別為28（24%）、18（16%）、30（26%）、30（26%）、10（8%）例。0級：眼球擴張但是球壁切面光滑；1級：PS深度≤2 mm；2級：PS深度2～4 mm（含4 mm）；3級：PS深度4～6 mm（含6 mm）；4級：PS深度＞6 mm。
3 PS發病機制
目前PS發病機制尚不明確。既往研究認為鞏膜是PS發病的原發組織，但近年有研究結果支持其他組織如脈絡膜或Bruch膜先于鞏膜發生改變。鞏膜作為保護眼球的主要組織，很大程度上決定眼球形態，鞏膜的改變在PS發生中起到重要作用。
3.1 鞏膜厚度改變
Maruko等[21]等發現伴或不伴PS的高度近視患者中心凹下鞏膜厚度分別為（294±92）、（362±146）μm，伴PS的患者中心凹上、下、鼻側、顳側3 mm處鞏膜厚度均小于不伴PS者。Hayashi等[22]應用OCT增強深部成像技術測量鞏膜厚度，結果顯示，中心凹下鞏膜厚度與上方、鼻側PS高度以及整體PS平均高度呈負相關。Park等[23]在高度近視合并正常眼壓性青光眼人群的研究中亦得出PS高度與鞏膜厚度存在相關性的結論。綜上所述，我們推測伴有PS患者的鞏膜厚度更薄，鞏膜厚度與PS高度呈負相關。
3.2 鞏膜組織病理學改變
Curtin等[24]采用電子顯微鏡對比觀察了8例高度近視PS患者和正常人鞏膜，兩者在膠原束結構、纖維形態和直徑上有顯著差異。正常鞏膜纖維以板層和相互交織兩種形式存在，以相互交織狀態為主，而PS鞏膜中僅見到板層，無交織狀態膠原束；正常鞏膜膠原纖維表面光滑平整，偶有表面不規則、裂開及星狀，而PS鞏膜星狀膠原纖維明顯增多；PS鞏膜纖維較正常鞏膜明顯變細。
上述鞏膜變薄及組織病理學改變被認為是鞏膜細胞外基質重塑的結果，目前誘導鞏膜細胞外機制重塑的啟動子和信號通路尚不清楚。Wu等[25]使用單細胞RNA測序發現缺氧誘導因子（HIF）信號通路在小鼠近視鞏膜中被激活，近視誘導后短期亦或長期鞏膜上HIF-1α表達均升高，近視恢復后表達降低；給予球旁注射抗缺氧藥物后產生了抑制近視的作用。基于此結果，作者提出假設，在外界促進近視因素的作用下，視網膜接收到信號之后傳遞給脈絡膜，通過一定機制使其變薄、血流減少，鞏膜組織出現缺氧，成纖維細胞發生分化、膠原合成減少、鞏膜重塑變薄、AL延長、近視形成。此假設支持Ohno-Matsui和Jonas[26]提出的脈絡膜為PS發病的原發組織觀點。其理由為視網膜、脈絡膜和鞏膜三種組織隨AL延長而變薄，特別是PS區域[19,27]，脈絡膜厚度相對下降最明顯；內層鞏膜可能由相應區域脈絡膜滋養，所以脈絡膜血管萎縮可能導致鞏膜變薄；此外，變薄后的脈絡膜緩沖作用減弱，因此脈絡膜變薄可能導致眼內壓更直接作用于鞏膜上。在局部因素的共同作用下，可能導致PS形成。
綜上，鞏膜缺氧很可能是近視及PS發生發展的因素之一。但此假說不能解釋非高度近視合并PS，如視網膜色素變性合并PS[28]。Tanaka等[19]對平均年齡（15.2 ± 3.4）歲的7例高度近視合并PS的兒童行超廣角掃頻光源OCT檢查，發現脈絡膜從外周向PS邊緣逐漸變薄，其后從PS邊緣向后極部逐漸重新增厚，PS邊緣鞏膜向內突出，作者認為這是PS發生的早期征象。Shinohara等[18]也在平均年齡（67.9±10.7）歲的中老年PM合并PS患者中觀察到相同的OCT征象，而這種脈絡膜厚度變化及鞏膜向內突出特征同樣見于視網膜色素變性合并PS中[28]，即與AL無明顯相關性。所以脈絡膜為原發組織、鞏膜缺氧理論不能解釋視網膜色素變性合并PS的形成。另外，基于弓形蟲病可以繼發Bruch膜缺損和PS以及組織學研究發現，盡管高度近視眼脈絡膜及鞏膜已變薄[29-30]，但高度近視眼和正常眼在眼內任意位置Bruch膜厚度沒有顯著差異，說明Bruch膜厚度同樣與AL沒有相關性。Ohno-Matsui和Jonas[26]、Jonas和Panda-Jonas[29]提出，Bruch膜有可能是維持眼球形狀的主要組織。但是任何一種假說都無法解釋所有PS的形成。
4 PS治療及預防
4.1 后鞏膜加固手術
后鞏膜加固手術是利用異體鞏膜或者其他材料以加固眼球鞏膜薄弱部分，是控制PM積極可行的方法，目前此手術主要在國內開展。多個研究者應用異體鞏膜行后鞏膜加固手術治療PM，手術后有效延緩AL增長、控制屈光度增加，但手術前存在PS者療效較無PS者差[31-36]。后鞏膜加固手術因遠期效果不明確、并發癥多（如眼球筋膜炎、渦靜脈損傷）而存在爭議，故未得到全世界公認。
4.2 鞏膜膠原交聯
受角膜膠原交聯治療圓錐角膜等角膜病的啟發，有學者提出利用鞏膜膠原交聯治療PM。近年有關鞏膜膠原交聯的研究顯示出良好的應用前景。交聯方式主要有光化學交聯、化學試劑交聯。
光化學交聯包括核黃素-紫外光/藍光交聯鞏膜膠原，其原理是紫外光或藍光將核黃素激活生成ROS，ROS與膠原纖維分子反應生成新的化學鍵以增加鞏膜的生物力學特性從而防止鞏膜進一步擴張。Wollensak等[37]、Wollensak和Iomdina[38]多次利用核黃素-紫外光對兔眼鞏膜進行交聯，交聯后兔眼鞏膜的生物力學特性如楊氏模量、極限應力均大幅度提升。但前期實驗出現嚴重副作用，光感受器幾乎完全喪失，同時也累及外核層及RPE[37]；研究者調整紫外光的輻照度等參數后未見明顯不良反應[38]。由此可見交聯后副作用出現與否與核黃素、紫外線各參數直接相關。核黃素-藍光交聯鞏膜膠原同樣能有效提高鞏膜生物力學特性，然而過高強度的藍光照射可引起鞏膜炎等并發癥[39]。由于PS多位于眼底后極部，這種交聯方法紫外線幾乎無法照射到眼后部，從而限制了核黃素-紫外光/藍光交聯鞏膜膠原的應用。目前用于交聯鞏膜膠原的化學試劑包括甘油醛、丙酮醛、京尼平、碳水化合物等[40-42]，相比光化學交聯，其主要優點是通過Tenon囊注射給藥，侵入性較小。然而，使用非光活化劑也有缺點，如沒有方法將交聯過程僅限于鞏膜，交聯鞏膜的同時也將角膜一同交聯，甚至有研究者指出鞏膜交聯有增加RGC損傷的易感性[43]。目前鞏膜膠原交聯尚處于動物實驗階段，交聯試劑的安全性仍在評估中。
4.3 PS預防
PS預防很大程度是近視的預防，基于經脈絡膜調節的鞏膜缺氧介導的近視發病機制的提出，抗缺氧藥物可能成為新一代治療或延緩近視的藥物，如Wu等[25]研究采用的抗缺氧藥物紅景天苷和芒柄花素，值得注意的是抗缺氧藥物作用的一個顯著特征是選擇性地控制近視發展，而不影響正常眼球發育。此外，毒蕈堿型受體拮抗劑如阿托品，可以減緩近視的臨床進展，也可以抑制雞的近視進展和脈絡膜變薄[44-45]，提示其也可能通過改善鞏膜缺氧而起作用。動物實驗發現，在鞏膜上移植成纖維細胞可以有效延緩近視進展[46]。
5 總結與展望
PS不僅見于PM，也可見于中輕度近視甚至非近視眼[47-48]以及其他疾病如成骨不全[49]、眼皮膚白化病[50]、MRCS（小角膜、桿-錐細胞營養不良、白內障、PS）綜合征[51]、視網膜色素變性（以Ⅱ型PS為主）[28]、Leber病[52]、弓形蟲病繼發Bruch膜缺損及PS[29]、先天性白內障[53]等。PS除與視網膜脈絡膜病變等其他眼底病相關外，也與眼部其他疾病相關。臨床上PS影響IOL度數測量的準確性，PS合并白內障患者手術時需根據患者具體情況選擇最佳計算公式；Park等[23]報道，高度近視合并正常眼壓性青光眼患者的PS高度大于單純高度近視患者，但與青光眼的具體關聯尚不清楚。目前PS病因仍不明確，無論何種假說均解釋不了所有PS的發生，未來的研究需針對病因學，特別是與AL延長及PS形成相關的因素。治療上后鞏膜加固手術的遠期效果及安全性有待進一步研究。針對病因的藥物研制及手術是努力的方向。一旦PS的病因明確，治療及預防將成為可能。
