引用本文： 何情依, 陳放, 華欣, 杜偉, 解正高. 空氣狀態下玻璃體腔注入吲哚青綠進入視網膜下腔三例. 中華眼底病雜志, 2020, 36(12): 975-976. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190909-00283 復制
例1 患者女，69歲。因右眼視力下降兩個月余2018年10月26日至蘇北人民醫院眼科就診。既往高血壓病史1年； 10年前因心律失常行心臟起搏器置入手術，經藥物控制病情穩定。眼部檢查：右眼視力數指/30 cm，矯正視力0.05；左眼視力0.15，矯正視力0.4。雙眼眼前節及左眼眼底檢查未見明顯異常。右眼玻璃體腔少量絮狀混濁，鼻側周邊玻璃體牽拉視網膜，視網膜平復，黃斑中心約2/3 DD暗紅色圓形裂孔。診斷：右眼特發性黃斑裂孔。2018年10月30日右眼行23G玻璃體切割聯合內界膜（ILM）剝除、視網膜激光光凝和空氣填充手術。手術中切除核心部玻璃體后發現玻璃體無后脫離，遂行人工機械誘導玻璃體后脫離，切除包括基底部全部玻璃體，液氣交換，后極部注入0.25 mg/ml吲哚青綠（ICG）0.5 ml輔助染色10 s，笛針吸除ICG時發現有ICG進入黃斑區以外視網膜下腔，視盤鼻下方視網膜局限性隆起，表面可見位于視網膜血管旁沿血管、神經纖維走行方向的細小神經上皮裂隙。剝除黃斑區ILM至血管弓，保留以黃斑中心凹為圓心1.5 DD直徑的ILM并填塞于裂孔內，用笛針從視網膜細小裂隙處吸除ICG，視網膜激光光凝1～2排，關閉鞏膜切口。手術后5個月，患眼BCVA 0.15。眼底見ICG進入區域色素紊亂、RPE萎縮；OCT檢查發現相應部位整個視網膜神經上皮變薄幾乎消失，黃斑裂孔閉合。
例2 患者女，72歲。因右眼視力下降伴上方黑影遮擋1個月余2018年5月21日至蘇北人民醫院眼科就診。既往史無特殊。眼部檢查：右眼視力數指/1 m，左眼視力0.4；雙眼視力矯正無提高。右眼角膜透明，前房深度正常，晶狀體周邊皮質輕度混濁；玻璃體腔見色素顆粒。黃斑區視網膜青灰色隆起，黃斑中心約1/5 DD暗紅色圓形裂孔。左眼眼前節及眼底檢查未見明顯異常。診斷：右眼黃斑裂孔性視網膜脫離。右眼行玻璃體切割聯合ILM剝除、視網膜激光光凝、白內障超聲乳化、空氣填充手術。手術方法同例1。手術中發現ICG進入視盤鼻下方視網膜下腔。手術后10個月，患眼BCVA 0.15。視網膜平復，黃斑裂孔閉合；視盤鼻下方視網膜色素紊亂、RPE萎縮，部分透見鞏膜。OCT檢查提示相應部位視網膜神經上皮層變薄。
例3 患者女，72歲。因右眼視力下降5年，加重1年于2018年9月21日至蘇北人民醫院眼科就診。既往高血壓病史2年，血壓控制良好。眼部檢查：右眼視力0.2，矯正視力0.3；左眼視力0.15，矯正視力0.4。雙眼眼前節檢查未見明顯異常。雙眼玻璃體腔少量絮狀混濁；眼底后極部可見金箔樣反光，旁中心血管牽拉伸直，視網膜平復。診斷：雙眼特發性黃斑前膜。2018年9月25日右眼行后入路玻璃體切割、ILM剝除、視網膜激光光凝、白內障超聲乳化聯合IOL植入和空氣填充手術。手術中黃斑和視網膜其他區域未見明顯視網膜裂孔，但觀察到顳側下方血管弓處局部視網膜隆起，ICG進入視網膜下腔（圖1A）。血管弓下方見視網膜細小裂隙，予以視網膜激光光凝治療。手術后6個月，右眼BCVA 0.3。眼底見ICG進入相應部位視網膜色素紊亂、RPE萎縮（圖1B）。OCT檢查提示相應部位視網膜神經上皮層變薄（圖1C）。
圖1
患者右眼手術中視頻截圖以及手術后彩色眼底、OCT像。1A示手術中視頻截圖，顳側下方血管弓處局部視網膜隆起（黑箭），血管弓下方見視網膜細小裂隙（紅箭）。1B示手術后6個月彩色眼底像，ICG進入相應部位視網膜色素紊亂、RPE萎縮（白箭）。1C示手術后6個月OCT像。左圖為掃描部位和方向；右圖為檢查結果。ICG進入相應部位視網膜神經上皮層變薄（白箭）
討論 由于ICG可選擇性與基底膜結合，提高了ILM在靜脈內的可視性，因此廣泛應用于黃斑手術中。既往研究證實，ICG靜脈內與血漿蛋白結合后迅速排出體外，故毒性很小[1]，但其直接應用于玻璃體腔時，由于代謝速度減慢，具有潛在的視網膜毒性。手術中有可能誤將ICG注入至視網膜下腔，導致RPE萎縮以及PRE細胞和光感受器細胞的損害[2]。目前臨床文獻中，Arevalo等[3]報道ICG從明確醫源性黃斑區視網膜撕裂處進入視網膜下腔；而Hussain等[4]、Hirata等[5]、Brazitikos等[6]報道的ICG進入到視網膜下腔均未發現明確原因。
本文3例患者手術中均發現視網膜血管旁出現沿血管、神經纖維走行方向的細小裂隙。對其產生的可能原因我們分析主要為：（1）機械誘導玻璃體后脫離時產生血管旁ILM的局限性撕脫，從而使神經纖維層暴露。黃斑手術中常需機械誘導玻璃體后脫離，而玻璃體后皮質在基底部、視盤、黃斑、大血管處與視網膜粘連較為牢固。Cullinane和Cleary[7]也曾報道，玻璃體切割手術中切除玻璃體后皮質時可能造成對視網膜尤其是神經纖維的直接損傷。Hasumura等[8]動物實驗結果證實玻璃體切割手術中，氣液交換及高壓空氣的注入會引起機械性視網膜損傷，包括ILM脫離，其下神經纖維層暴露及視網膜局限性脫離。在玻璃體腔為氣體的狀態下向玻璃體腔注入ICG直接撕開神經上皮層進入視網膜下腔。（2）ICG注射流速可能在空氣中較灌注液中更高、沖擊力更強。Hussain等[4]、Hirata等[5]、Brazitikos等[6]報道中可以發現ICG進入視網膜下腔的區域均以血管為中心而非黃斑中心凹，其原因可能為ICG從視網膜血管旁ILM撕脫處進入視網膜下腔后視網膜的細小裂隙自行閉合且視網膜被染成綠色造成對比度差，因此手術中不能檢查到視網膜細小裂隙。
為減少ICG對視網膜的損害，通常手術中氣液交換后再使用ICG染色ILM，使ICG與視網膜的接觸局限在后極部。為降低接觸時間，Schmidt等[9]建議少量ICG（0.05 ml，5 mg/ml）快速注射在黃斑區，然后立即沖洗干凈。本文病例手術中使用的注射針頭長度為18 mm，ICG朝向后極部勻速注射。在空氣狀態下ICG注射過程中可能會產生更強的沖擊力，而快速注射更加會增加視網膜損傷機會，為使損傷降低到最小程度，玻璃體腔注射ICG時應使用長針頭、朝向視盤并緩緩注入，避免使用短針頭朝向視盤外區域進行快速推注，以免發生類似并發癥。
例1 患者女，69歲。因右眼視力下降兩個月余2018年10月26日至蘇北人民醫院眼科就診。既往高血壓病史1年； 10年前因心律失常行心臟起搏器置入手術，經藥物控制病情穩定。眼部檢查：右眼視力數指/30 cm，矯正視力0.05；左眼視力0.15，矯正視力0.4。雙眼眼前節及左眼眼底檢查未見明顯異常。右眼玻璃體腔少量絮狀混濁，鼻側周邊玻璃體牽拉視網膜，視網膜平復，黃斑中心約2/3 DD暗紅色圓形裂孔。診斷：右眼特發性黃斑裂孔。2018年10月30日右眼行23G玻璃體切割聯合內界膜（ILM）剝除、視網膜激光光凝和空氣填充手術。手術中切除核心部玻璃體后發現玻璃體無后脫離，遂行人工機械誘導玻璃體后脫離，切除包括基底部全部玻璃體，液氣交換，后極部注入0.25 mg/ml吲哚青綠（ICG）0.5 ml輔助染色10 s，笛針吸除ICG時發現有ICG進入黃斑區以外視網膜下腔，視盤鼻下方視網膜局限性隆起，表面可見位于視網膜血管旁沿血管、神經纖維走行方向的細小神經上皮裂隙。剝除黃斑區ILM至血管弓，保留以黃斑中心凹為圓心1.5 DD直徑的ILM并填塞于裂孔內，用笛針從視網膜細小裂隙處吸除ICG，視網膜激光光凝1～2排，關閉鞏膜切口。手術后5個月，患眼BCVA 0.15。眼底見ICG進入區域色素紊亂、RPE萎縮；OCT檢查發現相應部位整個視網膜神經上皮變薄幾乎消失，黃斑裂孔閉合。
例2 患者女，72歲。因右眼視力下降伴上方黑影遮擋1個月余2018年5月21日至蘇北人民醫院眼科就診。既往史無特殊。眼部檢查：右眼視力數指/1 m，左眼視力0.4；雙眼視力矯正無提高。右眼角膜透明，前房深度正常，晶狀體周邊皮質輕度混濁；玻璃體腔見色素顆粒。黃斑區視網膜青灰色隆起，黃斑中心約1/5 DD暗紅色圓形裂孔。左眼眼前節及眼底檢查未見明顯異常。診斷：右眼黃斑裂孔性視網膜脫離。右眼行玻璃體切割聯合ILM剝除、視網膜激光光凝、白內障超聲乳化、空氣填充手術。手術方法同例1。手術中發現ICG進入視盤鼻下方視網膜下腔。手術后10個月，患眼BCVA 0.15。視網膜平復，黃斑裂孔閉合；視盤鼻下方視網膜色素紊亂、RPE萎縮，部分透見鞏膜。OCT檢查提示相應部位視網膜神經上皮層變薄。
例3 患者女，72歲。因右眼視力下降5年，加重1年于2018年9月21日至蘇北人民醫院眼科就診。既往高血壓病史2年，血壓控制良好。眼部檢查：右眼視力0.2，矯正視力0.3；左眼視力0.15，矯正視力0.4。雙眼眼前節檢查未見明顯異常。雙眼玻璃體腔少量絮狀混濁；眼底后極部可見金箔樣反光，旁中心血管牽拉伸直，視網膜平復。診斷：雙眼特發性黃斑前膜。2018年9月25日右眼行后入路玻璃體切割、ILM剝除、視網膜激光光凝、白內障超聲乳化聯合IOL植入和空氣填充手術。手術中黃斑和視網膜其他區域未見明顯視網膜裂孔，但觀察到顳側下方血管弓處局部視網膜隆起，ICG進入視網膜下腔（圖1A）。血管弓下方見視網膜細小裂隙，予以視網膜激光光凝治療。手術后6個月，右眼BCVA 0.3。眼底見ICG進入相應部位視網膜色素紊亂、RPE萎縮（圖1B）。OCT檢查提示相應部位視網膜神經上皮層變薄（圖1C）。
圖1
患者右眼手術中視頻截圖以及手術后彩色眼底、OCT像。1A示手術中視頻截圖，顳側下方血管弓處局部視網膜隆起（黑箭），血管弓下方見視網膜細小裂隙（紅箭）。1B示手術后6個月彩色眼底像，ICG進入相應部位視網膜色素紊亂、RPE萎縮（白箭）。1C示手術后6個月OCT像。左圖為掃描部位和方向；右圖為檢查結果。ICG進入相應部位視網膜神經上皮層變薄（白箭）
討論 由于ICG可選擇性與基底膜結合，提高了ILM在靜脈內的可視性，因此廣泛應用于黃斑手術中。既往研究證實，ICG靜脈內與血漿蛋白結合后迅速排出體外，故毒性很小[1]，但其直接應用于玻璃體腔時，由于代謝速度減慢，具有潛在的視網膜毒性。手術中有可能誤將ICG注入至視網膜下腔，導致RPE萎縮以及PRE細胞和光感受器細胞的損害[2]。目前臨床文獻中，Arevalo等[3]報道ICG從明確醫源性黃斑區視網膜撕裂處進入視網膜下腔；而Hussain等[4]、Hirata等[5]、Brazitikos等[6]報道的ICG進入到視網膜下腔均未發現明確原因。
本文3例患者手術中均發現視網膜血管旁出現沿血管、神經纖維走行方向的細小裂隙。對其產生的可能原因我們分析主要為：（1）機械誘導玻璃體后脫離時產生血管旁ILM的局限性撕脫，從而使神經纖維層暴露。黃斑手術中常需機械誘導玻璃體后脫離，而玻璃體后皮質在基底部、視盤、黃斑、大血管處與視網膜粘連較為牢固。Cullinane和Cleary[7]也曾報道，玻璃體切割手術中切除玻璃體后皮質時可能造成對視網膜尤其是神經纖維的直接損傷。Hasumura等[8]動物實驗結果證實玻璃體切割手術中，氣液交換及高壓空氣的注入會引起機械性視網膜損傷，包括ILM脫離，其下神經纖維層暴露及視網膜局限性脫離。在玻璃體腔為氣體的狀態下向玻璃體腔注入ICG直接撕開神經上皮層進入視網膜下腔。（2）ICG注射流速可能在空氣中較灌注液中更高、沖擊力更強。Hussain等[4]、Hirata等[5]、Brazitikos等[6]報道中可以發現ICG進入視網膜下腔的區域均以血管為中心而非黃斑中心凹，其原因可能為ICG從視網膜血管旁ILM撕脫處進入視網膜下腔后視網膜的細小裂隙自行閉合且視網膜被染成綠色造成對比度差，因此手術中不能檢查到視網膜細小裂隙。
為減少ICG對視網膜的損害，通常手術中氣液交換后再使用ICG染色ILM，使ICG與視網膜的接觸局限在后極部。為降低接觸時間，Schmidt等[9]建議少量ICG（0.05 ml，5 mg/ml）快速注射在黃斑區，然后立即沖洗干凈。本文病例手術中使用的注射針頭長度為18 mm，ICG朝向后極部勻速注射。在空氣狀態下ICG注射過程中可能會產生更強的沖擊力，而快速注射更加會增加視網膜損傷機會，為使損傷降低到最小程度，玻璃體腔注射ICG時應使用長針頭、朝向視盤并緩緩注入，避免使用短針頭朝向視盤外區域進行快速推注，以免發生類似并發癥。
