患者男，55歲。因左眼視力驟降1 d于2017年9月20日由湖北省利川市東方和諧醫院外科轉入湖北省恩施州中心醫院眼科。患者半個月前因背部巨大腫塊在外科行手術治療，轉入眼科時仍在外科住院且背部創面未完全愈合。患者3年前有過背部腫塊手術史，7年前有右眼視力下降史，無長期吸煙史。根據全身表現結合背部腫塊手術后病理診斷（圖1），外科確診為神經纖維瘤病1型（NF-1）。

圖1 神經纖維瘤病1型合并眼動脈缺血患者背部腫塊組織病理像。1A、1B示梭形細胞腫瘤，細胞密集增生，其內見色素及血腫；1C、1D示免疫組織化學染色像，SMA（?）、S-100（+）、CD68（?）、CD99血管（+）、CD34部分（+）、GFAP（?）、NSE（?）、HMB45灶狀（+）、BCL-2（?）、ki-67LI:1%、CK-pan（?）　2A：蘇木精-伊紅　×400；2B：蘇木精-伊紅　×200；2C：S-100　×200：2D：S-100　×400

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眼部檢查：右眼、左眼最佳矯正視力（BCVA）分別為0.12、0.02。雙眼眼前節正常，直接對光反射遲鈍。眼底彩色照相檢查，右眼視神經萎縮（圖2A），左眼無異常。患者在湖北省利川市東方和諧醫院測得的心電圖、血壓、血糖、血脂、凝血功能、血粘度、紅細胞沉降率、感染相關抗體等檢查結果均正常；紅細胞數4.20×10¹²個/L（正常范圍）、紅細胞壓積37.00%（正常下限）、血小板153×10⁹個/L（正常范圍）。頭顱核磁共振成像（MRI）檢查，除腦萎縮外無其他異常表現。眼眶MRI檢查，未見明顯占位及壓迫性病變。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，左眼眼動脈缺血改變（圖2B～2D），右眼視盤充盈延遲。診斷：NF-1合并左眼眼動脈缺血、右眼視神經萎縮。

圖2 神經纖維瘤病1型合并眼動脈缺血患者右眼彩色眼底像及左眼熒光素眼底血管造影（FFA）像。2A示右眼彩色眼底像，可見視盤顳側顏色蒼白；2B～2D分別示31、36、56 s左眼FFA像，可見視網膜中央動脈及局部脈絡膜充盈時間明顯延長，直到56 s仍可見動脈充盈前鋒及脈絡膜灌注不良改變

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入院當天給予皮下注射低分子肝素鈣5000 AXa IU，2次/d；口服阿司匹林100 mg，1次/d；肌肉注射維生素B1 0.1 g，1次/d，維生素B12 0.5 mg，1次/d；靜脈注射右旋糖酐40 500 ml，1次/d。同時給予持續低流量氧吸入。治療后第1天行頭頸部CT血管造影檢查，左側頸內動脈和眼動脈狹窄（圖3）。維持之前方案治療3 d后停用低分子肝素鈣和右旋糖酐40，其余藥物繼續使用。治療后第6天，患者左眼BCVA 0.6；復查FFA，左眼眼動脈灌注恢復正常（圖4），僅見視盤晚期稍強熒光。出院后1個月復查，右眼、左眼BCVA分別為0.12、0.8；雙眼眼底未見明顯異常。

圖3 神經纖維瘤病1型合并眼動脈缺血患者頭頸部CT血管造影像。3A示雙側頸內動脈C6段左側（白箭）較右側正常血管（黑箭）明顯狹窄；3B示雙側眼動脈視神經管段左側（白箭）較右側正常血管（黑箭）明顯狹窄

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圖4 神經纖維瘤病1型合并眼動脈缺血患者治療后第6天左眼熒光素眼底血管造影像。4A示12 s，視網膜中央動脈已充盈；4B示22 s，視網膜靜脈已充盈，無脈絡膜缺血改變；4C示32～44 s拼圖，無視網膜血管充盈異常，無脈絡膜缺血

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討論　NF-1是一種常染色體顯性遺傳疾病，臨床表現為咖啡-牛奶斑、神經纖維瘤、腋部雀斑、膠質瘤及各種全身性血管缺血^[1-2]。其眼部表現為眼瞼叢狀神經纖維瘤、虹膜Lisch結節、先天性青光眼、視神經膠質瘤、視網膜星形細胞錯構瘤、視網膜毛細血管瘤和視網膜微血管異常^[3-4]。NF-1的眼部血管異常是視網膜缺血病灶、視網膜周邊缺血、微血管改變及螺旋狀視網膜血管等微血管病變^[5-10]，個別病例還可并發新生血管性青光眼^{[7- 8, 11]}。也有學者認為，NF-1伴發的眼部缺血不僅可引起廣泛視網膜缺血，也可以引起視網膜和脈絡膜梗死，表現為眼動脈缺血綜合征和煙霧病癥狀，認為眼缺血是繼發于腦缺血改變^{[9-10, 12-13]}。本例患者左眼FFA表現為視網膜中央動脈及局部脈絡膜充盈時間明顯延長，提示其眼動脈缺血。

本例患者頸內動脈與眼動脈同時存在狹窄改變，通過詳細檢查及對病史分析，排除了全身血管性因素與炎癥性因素，并經眼眶MRI檢查排除了神經纖維瘤對視神經的壓迫及眼動脈的復合損傷。結合文獻分析，我們推測是由于NF-1相關頸內動脈發育不良導致的眼動脈缺血或者NF-1相關的多處血管受累及引起的頸內動脈與眼動脈的共同狹窄，導致了供應眼球的主要血管缺血，進而導致大范圍的脈絡膜、視網膜供血不足，并最終引起患者視力下降^[14]。NF-1相關大血管病變的發生率為0.4%～6.4%，常發生在腎動脈（41%）、頭頸部動脈（19%）和腹主動脈（12%）^[15]。病變特點主要包括血管狹窄、動脈瘤、各型動脈破裂及動靜脈瘺形成^[16]。推測病理機制可能是通過細胞增生、變性、愈合、平滑肌損傷和纖維化以及神經纖維、病變血管內平滑肌結節增生的動態過程而致^[17]。

本例患者發生血管狹窄的部位特殊，直接威脅到眼部的血液供應；經及時治療，僅6 d即取得良好療效。從治療方案看，本例患者并未采取特殊治療方案，如溶栓、糖皮質激素、降眼壓等，其原因是患者經詳細全身檢查已排除相關致病因素，分析患者存在NF-1相關血管基礎病變，且處于手術后傷口未愈合的應激狀態，導致缺血加重引起眼部癥狀，所以針對血管狹窄積極采取抗凝、擴充血容量為主的治療，最終患者左眼視力得到挽救。但值得注意的是，單一病例不能明確表示這種方法對所有NF-1相關眼動脈缺血有效。另外，本例患者FFA檢查顯示右眼視盤充盈延遲，根據病史及視盤萎縮改變，我們推測也存在與NF-1相關的供應視盤小血管缺血的可能，而這種晚期病變治療效果不佳。本例患者的診治經驗提示臨床，對于罕見且可能導致嚴重后果的疾病，及時、準確的診斷和治療至關重要。

患者男，55歲。因左眼視力驟降1 d于2017年9月20日由湖北省利川市東方和諧醫院外科轉入湖北省恩施州中心醫院眼科。患者半個月前因背部巨大腫塊在外科行手術治療，轉入眼科時仍在外科住院且背部創面未完全愈合。患者3年前有過背部腫塊手術史，7年前有右眼視力下降史，無長期吸煙史。根據全身表現結合背部腫塊手術后病理診斷（圖1），外科確診為神經纖維瘤病1型（NF-1）。

圖1 神經纖維瘤病1型合并眼動脈缺血患者背部腫塊組織病理像。1A、1B示梭形細胞腫瘤，細胞密集增生，其內見色素及血腫；1C、1D示免疫組織化學染色像，SMA（?）、S-100（+）、CD68（?）、CD99血管（+）、CD34部分（+）、GFAP（?）、NSE（?）、HMB45灶狀（+）、BCL-2（?）、ki-67LI:1%、CK-pan（?）　2A：蘇木精-伊紅　×400；2B：蘇木精-伊紅　×200；2C：S-100　×200：2D：S-100　×400

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眼部檢查：右眼、左眼最佳矯正視力（BCVA）分別為0.12、0.02。雙眼眼前節正常，直接對光反射遲鈍。眼底彩色照相檢查，右眼視神經萎縮（圖2A），左眼無異常。患者在湖北省利川市東方和諧醫院測得的心電圖、血壓、血糖、血脂、凝血功能、血粘度、紅細胞沉降率、感染相關抗體等檢查結果均正常；紅細胞數4.20×10¹²個/L（正常范圍）、紅細胞壓積37.00%（正常下限）、血小板153×10⁹個/L（正常范圍）。頭顱核磁共振成像（MRI）檢查，除腦萎縮外無其他異常表現。眼眶MRI檢查，未見明顯占位及壓迫性病變。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，左眼眼動脈缺血改變（圖2B～2D），右眼視盤充盈延遲。診斷：NF-1合并左眼眼動脈缺血、右眼視神經萎縮。

圖2 神經纖維瘤病1型合并眼動脈缺血患者右眼彩色眼底像及左眼熒光素眼底血管造影（FFA）像。2A示右眼彩色眼底像，可見視盤顳側顏色蒼白；2B～2D分別示31、36、56 s左眼FFA像，可見視網膜中央動脈及局部脈絡膜充盈時間明顯延長，直到56 s仍可見動脈充盈前鋒及脈絡膜灌注不良改變

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入院當天給予皮下注射低分子肝素鈣5000 AXa IU，2次/d；口服阿司匹林100 mg，1次/d；肌肉注射維生素B1 0.1 g，1次/d，維生素B12 0.5 mg，1次/d；靜脈注射右旋糖酐40 500 ml，1次/d。同時給予持續低流量氧吸入。治療后第1天行頭頸部CT血管造影檢查，左側頸內動脈和眼動脈狹窄（圖3）。維持之前方案治療3 d后停用低分子肝素鈣和右旋糖酐40，其余藥物繼續使用。治療后第6天，患者左眼BCVA 0.6；復查FFA，左眼眼動脈灌注恢復正常（圖4），僅見視盤晚期稍強熒光。出院后1個月復查，右眼、左眼BCVA分別為0.12、0.8；雙眼眼底未見明顯異常。

圖3 神經纖維瘤病1型合并眼動脈缺血患者頭頸部CT血管造影像。3A示雙側頸內動脈C6段左側（白箭）較右側正常血管（黑箭）明顯狹窄；3B示雙側眼動脈視神經管段左側（白箭）較右側正常血管（黑箭）明顯狹窄

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圖4 神經纖維瘤病1型合并眼動脈缺血患者治療后第6天左眼熒光素眼底血管造影像。4A示12 s，視網膜中央動脈已充盈；4B示22 s，視網膜靜脈已充盈，無脈絡膜缺血改變；4C示32～44 s拼圖，無視網膜血管充盈異常，無脈絡膜缺血

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討論　NF-1是一種常染色體顯性遺傳疾病，臨床表現為咖啡-牛奶斑、神經纖維瘤、腋部雀斑、膠質瘤及各種全身性血管缺血^[1-2]。其眼部表現為眼瞼叢狀神經纖維瘤、虹膜Lisch結節、先天性青光眼、視神經膠質瘤、視網膜星形細胞錯構瘤、視網膜毛細血管瘤和視網膜微血管異常^[3-4]。NF-1的眼部血管異常是視網膜缺血病灶、視網膜周邊缺血、微血管改變及螺旋狀視網膜血管等微血管病變^[5-10]，個別病例還可并發新生血管性青光眼^{[7- 8, 11]}。也有學者認為，NF-1伴發的眼部缺血不僅可引起廣泛視網膜缺血，也可以引起視網膜和脈絡膜梗死，表現為眼動脈缺血綜合征和煙霧病癥狀，認為眼缺血是繼發于腦缺血改變^{[9-10, 12-13]}。本例患者左眼FFA表現為視網膜中央動脈及局部脈絡膜充盈時間明顯延長，提示其眼動脈缺血。

本例患者頸內動脈與眼動脈同時存在狹窄改變，通過詳細檢查及對病史分析，排除了全身血管性因素與炎癥性因素，并經眼眶MRI檢查排除了神經纖維瘤對視神經的壓迫及眼動脈的復合損傷。結合文獻分析，我們推測是由于NF-1相關頸內動脈發育不良導致的眼動脈缺血或者NF-1相關的多處血管受累及引起的頸內動脈與眼動脈的共同狹窄，導致了供應眼球的主要血管缺血，進而導致大范圍的脈絡膜、視網膜供血不足，并最終引起患者視力下降^[14]。NF-1相關大血管病變的發生率為0.4%～6.4%，常發生在腎動脈（41%）、頭頸部動脈（19%）和腹主動脈（12%）^[15]。病變特點主要包括血管狹窄、動脈瘤、各型動脈破裂及動靜脈瘺形成^[16]。推測病理機制可能是通過細胞增生、變性、愈合、平滑肌損傷和纖維化以及神經纖維、病變血管內平滑肌結節增生的動態過程而致^[17]。

本例患者發生血管狹窄的部位特殊，直接威脅到眼部的血液供應；經及時治療，僅6 d即取得良好療效。從治療方案看，本例患者并未采取特殊治療方案，如溶栓、糖皮質激素、降眼壓等，其原因是患者經詳細全身檢查已排除相關致病因素，分析患者存在NF-1相關血管基礎病變，且處于手術后傷口未愈合的應激狀態，導致缺血加重引起眼部癥狀，所以針對血管狹窄積極采取抗凝、擴充血容量為主的治療，最終患者左眼視力得到挽救。但值得注意的是，單一病例不能明確表示這種方法對所有NF-1相關眼動脈缺血有效。另外，本例患者FFA檢查顯示右眼視盤充盈延遲，根據病史及視盤萎縮改變，我們推測也存在與NF-1相關的供應視盤小血管缺血的可能，而這種晚期病變治療效果不佳。本例患者的診治經驗提示臨床，對于罕見且可能導致嚴重后果的疾病，及時、準確的診斷和治療至關重要。