引用本文： 閆歡歡, 屈超義, 張妍春, 郝琳娜. 玻璃體腔注射曲安奈德聯合部分前部玻璃體切割手術治療白內障合并重度玻璃體積血的安全性觀察. 中華眼底病雜志, 2021, 37(4): 267-270. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200814-00391 復制
白內障合并重度玻璃體積血患者，因眼底無紅光反射，白內障超聲乳化手術較單純白內障手術復雜，特別是連續環形撕囊成功率降低，可導致晶狀體核墜入玻璃體腔、人工晶狀體（IOL）不能植入囊袋等手術并發癥的發生。手術中應用前房注射錐蟲藍、吲哚青綠、曲安奈德（TA）染色以及光導纖維玻璃體腔內照明、外路照明等方法可提高連續環形撕囊成功率，但前房注射可能引起角膜內皮計數下降，光導纖維玻璃體腔內照明不能實現全程照明且其在劈核和超聲碎核等雙手操作時無法照明而有誤傷視網膜的可能，外路照明視野較差可致白內障超聲乳化無法順利完成等[1-8]。Shin等[9]發現，先行核心玻璃體切除，在獲得較好的紅光反射后行白內障超聲乳化手術治療可提高白內障手術的安全性及有效性。為探尋提高白內障合并重度玻璃體積血患者連續環形撕囊成功率的更安全有效方式，我們采用玻璃體腔注射TA以提高晶狀體囊膜可視度，同時聯合部分前部玻璃體切割手術（PPV）對其進行治療，觀察手術撕囊成功率以及相關手術并發癥的發生情況。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為取得所有患者書面知情同意的回顧性病例對照研究。2017年6月至2019年6月于西安市人民醫院（西安市第四醫院）檢查確診的白內障合并重度玻璃體積血患者60例60只眼納入本研究。所有患眼均行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、B型超聲、超聲生物顯微鏡（UBM）檢查。所有檢查均由同一檢查者操作完成。
納入標準：（1）玻璃體積血濃厚，無法窺及眼底，經保守治療無效；（2）白內障核硬度Ⅲ～Ⅳ級；（3）行眼前后節聯合手術并行IOL植入；（4）隨訪資料完整。排除標準：（1）B型超聲檢查診斷視網膜脫離；（2）UBM檢查診斷晶狀體半脫位；（3）眼外傷史及內眼手術史；（4）眼軸長度≥26 mm。
患者中，男性32例32只眼（53.33%，32/60），女性28例28只眼（46.67%，28/60）；年齡52～85歲，平均年齡64.8歲。右眼、左眼分別為27（45.00%，27/60）、33（55.00%，33/60）只眼。糖尿病視網膜病變23只眼，視網膜靜脈阻塞20只眼，視網膜裂孔6只眼，老年性黃斑變性3只眼，脈絡膜新生血管2只眼，息肉樣脈絡膜血管病變5只眼，視網膜大動脈瘤1只眼。
采用隨機抽簽方法將患者分為玻璃體腔注射TA組（TA組）和未注射TA組（對照組），各30只眼。TA組、對照組患者年齡、性別構成比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
TA組、對照組患者年齡、性別構成比比較
患眼均行眼前后節聯合部分前部PPV；手術由同一名具有豐富玻璃體視網膜手術經驗的醫師完成。TA組，角膜緣后3.5 mm經標準玻璃體切割三通道切除通道內口的部分玻璃體，玻璃體腔注入40 mg/ml TA 0.05～0.10 ml，指測眼壓Tn。手術顯微鏡下可見晶狀體顯示清楚，晶狀體前囊、后囊均能辨識（圖1A）。上方10點時鐘位做透明角膜切口，連續環形撕囊，撕囊口直徑約5 mm（圖1B）；行白內障超聲乳化手術（圖1C），植入相應度數IOL于囊袋內（圖1D，1E）。其后行PPV，根據視網膜病變的具體情況給予視網膜激光光凝、視網膜電凝、視網膜前膜剝除、玻璃體腔空氣填充等。對照組患眼除玻璃體腔未注射TA外，其他手術操作同TA組。手術后隨訪時間≥6個月。采用手術前相同設備和方法行相關檢查。觀察IOL居中情況、囊袋是否皺縮及其他PPV并發癥的發生情況。
圖1
白內障合并重度玻璃體積血患眼手術中視頻截圖。1A、1B示良好的白色反光下連續環形撕囊，白內障超聲乳化；1C、1D示晶狀體前后囊識別清楚；1E示人工晶狀體植入囊袋內
采用SPSS 23.0軟件行統計學分析。定量資料以均數±標準差（
±s）表示。兩組患者年齡比較采用t檢驗，性別構成比比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
TA組30只眼，玻璃體腔注射TA聯合部分前部PPV后，眼底白色反光可清晰顯示晶狀體，并可辨識前囊膜及后囊膜，完成連續環形撕囊，后囊膜無破裂，IOL順利植入囊袋內。對照組30只眼中，完成連續撕囊26只眼；未完成連續環形撕囊4只眼，撕囊過程中發生放射狀撕裂，使用囊膜剪輔助完成撕囊。后囊膜無破裂25只眼；后囊膜破裂5只眼，其中超聲乳化過程中發生后囊膜破裂3只眼，注吸晶狀體皮質時誤吸后囊致后囊膜破裂2只眼。IOL植入囊袋內26只眼；因后囊膜破裂，IOL植入睫狀溝4只眼。兩組間撕囊是否成功、后囊膜是否破裂、IOL是否植入囊袋內眼數比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表2）。
表2
TA組、對照組連續撕囊、后囊膜破裂、IOL植入囊袋內的眼數比較（眼，%）
末次隨訪時，所有患眼IOL透明，位置居中；未見囊袋皺縮。
3 討論
隨著微創玻璃體手術技術的成熟，眼前后節聯合手術越來越多地應用于臨床[10-11]。因此，對于白內障合并玻璃體積血患者，白內障超聲乳化手術順利進行可為PPV操作提供清晰視野，玻璃體切割更徹底，減少手術并發癥，順利完成眼底病變治療。白內障超聲乳化手術中連續環形撕囊是否成功是其手術安全順利與否的關鍵環節。完整連續的撕囊口可以保障IOL順利植入囊袋內，且位于最佳光學位，從而使患者獲得更好的視覺效果；同時可降低新生血管性青光眼、虹膜色素脫失等并發癥的發生[4]。白內障合并重度玻璃體積血患者，其眼底紅光反射差，手術中對囊膜辨識不清，導致連續環形撕囊成功率下降，并可能意外損傷后囊膜。如果手術中能夠清晰辨識晶狀體囊膜及晶狀體核塊與后囊膜的相互位置關系，將增加連續環形撕囊成功率，并極大減少白內障超聲乳化和注吸晶狀體皮質操作過程中對后囊膜造成意外損傷的風險。本研究采用玻璃體腔注射TA同時聯合部分前部PPV對白內障合并重度玻璃體積血患者進行了治療；結果顯示，利用前部玻璃體內TA的白色反光可增加對晶狀體囊膜的可觀察性，提高聯合手術中白內障超聲乳化的安全性。
盡管通過PPV通道進行TA玻璃體腔注射不需增加手術操作步驟，不需額外增加切口；但玻璃體腔注射TA可能引起眼壓升高，且通道內口處可能被玻璃體堵塞，阻擋TA分布于視軸區。所以，本研究首先切除玻璃體切割通道內口附近的部分玻璃體，既可有效控制手術中眼壓升高，而且可保證TA均勻沉積于視軸區視網膜，手術顯微鏡照明下形成的白色反射光，為順利完成連續環形撕囊及白內障超聲乳化提供了基礎。因玻璃體切除范圍小，不會引起眼壓劇烈波動，可極大降低意外損傷視網膜和晶狀體后囊膜的幾率。手術中為避免損傷后囊膜，進針方向應指向球心方向。為避免TA進入視網膜下，對于合并裂孔性視網膜脫離的患者應慎重使用。
本研究結果表明，對于白內障合并重度玻璃體積血患者，通過玻璃體腔注射TA聯合部分前部PPV在白內障超聲乳化手術中可以提高超聲乳化的安全性，減少手術并發癥。但由于本研究樣本量較小，其結果有待今后更大樣本量的前瞻性對照研究進一步驗證。
白內障合并重度玻璃體積血患者，因眼底無紅光反射，白內障超聲乳化手術較單純白內障手術復雜，特別是連續環形撕囊成功率降低，可導致晶狀體核墜入玻璃體腔、人工晶狀體（IOL）不能植入囊袋等手術并發癥的發生。手術中應用前房注射錐蟲藍、吲哚青綠、曲安奈德（TA）染色以及光導纖維玻璃體腔內照明、外路照明等方法可提高連續環形撕囊成功率，但前房注射可能引起角膜內皮計數下降，光導纖維玻璃體腔內照明不能實現全程照明且其在劈核和超聲碎核等雙手操作時無法照明而有誤傷視網膜的可能，外路照明視野較差可致白內障超聲乳化無法順利完成等[1-8]。Shin等[9]發現，先行核心玻璃體切除，在獲得較好的紅光反射后行白內障超聲乳化手術治療可提高白內障手術的安全性及有效性。為探尋提高白內障合并重度玻璃體積血患者連續環形撕囊成功率的更安全有效方式，我們采用玻璃體腔注射TA以提高晶狀體囊膜可視度，同時聯合部分前部玻璃體切割手術（PPV）對其進行治療，觀察手術撕囊成功率以及相關手術并發癥的發生情況。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為取得所有患者書面知情同意的回顧性病例對照研究。2017年6月至2019年6月于西安市人民醫院（西安市第四醫院）檢查確診的白內障合并重度玻璃體積血患者60例60只眼納入本研究。所有患眼均行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、B型超聲、超聲生物顯微鏡（UBM）檢查。所有檢查均由同一檢查者操作完成。
納入標準：（1）玻璃體積血濃厚，無法窺及眼底，經保守治療無效；（2）白內障核硬度Ⅲ～Ⅳ級；（3）行眼前后節聯合手術并行IOL植入；（4）隨訪資料完整。排除標準：（1）B型超聲檢查診斷視網膜脫離；（2）UBM檢查診斷晶狀體半脫位；（3）眼外傷史及內眼手術史；（4）眼軸長度≥26 mm。
患者中，男性32例32只眼（53.33%，32/60），女性28例28只眼（46.67%，28/60）；年齡52～85歲，平均年齡64.8歲。右眼、左眼分別為27（45.00%，27/60）、33（55.00%，33/60）只眼。糖尿病視網膜病變23只眼，視網膜靜脈阻塞20只眼，視網膜裂孔6只眼，老年性黃斑變性3只眼，脈絡膜新生血管2只眼，息肉樣脈絡膜血管病變5只眼，視網膜大動脈瘤1只眼。
采用隨機抽簽方法將患者分為玻璃體腔注射TA組（TA組）和未注射TA組（對照組），各30只眼。TA組、對照組患者年齡、性別構成比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
TA組、對照組患者年齡、性別構成比比較
患眼均行眼前后節聯合部分前部PPV；手術由同一名具有豐富玻璃體視網膜手術經驗的醫師完成。TA組，角膜緣后3.5 mm經標準玻璃體切割三通道切除通道內口的部分玻璃體，玻璃體腔注入40 mg/ml TA 0.05～0.10 ml，指測眼壓Tn。手術顯微鏡下可見晶狀體顯示清楚，晶狀體前囊、后囊均能辨識（圖1A）。上方10點時鐘位做透明角膜切口，連續環形撕囊，撕囊口直徑約5 mm（圖1B）；行白內障超聲乳化手術（圖1C），植入相應度數IOL于囊袋內（圖1D，1E）。其后行PPV，根據視網膜病變的具體情況給予視網膜激光光凝、視網膜電凝、視網膜前膜剝除、玻璃體腔空氣填充等。對照組患眼除玻璃體腔未注射TA外，其他手術操作同TA組。手術后隨訪時間≥6個月。采用手術前相同設備和方法行相關檢查。觀察IOL居中情況、囊袋是否皺縮及其他PPV并發癥的發生情況。
圖1
白內障合并重度玻璃體積血患眼手術中視頻截圖。1A、1B示良好的白色反光下連續環形撕囊，白內障超聲乳化；1C、1D示晶狀體前后囊識別清楚；1E示人工晶狀體植入囊袋內
采用SPSS 23.0軟件行統計學分析。定量資料以均數±標準差（±s）表示。兩組患者年齡比較采用t檢驗，性別構成比比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
TA組30只眼，玻璃體腔注射TA聯合部分前部PPV后，眼底白色反光可清晰顯示晶狀體，并可辨識前囊膜及后囊膜，完成連續環形撕囊，后囊膜無破裂，IOL順利植入囊袋內。對照組30只眼中，完成連續撕囊26只眼；未完成連續環形撕囊4只眼，撕囊過程中發生放射狀撕裂，使用囊膜剪輔助完成撕囊。后囊膜無破裂25只眼；后囊膜破裂5只眼，其中超聲乳化過程中發生后囊膜破裂3只眼，注吸晶狀體皮質時誤吸后囊致后囊膜破裂2只眼。IOL植入囊袋內26只眼；因后囊膜破裂，IOL植入睫狀溝4只眼。兩組間撕囊是否成功、后囊膜是否破裂、IOL是否植入囊袋內眼數比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表2）。
表2
TA組、對照組連續撕囊、后囊膜破裂、IOL植入囊袋內的眼數比較（眼，%）
末次隨訪時，所有患眼IOL透明，位置居中；未見囊袋皺縮。
3 討論
隨著微創玻璃體手術技術的成熟，眼前后節聯合手術越來越多地應用于臨床[10-11]。因此，對于白內障合并玻璃體積血患者，白內障超聲乳化手術順利進行可為PPV操作提供清晰視野，玻璃體切割更徹底，減少手術并發癥，順利完成眼底病變治療。白內障超聲乳化手術中連續環形撕囊是否成功是其手術安全順利與否的關鍵環節。完整連續的撕囊口可以保障IOL順利植入囊袋內，且位于最佳光學位，從而使患者獲得更好的視覺效果；同時可降低新生血管性青光眼、虹膜色素脫失等并發癥的發生[4]。白內障合并重度玻璃體積血患者，其眼底紅光反射差，手術中對囊膜辨識不清，導致連續環形撕囊成功率下降，并可能意外損傷后囊膜。如果手術中能夠清晰辨識晶狀體囊膜及晶狀體核塊與后囊膜的相互位置關系，將增加連續環形撕囊成功率，并極大減少白內障超聲乳化和注吸晶狀體皮質操作過程中對后囊膜造成意外損傷的風險。本研究采用玻璃體腔注射TA同時聯合部分前部PPV對白內障合并重度玻璃體積血患者進行了治療；結果顯示，利用前部玻璃體內TA的白色反光可增加對晶狀體囊膜的可觀察性，提高聯合手術中白內障超聲乳化的安全性。
盡管通過PPV通道進行TA玻璃體腔注射不需增加手術操作步驟，不需額外增加切口；但玻璃體腔注射TA可能引起眼壓升高，且通道內口處可能被玻璃體堵塞，阻擋TA分布于視軸區。所以，本研究首先切除玻璃體切割通道內口附近的部分玻璃體，既可有效控制手術中眼壓升高，而且可保證TA均勻沉積于視軸區視網膜，手術顯微鏡照明下形成的白色反射光，為順利完成連續環形撕囊及白內障超聲乳化提供了基礎。因玻璃體切除范圍小，不會引起眼壓劇烈波動，可極大降低意外損傷視網膜和晶狀體后囊膜的幾率。手術中為避免損傷后囊膜，進針方向應指向球心方向。為避免TA進入視網膜下，對于合并裂孔性視網膜脫離的患者應慎重使用。
本研究結果表明，對于白內障合并重度玻璃體積血患者，通過玻璃體腔注射TA聯合部分前部PPV在白內障超聲乳化手術中可以提高超聲乳化的安全性，減少手術并發癥。但由于本研究樣本量較小，其結果有待今后更大樣本量的前瞻性對照研究進一步驗證。
