引用本文： 勾健媛. 康柏西普治療糖尿病視網膜病變合并Ⅰ、Ⅱ期新生血管性青光眼的療效觀察. 中華眼底病雜志, 2020, 36(10): 759-763. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200812-00390 復制
新生血管性青光眼（NVG）是一種繼發性、難治性青光眼[1]，晚期治療棘手，預后不佳。NVG常見病因包括糖尿病視網膜病變（DR）、視網膜靜脈阻塞及其他視網膜新生血管疾病 [2]。近年抗VEGF藥物治療NVG已獲得部分進展，但多為晚期病例且需聯合手術治療[3-5]。既往研究證實，NVG早期給予有效治療可維持穩定眼壓[6]。為此，本研究對一組DR合并Ⅰ、Ⅱ期NVG患眼進行了玻璃體腔注射康柏西普（IVC）聯合全視網膜激光光凝（PRP）治療。現將結果報道如下。
1 對象和方法
病例對照研究。患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2013年10月至2019年3月于廊坊市香河縣人民醫院眼科檢查確診的DR合并Ⅰ、Ⅱ期NVG患者50例50只眼納入本研究。納入標準：房角及虹膜新生血管Ⅰ、Ⅱ期NVG且不合并其他類型青光眼的首診患者；未行視網膜激光光凝及降眼壓藥物治療。排除屈光間質混濁如玻璃體積血無法完成激光光凝者。NVG分期參照文獻[7]的標準：Ⅰ期（青光眼前期），虹膜或前房角紅變，但不危及濾過功能，眼壓正常；Ⅱ期（開角型青光眼期），前房角無關閉，但新生血管形成并伸入小梁網，房水外流受阻，眼壓升高；Ⅲ期（閉角型青光眼期），新生血管收縮，前房角粘連、關閉，眼壓急劇升高。
患者均行BCVA、前房角鏡及裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底血管造影檢查。采用國際標準視力表行BCVA檢查，統計時換算為logMAR視力。虹膜和房角新生血管觀察記錄方法：360°虹膜及房角按方位平均分為鼻上、鼻下、顳上、顳下4個象限，無新生血管記為0級，1個象限內見到新生血管記為1級，2個象限內見到新生血管記為2級，3個象限內見到新生血管記為3級，4個象限內見到新生血管記為4級。
患者中，男性27例27只眼，女性23例23只眼；均為單眼。年齡41～68歲，平均年齡（53.50±7.13）歲。所有患眼角膜均無明顯水腫；前房角鏡及裂隙燈顯微鏡檢查可見房角及虹膜新生血管；未見前房角粘連、關閉。應用隨機數字表法將患者分為康柏西普+激光治療（聯合治療）組、激光治療組，均為25例25只眼。聯合治療組、激光治療組患眼中，NVG分期Ⅰ、Ⅱ期分別為6、19只眼和5、20只眼。兩組患者年齡、性別構成比、logMAR BCVA、房角及虹膜新生血管不同分級眼數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
兩組患者基線資料比較
治療前，眼壓高于正常者給予20%甘露醇250～500 ml靜脈滴注。眼壓降至正常范圍后，聯合治療組患眼給予IVC，注射后5 d行首次視網膜激光光凝治療，并于4周內完成PRP；激光治療組患眼行首次視網膜激光光凝治療，并于4周內完成PRP。
玻璃體腔注射均在無菌層流手術室按常規操作進行。以專用注射器抽取10 mg/ml康柏西普0.05 ml（含康柏西普 0.5 mg），于顳上方或鼻上方距角鞏膜緣3.5～4.0 mm處睫狀體平坦部穿刺注射。注射完畢后，無菌干棉簽按壓30 s，涂氧氟沙星眼膏后，無菌敷料包蓋至次日。采用臺灣承賢科技股份有限公司LIGHLAS577眼科半導體激光治療儀行RPR。通過三面鏡或全視網膜鏡，避開視盤邊緣及黃斑中心凹外1 DD范圍行光凝斑交錯的3排環形光凝。激光參數：光斑直徑200～400 μm。其中，后極部300 μm；黃斑血管弓附近200 μm；周邊部400 μm。曝光時間0.2 s，能量0.15～0.30 W；Ⅲ級光斑，約1000～3000個光斑，光凝斑間距約1個光斑直徑。
治療后隨訪時間8～13個月，平均隨訪時間（9.21±3.57）個月。PRP治療完成后1周，1、3、6、9個月采用治療前相同設備和方法行相關檢查。對比觀察兩組患眼視力、眼壓、虹膜新生血管及房角新生血管變化。治療后房角及虹膜新生血管變化無明顯消退者再次行IVC治療；無明顯消退且有所增多者補行光凝治療。
采用SPSS16.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
）表示。連續變量采用獨立樣本t檢驗；分類變量采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。聯合治療組和激光治療組之間，兩組內不同時間點以及兩因素的交互作用采用單因素重復方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
聯合治療組25只眼中，治療1次13只眼；治療后1個月，再次行IVC治療1次8只眼；治療后3個月，再次行IVC聯合RPR治療1次3只眼；治療后3、6個月，分別再次行IVC聯合RPR治療1只眼。激光治療組25只眼中，行PRP治療1次10只眼；PRP治療后3個月，補行光凝治療1次7只眼；PRP治療后3、6個月，分別補行光凝治療1次8只眼。
與治療前比較，聯合治療組、激光治療組患眼治療后不同時間房角及虹膜新生血管不同級別眼數、眼壓、logMAR BCVA比較，差異均有統計學意義（F=124.211、65.153、69.249、26.848， P＜0.001）。
治療后，聯合治療組患眼房角及虹膜新生血管消退以及眼壓、logMAR BCVA改善均優于激光治療組，差異有統計學意義（F=47.543、25.051、12.265、9.994，P=0.001、0.001、0.001、0.003）。治療后不同時間，與激光治療組比較，聯合治療組患眼虹膜和房角新生血管數量更少，眼壓明顯下降，BCVA提高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。交互作用分析顯示，康柏西普治療與新生血管變化、眼壓、BCVA均具有交互效應（F=33.846、40.665、2.986、15.019，P=0.001、0.001、0.021、0.001），即康柏西普治療對減少新生血管、提高視力、降低眼壓效果好于光凝治療（表2～5）。
表2
兩組患眼治療后不同時間房角新生血管消退情況比較*
表3
兩組患眼治療后不同時間虹膜新生血管消退情況比較*
表4
兩組患眼治療后不同時間眼壓比較（mmHg，
）
表5
兩組患眼治療后不同時間logMAR BCVA比較（
）
3 討論
近年抗VEGF藥物治療NVG已獲得部分進展，但多為晚期病例且需聯合手術治療[3-5]。既往研究證實，NVG早期給予有效治療可維持穩定眼壓[6]。為此，本研究對一組DR合并Ⅰ、Ⅱ期NVG患眼進行了IVC治療。
康柏西普作為新一代抗VEGF藥物，可有效抑制血管新生并促進NVG新生血管消退，降低眼壓[8]，但因藥效維持時間有限，還須聯合PRP對因治療減少復發[3, 9]。Kwon和Sung[10]也指出抗VEGF藥物治療遠期效果需聯合視網膜激光光凝等。因此，DR合并Ⅰ、Ⅱ期NVG治療仍需行PRP以保證遠期療效，同時治療DR消退新生血管。
本研究結果顯示，聯合治療組患眼治療后不同時間各項觀察指標均較激光治療組明顯好轉，眼壓下降、視力提高，虹膜及房角新生血管減少，并持續維持，觀察9個月未出現需手術治療病例。療效好于既往文獻報道[11-12]。其原因我們分析與納入病例臨床NVG分期均為Ⅰ，Ⅱ期且及時重復行IVC及光凝治療有關，同時也不排除樣本量少的原因。本組患眼治療后BCVA也有一定程度提高，其原因與IVC治療促進PRP后黃斑水腫的吸收有關，同時也與IVC治療在一定程度上改善了入組病例原有的糖尿病黃斑水腫等合并癥有關。但DR患者視功能損傷嚴重，視力提高幅度不大，也有治療后視力未得到提高的患眼。聯合治療組新生血管消退，降低眼壓方面療效明顯優于激光治療組。康柏西普作為PRP的有益補充，可以消退視網膜水腫提高光凝治療效率；兩者聯合在減少視網膜耗氧、VEGF釋放的同時，阻斷VEGF作用，更有效且快速地抑制和消退新生血管，從而有效降低眼壓，并且能維持長時間有效，控制NVG發展，保護視功能。
IVC聯合PRP治療DR合并Ⅰ，Ⅱ期NVG操作簡單易掌握，適宜廣大基層醫院開展，能有效延緩疾病的發展。同時，通過對高危人群進行有針對性眼科檢查，建立長期觀察隨訪檔案對DR合并Ⅰ，Ⅱ期NVG的診療非常有幫助，這也是DR合并NVG能早期在基層醫院得到有效控制的前提。
新生血管性青光眼（NVG）是一種繼發性、難治性青光眼[1]，晚期治療棘手，預后不佳。NVG常見病因包括糖尿病視網膜病變（DR）、視網膜靜脈阻塞及其他視網膜新生血管疾病 [2]。近年抗VEGF藥物治療NVG已獲得部分進展，但多為晚期病例且需聯合手術治療[3-5]。既往研究證實，NVG早期給予有效治療可維持穩定眼壓[6]。為此，本研究對一組DR合并Ⅰ、Ⅱ期NVG患眼進行了玻璃體腔注射康柏西普（IVC）聯合全視網膜激光光凝（PRP）治療。現將結果報道如下。
1 對象和方法
病例對照研究。患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2013年10月至2019年3月于廊坊市香河縣人民醫院眼科檢查確診的DR合并Ⅰ、Ⅱ期NVG患者50例50只眼納入本研究。納入標準：房角及虹膜新生血管Ⅰ、Ⅱ期NVG且不合并其他類型青光眼的首診患者；未行視網膜激光光凝及降眼壓藥物治療。排除屈光間質混濁如玻璃體積血無法完成激光光凝者。NVG分期參照文獻[7]的標準：Ⅰ期（青光眼前期），虹膜或前房角紅變，但不危及濾過功能，眼壓正常；Ⅱ期（開角型青光眼期），前房角無關閉，但新生血管形成并伸入小梁網，房水外流受阻，眼壓升高；Ⅲ期（閉角型青光眼期），新生血管收縮，前房角粘連、關閉，眼壓急劇升高。
患者均行BCVA、前房角鏡及裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底血管造影檢查。采用國際標準視力表行BCVA檢查，統計時換算為logMAR視力。虹膜和房角新生血管觀察記錄方法：360°虹膜及房角按方位平均分為鼻上、鼻下、顳上、顳下4個象限，無新生血管記為0級，1個象限內見到新生血管記為1級，2個象限內見到新生血管記為2級，3個象限內見到新生血管記為3級，4個象限內見到新生血管記為4級。
患者中，男性27例27只眼，女性23例23只眼；均為單眼。年齡41～68歲，平均年齡（53.50±7.13）歲。所有患眼角膜均無明顯水腫；前房角鏡及裂隙燈顯微鏡檢查可見房角及虹膜新生血管；未見前房角粘連、關閉。應用隨機數字表法將患者分為康柏西普+激光治療（聯合治療）組、激光治療組，均為25例25只眼。聯合治療組、激光治療組患眼中，NVG分期Ⅰ、Ⅱ期分別為6、19只眼和5、20只眼。兩組患者年齡、性別構成比、logMAR BCVA、房角及虹膜新生血管不同分級眼數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
兩組患者基線資料比較
治療前，眼壓高于正常者給予20%甘露醇250～500 ml靜脈滴注。眼壓降至正常范圍后，聯合治療組患眼給予IVC，注射后5 d行首次視網膜激光光凝治療，并于4周內完成PRP；激光治療組患眼行首次視網膜激光光凝治療，并于4周內完成PRP。
玻璃體腔注射均在無菌層流手術室按常規操作進行。以專用注射器抽取10 mg/ml康柏西普0.05 ml（含康柏西普 0.5 mg），于顳上方或鼻上方距角鞏膜緣3.5～4.0 mm處睫狀體平坦部穿刺注射。注射完畢后，無菌干棉簽按壓30 s，涂氧氟沙星眼膏后，無菌敷料包蓋至次日。采用臺灣承賢科技股份有限公司LIGHLAS577眼科半導體激光治療儀行RPR。通過三面鏡或全視網膜鏡，避開視盤邊緣及黃斑中心凹外1 DD范圍行光凝斑交錯的3排環形光凝。激光參數：光斑直徑200～400 μm。其中，后極部300 μm；黃斑血管弓附近200 μm；周邊部400 μm。曝光時間0.2 s，能量0.15～0.30 W；Ⅲ級光斑，約1000～3000個光斑，光凝斑間距約1個光斑直徑。
治療后隨訪時間8～13個月，平均隨訪時間（9.21±3.57）個月。PRP治療完成后1周，1、3、6、9個月采用治療前相同設備和方法行相關檢查。對比觀察兩組患眼視力、眼壓、虹膜新生血管及房角新生血管變化。治療后房角及虹膜新生血管變化無明顯消退者再次行IVC治療；無明顯消退且有所增多者補行光凝治療。
采用SPSS16.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示。連續變量采用獨立樣本t檢驗；分類變量采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。聯合治療組和激光治療組之間，兩組內不同時間點以及兩因素的交互作用采用單因素重復方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
聯合治療組25只眼中，治療1次13只眼；治療后1個月，再次行IVC治療1次8只眼；治療后3個月，再次行IVC聯合RPR治療1次3只眼；治療后3、6個月，分別再次行IVC聯合RPR治療1只眼。激光治療組25只眼中，行PRP治療1次10只眼；PRP治療后3個月，補行光凝治療1次7只眼；PRP治療后3、6個月，分別補行光凝治療1次8只眼。
與治療前比較，聯合治療組、激光治療組患眼治療后不同時間房角及虹膜新生血管不同級別眼數、眼壓、logMAR BCVA比較，差異均有統計學意義（F=124.211、65.153、69.249、26.848， P＜0.001）。
治療后，聯合治療組患眼房角及虹膜新生血管消退以及眼壓、logMAR BCVA改善均優于激光治療組，差異有統計學意義（F=47.543、25.051、12.265、9.994，P=0.001、0.001、0.001、0.003）。治療后不同時間，與激光治療組比較，聯合治療組患眼虹膜和房角新生血管數量更少，眼壓明顯下降，BCVA提高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。交互作用分析顯示，康柏西普治療與新生血管變化、眼壓、BCVA均具有交互效應（F=33.846、40.665、2.986、15.019，P=0.001、0.001、0.021、0.001），即康柏西普治療對減少新生血管、提高視力、降低眼壓效果好于光凝治療（表2～5）。
表2
兩組患眼治療后不同時間房角新生血管消退情況比較*
表3
兩組患眼治療后不同時間虹膜新生血管消退情況比較*
表4
兩組患眼治療后不同時間眼壓比較（mmHg，）
表5
兩組患眼治療后不同時間logMAR BCVA比較（）
3 討論
近年抗VEGF藥物治療NVG已獲得部分進展，但多為晚期病例且需聯合手術治療[3-5]。既往研究證實，NVG早期給予有效治療可維持穩定眼壓[6]。為此，本研究對一組DR合并Ⅰ、Ⅱ期NVG患眼進行了IVC治療。
康柏西普作為新一代抗VEGF藥物，可有效抑制血管新生并促進NVG新生血管消退，降低眼壓[8]，但因藥效維持時間有限，還須聯合PRP對因治療減少復發[3, 9]。Kwon和Sung[10]也指出抗VEGF藥物治療遠期效果需聯合視網膜激光光凝等。因此，DR合并Ⅰ、Ⅱ期NVG治療仍需行PRP以保證遠期療效，同時治療DR消退新生血管。
本研究結果顯示，聯合治療組患眼治療后不同時間各項觀察指標均較激光治療組明顯好轉，眼壓下降、視力提高，虹膜及房角新生血管減少，并持續維持，觀察9個月未出現需手術治療病例。療效好于既往文獻報道[11-12]。其原因我們分析與納入病例臨床NVG分期均為Ⅰ，Ⅱ期且及時重復行IVC及光凝治療有關，同時也不排除樣本量少的原因。本組患眼治療后BCVA也有一定程度提高，其原因與IVC治療促進PRP后黃斑水腫的吸收有關，同時也與IVC治療在一定程度上改善了入組病例原有的糖尿病黃斑水腫等合并癥有關。但DR患者視功能損傷嚴重，視力提高幅度不大，也有治療后視力未得到提高的患眼。聯合治療組新生血管消退，降低眼壓方面療效明顯優于激光治療組。康柏西普作為PRP的有益補充，可以消退視網膜水腫提高光凝治療效率；兩者聯合在減少視網膜耗氧、VEGF釋放的同時，阻斷VEGF作用，更有效且快速地抑制和消退新生血管，從而有效降低眼壓，并且能維持長時間有效，控制NVG發展，保護視功能。
IVC聯合PRP治療DR合并Ⅰ，Ⅱ期NVG操作簡單易掌握，適宜廣大基層醫院開展，能有效延緩疾病的發展。同時，通過對高危人群進行有針對性眼科檢查，建立長期觀察隨訪檔案對DR合并Ⅰ，Ⅱ期NVG的診療非常有幫助，這也是DR合并NVG能早期在基層醫院得到有效控制的前提。
