引用本文： 雷濤, 王潤生, 張博, 丁曉娟, 安金金, 楊立娟, 王俊明, 張小妮. 人乳頭狀病毒疫苗接種后視神經炎一例. 中華眼底病雜志, 2021, 37(3): 231-233. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200729-00361 復制
患者女，36歲。因接種人乳頭狀病毒（HPV）疫苗后1周出現左眼視物模糊、視物遮擋感，逐漸加重伴有眼球轉動痛于2020年5月16日就診于西安市人民醫院（西安市第四醫院）眼科。既往有口干、眼干病史。眼部檢查：左眼相對性瞳孔傳入障礙（+）；右眼最佳矯正視力（BCVA）－3.50DS/－0.50DC×30°→1.2，左眼BCVA －3.00DS/－1.00DC×30°→0.15；右眼眼壓19 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼壓19.3 mmHg。雙眼外眼及眼前節均無異常。眼底彩色照相檢查，右眼視盤邊界清楚；左眼視盤鼻側邊界模糊不清（圖1A），雙眼視盤顳側萎縮弧，視網膜平復，黃斑中心凹反光存在，視網膜未見出血、滲出。右眼光相干斷層掃描（OCT）、視野及視覺誘發電位（VEP）檢查結果均正常。左眼OCT檢查可見視盤顳側神經纖維層增厚（圖1B）；視野彌漫性視野缺損（圖1C）；圖形VEP、閃光VEP峰時延遲，振幅降低。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，雙眼臂-視網膜循環時間正常，視網膜血管熒光素充盈良好，視盤及視網膜動靜脈無熒光素滲漏。眼眶磁共振成像（MRI）檢查，左側視神經眶內段增粗，T2WI強信號（圖2A~2C），視神經眶內段無強化（圖2D）。顱腦MRI檢查，雙側腦室旁多個邊界清楚的圓形T2WI強信號病灶（圖3A~3C），增強檢查病灶無強化（圖3D~3F）。腦脊液壓力、蛋白定量檢測結果正常。血清白細胞計數0個/cm3；血清水通道蛋白4（AQP-4）抗體、髓鞘少突膠質細胞糖蛋白（MOG）抗體陰性；血清和腦脊液寡克隆區帶陰性。風濕免疫檢查血清抗單鏈結合蛋白（SSB）抗體陽性。診斷：左眼視神經炎、多發性硬化（MS）、干燥綜合征、屈光不正。給予甲潑尼龍500 mg/d，階梯遞減治療。治療1周后，右眼、左眼BCVA分別為1.2、0.8。治療1個月后，右眼、左眼BCVA分別為1.2、1.0；OCT檢查，左眼視盤顳側神經纖維層厚度正常（圖4A）；視野檢查，左眼鼻下相對暗點（圖4B）。
圖1
人乳頭狀病毒疫苗接種后視神經炎患者左眼眼部檢查像。1A示彩色眼底像，可見視盤鼻側邊界模糊不清楚，顳側萎縮弧。1B示左眼視盤OCT像，左圖為掃描方向，右圖為檢查結果。可見視盤鼻側神經纖維層增厚。1C示視野檢查像，可見彌漫性視野缺損
圖2
人乳頭狀病毒疫苗接種后視神經炎患者眼眶磁共振成像圖像。2A示軸位T2WI，左側視神經眶內段增粗，信號增強（紅箭）；2B示矢狀位T2WI，左側視神經眶內段信號增強（紅箭）；2C示冠狀位T2WI，左側視神經眶內段信號增強（紅箭）；2D示軸位T1WI增強，左側視神經眶內段無強化（紅箭）
圖3
人乳頭狀病毒疫苗接種后視神經炎患者顱腦磁共振成像圖像。3A示軸位T2WI，左側腦室后角圓形強信號病灶，邊界清楚（紅箭）；3B示冠狀位T2WI，右側腦室旁圓形強信號病灶，邊界清楚（紅箭）；3C示冠狀位T2WI，左側腦室旁圓形強信號病灶，邊界清楚（紅箭）；3D示軸狀位T1WI增強，左側腦室旁圓形無強化（紅箭）；3E示冠狀位T1WI增強，右側腦室旁圓形無強化（紅箭）；3F示冠狀位T1WI增強，左側腦室旁圓形無強化（紅箭）
圖4
人乳頭狀病毒疫苗接種后視神經炎患者治療1個月后左眼光相干斷層掃描（OCT）、視野檢查像。4A示視盤OCT像，左圖為掃描方向，右圖為檢查結果。視盤周圍神經纖維層厚度正常。4B示視野檢查像，鼻下相對暗點
討論 疫苗接種后最常見的脫髓鞘性疾病是急性播散性腦脊髓炎（ADEM）。也有文獻報道疫苗接種后視神經脊髓炎譜系疾病的病例[1]。盡管有文獻報道疫苗接種與包括MS在內的脫髓鞘性疾病之間的關系，但目前尚無明確的證據表明疫苗接種與MS的進展和復發之間存在明確的因果關系[2-3]。與中樞神經系統脫髓鞘疾病進展和復發相關性最強的疫苗是流感病毒疫苗和HPV疫苗，疫苗接種后中樞神經脫髓鞘病變的發生率很低，每100000名接種疫苗的人中大約有0.1~0.2人最終表現出ADEM或類似ADEM的癥狀[4]。
疫苗接種后視神經炎等脫髓鞘性疾病發生或復發的可能發病機制為疫苗抗原和髓鞘蛋白之間的交叉免疫反應，促使視神經發生自身免疫性脫髓鞘[5]。疫苗接種后增加中樞神經系統脫髓鞘性疾病復發的發病機制與感染性病變誘發中樞神經系統脫髓鞘性疾病類似，感染后機體自身免疫反應增強，促使視神經炎等中樞神經系統脫髓鞘性疾病發作[6]。有研究報道，疫苗接種后發生視神經炎者大多是復發性視神經炎，疫苗接種后誘發原有的疾病暴露[4]。
本例患者在HPV疫苗接種后發生視神經炎，其顱腦MRI顯示側腦室周圍多個圓形長T1長T2病灶，邊界清楚，符合MS的MRI特征性改變；顱內病灶無增強以及血清腦脊液寡克隆區帶陰性提示MS處于非活動狀態；有口干、眼干以及抗SSB抗體陽性等干燥綜合征表現；FFA檢查臂-視網膜循環時間正常，視盤及視網膜動脈、靜脈無熒光素滲漏，不支持視網膜缺血性和炎癥性病變。青年女性是自身免疫性脫髓鞘性疾病的高發群體，本例青年女性患者有MS、干燥綜合征等自身免疫性疾病，接種HPV疫苗后1周出現左眼視物模糊、視物遮擋感且逐漸加重，并伴有眼球轉動痛，相對性瞳孔傳入障礙（+）；眼眶MRI顯示左側視神經眶內段增粗，T2WI強信號病變；左眼視野彌漫性缺損；左眼圖形VEP、閃光VEP峰時延遲，振幅降低。以上檢查結果均支持左眼視神經炎的診斷。給予糖皮質激素治療后患者視力提高，視野缺損范圍縮小。
HPV疫苗接種與視神經炎發生之間無明確的因果關系，但會誘發有自身免疫性疾病基礎的易感個體發生視神經炎等脫髓鞘性疾病[7-8]。因此，建議在接種疫苗之前對受試者行自身免疫相關疾病的篩查和評估。
患者女，36歲。因接種人乳頭狀病毒（HPV）疫苗后1周出現左眼視物模糊、視物遮擋感，逐漸加重伴有眼球轉動痛于2020年5月16日就診于西安市人民醫院（西安市第四醫院）眼科。既往有口干、眼干病史。眼部檢查：左眼相對性瞳孔傳入障礙（+）；右眼最佳矯正視力（BCVA）－3.50DS/－0.50DC×30°→1.2，左眼BCVA －3.00DS/－1.00DC×30°→0.15；右眼眼壓19 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼壓19.3 mmHg。雙眼外眼及眼前節均無異常。眼底彩色照相檢查，右眼視盤邊界清楚；左眼視盤鼻側邊界模糊不清（圖1A），雙眼視盤顳側萎縮弧，視網膜平復，黃斑中心凹反光存在，視網膜未見出血、滲出。右眼光相干斷層掃描（OCT）、視野及視覺誘發電位（VEP）檢查結果均正常。左眼OCT檢查可見視盤顳側神經纖維層增厚（圖1B）；視野彌漫性視野缺損（圖1C）；圖形VEP、閃光VEP峰時延遲，振幅降低。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，雙眼臂-視網膜循環時間正常，視網膜血管熒光素充盈良好，視盤及視網膜動靜脈無熒光素滲漏。眼眶磁共振成像（MRI）檢查，左側視神經眶內段增粗，T2WI強信號（圖2A~2C），視神經眶內段無強化（圖2D）。顱腦MRI檢查，雙側腦室旁多個邊界清楚的圓形T2WI強信號病灶（圖3A~3C），增強檢查病灶無強化（圖3D~3F）。腦脊液壓力、蛋白定量檢測結果正常。血清白細胞計數0個/cm3；血清水通道蛋白4（AQP-4）抗體、髓鞘少突膠質細胞糖蛋白（MOG）抗體陰性；血清和腦脊液寡克隆區帶陰性。風濕免疫檢查血清抗單鏈結合蛋白（SSB）抗體陽性。診斷：左眼視神經炎、多發性硬化（MS）、干燥綜合征、屈光不正。給予甲潑尼龍500 mg/d，階梯遞減治療。治療1周后，右眼、左眼BCVA分別為1.2、0.8。治療1個月后，右眼、左眼BCVA分別為1.2、1.0；OCT檢查，左眼視盤顳側神經纖維層厚度正常（圖4A）；視野檢查，左眼鼻下相對暗點（圖4B）。
圖1
人乳頭狀病毒疫苗接種后視神經炎患者左眼眼部檢查像。1A示彩色眼底像，可見視盤鼻側邊界模糊不清楚，顳側萎縮弧。1B示左眼視盤OCT像，左圖為掃描方向，右圖為檢查結果。可見視盤鼻側神經纖維層增厚。1C示視野檢查像，可見彌漫性視野缺損
圖2
人乳頭狀病毒疫苗接種后視神經炎患者眼眶磁共振成像圖像。2A示軸位T2WI，左側視神經眶內段增粗，信號增強（紅箭）；2B示矢狀位T2WI，左側視神經眶內段信號增強（紅箭）；2C示冠狀位T2WI，左側視神經眶內段信號增強（紅箭）；2D示軸位T1WI增強，左側視神經眶內段無強化（紅箭）
圖3
人乳頭狀病毒疫苗接種后視神經炎患者顱腦磁共振成像圖像。3A示軸位T2WI，左側腦室后角圓形強信號病灶，邊界清楚（紅箭）；3B示冠狀位T2WI，右側腦室旁圓形強信號病灶，邊界清楚（紅箭）；3C示冠狀位T2WI，左側腦室旁圓形強信號病灶，邊界清楚（紅箭）；3D示軸狀位T1WI增強，左側腦室旁圓形無強化（紅箭）；3E示冠狀位T1WI增強，右側腦室旁圓形無強化（紅箭）；3F示冠狀位T1WI增強，左側腦室旁圓形無強化（紅箭）
圖4
人乳頭狀病毒疫苗接種后視神經炎患者治療1個月后左眼光相干斷層掃描（OCT）、視野檢查像。4A示視盤OCT像，左圖為掃描方向，右圖為檢查結果。視盤周圍神經纖維層厚度正常。4B示視野檢查像，鼻下相對暗點
討論 疫苗接種后最常見的脫髓鞘性疾病是急性播散性腦脊髓炎（ADEM）。也有文獻報道疫苗接種后視神經脊髓炎譜系疾病的病例[1]。盡管有文獻報道疫苗接種與包括MS在內的脫髓鞘性疾病之間的關系，但目前尚無明確的證據表明疫苗接種與MS的進展和復發之間存在明確的因果關系[2-3]。與中樞神經系統脫髓鞘疾病進展和復發相關性最強的疫苗是流感病毒疫苗和HPV疫苗，疫苗接種后中樞神經脫髓鞘病變的發生率很低，每100000名接種疫苗的人中大約有0.1~0.2人最終表現出ADEM或類似ADEM的癥狀[4]。
疫苗接種后視神經炎等脫髓鞘性疾病發生或復發的可能發病機制為疫苗抗原和髓鞘蛋白之間的交叉免疫反應，促使視神經發生自身免疫性脫髓鞘[5]。疫苗接種后增加中樞神經系統脫髓鞘性疾病復發的發病機制與感染性病變誘發中樞神經系統脫髓鞘性疾病類似，感染后機體自身免疫反應增強，促使視神經炎等中樞神經系統脫髓鞘性疾病發作[6]。有研究報道，疫苗接種后發生視神經炎者大多是復發性視神經炎，疫苗接種后誘發原有的疾病暴露[4]。
本例患者在HPV疫苗接種后發生視神經炎，其顱腦MRI顯示側腦室周圍多個圓形長T1長T2病灶，邊界清楚，符合MS的MRI特征性改變；顱內病灶無增強以及血清腦脊液寡克隆區帶陰性提示MS處于非活動狀態；有口干、眼干以及抗SSB抗體陽性等干燥綜合征表現；FFA檢查臂-視網膜循環時間正常，視盤及視網膜動脈、靜脈無熒光素滲漏，不支持視網膜缺血性和炎癥性病變。青年女性是自身免疫性脫髓鞘性疾病的高發群體，本例青年女性患者有MS、干燥綜合征等自身免疫性疾病，接種HPV疫苗后1周出現左眼視物模糊、視物遮擋感且逐漸加重，并伴有眼球轉動痛，相對性瞳孔傳入障礙（+）；眼眶MRI顯示左側視神經眶內段增粗，T2WI強信號病變；左眼視野彌漫性缺損；左眼圖形VEP、閃光VEP峰時延遲，振幅降低。以上檢查結果均支持左眼視神經炎的診斷。給予糖皮質激素治療后患者視力提高，視野缺損范圍縮小。
HPV疫苗接種與視神經炎發生之間無明確的因果關系，但會誘發有自身免疫性疾病基礎的易感個體發生視神經炎等脫髓鞘性疾病[7-8]。因此，建議在接種疫苗之前對受試者行自身免疫相關疾病的篩查和評估。
