引用本文： 錢天威, 楊曉璐, 周皓, 王衛峻, 許迅. 成人視網膜母細胞瘤一例. 中華眼底病雜志, 2021, 37(3): 233-235. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200415-00163 復制
患者女，45歲。因左眼黑影飄動伴視力下降1個月于2019年4月20日在上海市第一人民醫院眼科中心就診。既往無眼部疾病；否認糖尿病、心腦血管疾病以及外傷史。高血壓病3年，控制良好；多囊肝、多囊腎5年余，子宮肌瘤3年余，相關科室隨訪，目前穩定。眼部檢查：右眼矯正視力1.0，左眼矯正視力0.05。右眼、左眼眼壓分別為13、14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。左眼角膜透明，前房內多發灰白色絮狀物（圖1A），虹膜顳側見結節（圖1B）；晶狀體輕度混濁；玻璃體混濁，可見灰白色漂浮物。眼底隱約見視盤，黃斑中心凹反光消失（圖1C）。右眼眼眼節及眼底檢查未見明顯異常。B型超聲檢查，左眼玻璃體腔點片狀回聲，視網膜回聲條帶前見一強回聲均質占位病變，呈菌狀生長，基底部與視網膜相連（圖1D）。頻域光相干斷層掃描檢查，左眼黃斑形態欠佳，黃斑前細胞沉著，中心凹外層視網膜下滲出（圖1E）。PET-CT檢查，左眼球顳側壁及后壁局部可見腫塊，向眼球內突起，左側壁為著，葡萄糖代謝增高，其標準攝取值最大值約4.7，考慮惡性可能；球后及眼球外眶內結構未見異常（圖2A）。磁共振成像（MRI）檢查，左眼腫塊基底與顳側壁及后壁相連，向球內生長，局限于球內，未見向球外生長，T1WI呈偏弱信號（圖2B），T2WI呈中等信號（圖2C），DWI示腫塊彌散受限（圖2D），增強后T1WI信號明顯增強（圖2E）。診斷：左眼球內占位病變。考慮惡性腫瘤可能性較大，患者簽字同意后行左眼眼球摘除手術。病理檢查：左眼球大小3.0 cm × 2.5 cm×3.0 cm，角膜直徑1.2 cm，角膜混濁；視神經長0.7 cm，切面見一灰白色腫瘤，切面灰白，質硬，侵犯視神經起始部，視神經切緣未見腫瘤累及。光學顯微鏡下檢查可見彌漫性生長的小藍圓細胞腫瘤，呈明顯F-W菊型團結構伴壞死；細胞胞體小，細胞核深染，胞漿少，染色質呈粗顆粒狀，核分裂像多見（圖3）。免疫組織化學染色檢查，NSE（+）、Syn（+）、CgA（+）、MelanA（－）、S-100（－）、SOX10（－）、HMB45（－）、CD99（弱+）、ki 67（+約90%）（圖4），CK（－）、P16（+）、GFAP（－）、CD57（－）、LCA（－）。病理診斷：左眼視網膜母細胞瘤（RB）。手術后隨訪1年，未見局部復發及全身轉移病灶；右眼眼前節及眼底檢查未見明顯異常。
圖1
成人視網膜母細胞瘤患者左眼眼前節、B型超聲、彩色眼底、光相干斷層掃描像。1A、1B分別示眼前節像，前房內多發灰白色絮狀物，虹膜結節狀隆起，晶狀體輕度混濁。1C示B型超聲像，顳側方向玻璃體腔點片狀回聲，視網膜回聲條帶前見一強回聲均質占位病變，回聲邊界清楚。1D示彩色眼底像，玻璃體腔多處灰白色漂浮物，隱見視盤，黃斑未見。1E示黃斑區光相干斷層掃描像，左圖為掃描方向，右圖為檢查結果。黃斑形態欠佳，黃斑前見細胞沉著，中心凹外層視網膜下見滲出
圖2
成人視網膜母細胞瘤患者PET-CT、磁共振成像（MRI）圖像。2A示PET-CT像，左眼球外側壁及后壁局部可見腫塊，向眼球內突起，左側壁為著；2B、2C分別示MRI T1WI、T2WI成像，左眼球內占位，呈偏弱、中等信號；2D示MRI DWI成像，眼球內占位腫塊彌散受限；2E示MRI增強后T1WI成像，病灶明顯強化
圖3
成人視網膜母細胞瘤患者左眼光學顯微鏡像。3A示小藍圓細胞腫瘤，F-W菊型團結構，伴壞死；3B為3A局部放大，細胞呈圓形和（或）橢圓形，細胞核深染，胞漿少，染色質呈粗顆粒狀，核分裂像多見；3C示腫瘤細胞在上皮層下方彌漫性生長 蘇木精-伊紅 標尺：500 μm
圖4
成人視網膜母細胞瘤患者左眼免疫組織化學染色像。4A~4I分別示NSE（+）、Syn（+）、CgA（+）、MelanA（－）、S-100（－）、SOX10（－）、HMB45（－）、CD99（弱+）、ki 67（+約90%）免疫組織化學染色 標尺：500 μm
討論 RB是兒童最常見的眼內惡性腫瘤之一，多見于5歲前兒童，成人較罕見。目前RB確診最大年齡為74歲，無性別差異，且腫瘤在眼球內位置各異[1]。
成人眼內灰白色腫塊鑒別主要有眼內淋巴瘤、化膿性眼內炎、脈絡膜無色素性黑色素瘤、眼部轉移性惡性腫瘤。由于RB在成人中的低發病率，常常在臨床中被忽視。如果腫瘤細胞發生玻璃體種植，出現玻璃體積血、混濁，影響屈光間質，診斷RB更加困難[2]。蘇木精-伊紅染色示小藍圓細胞彌漫生長，鑒別診斷主要包括黑色素瘤、淋巴瘤、RB、原始神經外胚層腫瘤（PNET）。菊型團常出現在神經母細胞的腫瘤中，而RB主要是未分化的神經母細胞，因此F-W菊型團結構提示RB可能性大，需要進一步行免疫組織化學染色以明確診斷。黑色素瘤MelanA、S-100、SOX10、HMB45均呈陰性，淋巴瘤LCA陰性。雖然CD99呈弱陽性，但NES、Syn、CgA均呈陽性，可以排除PNET，明確診斷為RB。同時ki 67指數90%表明腫瘤細胞增生活性很高，支持惡性表現。
兒童RB影像檢查常可發現腫瘤體內存在鈣化，但成人RB腫瘤內鈣化并非重要的診斷依據。本例患者左眼MRI并未出現長T1、短T2信號，并無鈣化斑點。在既往報道的成人RB病例中，可見鈣化灶的比例也不高[1]。RB治療主要為手術治療及保守治療[3]。本例患者由于瘤體已經侵犯前房，為國際RB眼內分期的C分期，給予眼球摘除。目前成人RB報道逐漸增多，成人眼內腫瘤的鑒別診斷需要給予RB更多的關注。
患者女，45歲。因左眼黑影飄動伴視力下降1個月于2019年4月20日在上海市第一人民醫院眼科中心就診。既往無眼部疾病；否認糖尿病、心腦血管疾病以及外傷史。高血壓病3年，控制良好；多囊肝、多囊腎5年余，子宮肌瘤3年余，相關科室隨訪，目前穩定。眼部檢查：右眼矯正視力1.0，左眼矯正視力0.05。右眼、左眼眼壓分別為13、14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。左眼角膜透明，前房內多發灰白色絮狀物（圖1A），虹膜顳側見結節（圖1B）；晶狀體輕度混濁；玻璃體混濁，可見灰白色漂浮物。眼底隱約見視盤，黃斑中心凹反光消失（圖1C）。右眼眼眼節及眼底檢查未見明顯異常。B型超聲檢查，左眼玻璃體腔點片狀回聲，視網膜回聲條帶前見一強回聲均質占位病變，呈菌狀生長，基底部與視網膜相連（圖1D）。頻域光相干斷層掃描檢查，左眼黃斑形態欠佳，黃斑前細胞沉著，中心凹外層視網膜下滲出（圖1E）。PET-CT檢查，左眼球顳側壁及后壁局部可見腫塊，向眼球內突起，左側壁為著，葡萄糖代謝增高，其標準攝取值最大值約4.7，考慮惡性可能；球后及眼球外眶內結構未見異常（圖2A）。磁共振成像（MRI）檢查，左眼腫塊基底與顳側壁及后壁相連，向球內生長，局限于球內，未見向球外生長，T1WI呈偏弱信號（圖2B），T2WI呈中等信號（圖2C），DWI示腫塊彌散受限（圖2D），增強后T1WI信號明顯增強（圖2E）。診斷：左眼球內占位病變。考慮惡性腫瘤可能性較大，患者簽字同意后行左眼眼球摘除手術。病理檢查：左眼球大小3.0 cm × 2.5 cm×3.0 cm，角膜直徑1.2 cm，角膜混濁；視神經長0.7 cm，切面見一灰白色腫瘤，切面灰白，質硬，侵犯視神經起始部，視神經切緣未見腫瘤累及。光學顯微鏡下檢查可見彌漫性生長的小藍圓細胞腫瘤，呈明顯F-W菊型團結構伴壞死；細胞胞體小，細胞核深染，胞漿少，染色質呈粗顆粒狀，核分裂像多見（圖3）。免疫組織化學染色檢查，NSE（+）、Syn（+）、CgA（+）、MelanA（－）、S-100（－）、SOX10（－）、HMB45（－）、CD99（弱+）、ki 67（+約90%）（圖4），CK（－）、P16（+）、GFAP（－）、CD57（－）、LCA（－）。病理診斷：左眼視網膜母細胞瘤（RB）。手術后隨訪1年，未見局部復發及全身轉移病灶；右眼眼前節及眼底檢查未見明顯異常。
圖1
成人視網膜母細胞瘤患者左眼眼前節、B型超聲、彩色眼底、光相干斷層掃描像。1A、1B分別示眼前節像，前房內多發灰白色絮狀物，虹膜結節狀隆起，晶狀體輕度混濁。1C示B型超聲像，顳側方向玻璃體腔點片狀回聲，視網膜回聲條帶前見一強回聲均質占位病變，回聲邊界清楚。1D示彩色眼底像，玻璃體腔多處灰白色漂浮物，隱見視盤，黃斑未見。1E示黃斑區光相干斷層掃描像，左圖為掃描方向，右圖為檢查結果。黃斑形態欠佳，黃斑前見細胞沉著，中心凹外層視網膜下見滲出
圖2
成人視網膜母細胞瘤患者PET-CT、磁共振成像（MRI）圖像。2A示PET-CT像，左眼球外側壁及后壁局部可見腫塊，向眼球內突起，左側壁為著；2B、2C分別示MRI T1WI、T2WI成像，左眼球內占位，呈偏弱、中等信號；2D示MRI DWI成像，眼球內占位腫塊彌散受限；2E示MRI增強后T1WI成像，病灶明顯強化
圖3
成人視網膜母細胞瘤患者左眼光學顯微鏡像。3A示小藍圓細胞腫瘤，F-W菊型團結構，伴壞死；3B為3A局部放大，細胞呈圓形和（或）橢圓形，細胞核深染，胞漿少，染色質呈粗顆粒狀，核分裂像多見；3C示腫瘤細胞在上皮層下方彌漫性生長 蘇木精-伊紅 標尺：500 μm
圖4
成人視網膜母細胞瘤患者左眼免疫組織化學染色像。4A~4I分別示NSE（+）、Syn（+）、CgA（+）、MelanA（－）、S-100（－）、SOX10（－）、HMB45（－）、CD99（弱+）、ki 67（+約90%）免疫組織化學染色 標尺：500 μm
討論 RB是兒童最常見的眼內惡性腫瘤之一，多見于5歲前兒童，成人較罕見。目前RB確診最大年齡為74歲，無性別差異，且腫瘤在眼球內位置各異[1]。
成人眼內灰白色腫塊鑒別主要有眼內淋巴瘤、化膿性眼內炎、脈絡膜無色素性黑色素瘤、眼部轉移性惡性腫瘤。由于RB在成人中的低發病率，常常在臨床中被忽視。如果腫瘤細胞發生玻璃體種植，出現玻璃體積血、混濁，影響屈光間質，診斷RB更加困難[2]。蘇木精-伊紅染色示小藍圓細胞彌漫生長，鑒別診斷主要包括黑色素瘤、淋巴瘤、RB、原始神經外胚層腫瘤（PNET）。菊型團常出現在神經母細胞的腫瘤中，而RB主要是未分化的神經母細胞，因此F-W菊型團結構提示RB可能性大，需要進一步行免疫組織化學染色以明確診斷。黑色素瘤MelanA、S-100、SOX10、HMB45均呈陰性，淋巴瘤LCA陰性。雖然CD99呈弱陽性，但NES、Syn、CgA均呈陽性，可以排除PNET，明確診斷為RB。同時ki 67指數90%表明腫瘤細胞增生活性很高，支持惡性表現。
兒童RB影像檢查常可發現腫瘤體內存在鈣化，但成人RB腫瘤內鈣化并非重要的診斷依據。本例患者左眼MRI并未出現長T1、短T2信號，并無鈣化斑點。在既往報道的成人RB病例中，可見鈣化灶的比例也不高[1]。RB治療主要為手術治療及保守治療[3]。本例患者由于瘤體已經侵犯前房，為國際RB眼內分期的C分期，給予眼球摘除。目前成人RB報道逐漸增多，成人眼內腫瘤的鑒別診斷需要給予RB更多的關注。
