引用本文： 喬芯蕊, 周娜磊, 馬景學, 史俊芳, 戴麗, 劉影, 李鐿航, 史金鑫, 安建斌. 急性B淋巴細胞白血病致類Vogt-小柳原田綜合征一例. 中華眼底病雜志, 2021, 37(3): 236-238. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200424-00175 復制
患者男，34歲。因雙眼視物不清3 d、耳鳴4 d、牙齦滲血10余天及間斷頭疼1個月于2018年5月4日到河北醫科大學第二醫院眼科就診。否認高血壓、冠心病病史。否認家族遺傳病和傳染病史。既往無眼底病及眼外傷史，無皮質類固醇激素服用史。眼部檢查：右眼、左眼裸眼視力分別為0.6、0.4，最佳矯正視力（BCVA）分別為0.8、0.5。右眼、左眼眼壓分別為13.4、15.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。雙眼眼前節正常。眼底彩色照相檢查，雙眼視盤輕度充血，邊界基本清楚；后極部視網膜水腫皺褶，可見梭形出血，出血中心可見“白芯”，即Roth斑；黃斑中心凹色素紊亂（圖1A，1B）。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，雙眼早期可見特征性“針尖”樣熒光素滲漏，晚期可見多湖樣熒光素積存（圖1C～1F）。吲哚青綠血管造影檢查，雙眼早期可見后極部脈絡膜大小不等的弱熒光斑，晚期后極部“湖泊”樣弱熒光區，其周圍有點片狀強熒光（圖1G～1J）。光相干斷層掃描（OCT）檢查，雙眼玻璃體混濁，后極部多灶性視網膜神經上皮脫離，脈絡膜增厚（圖1K，1L）。診斷：（1）雙眼不完全性Vogt-小柳原田（VKH）綜合征；（2）白血病？根據患者眼底Roth斑特征及牙齦出血病史，高度懷疑其患有血液病，建議血液內科會診，以明確診斷。
圖1
急性B淋巴細胞白血病致類Vogt-小柳原田綜合征患者治療前眼底檢查像。1A、1B分別示右眼、左眼彩色眼底像，可見雙眼視盤輕度充血，邊界基本清楚；后極部視網膜水腫皺褶，可見梭形出血，出血中心可見“白芯”，即Roth斑（紅箭）；黃斑中心凹色素紊亂。1C、1D分別示右眼、左眼早期熒光素眼底血管造影（FFA）像，可見雙眼“針尖”樣熒光素滲漏。1E、1F分別示右眼、左眼晚期FFA像，雙眼可見多湖狀熒光素積存。1G、1H分別示右眼、左眼早期吲哚青綠血管造影（ICGA）像，可見雙眼上下血管弓之間黃斑區大小不等弱熒光。1I、1J分別示右眼、左眼晚期ICGA像，可見雙眼視盤鼻顳側弱熒光區，其周圍有點片狀強熒光。IK、1L分別示右眼、左眼光相干斷層掃描像，左圖為掃描方向，右圖為檢查結果。可見雙眼玻璃體混濁，后極部多灶性視網膜神經上皮脫離，脈絡膜增厚
2018年5月15日，患者收入我院血液內科住院治療。全身查體未見明顯異常。血常規檢查：血小板計數16×109個/L，白細胞計數120.80×109個/L，淋巴細胞絕對值116.60×109個/L。骨髓象檢測，瑞氏染色示骨髓有核細胞增生極度活躍（26%），淋巴細胞高度增生，原始淋巴細胞多見（圖2A）。粒細胞、紅細胞兩細胞系受抑，成熟紅細胞大小不一。巨核細胞未見，血小板少見。血涂片檢測，原幼淋巴細胞多見。骨髓象檢測結果提示急性淋巴細胞白血病（ALL）。骨髓病理檢測，蘇木精-伊紅染色示骨髓增生極度活躍（＞90%）（圖2B），幼稚細胞彌漫性增生，未見巨核細胞。網狀纖維染色（MF-0級）。臨床診斷：急性白血病。流式細胞術檢測結果提示B淋巴細胞白血病。熒光原位雜交檢測，BCR-ABL1融合基因陽性。修正診斷：（1）急性B淋巴細胞白血病（ph陽性、高危）；（2）雙眼不完全性VKH綜合征。給予長春新堿、環磷酰胺、紫杉醇、潑尼松、左旋門冬酰胺治療原發病，同時給予地塞米松降低腫瘤負荷及控制眼部癥狀。
圖2
急性B淋巴細胞白血病致類Vogt-小柳原田綜合征患者骨髓象檢測圖。2A示骨髓象高倍像，可見骨髓有核細胞增生極度活躍（26%），淋巴細胞高度增生，原始淋巴細胞多見 瑞氏染色 ×40；2B示骨髓病理像，可見骨髓增生極度活躍（＞90%），幼稚細胞彌漫性增生 蘇木精-伊紅 ×100
2018年9月30日患者于眼科復查，雙眼BCVA 1.0；右眼、左眼眼壓分別為13.0、14.3 mmHg。雙眼眼前節未見明顯異常。眼底彩色照相檢查，雙眼黃斑中心凹色素紊亂，其余無明顯異常（圖3A，3B）。OCT檢查，雙眼玻璃體輕度混濁，后極部脫離的神經上皮層完全平復，脈絡膜厚度較前變薄（圖3C，3D）。對該病例回顧分析時發現，首診時FFA雖有多湖樣熒光素積存，但未見視盤充血水腫；OCT雖然有漿液性視網膜脫離、脈絡膜增厚，但未見脈絡膜皺褶，病程晚期未見“晚霞”狀眼底及Dalen-Fuchs結節。考慮影像檢查細節表現與VKH綜合征存在差別，故再次修正診斷：急性B淋巴細胞白血病、急性B淋巴細胞白血病致類VKH綜合征。目前該患者繼續規律化學藥物治療（化療）及隨訪中。
圖3
急性B淋巴細胞白血病致類Vogt-小柳原田綜合征患者治療后眼底檢查像。3A、3B分別示右眼、左眼彩色眼底像，可見雙眼黃斑中心凹色素紊亂。3C、3D分別示右眼、左眼光相干斷層掃描像，左圖為掃描方向，右圖為檢查結果。可見雙眼玻璃體輕度混濁，治療前后極部脫離的神經上皮層完全平復，脈絡膜厚度較前變薄
討論 ALL是一種起源于淋巴細胞的B系細胞在骨髓內異常增生的惡性腫瘤性疾病。通常情況下以影響骨髓及其他造血組織為主，后期也可浸潤其他非造血組織及器官[1]。ALL的視網膜早期改變為視網膜靜脈擴張、充盈和紆曲，動脈變化不大，視網膜出血可呈“火焰”狀、圓點狀，多位于眼底周邊部，Roth斑是其典型特征，這與不成熟的白細胞成纖維蛋白聚集和血小板的聚集形成有關[2]。VKH綜合征為伴有全身多系統癥狀的全葡萄膜炎，常伴有神經系統癥狀的前驅表現[3]；無眼外傷史、內眼手術史及其他眼病；全葡萄膜炎病變累及雙眼，伴有神經系統或皮膚改變是診斷不完全性VKH的依據[4]。本例患者存在耳鳴、間斷頭疼等神經系統及聽覺異常的VKH綜合征前驅癥狀，雙眼影像檢查可見彌漫性脈絡膜炎表現且FFA早期可見特征性“針尖”樣熒光素滲漏，晚期可見多湖樣熒光素積存，這些與不完全性VKH綜合征診斷重點吻合，故最初診斷為不完全性VKH綜合征。但仔細分析圖像后發現其影像檢查細節表現與不完全性VKH綜合征存在差別。該患者首診時FFA雖有多湖樣熒光素積存，但未見視盤水腫；OCT雖可見大泡樣漿液性視網膜脫離、脈絡膜增厚，但未見脈絡膜皺褶，病程晚期未見“晚霞”狀眼底及Dalen-Fuchs結節。這使我們對不完全性VKH綜合征的診斷產生了疑問。
通過復習文獻我們發現，ALL導致白細胞增多引起微血管病變及白細胞進入腦脊液數量增多可引起神經系統及聽覺異常，與VKH綜合征的前驅癥狀相似[5]。且有研究表明，脈絡膜是白血病中最常見的眼部受累組織，白血病可引起脈絡膜增厚以及白細胞浸潤，使脈絡膜毛細血管部分阻塞和脈絡膜循環延遲，從而導致脈絡膜缺血，繼發視網膜色素上皮及Bruch膜功能障礙，導致視網膜漿液性脫離，但不會引起視盤水腫、脈絡膜皺褶等改變[6]。這與本例患者的影像檢查表現一致。故考慮該患者的癥狀及體征并非由不完全性VKH綜合征引起，而是由ALL引起。另有研究認為，化療藥物甲磺酸伊馬替尼也可引起漿液性視網膜脫離[2]，但本例患者的雙眼漿液性視網膜脫離在治療前就存在，且治療中沒有使用甲磺酸伊馬替尼，因此排除了藥物副作用的影響。青壯年的雙側漿液性視網膜脫離也可能由中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）引起，但本例患者的FFA上未顯示CSC的任何典型表現，且并無如皮質類固醇激素使用史等CSC的致病危險因素。因此也可排除CSC。綜上分析并結合患者的眼底表現，我們最終認為本例患者的眼底改變是由于ALL所致的類VKH綜合征表現，而非不完全性VKH綜合征，因此最終修改了診斷。
漿液性視網膜脫離導致突然的視力喪失可能是白血病發生或復發的征兆，對于存在著雙側漿液性視網膜脫離的患者，尤其是伴隨全身癥狀者，眼科醫生應及時進行全身評估，避免誤診或漏診而延誤病情。
患者男，34歲。因雙眼視物不清3 d、耳鳴4 d、牙齦滲血10余天及間斷頭疼1個月于2018年5月4日到河北醫科大學第二醫院眼科就診。否認高血壓、冠心病病史。否認家族遺傳病和傳染病史。既往無眼底病及眼外傷史，無皮質類固醇激素服用史。眼部檢查：右眼、左眼裸眼視力分別為0.6、0.4，最佳矯正視力（BCVA）分別為0.8、0.5。右眼、左眼眼壓分別為13.4、15.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。雙眼眼前節正常。眼底彩色照相檢查，雙眼視盤輕度充血，邊界基本清楚；后極部視網膜水腫皺褶，可見梭形出血，出血中心可見“白芯”，即Roth斑；黃斑中心凹色素紊亂（圖1A，1B）。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，雙眼早期可見特征性“針尖”樣熒光素滲漏，晚期可見多湖樣熒光素積存（圖1C～1F）。吲哚青綠血管造影檢查，雙眼早期可見后極部脈絡膜大小不等的弱熒光斑，晚期后極部“湖泊”樣弱熒光區，其周圍有點片狀強熒光（圖1G～1J）。光相干斷層掃描（OCT）檢查，雙眼玻璃體混濁，后極部多灶性視網膜神經上皮脫離，脈絡膜增厚（圖1K，1L）。診斷：（1）雙眼不完全性Vogt-小柳原田（VKH）綜合征；（2）白血病？根據患者眼底Roth斑特征及牙齦出血病史，高度懷疑其患有血液病，建議血液內科會診，以明確診斷。
圖1
急性B淋巴細胞白血病致類Vogt-小柳原田綜合征患者治療前眼底檢查像。1A、1B分別示右眼、左眼彩色眼底像，可見雙眼視盤輕度充血，邊界基本清楚；后極部視網膜水腫皺褶，可見梭形出血，出血中心可見“白芯”，即Roth斑（紅箭）；黃斑中心凹色素紊亂。1C、1D分別示右眼、左眼早期熒光素眼底血管造影（FFA）像，可見雙眼“針尖”樣熒光素滲漏。1E、1F分別示右眼、左眼晚期FFA像，雙眼可見多湖狀熒光素積存。1G、1H分別示右眼、左眼早期吲哚青綠血管造影（ICGA）像，可見雙眼上下血管弓之間黃斑區大小不等弱熒光。1I、1J分別示右眼、左眼晚期ICGA像，可見雙眼視盤鼻顳側弱熒光區，其周圍有點片狀強熒光。IK、1L分別示右眼、左眼光相干斷層掃描像，左圖為掃描方向，右圖為檢查結果。可見雙眼玻璃體混濁，后極部多灶性視網膜神經上皮脫離，脈絡膜增厚
2018年5月15日，患者收入我院血液內科住院治療。全身查體未見明顯異常。血常規檢查：血小板計數16×109個/L，白細胞計數120.80×109個/L，淋巴細胞絕對值116.60×109個/L。骨髓象檢測，瑞氏染色示骨髓有核細胞增生極度活躍（26%），淋巴細胞高度增生，原始淋巴細胞多見（圖2A）。粒細胞、紅細胞兩細胞系受抑，成熟紅細胞大小不一。巨核細胞未見，血小板少見。血涂片檢測，原幼淋巴細胞多見。骨髓象檢測結果提示急性淋巴細胞白血病（ALL）。骨髓病理檢測，蘇木精-伊紅染色示骨髓增生極度活躍（＞90%）（圖2B），幼稚細胞彌漫性增生，未見巨核細胞。網狀纖維染色（MF-0級）。臨床診斷：急性白血病。流式細胞術檢測結果提示B淋巴細胞白血病。熒光原位雜交檢測，BCR-ABL1融合基因陽性。修正診斷：（1）急性B淋巴細胞白血病（ph陽性、高危）；（2）雙眼不完全性VKH綜合征。給予長春新堿、環磷酰胺、紫杉醇、潑尼松、左旋門冬酰胺治療原發病，同時給予地塞米松降低腫瘤負荷及控制眼部癥狀。
圖2
急性B淋巴細胞白血病致類Vogt-小柳原田綜合征患者骨髓象檢測圖。2A示骨髓象高倍像，可見骨髓有核細胞增生極度活躍（26%），淋巴細胞高度增生，原始淋巴細胞多見 瑞氏染色 ×40；2B示骨髓病理像，可見骨髓增生極度活躍（＞90%），幼稚細胞彌漫性增生 蘇木精-伊紅 ×100
2018年9月30日患者于眼科復查，雙眼BCVA 1.0；右眼、左眼眼壓分別為13.0、14.3 mmHg。雙眼眼前節未見明顯異常。眼底彩色照相檢查，雙眼黃斑中心凹色素紊亂，其余無明顯異常（圖3A，3B）。OCT檢查，雙眼玻璃體輕度混濁，后極部脫離的神經上皮層完全平復，脈絡膜厚度較前變薄（圖3C，3D）。對該病例回顧分析時發現，首診時FFA雖有多湖樣熒光素積存，但未見視盤充血水腫；OCT雖然有漿液性視網膜脫離、脈絡膜增厚，但未見脈絡膜皺褶，病程晚期未見“晚霞”狀眼底及Dalen-Fuchs結節。考慮影像檢查細節表現與VKH綜合征存在差別，故再次修正診斷：急性B淋巴細胞白血病、急性B淋巴細胞白血病致類VKH綜合征。目前該患者繼續規律化學藥物治療（化療）及隨訪中。
圖3
急性B淋巴細胞白血病致類Vogt-小柳原田綜合征患者治療后眼底檢查像。3A、3B分別示右眼、左眼彩色眼底像，可見雙眼黃斑中心凹色素紊亂。3C、3D分別示右眼、左眼光相干斷層掃描像，左圖為掃描方向，右圖為檢查結果。可見雙眼玻璃體輕度混濁，治療前后極部脫離的神經上皮層完全平復，脈絡膜厚度較前變薄
討論 ALL是一種起源于淋巴細胞的B系細胞在骨髓內異常增生的惡性腫瘤性疾病。通常情況下以影響骨髓及其他造血組織為主，后期也可浸潤其他非造血組織及器官[1]。ALL的視網膜早期改變為視網膜靜脈擴張、充盈和紆曲，動脈變化不大，視網膜出血可呈“火焰”狀、圓點狀，多位于眼底周邊部，Roth斑是其典型特征，這與不成熟的白細胞成纖維蛋白聚集和血小板的聚集形成有關[2]。VKH綜合征為伴有全身多系統癥狀的全葡萄膜炎，常伴有神經系統癥狀的前驅表現[3]；無眼外傷史、內眼手術史及其他眼病；全葡萄膜炎病變累及雙眼，伴有神經系統或皮膚改變是診斷不完全性VKH的依據[4]。本例患者存在耳鳴、間斷頭疼等神經系統及聽覺異常的VKH綜合征前驅癥狀，雙眼影像檢查可見彌漫性脈絡膜炎表現且FFA早期可見特征性“針尖”樣熒光素滲漏，晚期可見多湖樣熒光素積存，這些與不完全性VKH綜合征診斷重點吻合，故最初診斷為不完全性VKH綜合征。但仔細分析圖像后發現其影像檢查細節表現與不完全性VKH綜合征存在差別。該患者首診時FFA雖有多湖樣熒光素積存，但未見視盤水腫；OCT雖可見大泡樣漿液性視網膜脫離、脈絡膜增厚，但未見脈絡膜皺褶，病程晚期未見“晚霞”狀眼底及Dalen-Fuchs結節。這使我們對不完全性VKH綜合征的診斷產生了疑問。
通過復習文獻我們發現，ALL導致白細胞增多引起微血管病變及白細胞進入腦脊液數量增多可引起神經系統及聽覺異常，與VKH綜合征的前驅癥狀相似[5]。且有研究表明，脈絡膜是白血病中最常見的眼部受累組織，白血病可引起脈絡膜增厚以及白細胞浸潤，使脈絡膜毛細血管部分阻塞和脈絡膜循環延遲，從而導致脈絡膜缺血，繼發視網膜色素上皮及Bruch膜功能障礙，導致視網膜漿液性脫離，但不會引起視盤水腫、脈絡膜皺褶等改變[6]。這與本例患者的影像檢查表現一致。故考慮該患者的癥狀及體征并非由不完全性VKH綜合征引起，而是由ALL引起。另有研究認為，化療藥物甲磺酸伊馬替尼也可引起漿液性視網膜脫離[2]，但本例患者的雙眼漿液性視網膜脫離在治療前就存在，且治療中沒有使用甲磺酸伊馬替尼，因此排除了藥物副作用的影響。青壯年的雙側漿液性視網膜脫離也可能由中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）引起，但本例患者的FFA上未顯示CSC的任何典型表現，且并無如皮質類固醇激素使用史等CSC的致病危險因素。因此也可排除CSC。綜上分析并結合患者的眼底表現，我們最終認為本例患者的眼底改變是由于ALL所致的類VKH綜合征表現，而非不完全性VKH綜合征，因此最終修改了診斷。
漿液性視網膜脫離導致突然的視力喪失可能是白血病發生或復發的征兆，對于存在著雙側漿液性視網膜脫離的患者，尤其是伴隨全身癥狀者，眼科醫生應及時進行全身評估，避免誤診或漏診而延誤病情。
