引用本文： 孫婉鈺, 廖星, 王影, 魏世輝. 糖皮質激素類藥物治療非動脈炎性前部缺血性視神經病變有效性的系統評價. 中華眼底病雜志, 2021, 37(3): 224-230. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200114-00017 復制
非動脈炎性前部缺血性視神經病變（NAION）的病理機制尚不明確，其急性期常發生視盤水腫，雖然不經任何治療最終水腫都會消失，但臨床觀察發現其在2周內不會迅速變化[1]。而缺血部位和水腫程度是影響NAION患者中心視力的重要原因[2]。糖皮質激素（以下簡稱為激素）類藥物具有抗炎、減輕水腫的作用，可減少毛細血管通透性，抑制自由基損傷，已應用于腦出血、腦腫瘤和顱腦外傷等以血管源性水腫為主要發病機制的疾病治療中[3]。NAION在病理機制上常被認為是低灌注或小血管栓塞，其引發的視盤水腫不能完全界定為血管源性還是細胞毒性水腫。系統性低灌注、夜間低血壓、局部自動調節功能障礙、血管痙攣、靜脈阻塞或血栓形成等已明確為NAION的誘發因素，而激素應用常引發血壓和血糖的升高等副作用[4]。因此，臨床醫生采用激素力求快速減輕視盤水腫達到恢復視功能目的的同時，又常顧慮其副作用對NAION患者的影響以及療效的確切性。為客觀評價激素的有效性及安全性，本研究系統全面地對激素治療NAION的隨機對照試驗（RCT）及非RCT（NRCT）進行了meta分析。現將結果報道如下。
1 材料和方法
計算機檢索美國國立醫學圖書館醫學數據庫PubMed、荷蘭醫學文摘數據庫Embase、循證醫學圖書館Cochrane Library、中國知網數據庫、中國生物醫學文獻服務系統、維普中文科技期刊數據庫及萬方科技期刊全文數據庫。針對每個數據庫制定詳細的檢索策略，根據每個數據庫所提供的主題詞和自由詞進行全面檢索。檢索條件無語言限制。中文檢索詞設定為非動脈炎性缺血性視神經病變、非動脈炎性前部缺血性視神經病變、缺血性視神經病變、前部缺血性視神經病變、糖皮質激素、可的松、潑尼松、地塞米松、氫化可的松、甲基潑尼松龍、甲基潑尼松、醋酸可的松、甲基強的松龍、曲安奈德、輔舒酮、氟替卡松、潑尼松龍、皮質類固醇。英文檢索詞設定為ischemic optic neuropathy、ischemic optic neuropathies、neuropathies，ischemic optic、optic neuropathy，anterior ischemic、anterior ischemic optic neuropathy、non-arteritic anteriorischemic optic neuropathy、glucocorticoids、desoximetasone、prednisolone hemisuccinate、triamcinolone、clocortolone、fluocortolone。檢索時間為建庫至2020年3月。
納入分析的文獻符合以下條件：（1）研究類型為對照試驗，包括RCT和NRCT。（2）研究對象為臨床明確診斷的NAION患者，包括單眼或雙眼發病。（3）干預措施治療組為單純使用激素類藥物治療，不論使用方式；對照組為非激素類藥物治療。排除標準：（1）重復發表。（2）無法獲取全文的文獻。（3）未清晰區分非動脈炎性與動脈炎性缺血性視神經病變者。（4）動物實驗。（5）會議文獻及灰色文獻。由兩位研究者根據預先制定的篩選標準獨立篩選文獻、提取資料及評價質量并交叉核對，如遇分歧通過討論或咨詢第三位研究者解決。提取內容主要包括：（1）納入文獻的作者、年份；（2）納入病例數、診斷、人口學基線特征（包括性別、年齡等）；（3）干預措施（包括劑量、療程等）；（4）視力、視野等相關臨床結局指標。當納入文獻涉及2個以上干預組時，采用Cochrane Handbook推薦的方法進行處理[5]；分組合并，將多臂試驗轉換為雙臂試驗。
采用在Cochrane系統評價中常用的風險偏倚評價工具[6]對納入的RCT研究進行質量評價。評價條目包括隨機序列產生、分配隱藏、對參與者和實施者的盲法、對結局評價者的盲法、結局數據不完整、選擇性發表及其他（樣本量的估算、安全性評價）等7項評定條目。將研究文獻大體分為三類：低風險、高風險、風險未知。采用MINORS評價工具[7]對納入的NRCT研究進行質量評價，評價方面包括是否明確給出了研究目的、納入患者的連貫性、預期數據的收集、終點指標能否恰當的反映研究目的、終點指標評價的客觀性、隨訪時間是否充足、失訪率是否低于5%、是否估算了樣本量、對照組的選擇是否恰當、是否為同期對照、組間基線是否可比、統計分析是否恰當等12項評定條目。
采用Cochrane協作網提供的Revman5.3版軟件進行數據分析。計數資料或二分類變量用相對危險度（RR）表示效應統計量；連續變量或計量資料在采用相同度量單位測量結果時用均數差（MD）表示，在采用不同度量單位測量結果時用標準化MD作為效應統計量，兩者均以效應值及95%可信區間（CI）表示合并結果。對納入研究的臨床異質性、方法學異質性和統計學異質性進行判斷。臨床異質性根據納入文獻的研究對象、干預措施、結果測量等是否存在差異進行判斷。方法學異質性根據納入文獻的試驗設計和質量是否存在差異進行判斷。統計學異質性采用χ2檢驗結合I2的值來判斷，I2值越大表明異質性越大。對合成結果進行meta分析時，若I2≤50%，認為同質性較好，采用固定效應模型進行分析；若I2＞50%，說明異質性較大，采用隨機效應模型進行分析，繪制森林圖展示meta分析的結果和特征。必要時可采用敏感性分析，通過改變某些影響結果的重要因素（如偏倚風險、納入標準、選擇的統計效應模型等），觀察異質性和效應值是否發生變化，以判斷合成結果的穩定性[7]。對于不符合meta分析要求的研究，則采用描述性分析。若針對某一結局指標納入文獻量＞10篇，繪制漏斗圖評估文獻發表偏倚[8]。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初步檢索到相關文獻395篇，按照納入及排除標準篩選，參考文獻[9-18]共計10篇文獻納入分析。其中，RCT研究3篇，包括中文文獻1篇，英文文獻2篇；NRCT研究7篇，均為英文文獻。2個研究為多臂試驗。共納入1057例NAION患者。納入研究的最小樣本量為10例，最大為613例；患者分為急性期NAION及非急性期NAION；大部分研究將糖尿病患者作為排除標準。治療措施包括曲安奈德后部眼球筋膜下注射、曲安奈德玻璃體腔內注射、潑尼松龍和潑尼松口服、甲潑尼龍靜脈注射、甲強龍靜脈注射聯合潑尼松口服；對照措施包括玻璃體腔內注射雷珠單抗、空白（或安慰劑）。治療時間13 d～3個月，所有研究均報告了視力改善情況。4項研究[10-11, 13, 18]報道了不良反應（表1，2）。
表1
納入文獻的基本特征
表2
納入多臂試驗的基本特征
2.2 方法學質量評價
納入的3個 RCT研究中，1個研究報告了采用計算機生成隨機數字表法[8]；其余2個研究均未報告隨機序列的生成，僅提及隨機字樣。2個研究報告了隨機分配的隱藏[8, 15]。2個研究提及使用盲法，其中1個研究為雙盲[8]，1個研究[15]為單盲；另1個研究未報告盲法。1個研究未完全報告預先指定的結局指標[7]，即選擇性報告。3個研究均報告了隨訪情況，僅1個研究[8]進行了樣本量估算和不良反應報告。3個研究均未報告退出和失訪情況。偏倚風險評估結果顯示，分配隱藏、不全結局數據中出現了33%的高分險；結局評估及其他偏倚風險均為風險未知；實施者和參與者盲法、發表偏倚有66%為低風險；隨機序列的產生有33%為低風險（圖1）。
圖1
納入分析的3個隨機對照試驗產生偏倚風險的項目所占百分比
納入的7個NRCT研究，在終點指標能恰當地反映研究目的上，意向性分析治療均未作出充分說明；在終點指標評價的客觀性上，僅有1個研究[12]說明了評價者單盲的方法，其余研究均未做出描述；在失訪率低于5%上，僅有1個研究[12]不符合要求；在樣本量估算上所有研究均未做出報告，其余8個方面的評價各研究均符合要求（表3）。
表3
7個非隨機對照試驗的MINORS評價得分情況（分）
2.3 RCT研究meta分析結果
通過對3個RCT研究進行對比，因1個研究[7]對照組的治療措施并非常規治療、安慰劑治療或空白對照，且3個研究結局指標的描述方法各異，因此對3個研究進行描述性分析。
張振坡等[9]研究中，治療組30例患者，29例有效，總有效率97%；對照組30例患者，25例有效，總有效率84%。Saxena等[10]研究中，治療組19例患者，治療前后最小分辨角對數（logMAR）視力中位數分別為1、0.5；對照組19例患者，治療前后logMAR視力中位數分別為0.8、0.6。Pakravan等[17]研究中，治療組30例患者，治療前后logMAR視力均數分別為1.05±0.70、0.73±0.36；對照組30例患者，治療前后logMAR視力均數分別為1.02±0.63、0.71±0.46。3個RCT研究中，與對照組比較，治療組患者視力提高并未表現出明顯優勢。
Saxena等[10]研究中，治療組和對照組患者治療后1個月時上方、下方象限視網膜神經纖維層（RNFL）厚度差異有統計學意義（P=0.03），鼻側、顳側象限RNFL厚度差異無統計學意義（P＞0.05）；而治療后6個月時上方、下方、鼻側、顳側象限RNFL厚度差異均無統計學意義（P＞0.05）。Pakravan等[17]研究中，治療組和對照組患者治療后RNFL厚度均顯著下降（P＜0.001）。
2.4 NRCT研究meta分析結果
7個NRCT研究均對患者視力改善情況做了具體描述，各研究間存在異質性較小（I2=37%，P=0.16）。采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示，治療組患者視力預后明顯優于對照組（RR=1.28，95% CI為1.09～1.51，P=0.003）（圖2）。
圖2
7個非隨機對照試驗的治療組與對照組患者視力預后比較。RR ：相對危險度； CI ：可信區間
7個NRCT研究中，有2個研究報告了平均RNFL厚度，兩個研究間存在異質性小（I2=0%，P=0.33）。采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示，治療組患者RNFL厚度改善情況明顯優于對照組（MD=7.76，95% CI為1.58～13.94，P=0.01）（圖3）。
圖3
2個非隨機對照試驗的治療組與對照組患者視網膜神經纖維層厚度改善情況比較。RR：相對危險度；CI：可信區間
2.5 不良反應發生情況
有4個研究報告了治療組與對照組不良反應的發生情況。Saxena等[10]研究中，治療組（口服強的松）與對照組各19例患者，出現惡心、消化不良等胃腸道癥狀分別為10、6例；輕度頭疼分別為5、4例；體重增加分別為4、3例；治療組出現焦慮癥及糖耐量下降分別為2、3例，而對照組患者未出現此情況。Radoi等[11]研究中，治療組（玻璃體腔注射曲安奈德）患者在治療過程中出現了眼壓升高，但未對具體發生情況進行詳細說明。Rebolleda等[13]研究中，治療組（口服潑尼松）10例患者，1例患者用量至40 mg時由于嚴重的不良反應停止治療，1例患者沒有精神病史而出現了抑郁，1例患者原本口服藥物可以控制高血糖現必須進行胰島素治療，2例患者需局部用藥控制激素帶來的高眼壓。Pakravan等[18]研究中，治療組（靜脈滴注與口服甲基潑尼松）9例患者中，2例患者出現短暫性高血糖。上述研究均未對不良反應患者的預后進行詳細分析。
3 討論
張曉等[19]針對皮質類固醇類藥物對缺血性視神經病變的影響進行了meta分析，結果認為全身應用皮質類固醇類藥物對前部缺血性視神經病變患者的視力、視野損害均有良好的控制作用。而Chen等[20]針對皮質類固醇類藥物對治療NAION的文獻進行meta分析，其認為皮質類固醇類藥物并不能顯著提高NAION患者的視力，鑒于其副作用，皮質類固醇類藥物不應用于治療NAION。本研究力求客觀分析激素治療NAION的有效性及安全性，因此一些激素聯合其他治療方式的研究以及未能清晰界定動脈炎性或是非動脈炎性缺血性視神經病變的文獻被排除。本研究共計納入10篇文獻，而我們注意到其中國外研究均采用空白或安慰劑作為對照，這不僅有利于統計合并分析，也更能客觀描述激素的作用。在結局指標結果上，RCT研究作為臨床療效評價的“金標準”，具有更客觀的指導意義，故本研究將RCT與NRCT分別統計。然而，兩類試驗視力改善方面所獲結論完全相反。RCT研究結果證實，激素治療對NAION患者視力改善無效；NRCT研究結果則證實，激素治療對NAION患者視力提升有意義。雖然RCT更客觀但樣本總例數不足90例，NRCT有納入病例選擇性偏倚但樣本例數達近千例，兩個相悖結論及文獻的質量困擾使激素治療對NAION患者視力是否具有改善作用的結論不能確定。但在病理指標方面，激素類藥物明確具有加速NAION視盤水腫吸收的作用，提示NAION患者急性期視盤水腫嚴重時，臨床醫生可考慮配合應用。
在NAION激素用藥的種類、用藥方式上，納入文獻治療主要分為四類，即曲安奈德注射液球后或玻璃體腔注射、甲強龍注射液靜脈輸注和（或）單純甲潑尼龍或潑尼松片口服，而選擇口服激素治療的醫生居多。不同的給藥途徑產生的副作用值得臨床醫生關注，如監測血糖變化（即使合并糖尿病的NAION患者已經被排除）、惡心、消化不良、頭疼、體重增加等，而容易被忽略的是患者的焦慮癥和抑郁狀態，局部用藥時高眼壓是最常見的副作用。
由于納入文獻在數量、質量上的缺陷，一定程度上影響了本研究結果的可靠性。從臨床實踐來看，一個具有指導價值的高質量RCT應該有明確的臨床研究問題，即特定的研究對象、明確的干預措施及其對比的對照措施，在沒有公認治療措施的前提下，一般對照組為安慰劑或空白對照，同時應有明確公認的、重要的臨床結局指標。但本研究結果依然可以表明，激素對NAION患者的視盤水腫具有治療作用，但該治療對于NAION患者視力的提升作用有待于大樣本RCT研究進行驗證，尤其是對于合并全身性疾病的NAION患者，應著重觀察其激素副作用。
非動脈炎性前部缺血性視神經病變（NAION）的病理機制尚不明確，其急性期常發生視盤水腫，雖然不經任何治療最終水腫都會消失，但臨床觀察發現其在2周內不會迅速變化[1]。而缺血部位和水腫程度是影響NAION患者中心視力的重要原因[2]。糖皮質激素（以下簡稱為激素）類藥物具有抗炎、減輕水腫的作用，可減少毛細血管通透性，抑制自由基損傷，已應用于腦出血、腦腫瘤和顱腦外傷等以血管源性水腫為主要發病機制的疾病治療中[3]。NAION在病理機制上常被認為是低灌注或小血管栓塞，其引發的視盤水腫不能完全界定為血管源性還是細胞毒性水腫。系統性低灌注、夜間低血壓、局部自動調節功能障礙、血管痙攣、靜脈阻塞或血栓形成等已明確為NAION的誘發因素，而激素應用常引發血壓和血糖的升高等副作用[4]。因此，臨床醫生采用激素力求快速減輕視盤水腫達到恢復視功能目的的同時，又常顧慮其副作用對NAION患者的影響以及療效的確切性。為客觀評價激素的有效性及安全性，本研究系統全面地對激素治療NAION的隨機對照試驗（RCT）及非RCT（NRCT）進行了meta分析。現將結果報道如下。
1 材料和方法
計算機檢索美國國立醫學圖書館醫學數據庫PubMed、荷蘭醫學文摘數據庫Embase、循證醫學圖書館Cochrane Library、中國知網數據庫、中國生物醫學文獻服務系統、維普中文科技期刊數據庫及萬方科技期刊全文數據庫。針對每個數據庫制定詳細的檢索策略，根據每個數據庫所提供的主題詞和自由詞進行全面檢索。檢索條件無語言限制。中文檢索詞設定為非動脈炎性缺血性視神經病變、非動脈炎性前部缺血性視神經病變、缺血性視神經病變、前部缺血性視神經病變、糖皮質激素、可的松、潑尼松、地塞米松、氫化可的松、甲基潑尼松龍、甲基潑尼松、醋酸可的松、甲基強的松龍、曲安奈德、輔舒酮、氟替卡松、潑尼松龍、皮質類固醇。英文檢索詞設定為ischemic optic neuropathy、ischemic optic neuropathies、neuropathies，ischemic optic、optic neuropathy，anterior ischemic、anterior ischemic optic neuropathy、non-arteritic anteriorischemic optic neuropathy、glucocorticoids、desoximetasone、prednisolone hemisuccinate、triamcinolone、clocortolone、fluocortolone。檢索時間為建庫至2020年3月。
納入分析的文獻符合以下條件：（1）研究類型為對照試驗，包括RCT和NRCT。（2）研究對象為臨床明確診斷的NAION患者，包括單眼或雙眼發病。（3）干預措施治療組為單純使用激素類藥物治療，不論使用方式；對照組為非激素類藥物治療。排除標準：（1）重復發表。（2）無法獲取全文的文獻。（3）未清晰區分非動脈炎性與動脈炎性缺血性視神經病變者。（4）動物實驗。（5）會議文獻及灰色文獻。由兩位研究者根據預先制定的篩選標準獨立篩選文獻、提取資料及評價質量并交叉核對，如遇分歧通過討論或咨詢第三位研究者解決。提取內容主要包括：（1）納入文獻的作者、年份；（2）納入病例數、診斷、人口學基線特征（包括性別、年齡等）；（3）干預措施（包括劑量、療程等）；（4）視力、視野等相關臨床結局指標。當納入文獻涉及2個以上干預組時，采用Cochrane Handbook推薦的方法進行處理[5]；分組合并，將多臂試驗轉換為雙臂試驗。
采用在Cochrane系統評價中常用的風險偏倚評價工具[6]對納入的RCT研究進行質量評價。評價條目包括隨機序列產生、分配隱藏、對參與者和實施者的盲法、對結局評價者的盲法、結局數據不完整、選擇性發表及其他（樣本量的估算、安全性評價）等7項評定條目。將研究文獻大體分為三類：低風險、高風險、風險未知。采用MINORS評價工具[7]對納入的NRCT研究進行質量評價，評價方面包括是否明確給出了研究目的、納入患者的連貫性、預期數據的收集、終點指標能否恰當的反映研究目的、終點指標評價的客觀性、隨訪時間是否充足、失訪率是否低于5%、是否估算了樣本量、對照組的選擇是否恰當、是否為同期對照、組間基線是否可比、統計分析是否恰當等12項評定條目。
采用Cochrane協作網提供的Revman5.3版軟件進行數據分析。計數資料或二分類變量用相對危險度（RR）表示效應統計量；連續變量或計量資料在采用相同度量單位測量結果時用均數差（MD）表示，在采用不同度量單位測量結果時用標準化MD作為效應統計量，兩者均以效應值及95%可信區間（CI）表示合并結果。對納入研究的臨床異質性、方法學異質性和統計學異質性進行判斷。臨床異質性根據納入文獻的研究對象、干預措施、結果測量等是否存在差異進行判斷。方法學異質性根據納入文獻的試驗設計和質量是否存在差異進行判斷。統計學異質性采用χ2檢驗結合I2的值來判斷，I2值越大表明異質性越大。對合成結果進行meta分析時，若I2≤50%，認為同質性較好，采用固定效應模型進行分析；若I2＞50%，說明異質性較大，采用隨機效應模型進行分析，繪制森林圖展示meta分析的結果和特征。必要時可采用敏感性分析，通過改變某些影響結果的重要因素（如偏倚風險、納入標準、選擇的統計效應模型等），觀察異質性和效應值是否發生變化，以判斷合成結果的穩定性[7]。對于不符合meta分析要求的研究，則采用描述性分析。若針對某一結局指標納入文獻量＞10篇，繪制漏斗圖評估文獻發表偏倚[8]。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初步檢索到相關文獻395篇，按照納入及排除標準篩選，參考文獻[9-18]共計10篇文獻納入分析。其中，RCT研究3篇，包括中文文獻1篇，英文文獻2篇；NRCT研究7篇，均為英文文獻。2個研究為多臂試驗。共納入1057例NAION患者。納入研究的最小樣本量為10例，最大為613例；患者分為急性期NAION及非急性期NAION；大部分研究將糖尿病患者作為排除標準。治療措施包括曲安奈德后部眼球筋膜下注射、曲安奈德玻璃體腔內注射、潑尼松龍和潑尼松口服、甲潑尼龍靜脈注射、甲強龍靜脈注射聯合潑尼松口服；對照措施包括玻璃體腔內注射雷珠單抗、空白（或安慰劑）。治療時間13 d～3個月，所有研究均報告了視力改善情況。4項研究[10-11, 13, 18]報道了不良反應（表1，2）。
表1
納入文獻的基本特征
表2
納入多臂試驗的基本特征
2.2 方法學質量評價
納入的3個 RCT研究中，1個研究報告了采用計算機生成隨機數字表法[8]；其余2個研究均未報告隨機序列的生成，僅提及隨機字樣。2個研究報告了隨機分配的隱藏[8, 15]。2個研究提及使用盲法，其中1個研究為雙盲[8]，1個研究[15]為單盲；另1個研究未報告盲法。1個研究未完全報告預先指定的結局指標[7]，即選擇性報告。3個研究均報告了隨訪情況，僅1個研究[8]進行了樣本量估算和不良反應報告。3個研究均未報告退出和失訪情況。偏倚風險評估結果顯示，分配隱藏、不全結局數據中出現了33%的高分險；結局評估及其他偏倚風險均為風險未知；實施者和參與者盲法、發表偏倚有66%為低風險；隨機序列的產生有33%為低風險（圖1）。
圖1
納入分析的3個隨機對照試驗產生偏倚風險的項目所占百分比
納入的7個NRCT研究，在終點指標能恰當地反映研究目的上，意向性分析治療均未作出充分說明；在終點指標評價的客觀性上，僅有1個研究[12]說明了評價者單盲的方法，其余研究均未做出描述；在失訪率低于5%上，僅有1個研究[12]不符合要求；在樣本量估算上所有研究均未做出報告，其余8個方面的評價各研究均符合要求（表3）。
表3
7個非隨機對照試驗的MINORS評價得分情況（分）
2.3 RCT研究meta分析結果
通過對3個RCT研究進行對比，因1個研究[7]對照組的治療措施并非常規治療、安慰劑治療或空白對照，且3個研究結局指標的描述方法各異，因此對3個研究進行描述性分析。
張振坡等[9]研究中，治療組30例患者，29例有效，總有效率97%；對照組30例患者，25例有效，總有效率84%。Saxena等[10]研究中，治療組19例患者，治療前后最小分辨角對數（logMAR）視力中位數分別為1、0.5；對照組19例患者，治療前后logMAR視力中位數分別為0.8、0.6。Pakravan等[17]研究中，治療組30例患者，治療前后logMAR視力均數分別為1.05±0.70、0.73±0.36；對照組30例患者，治療前后logMAR視力均數分別為1.02±0.63、0.71±0.46。3個RCT研究中，與對照組比較，治療組患者視力提高并未表現出明顯優勢。
Saxena等[10]研究中，治療組和對照組患者治療后1個月時上方、下方象限視網膜神經纖維層（RNFL）厚度差異有統計學意義（P=0.03），鼻側、顳側象限RNFL厚度差異無統計學意義（P＞0.05）；而治療后6個月時上方、下方、鼻側、顳側象限RNFL厚度差異均無統計學意義（P＞0.05）。Pakravan等[17]研究中，治療組和對照組患者治療后RNFL厚度均顯著下降（P＜0.001）。
2.4 NRCT研究meta分析結果
7個NRCT研究均對患者視力改善情況做了具體描述，各研究間存在異質性較小（I2=37%，P=0.16）。采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示，治療組患者視力預后明顯優于對照組（RR=1.28，95% CI為1.09～1.51，P=0.003）（圖2）。
圖2
7個非隨機對照試驗的治療組與對照組患者視力預后比較。RR ：相對危險度； CI ：可信區間
7個NRCT研究中，有2個研究報告了平均RNFL厚度，兩個研究間存在異質性小（I2=0%，P=0.33）。采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示，治療組患者RNFL厚度改善情況明顯優于對照組（MD=7.76，95% CI為1.58～13.94，P=0.01）（圖3）。
圖3
2個非隨機對照試驗的治療組與對照組患者視網膜神經纖維層厚度改善情況比較。RR：相對危險度；CI：可信區間
2.5 不良反應發生情況
有4個研究報告了治療組與對照組不良反應的發生情況。Saxena等[10]研究中，治療組（口服強的松）與對照組各19例患者，出現惡心、消化不良等胃腸道癥狀分別為10、6例；輕度頭疼分別為5、4例；體重增加分別為4、3例；治療組出現焦慮癥及糖耐量下降分別為2、3例，而對照組患者未出現此情況。Radoi等[11]研究中，治療組（玻璃體腔注射曲安奈德）患者在治療過程中出現了眼壓升高，但未對具體發生情況進行詳細說明。Rebolleda等[13]研究中，治療組（口服潑尼松）10例患者，1例患者用量至40 mg時由于嚴重的不良反應停止治療，1例患者沒有精神病史而出現了抑郁，1例患者原本口服藥物可以控制高血糖現必須進行胰島素治療，2例患者需局部用藥控制激素帶來的高眼壓。Pakravan等[18]研究中，治療組（靜脈滴注與口服甲基潑尼松）9例患者中，2例患者出現短暫性高血糖。上述研究均未對不良反應患者的預后進行詳細分析。
3 討論
張曉等[19]針對皮質類固醇類藥物對缺血性視神經病變的影響進行了meta分析，結果認為全身應用皮質類固醇類藥物對前部缺血性視神經病變患者的視力、視野損害均有良好的控制作用。而Chen等[20]針對皮質類固醇類藥物對治療NAION的文獻進行meta分析，其認為皮質類固醇類藥物并不能顯著提高NAION患者的視力，鑒于其副作用，皮質類固醇類藥物不應用于治療NAION。本研究力求客觀分析激素治療NAION的有效性及安全性，因此一些激素聯合其他治療方式的研究以及未能清晰界定動脈炎性或是非動脈炎性缺血性視神經病變的文獻被排除。本研究共計納入10篇文獻，而我們注意到其中國外研究均采用空白或安慰劑作為對照，這不僅有利于統計合并分析，也更能客觀描述激素的作用。在結局指標結果上，RCT研究作為臨床療效評價的“金標準”，具有更客觀的指導意義，故本研究將RCT與NRCT分別統計。然而，兩類試驗視力改善方面所獲結論完全相反。RCT研究結果證實，激素治療對NAION患者視力改善無效；NRCT研究結果則證實，激素治療對NAION患者視力提升有意義。雖然RCT更客觀但樣本總例數不足90例，NRCT有納入病例選擇性偏倚但樣本例數達近千例，兩個相悖結論及文獻的質量困擾使激素治療對NAION患者視力是否具有改善作用的結論不能確定。但在病理指標方面，激素類藥物明確具有加速NAION視盤水腫吸收的作用，提示NAION患者急性期視盤水腫嚴重時，臨床醫生可考慮配合應用。
在NAION激素用藥的種類、用藥方式上，納入文獻治療主要分為四類，即曲安奈德注射液球后或玻璃體腔注射、甲強龍注射液靜脈輸注和（或）單純甲潑尼龍或潑尼松片口服，而選擇口服激素治療的醫生居多。不同的給藥途徑產生的副作用值得臨床醫生關注，如監測血糖變化（即使合并糖尿病的NAION患者已經被排除）、惡心、消化不良、頭疼、體重增加等，而容易被忽略的是患者的焦慮癥和抑郁狀態，局部用藥時高眼壓是最常見的副作用。
由于納入文獻在數量、質量上的缺陷，一定程度上影響了本研究結果的可靠性。從臨床實踐來看，一個具有指導價值的高質量RCT應該有明確的臨床研究問題，即特定的研究對象、明確的干預措施及其對比的對照措施，在沒有公認治療措施的前提下，一般對照組為安慰劑或空白對照，同時應有明確公認的、重要的臨床結局指標。但本研究結果依然可以表明，激素對NAION患者的視盤水腫具有治療作用，但該治療對于NAION患者視力的提升作用有待于大樣本RCT研究進行驗證，尤其是對于合并全身性疾病的NAION患者，應著重觀察其激素副作用。
