引用本文： 孫立梅, 李松珊, 曹麗明, 王韋清, 丁小燕. 成人眼弓蛔蟲病的臨床特征分析. 中華眼底病雜志, 2020, 36(9): 685-690. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200722-00348 復制
眼弓蛔蟲病（OT）是誤食被犬或貓弓蛔蟲蟲卵污染的食物，幼蟲入眼引起的葡萄膜炎[1]。常單眼發病，表現出玻璃體特征性分層樣混濁、視網膜肉芽腫，終末期可出現角膜帶狀變性、白內障、牽拉性視網膜脫離、新生血管性青光眼，最終致盲。OT主要發生于兒童。美國2010年一項研究顯示，OT平均發病年齡為8.5歲，80.0%小于16歲[2]。Woodhall等[3]指出美國OT平均年齡為11.5歲。劉敬花等[4]、Liu等[5]報道國內兒童OT平均發病年齡為6～7歲。韓國和日本以成人OT患者多見[6]。國內成人OT患者相對少見，關于其構成比和臨床特點鮮見報道。我們回顧性分析了一組成人OT連續性病例資料，并與兒童患者臨床特點進行了比較。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經中山眼科中心醫學倫理委員會審批（批準號：2020KYPJ047）。
2017年1月至2019年12月于中山大學中山眼科中心檢查確診的連續OT患者83例中，年齡≥18歲者14例（16.9%，成人組）納入本研究。選取2019年7～12月確診的連續年齡＜18歲的OT患者14例（兒童組）作為對照。對比觀察兩組患者居住地（城鎮或農村）、飲食習慣、犬貓接觸史、主要癥狀、就診原因、病程以及臨床和影像學特點等。
OT診斷標準參照文獻[4,7-8]的標準確立：（1）單眼后極部或周邊部肉芽腫病灶或彌漫性玻璃體混濁；（2）血清或眼內液（房水或玻璃體液）弓蛔蟲特異性抗體IgG陽性，且Goldmann-witmer系數≥4。排除眼部先天性疾病及其他病因性葡萄膜炎。
患者均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相、B型超聲檢查。行UBM檢查18例，其中成人組、兒童組分別為6、12例；行FFA檢查23例，其中成人組、兒童組分別為12、11例。BCVA檢查采用Snellen視力表進行，統計時換算為logMAR視力。參照文獻[9-10]的方法將玻璃體混濁分為輕度、中度、重度。輕度：玻璃體存在點狀混濁，不影響或輕微影響眼底細節觀察；中度：玻璃體混濁明顯，影響視盤和后極部視網膜觀察；重度：玻璃體混濁嚴重，視盤不可見。根據肉芽腫位置，參照文獻[11]的方法將OT分為后極部肉芽腫型、周邊部肉芽腫型、慢性眼內炎型；除上述表現之外，合并視神經炎、視神經視網膜炎等歸為非典型病例[12]。
采用ELISA弓蛔蟲 IgG試劑盒（REF58721，德國IBL公司）檢測患者血清及眼內液（房水或玻璃體液）特異性IgG抗體水平。根據商家說明書進行操作和結果判讀。
采用SPSS 23.0軟件行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較行t檢驗；偏態分布計量資料以均數（中位數）表示，組間比較行秩和檢驗；分類資料、構成比比較行Fisher’s檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
成年組、兒童組患者性別構成比、眼別、犬貓接觸史、首診至確診時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；與兒童組比較，成人組患者居住環境主要為城鎮，病程明顯較短，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。成人組14例中，無犬貓接觸史但有高頻率（≥1次/周）生魚片食用史1例。
表1
成人組、兒童組OT患者流行病學和人口學特點
成人組、兒童組患者首診確診率分別為0.0%、21.4%，差異無統計學意義（P=0.222）；成人組患者首診均為自覺視力或眼部異常，兒童組患者則以被動發現為主，差異有統計學意義（P＜0.001）；成人組、兒童組患者首診logMAR BCVA分別為0.81（中位數0.45）、2.08±1.30（中位數1.85），差異有統計學意義（Z=－2.811，P=0.004）（表2）。與兒童組比較，成人組患者眼前節異常率低，玻璃體混濁程度輕，玻璃體分層和視網膜皺襞發生率低，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表3）。成人組、兒童組患者OT臨床分型差異無統計學意義（表4）。成人組患者非典型病例2例中，下方視網膜下大片黃白色滲出，局部可見視網膜出血（圖1A）1例，曾被誤診為Coats病；后極部視網膜前增生膜、假性黃斑裂孔形成、下方視網膜下大片黃白色滲出，局部泡樣視網膜隆起（圖1B，1C）1例。
圖1
OT非典型病例彩色眼底像。1A示左眼，下方、顳下方視網膜大片黃白色滲出（黑箭），局部可見視網膜前出血（紅箭）。1B示右眼，后極部視網膜前增生產生假性黃斑裂孔（黃箭）；1C示圖1B同眼下方，視網膜大片黃白色滲出（黑箭），局部視網膜泡樣隆起（白箭）
表2
兩組患者首診logMAR BCVA、原因、診斷比較（例，%）
表3
兩組患者眼前節體征、玻璃體混濁程度、分層樣改變及視網膜皺襞發生率比較（例，%）
表4
兩組患者OT臨床分型比較（例，%）
B型超聲檢查，玻璃體呈典型“圣誕樹樣”分層中強回聲（圖2A）5例。其中，成人組、兒童組分別為0（0.0%）、5（35.7%）例，差異有統計學意義（P=0.041）。與球壁相連致密強回聲條索聲9例。其中，成人組、兒童組分別為1（7.1%）、8（57.1%）例，差異有統計學意義（P=0.013）。行UBM檢查的成人組、兒童組患者，睫狀體均可見不同程度水腫、平坦部滲出物附著滲出；周邊部肉芽腫型病灶表現為邊界清晰的致密團塊狀滲出，且可以累及多個時鐘位（圖2B）。
圖2
OT患者B型 超聲、UBM像。2A示B型超聲像，玻璃體增生呈“圣誕樹樣”分層強回聲；2B示UBM像，鼻側周邊部肉芽腫呈邊界清楚的致密滲出灶（紅箭）
FFA檢查，視網膜毛細血管“羊齒蕨樣”滲漏（圖3）20例。其中，成人組、兒童組分別為10（83.3%，10/12）、10（90.9%，10/11）例，差異無統計意義（P=1.000）。視網膜毛細血管無滲漏3例，均為后極部肉芽腫型（圖4）。其中，成人組、兒童組分別為2（16.7%，2/12）、1（9.1%，1/11）例。
圖3
OT患者右眼FFA像。3A～3C分別示顳側、后極部、鼻側。鼻側周邊部肉芽腫旁增生遮蔽熒光，肉芽腫可見熒光素滲漏（紅箭），視網膜毛細血管呈彌漫滲漏，視盤毛細血管滲漏
圖4
OT患者左眼FFA像。4A～4C分別示鼻側、后極部、顳側。視盤顳側可見肉芽腫（紅箭）累及黃斑，旁邊視網膜組織熒輕度熒光素染色，視網膜血管未見滲漏
3 討論
OT表現為視網膜肉芽腫或彌漫眼內炎，90.0%單眼患病[13]；可發生于任何年齡，診斷主要依據臨床相對特征性表現[14]。世界各地衛生狀況和生活習慣不同，弓蛔蟲病發病率差異大，美國人群中弓蛔蟲病的患病率約4.6%～7.3%，南美的患病率略高約10.0%，而非洲國家患病率可達30.0%[15]。全球范圍內，OT占葡萄膜炎患者的1.0%[16]；日本葡萄膜炎患者中，OT占1.1%[17]。目前國人人群中OT發病率鮮見報道。
本組連續OT患者中，成人占16.9%。其與 Zhou等[18]報道的我國東部地區OT患者中，成人占20.0%的結果基本一致。本組成人患者平均年齡為34歲，近80.0%居住于城鎮或城市地區且57.1%患者有飼養寵物史；1例患者無犬貓接觸史，但有經常吃生魚片的習慣。韓國、日本等由于喜食生牛肉、動物肝臟等，80.0%OT發生于20歲以上成人[19-20]。我國成人患者發病除與飼養寵物有關外，可能還與生食習慣有關。
成人較兒童能夠準確地、主動地感知視覺變化，在疾病早期就診，眼前節炎癥輕、白內障及角膜帶狀變性等尚未發生，玻璃體炎癥輕微[21]。所以，本研究近80.0%的成人患者初診BCVA好于logMAR 1.0。但是目前對該病認知尚不足[15,22]，易誤診為永存胚胎血管、Coats病、錯構瘤或其他原因導致的葡萄膜炎致使首診確診率低。
Ahn等[23]報道后極部肉芽腫型是最常見的臨床亞型，占40.0%以上。但本研究中，周邊部肉芽腫型最多見。成人組中非典型病例出現率高，其中1例男性非典型病例，單眼后極部及下方視網膜下見大片黃白色滲出，局部血管紆曲，無肉芽腫性病灶和明顯玻璃體混濁，既往曾被診斷為Coats病，最終在我院確診為OT。非典型表現致使鑒別診斷困難，延誤確診平均可達15個月[24]。
影像學檢查有助于OT診斷，尤其是B型超聲典型“圣誕樹樣”玻璃體分層混濁改變是其特征性表現[25-26]。本研究中，成人組患者未見該聲像。其原因我們推測玻璃體分層是長期慢性炎癥的結果，而多數成人患者病程短，玻璃體炎癥尚輕微，因此不宜將玻璃體“圣誕樹樣”分層征作為成人患者的主要診斷指標。UBM可以發現90.0%以上的周邊部肉芽腫，表現為周邊部致密滲出物附著，同時還可以檢測玻璃體條索、周邊部牽拉性視網膜脫離等[27]。FFA是顯示視網膜血管炎性疾病的有效手段，可以清晰顯示血管滲漏程度、范圍[28-29]。周邊部肉芽腫型表現出彌漫“羊齒蕨樣”滲漏，后極部型可以無任何滲漏，提示周邊部肉芽腫型炎癥較后極部肉芽腫型更重[23]，但是其具體原因有待進一步研究。
由于OT發生率低，本研究納入病例無法滿足大樣本需求，或許不能完全反映人群總體情況，其結果有待于進一步大樣本量的臨床研究證實。
眼弓蛔蟲病（OT）是誤食被犬或貓弓蛔蟲蟲卵污染的食物，幼蟲入眼引起的葡萄膜炎[1]。常單眼發病，表現出玻璃體特征性分層樣混濁、視網膜肉芽腫，終末期可出現角膜帶狀變性、白內障、牽拉性視網膜脫離、新生血管性青光眼，最終致盲。OT主要發生于兒童。美國2010年一項研究顯示，OT平均發病年齡為8.5歲，80.0%小于16歲[2]。Woodhall等[3]指出美國OT平均年齡為11.5歲。劉敬花等[4]、Liu等[5]報道國內兒童OT平均發病年齡為6～7歲。韓國和日本以成人OT患者多見[6]。國內成人OT患者相對少見，關于其構成比和臨床特點鮮見報道。我們回顧性分析了一組成人OT連續性病例資料，并與兒童患者臨床特點進行了比較。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經中山眼科中心醫學倫理委員會審批（批準號：2020KYPJ047）。
2017年1月至2019年12月于中山大學中山眼科中心檢查確診的連續OT患者83例中，年齡≥18歲者14例（16.9%，成人組）納入本研究。選取2019年7～12月確診的連續年齡＜18歲的OT患者14例（兒童組）作為對照。對比觀察兩組患者居住地（城鎮或農村）、飲食習慣、犬貓接觸史、主要癥狀、就診原因、病程以及臨床和影像學特點等。
OT診斷標準參照文獻[4,7-8]的標準確立：（1）單眼后極部或周邊部肉芽腫病灶或彌漫性玻璃體混濁；（2）血清或眼內液（房水或玻璃體液）弓蛔蟲特異性抗體IgG陽性，且Goldmann-witmer系數≥4。排除眼部先天性疾病及其他病因性葡萄膜炎。
患者均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相、B型超聲檢查。行UBM檢查18例，其中成人組、兒童組分別為6、12例；行FFA檢查23例，其中成人組、兒童組分別為12、11例。BCVA檢查采用Snellen視力表進行，統計時換算為logMAR視力。參照文獻[9-10]的方法將玻璃體混濁分為輕度、中度、重度。輕度：玻璃體存在點狀混濁，不影響或輕微影響眼底細節觀察；中度：玻璃體混濁明顯，影響視盤和后極部視網膜觀察；重度：玻璃體混濁嚴重，視盤不可見。根據肉芽腫位置，參照文獻[11]的方法將OT分為后極部肉芽腫型、周邊部肉芽腫型、慢性眼內炎型；除上述表現之外，合并視神經炎、視神經視網膜炎等歸為非典型病例[12]。
采用ELISA弓蛔蟲 IgG試劑盒（REF58721，德國IBL公司）檢測患者血清及眼內液（房水或玻璃體液）特異性IgG抗體水平。根據商家說明書進行操作和結果判讀。
采用SPSS 23.0軟件行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較行t檢驗；偏態分布計量資料以均數（中位數）表示，組間比較行秩和檢驗；分類資料、構成比比較行Fisher’s檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
成年組、兒童組患者性別構成比、眼別、犬貓接觸史、首診至確診時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；與兒童組比較，成人組患者居住環境主要為城鎮，病程明顯較短，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。成人組14例中，無犬貓接觸史但有高頻率（≥1次/周）生魚片食用史1例。
表1
成人組、兒童組OT患者流行病學和人口學特點
成人組、兒童組患者首診確診率分別為0.0%、21.4%，差異無統計學意義（P=0.222）；成人組患者首診均為自覺視力或眼部異常，兒童組患者則以被動發現為主，差異有統計學意義（P＜0.001）；成人組、兒童組患者首診logMAR BCVA分別為0.81（中位數0.45）、2.08±1.30（中位數1.85），差異有統計學意義（Z=－2.811，P=0.004）（表2）。與兒童組比較，成人組患者眼前節異常率低，玻璃體混濁程度輕，玻璃體分層和視網膜皺襞發生率低，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表3）。成人組、兒童組患者OT臨床分型差異無統計學意義（表4）。成人組患者非典型病例2例中，下方視網膜下大片黃白色滲出，局部可見視網膜出血（圖1A）1例，曾被誤診為Coats病；后極部視網膜前增生膜、假性黃斑裂孔形成、下方視網膜下大片黃白色滲出，局部泡樣視網膜隆起（圖1B，1C）1例。
圖1
OT非典型病例彩色眼底像。1A示左眼，下方、顳下方視網膜大片黃白色滲出（黑箭），局部可見視網膜前出血（紅箭）。1B示右眼，后極部視網膜前增生產生假性黃斑裂孔（黃箭）；1C示圖1B同眼下方，視網膜大片黃白色滲出（黑箭），局部視網膜泡樣隆起（白箭）
表2
兩組患者首診logMAR BCVA、原因、診斷比較（例，%）
表3
兩組患者眼前節體征、玻璃體混濁程度、分層樣改變及視網膜皺襞發生率比較（例，%）
表4
兩組患者OT臨床分型比較（例，%）
B型超聲檢查，玻璃體呈典型“圣誕樹樣”分層中強回聲（圖2A）5例。其中，成人組、兒童組分別為0（0.0%）、5（35.7%）例，差異有統計學意義（P=0.041）。與球壁相連致密強回聲條索聲9例。其中，成人組、兒童組分別為1（7.1%）、8（57.1%）例，差異有統計學意義（P=0.013）。行UBM檢查的成人組、兒童組患者，睫狀體均可見不同程度水腫、平坦部滲出物附著滲出；周邊部肉芽腫型病灶表現為邊界清晰的致密團塊狀滲出，且可以累及多個時鐘位（圖2B）。
圖2
OT患者B型 超聲、UBM像。2A示B型超聲像，玻璃體增生呈“圣誕樹樣”分層強回聲；2B示UBM像，鼻側周邊部肉芽腫呈邊界清楚的致密滲出灶（紅箭）
FFA檢查，視網膜毛細血管“羊齒蕨樣”滲漏（圖3）20例。其中，成人組、兒童組分別為10（83.3%，10/12）、10（90.9%，10/11）例，差異無統計意義（P=1.000）。視網膜毛細血管無滲漏3例，均為后極部肉芽腫型（圖4）。其中，成人組、兒童組分別為2（16.7%，2/12）、1（9.1%，1/11）例。
圖3
OT患者右眼FFA像。3A～3C分別示顳側、后極部、鼻側。鼻側周邊部肉芽腫旁增生遮蔽熒光，肉芽腫可見熒光素滲漏（紅箭），視網膜毛細血管呈彌漫滲漏，視盤毛細血管滲漏
圖4
OT患者左眼FFA像。4A～4C分別示鼻側、后極部、顳側。視盤顳側可見肉芽腫（紅箭）累及黃斑，旁邊視網膜組織熒輕度熒光素染色，視網膜血管未見滲漏
3 討論
OT表現為視網膜肉芽腫或彌漫眼內炎，90.0%單眼患病[13]；可發生于任何年齡，診斷主要依據臨床相對特征性表現[14]。世界各地衛生狀況和生活習慣不同，弓蛔蟲病發病率差異大，美國人群中弓蛔蟲病的患病率約4.6%～7.3%，南美的患病率略高約10.0%，而非洲國家患病率可達30.0%[15]。全球范圍內，OT占葡萄膜炎患者的1.0%[16]；日本葡萄膜炎患者中，OT占1.1%[17]。目前國人人群中OT發病率鮮見報道。
本組連續OT患者中，成人占16.9%。其與 Zhou等[18]報道的我國東部地區OT患者中，成人占20.0%的結果基本一致。本組成人患者平均年齡為34歲，近80.0%居住于城鎮或城市地區且57.1%患者有飼養寵物史；1例患者無犬貓接觸史，但有經常吃生魚片的習慣。韓國、日本等由于喜食生牛肉、動物肝臟等，80.0%OT發生于20歲以上成人[19-20]。我國成人患者發病除與飼養寵物有關外，可能還與生食習慣有關。
成人較兒童能夠準確地、主動地感知視覺變化，在疾病早期就診，眼前節炎癥輕、白內障及角膜帶狀變性等尚未發生，玻璃體炎癥輕微[21]。所以，本研究近80.0%的成人患者初診BCVA好于logMAR 1.0。但是目前對該病認知尚不足[15,22]，易誤診為永存胚胎血管、Coats病、錯構瘤或其他原因導致的葡萄膜炎致使首診確診率低。
Ahn等[23]報道后極部肉芽腫型是最常見的臨床亞型，占40.0%以上。但本研究中，周邊部肉芽腫型最多見。成人組中非典型病例出現率高，其中1例男性非典型病例，單眼后極部及下方視網膜下見大片黃白色滲出，局部血管紆曲，無肉芽腫性病灶和明顯玻璃體混濁，既往曾被診斷為Coats病，最終在我院確診為OT。非典型表現致使鑒別診斷困難，延誤確診平均可達15個月[24]。
影像學檢查有助于OT診斷，尤其是B型超聲典型“圣誕樹樣”玻璃體分層混濁改變是其特征性表現[25-26]。本研究中，成人組患者未見該聲像。其原因我們推測玻璃體分層是長期慢性炎癥的結果，而多數成人患者病程短，玻璃體炎癥尚輕微，因此不宜將玻璃體“圣誕樹樣”分層征作為成人患者的主要診斷指標。UBM可以發現90.0%以上的周邊部肉芽腫，表現為周邊部致密滲出物附著，同時還可以檢測玻璃體條索、周邊部牽拉性視網膜脫離等[27]。FFA是顯示視網膜血管炎性疾病的有效手段，可以清晰顯示血管滲漏程度、范圍[28-29]。周邊部肉芽腫型表現出彌漫“羊齒蕨樣”滲漏，后極部型可以無任何滲漏，提示周邊部肉芽腫型炎癥較后極部肉芽腫型更重[23]，但是其具體原因有待進一步研究。
由于OT發生率低，本研究納入病例無法滿足大樣本需求，或許不能完全反映人群總體情況，其結果有待于進一步大樣本量的臨床研究證實。
