引用本文： 伊秀倩, 周曉婷, 錢江, 任慧, 薛康. 篩查發現無癥狀視網膜母細胞瘤的臨床特征、治療及預后分析. 中華眼底病雜志, 2021, 37(3): 201-205. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200709-00329 復制
視網膜母細胞瘤（RB）多以白瞳癥或斜視為首發癥狀[1]。早期RB即國際眼內RB分期A～C期保眼成功率高，然而對于D期、E期等晚期RB的治療仍存在挑戰[2]。目前我國及發展中國家晚期RB比例高達80%以上[3-5]。通過眼底篩查或其他眼部檢查可早期發現并診斷無癥狀RB，提高患兒的保眼率及視力預后。我們回顧分析了8例無癥狀RB患兒的臨床特征、基因檢測結果、治療及預后特點，以期為臨床制定RB篩查原則及方式提供參考。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性系列病例研究。本研究通過復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院倫理委員會審批（批準號：KY2012-005）。所有患兒監護人均簽署書面知情同意書。
2006年1月至2019年3月于復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科篩查并確診的無癥狀RB患兒8例11只眼納入本研究。其中，男性6例，女性2例；確診年齡2 d～20個月，確診年齡中位數為6個月；單眼5例，雙眼3例。參照國際眼內RB分期標準[6]對患眼進行分期。11只眼中，A期、B期、C期分別為4、3、4只眼（表1）。
表1
8例視網膜母細胞瘤（RB）患兒眼別、RB分期以及診斷月齡
詳細詢問患兒病史及家族史。全身麻醉下行間接檢眼鏡檢查，兒童廣角數碼視網膜成像系統Ⅲ照相記錄，并繪制詳細眼底情況。8例患兒均無白瞳、斜視、眼紅等眼部癥狀，其中行基因檢測4例（例序1、4、5、7）。8例患兒的16名父母及3名兄弟姐妹均行常規眼部檢查及超廣角眼底照相檢查。全身靜脈化學藥物治療（IVC）采用卡鉑、長春新堿和依托泊苷（VEC）方案；眼動脈灌注化學藥物治療（IAC）采用馬法蘭和卡鉑；眼局部治療包括冷凍和經瞳孔溫熱療法（TTT）。眼內RB分期A期和B期中瘤體較小者直接行單純眼局部冷凍和TTT；其余分期（瘤體較大的B期、C期、D期），因瘤體太大或伴玻璃體或視網膜下種植等均采用聯合治療方法。化學藥物治療（化療）方案：3月齡內采用靜脈滴注卡鉑；3月齡以上采用VEC方案。化療周期由眼科醫師根據腫瘤眼內分期以及治療情況因人制定。化療方案由兒科醫師根據患兒年齡、體重和病情協助制定并實施。每次化療間隔時間3～4周。
隨訪時間2～120個月，平均隨訪時間47.25個月。以末次治療時間為隨訪起點記錄患兒隨訪情況。
2 結果
8例患兒均無任何眼部癥狀。其中，常規眼部篩查發現5例；走路困難或高熱驚厥行頭部核磁共振檢查偶然發現2例（圖1A，1B）；屈光篩查雙眼明顯屈光參差，進一步檢查發現1例。行IVC 5～6次者6例，IAC 3次者1例，僅眼局部治療者1例。11只眼中，行眼局部冷凍治療9只眼，TTT治療8只眼（表2）。
圖1
例序7無癥狀視網膜母細胞瘤患兒彩色眼底像。1A示右眼；1B示左眼。雙眼鼻下瘤體，右眼C期，左眼A期
表2
8例RB患兒治療方式及隨訪情況
隨訪中出現新瘤體2例，出現新瘤體時間為化療結束后平均6.3個月。例序4患兒出生2 d時新生兒篩查，右眼未見明顯異常，左眼B期RB（圖2A，2B），給予左眼局部TTT治療；治療后1個月，發現右眼RB，給予右眼局部冷凍、左眼繼續TTT治療后，腫瘤消退；再治療后1個月，左眼出現2個新瘤體（圖2C），同時基因檢測示Rb1基因雜合突變，其后給予IVC和局部TTT治療，瘤體穩定；IVC結束7個月后，雙眼再次出現新瘤體。例序6患兒RB家族史陽性，IVC結束后11個月左眼出現新瘤體，右眼瘤體穩定（圖2D，2E）。末次隨訪時，瘤體消退（圖3）11只眼，瘤體穩定11只眼；無眼球摘除者，保眼率100%（8/8）。最佳矯正視力0.1、1.0者分別為3、5只眼；未查及者3只眼（表2）。
圖2
無癥狀視網膜母細胞瘤患兒彩色眼底像。2A、2B分別示例序4患兒首診時右眼、左眼，右眼未見明顯異常，左眼RB（黑箭）；2C示治療后1個月左眼，出現2個新瘤體（黑箭）；2D、2E分別示例序6患兒全身靜脈化學藥物治療后11個月右眼、左眼，右眼瘤體穩定，左眼出現2個新瘤體（黑箭）
圖3
例序7無癥狀視網膜母細胞瘤患兒（圖1患兒）末次隨訪時雙眼彩色眼底像。3A示左眼；3B示右眼。雙眼瘤體完全消退
行基因檢測的4例患兒中，未檢測到明確致病變異3例（例序1、5、7），例序4患兒檢測到Rb1基因1c.35_69del（p.T12fs）雜合突變（表3）。
表3
與例序4患兒臨床表型高度相關的基因變異
接受常規眼部檢查和超廣角眼底照相檢查的16名父母中，未見明顯異常15名；雙眼眼球癆1名，為例序6患兒母親。接受檢查的3名兄弟姐妹中，未見明顯異常2名，為例序7患兒的姐姐們；雙眼RB 1例，為例序6患兒哥哥，其RB眼內分期為右眼A期、左眼E期（繼發新生血管性青光眼已行眼球摘除），目前隨訪12年，右眼瘤體穩定，保留視功能。
3 討論
國內RB平均確診年齡為25～26個月，其中晚期病例（D期、E期）占比超過80%[3-4]，眼球摘除仍然是其重要的治療手段[7-8]。而在發達國家，美國平均確診年齡為18個月[2]，90%以上患兒至少單側眼球可保留視功能[9]。因此，早期發現和早期治療對患兒保眼甚至保留視力至關重要。
目前公認的觀點是，對有RB家族史的高危人群應行常規眼底篩查，包括父母、兄弟姐妹以及一級或二級親屬中患有RB的家庭所生子女[10]。篩查的頻率及間隔時間依據基因檢測情況以及與先證者親屬關系等級決定，基因檢測無Rb1基因突變者，篩查至7周歲；基因檢測有Rb1基因突變者，篩查到7周歲后，每隔1～2年隨訪1次。對于極高危患者，需在全身麻醉下進行詳細眼底檢查。Rothschild等[11]回顧分析59例具有RB家族史的患兒臨床資料發現，密切隨訪組、至少1次眼底篩查組以及未行眼底篩查組，其確診年齡分別為0、4、9個月；45例獲得視力功能的患兒中，78%的患兒最優眼的最佳遠視力大于0.5；密切的眼底篩查隨訪，早期發現、早期治療可明顯降低眼球摘除及外放射治療的幾率。此外，也可對高危人群行產前基因檢測，甚至是第三代試管嬰兒技術進行基因篩選[12]。國外有文獻報道，對于檢測到攜帶Rb1基因突變的胎兒，可在孕晚期通過超聲或核磁共振成像檢查實現早期篩查、早期診斷[13-14]。國內亦有學者提出，RB的早期診斷必須開展產前預防性檢測以及出生后的定期篩查，尤其對于有RB家族史的患兒[15-16]。但目前遵從國家公共衛生政策和衛生經濟學原則，尚不能做到在全國針對所有健康新生兒行眼底篩查。本研究8例患兒中，5例為出生后常規眼底篩查而發現腫瘤。考慮到社會經濟學成本和效益且腫瘤發生的不確定性，我們認為是否對所有新生兒均進行常規眼底篩查仍有待商榷。
本研究8例患兒均無眼部癥狀，行眼部檢查發現并確診RB，平均診斷年齡為6個月，最早1例為出生后2 d，極大地早于家長發現眼部癥狀的RB確診時間，均為早期病例，治療后取得良好療效。其中例序8患兒于出生后20個月行手持驗光儀篩查，發現雙眼明顯屈光參差，后經進一步眼部檢查確診左眼RB（B期，黃斑區）。因此對于有明顯屈光參差的患兒可行眼部B型超聲檢查以排查早期RB。
美國等發達國家的專家共識提出，多數單眼和部分雙眼RB的主流治療方式為IAC（玻璃體腔注射馬法蘭或卡鉑等），減少IVC的使用。然而本組8例患兒中，6例行IVC，比例較高。有研究發現，約60%發病年齡小于3個月的單眼患兒被證實存在生殖系突變[17]。考慮IVC在生殖系突變的RB患兒中可以降低顱內三側RB的發生率[18]，因此對于雙眼發病患兒和發病年齡小于3個月的單眼患兒，通常采用IVC。
本組例序4患兒出生2 d即發現左眼RB，局部TTT治療1個月后發現右眼RB，給予局部右眼冷凍、左眼TTT治療后，腫瘤消退，1個月后隨訪發現出現新的瘤體。其后給予IVC和局部TTT治療，瘤體穩定。IVC結束7個月后隨訪，再次發現新瘤體。例序6患兒家族史陽性，IVC結束后11個月發現新瘤體。Shields等[19]對106例經化學減容治療的RB患兒進行隨訪，發現化學減容治療后5個月是產生新瘤體的高峰期，在5年隨訪中，24%的患兒出現新瘤體，并且多見于嬰兒期確診者及有家族史的RB患兒。對于此類患兒需加強密切隨訪。
基因檢測和遺傳咨詢在RB治療及隨訪中起重要作用。本組例序5患兒為出生2個月發現單眼RB，基因檢測正常，隨訪中未發現新瘤體。例序4患兒基因為雜合突變，密切隨訪過程中多次出現新瘤體。例序6患兒家族史陽性，隨訪中出現新瘤體。對于有家族史的嬰幼兒應及時行眼部篩查并定期隨訪，直至相對安全年齡。Skalet等[10]指出，對于具有RB家族史的嬰幼兒，應常規行基因檢測，根據Rb1基因突變檢測結果分期，即高、中、低風險，以此決定眼底檢查的頻率和年限。最新《中國視網膜母細胞瘤診斷和治療指南》[16]也指出，先證者均應進行Rb1基因檢測，而對于所有存在患病風險的成員均應行基因檢測。
本研究對所有患兒的父母和3名兄弟姐妹均行眼底檢查，1例患兒其哥哥為雙眼RB，母親雙眼眼球癆，考慮可能為RB自發退化；其他患兒父母及1例患兒的2名姐姐均未見眼底異常。Kaliki等[20]的一項前瞻性研究發現，131例無家族史的RB患兒中，8%的患兒父母其眼底查及RB自發退化表現，2%的RB患兒兄弟姐妹中發現眼底無癥狀的活動性RB。Skalet等[10]也指出，對于RB患兒的一級親屬，應常規檢查其眼底，以明確是否有無癥狀RB的自發退化或良性視網膜細胞瘤。因此應對RB患兒的直系親屬行常規眼底檢查，父母中發現自發退化是患兒存在生殖系Rb1基因突變的佐證。兄弟姐妹中發現早期RB可極大提高治療的保眼率。對于RB的自發退化發生機制，既往文獻報道有細胞凋亡、因Rb基因的甲基化改變引起的表觀遺傳學改變等[21]。
我國各地區經濟以及醫療水平發展不均衡，部分較發達地區已將新生兒眼底篩查列入常規體檢項目，有助于RB的早期發現與治療；然而臨床中，晚期病例仍占多數。此外，對于有RB家族史的家庭，多數沒有接受正規遺傳咨詢，延誤了RB的最佳診療時機。對于RB的診療及防治，面對的挑戰不僅在于技術方面，還有社會因素等多方面。真正的進步是能提高較落后地區患兒的生存率，而教育宣傳以及普及篩查在提高RB患兒生存率以及保眼率方面將起到重要作用。
視網膜母細胞瘤（RB）多以白瞳癥或斜視為首發癥狀[1]。早期RB即國際眼內RB分期A～C期保眼成功率高，然而對于D期、E期等晚期RB的治療仍存在挑戰[2]。目前我國及發展中國家晚期RB比例高達80%以上[3-5]。通過眼底篩查或其他眼部檢查可早期發現并診斷無癥狀RB，提高患兒的保眼率及視力預后。我們回顧分析了8例無癥狀RB患兒的臨床特征、基因檢測結果、治療及預后特點，以期為臨床制定RB篩查原則及方式提供參考。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性系列病例研究。本研究通過復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院倫理委員會審批（批準號：KY2012-005）。所有患兒監護人均簽署書面知情同意書。
2006年1月至2019年3月于復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科篩查并確診的無癥狀RB患兒8例11只眼納入本研究。其中，男性6例，女性2例；確診年齡2 d～20個月，確診年齡中位數為6個月；單眼5例，雙眼3例。參照國際眼內RB分期標準[6]對患眼進行分期。11只眼中，A期、B期、C期分別為4、3、4只眼（表1）。
表1
8例視網膜母細胞瘤（RB）患兒眼別、RB分期以及診斷月齡
詳細詢問患兒病史及家族史。全身麻醉下行間接檢眼鏡檢查，兒童廣角數碼視網膜成像系統Ⅲ照相記錄，并繪制詳細眼底情況。8例患兒均無白瞳、斜視、眼紅等眼部癥狀，其中行基因檢測4例（例序1、4、5、7）。8例患兒的16名父母及3名兄弟姐妹均行常規眼部檢查及超廣角眼底照相檢查。全身靜脈化學藥物治療（IVC）采用卡鉑、長春新堿和依托泊苷（VEC）方案；眼動脈灌注化學藥物治療（IAC）采用馬法蘭和卡鉑；眼局部治療包括冷凍和經瞳孔溫熱療法（TTT）。眼內RB分期A期和B期中瘤體較小者直接行單純眼局部冷凍和TTT；其余分期（瘤體較大的B期、C期、D期），因瘤體太大或伴玻璃體或視網膜下種植等均采用聯合治療方法。化學藥物治療（化療）方案：3月齡內采用靜脈滴注卡鉑；3月齡以上采用VEC方案。化療周期由眼科醫師根據腫瘤眼內分期以及治療情況因人制定。化療方案由兒科醫師根據患兒年齡、體重和病情協助制定并實施。每次化療間隔時間3～4周。
隨訪時間2～120個月，平均隨訪時間47.25個月。以末次治療時間為隨訪起點記錄患兒隨訪情況。
2 結果
8例患兒均無任何眼部癥狀。其中，常規眼部篩查發現5例；走路困難或高熱驚厥行頭部核磁共振檢查偶然發現2例（圖1A，1B）；屈光篩查雙眼明顯屈光參差，進一步檢查發現1例。行IVC 5～6次者6例，IAC 3次者1例，僅眼局部治療者1例。11只眼中，行眼局部冷凍治療9只眼，TTT治療8只眼（表2）。
圖1
例序7無癥狀視網膜母細胞瘤患兒彩色眼底像。1A示右眼；1B示左眼。雙眼鼻下瘤體，右眼C期，左眼A期
表2
8例RB患兒治療方式及隨訪情況
隨訪中出現新瘤體2例，出現新瘤體時間為化療結束后平均6.3個月。例序4患兒出生2 d時新生兒篩查，右眼未見明顯異常，左眼B期RB（圖2A，2B），給予左眼局部TTT治療；治療后1個月，發現右眼RB，給予右眼局部冷凍、左眼繼續TTT治療后，腫瘤消退；再治療后1個月，左眼出現2個新瘤體（圖2C），同時基因檢測示Rb1基因雜合突變，其后給予IVC和局部TTT治療，瘤體穩定；IVC結束7個月后，雙眼再次出現新瘤體。例序6患兒RB家族史陽性，IVC結束后11個月左眼出現新瘤體，右眼瘤體穩定（圖2D，2E）。末次隨訪時，瘤體消退（圖3）11只眼，瘤體穩定11只眼；無眼球摘除者，保眼率100%（8/8）。最佳矯正視力0.1、1.0者分別為3、5只眼；未查及者3只眼（表2）。
圖2
無癥狀視網膜母細胞瘤患兒彩色眼底像。2A、2B分別示例序4患兒首診時右眼、左眼，右眼未見明顯異常，左眼RB（黑箭）；2C示治療后1個月左眼，出現2個新瘤體（黑箭）；2D、2E分別示例序6患兒全身靜脈化學藥物治療后11個月右眼、左眼，右眼瘤體穩定，左眼出現2個新瘤體（黑箭）
圖3
例序7無癥狀視網膜母細胞瘤患兒（圖1患兒）末次隨訪時雙眼彩色眼底像。3A示左眼；3B示右眼。雙眼瘤體完全消退
行基因檢測的4例患兒中，未檢測到明確致病變異3例（例序1、5、7），例序4患兒檢測到Rb1基因1c.35_69del（p.T12fs）雜合突變（表3）。
表3
與例序4患兒臨床表型高度相關的基因變異
接受常規眼部檢查和超廣角眼底照相檢查的16名父母中，未見明顯異常15名；雙眼眼球癆1名，為例序6患兒母親。接受檢查的3名兄弟姐妹中，未見明顯異常2名，為例序7患兒的姐姐們；雙眼RB 1例，為例序6患兒哥哥，其RB眼內分期為右眼A期、左眼E期（繼發新生血管性青光眼已行眼球摘除），目前隨訪12年，右眼瘤體穩定，保留視功能。
3 討論
國內RB平均確診年齡為25～26個月，其中晚期病例（D期、E期）占比超過80%[3-4]，眼球摘除仍然是其重要的治療手段[7-8]。而在發達國家，美國平均確診年齡為18個月[2]，90%以上患兒至少單側眼球可保留視功能[9]。因此，早期發現和早期治療對患兒保眼甚至保留視力至關重要。
目前公認的觀點是，對有RB家族史的高危人群應行常規眼底篩查，包括父母、兄弟姐妹以及一級或二級親屬中患有RB的家庭所生子女[10]。篩查的頻率及間隔時間依據基因檢測情況以及與先證者親屬關系等級決定，基因檢測無Rb1基因突變者，篩查至7周歲；基因檢測有Rb1基因突變者，篩查到7周歲后，每隔1～2年隨訪1次。對于極高危患者，需在全身麻醉下進行詳細眼底檢查。Rothschild等[11]回顧分析59例具有RB家族史的患兒臨床資料發現，密切隨訪組、至少1次眼底篩查組以及未行眼底篩查組，其確診年齡分別為0、4、9個月；45例獲得視力功能的患兒中，78%的患兒最優眼的最佳遠視力大于0.5；密切的眼底篩查隨訪，早期發現、早期治療可明顯降低眼球摘除及外放射治療的幾率。此外，也可對高危人群行產前基因檢測，甚至是第三代試管嬰兒技術進行基因篩選[12]。國外有文獻報道，對于檢測到攜帶Rb1基因突變的胎兒，可在孕晚期通過超聲或核磁共振成像檢查實現早期篩查、早期診斷[13-14]。國內亦有學者提出，RB的早期診斷必須開展產前預防性檢測以及出生后的定期篩查，尤其對于有RB家族史的患兒[15-16]。但目前遵從國家公共衛生政策和衛生經濟學原則，尚不能做到在全國針對所有健康新生兒行眼底篩查。本研究8例患兒中，5例為出生后常規眼底篩查而發現腫瘤。考慮到社會經濟學成本和效益且腫瘤發生的不確定性，我們認為是否對所有新生兒均進行常規眼底篩查仍有待商榷。
本研究8例患兒均無眼部癥狀，行眼部檢查發現并確診RB，平均診斷年齡為6個月，最早1例為出生后2 d，極大地早于家長發現眼部癥狀的RB確診時間，均為早期病例，治療后取得良好療效。其中例序8患兒于出生后20個月行手持驗光儀篩查，發現雙眼明顯屈光參差，后經進一步眼部檢查確診左眼RB（B期，黃斑區）。因此對于有明顯屈光參差的患兒可行眼部B型超聲檢查以排查早期RB。
美國等發達國家的專家共識提出，多數單眼和部分雙眼RB的主流治療方式為IAC（玻璃體腔注射馬法蘭或卡鉑等），減少IVC的使用。然而本組8例患兒中，6例行IVC，比例較高。有研究發現，約60%發病年齡小于3個月的單眼患兒被證實存在生殖系突變[17]。考慮IVC在生殖系突變的RB患兒中可以降低顱內三側RB的發生率[18]，因此對于雙眼發病患兒和發病年齡小于3個月的單眼患兒，通常采用IVC。
本組例序4患兒出生2 d即發現左眼RB，局部TTT治療1個月后發現右眼RB，給予局部右眼冷凍、左眼TTT治療后，腫瘤消退，1個月后隨訪發現出現新的瘤體。其后給予IVC和局部TTT治療，瘤體穩定。IVC結束7個月后隨訪，再次發現新瘤體。例序6患兒家族史陽性，IVC結束后11個月發現新瘤體。Shields等[19]對106例經化學減容治療的RB患兒進行隨訪，發現化學減容治療后5個月是產生新瘤體的高峰期，在5年隨訪中，24%的患兒出現新瘤體，并且多見于嬰兒期確診者及有家族史的RB患兒。對于此類患兒需加強密切隨訪。
基因檢測和遺傳咨詢在RB治療及隨訪中起重要作用。本組例序5患兒為出生2個月發現單眼RB，基因檢測正常，隨訪中未發現新瘤體。例序4患兒基因為雜合突變，密切隨訪過程中多次出現新瘤體。例序6患兒家族史陽性，隨訪中出現新瘤體。對于有家族史的嬰幼兒應及時行眼部篩查并定期隨訪，直至相對安全年齡。Skalet等[10]指出，對于具有RB家族史的嬰幼兒，應常規行基因檢測，根據Rb1基因突變檢測結果分期，即高、中、低風險，以此決定眼底檢查的頻率和年限。最新《中國視網膜母細胞瘤診斷和治療指南》[16]也指出，先證者均應進行Rb1基因檢測，而對于所有存在患病風險的成員均應行基因檢測。
本研究對所有患兒的父母和3名兄弟姐妹均行眼底檢查，1例患兒其哥哥為雙眼RB，母親雙眼眼球癆，考慮可能為RB自發退化；其他患兒父母及1例患兒的2名姐姐均未見眼底異常。Kaliki等[20]的一項前瞻性研究發現，131例無家族史的RB患兒中，8%的患兒父母其眼底查及RB自發退化表現，2%的RB患兒兄弟姐妹中發現眼底無癥狀的活動性RB。Skalet等[10]也指出，對于RB患兒的一級親屬，應常規檢查其眼底，以明確是否有無癥狀RB的自發退化或良性視網膜細胞瘤。因此應對RB患兒的直系親屬行常規眼底檢查，父母中發現自發退化是患兒存在生殖系Rb1基因突變的佐證。兄弟姐妹中發現早期RB可極大提高治療的保眼率。對于RB的自發退化發生機制，既往文獻報道有細胞凋亡、因Rb基因的甲基化改變引起的表觀遺傳學改變等[21]。
我國各地區經濟以及醫療水平發展不均衡，部分較發達地區已將新生兒眼底篩查列入常規體檢項目，有助于RB的早期發現與治療；然而臨床中，晚期病例仍占多數。此外，對于有RB家族史的家庭，多數沒有接受正規遺傳咨詢，延誤了RB的最佳診療時機。對于RB的診療及防治，面對的挑戰不僅在于技術方面，還有社會因素等多方面。真正的進步是能提高較落后地區患兒的生存率，而教育宣傳以及普及篩查在提高RB患兒生存率以及保眼率方面將起到重要作用。
