視神經鞘腦膜瘤（ONSM）約占所有腦膜瘤的1%～2%，多為良性，疾病進展緩慢。ONSM是臨床上相對少見的眶內良性腫瘤，由于與視神經關系密切，其診斷和治療具有特殊性，因此在其診療中存在著較多的爭議和誤區。由于ONSM某些臨床特征與其他性質視神經疾病如視神經炎相類似，常被誤診為急性視神經乳頭炎、視神經萎縮、缺血性視神經病變、急性球后視神經炎、視盤血管炎或視疲勞等。其治療方式包括隨訪觀察、手術治療和放射治療，不同患者應根據病情的變化，選擇合適的治療手段。因此，深入了解視神經鞘腦膜瘤診治中存在的爭議和誤區，對于及時作出準確的診斷，采用合適的治療方法，改善患者的預后具有重要的臨床意義。
引用本文： 劉祎, 姜利斌. 視神經鞘腦膜瘤診治中的誤區與爭議. 中華眼底病雜志, 2021, 37(10): 817-820. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200708-00325 復制
視神經鞘腦膜瘤（ONSM）約占所有腦膜瘤的1%～2%，多為良性，疾病進展緩慢，占所有原發性視神經腫瘤的1/3，發病率僅次于視神經膠質瘤[1]。因腫瘤初始發生部位的不同，ONSM分為原發性和繼發性，原發性ONSM系起源于視神經周圍硬腦膜內蛛網膜細胞；繼發性ONSM常起源于鞍結節硬腦膜，后經視神經孔侵及眶部視神經。ONSM多見于成年女性，平均發病年齡為41歲，女性多于男性，且多數病例為單眼發病，雙側少見[2-3]。發生于兒童的ONSM較為罕見，常與2型神經纖維瘤病有關，無性別差異，但具有更強的侵襲性，出現顱內蔓延的風險性更大[4-5]。ONSM的臨床癥狀和體征包括無痛性進行性視力喪失、眼球突出、視野缺損、傳入瞳孔障礙、色覺障礙、視盤水腫和眼球運動障礙等[3, 6]。ONSM組織學上屬于良性腫瘤且生長緩慢，但隨著腫瘤的生長，常會延伸到眼球后或視神經管內，并能導致不可逆性的視力喪失[7]。臨床上，ONSM的診斷主要依據臨床表現和影像學檢查結果；ONSM處置方法包括隨訪觀察、手術治療和放射治療（放療）等。然而，目前ONSM診斷上仍舊存在誤區，并且在治療方法的選擇上也存在爭議。現就ONSM臨床和影像學特征、診斷和治療方法進展和爭議作一綜述。
1 ONSM臨床與影像學表現
進行性無痛性視力喪失、視神經萎縮和視神經睫狀分流血管形成，稱為ONSM三聯征，是該病的典型征象，但這3種征象往往不會同時發生[8]。視神經睫狀分流血管形成與腫瘤壓迫視神經有關，血液代償性地從視網膜中央靜脈回流到視盤周圍的脈絡膜靜脈系統，為ONSM重要的晚期眼底表現[9]。ONSM的其他臨床表現包括眼球突出、視野缺損、傳入性瞳孔障礙、色覺障礙、視盤水腫、復視和眼球運動障礙等[6]。視野可表現為生理盲點擴大或中心暗點，但最常見的視野改變是周邊視野縮窄[8]。原發性ONSM患者，常出現視盤水腫，視盤腫脹隆起明顯，常呈灰白色，可伴有視盤周圍出血。這種視盤水腫能長期持續性存在，直至晚期出現視神經萎縮[8]。此外有研究證實，管狀ONSM對視神經的影響較其他形狀的ONSM更為嚴重，更容易造成視盤水腫和視神經萎縮[9]。
由于ONSM的生長緩慢且對視力損傷較為隱匿，影像學檢查包括超聲、CT和磁共振成像（MRI）檢查等，對于ONSM的發現和診斷具有重要價值。
1.1 超聲檢查
如果腫瘤累及患者眼球后，B型超聲可以顯示出腫瘤，超聲多普勒能顯示腫瘤內的血流信號[4]。由于超聲檢查是非侵入性的，更適合于兒童ONSM的觀察，但對于位于眼眶后部或顱內ONSM，超聲檢查受到較大的限制，因此不適合于ONSM初步篩查和診斷[4]。
1.2 CT檢查
雖然CT掃描的軟組織范圍不如MRI，但其對鈣化和骨骼解剖的評估優于MRI，能夠更好地評估病變的形態，以及病變與周圍組織的關系[4]，尤其對于顯示視神經管的擴大和神經鞘的鈣化更具優勢。ONSM的CT影像上可見視神經呈管狀或梭形增大，當腫瘤較大時，其形態可呈錐形或塊狀高密度影[9]。神經鞘的鈣化可以在CT上顯示出“雙軌征”[4]。
1.3 MRI檢查
與CT相比，MRI檢查能更加清楚地顯示腫瘤周圍軟組織結構，最常見典型表現是，視神經周圍管狀擴張的等T1等T2軟組織信號（與腦實質相比），有時組織呈球形或梭形局灶性膨大。在增強的T1加權成像上，脂肪抑制序列顯示得最為清晰。由于視神經兩側的腦膜瘤呈增強信號，中心的視神經為弱信號，水平位呈現出典型“雙軌征”，冠狀位上表現為“袖管征”，大多數腫瘤邊緣光滑[4]。
2 ONSM診斷與鑒別診斷上的誤區和爭議
2.1 活檢
關于ONSM診斷是否需要活檢是ONSM診斷中一個爭議性問題。結合臨床和影像學表現，尤其MRI上的特征，做出ONSM臨床診斷一般不難。由于腫瘤與視神經關系緊密，腫瘤組織活檢，操作過程中產生視神經損傷的風險極高，因此目前不推薦對ONSM進行組織病理學活檢。但在某些情況下，如疾病臨床病程或影像學表現不典型而疑似其他疾病，或懷疑惡性腦膜瘤，以及存在法醫學問題時[10]，方可考慮進行視神經鞘組織的活檢。
2.2 鑒別診斷
ONSM臨床表現并無特異性，如不進行影像學檢查，易與其他視神經疾病混淆。一項關于ONSM誤診的研究發現，25例誤診病例中，因臨床醫生評估錯誤19例（76%），因醫生選擇了錯誤的檢查15例（60%），患者未能進行適當的體格檢查7例（28%），涉及病史的采集及理解錯誤6例（24%），因轉診不當4例（16%）[1]。Mao等[9]研究發現，25例被誤診的ONSM患者中，誤診時間1.5~45.0個月，平均8.58個月；誤診次數1~4次，平均誤診次數1.72次；ONSM最多被誤診為急性視神經乳頭炎，其次為視神經萎縮、缺血性視神經病變、急性球后視神經炎、視盤血管炎或視疲勞等。典型性視神經炎臨床表現為急性痛性單眼視力喪失，MRI檢查可見視神經輕度增粗，增強后可見視神經強化。ONSM典型特征表現為漸進性無痛性視力喪失，在MRI上表現為視神經周圍腦膜管狀擴張，增強后可見“雙軌征”或“袖管征”，與視神經炎患者的MRI表現有所不同。因此，頭顱或眼眶部MRI檢查，尤其是眼眶部增強MRI檢查，對于兩者的鑒別診斷具有極為重要的價值。頭顱CT掃描對于ONSM或視神經炎診斷的價值有限。在鑒別ONSM或視神經炎時，首選頭顱CT檢查，是ONSM臨床診斷中一個常見的誤區。此外，值得一提的是，某些非典型性視神經炎患者，可以表現為進行性視力下降，眼痛或轉動痛不明顯，存在持續性視盤水腫，因視神經鞘膜的增強，而出現“雙軌征”，這種少見的病例在與視神經炎和ONSM鑒別時十分困難。這種情況下，一般建議先按視神經炎治療，在控制炎癥一段時間后（如2～3個月），再次復查MRI并比較患眼治療前后的結果，如視神經強化程度較前減弱或消失、視神經增粗改善，則考慮為視神經炎；如無改變或加重，則要考慮為ONSM。
3 ONSM治療上的誤區和爭議
ONSM的治療目的是在控制腫瘤生長的同時，維持或改善患者現存的視功能。目前ONSM治療尚無明確的有效藥物，因此其治療手段主要是手術和放療，其中放療是ONSM首選的治療手段。然而對于何種病情應用哪種放療方法，以及病程中何時開始進行治療仍存在較大爭議。
3.1 隨訪觀察
如患眼視功能損傷較輕且腫物局限于眼眶內者，可首選隨訪觀察，特別是那些視力保持在0.5或更高的病例，但應密切隨訪，每4～6個月進行臨床檢查，包括視力、色覺和視野的評估等，需持續至少2～3年，之后如果患眼視功能穩定，可以每年復查1次[5]。影像學評估也應每隔6個月進行1次，以明確病變的穩定性。隨訪期內患眼一旦出現急性視力惡化，或明顯的視野缺損跡象，則要考慮干預治療。由于年輕或兒童患者ONSM進展較快，侵襲性較強，應縮短隨訪時間的間隔[9]。
3.2 手術治療
ONSM患者何時應進行手術治療是臨床關注的熱點。由于ONSM與視神經共享血液供應，切除腫瘤時會剝奪視神經的血液供應，而導致患眼視力喪失[4]，因此在患眼有一定視力時不宜采用手術治療。當患眼視力已經喪失，且眼球突出明顯影響外觀，或腫瘤有向對側或顱內蔓延風險時，可考慮將視神經與腫瘤一起全部切除，但應盡量保留眼動功能；此外，對于繼發性ONSM患者，即由顱內向視神經蔓延的腦膜瘤，由于腫瘤與視神經鞘膜分開，可以完全切除腫瘤而不損傷視神經。
視神經鞘減壓手術是一種有爭議的手術方案，其目的是在不切除腫瘤的情況下通過打開硬膜鞘來使視神經減壓，保護視功能。由于這類手術并不能直接對腫瘤的進展產生影響，建議聯合放療控制腫瘤的進展。
3.3 放療
隨著科技的發展，放療逐漸占據ONSM治療的主導地位。由于傳統放療技術可能會導致多種并發癥的發生，分次的三維適形放療逐漸替代了普通的外放療方法，其包括單次大劑量伽馬刀治療。然而，如何制定放療方案、適形放療會不會出現同樣眼部并發癥依然是爭論的焦點。
三維適形放療從廣義上講，是指在三維影像重建的基礎上、在三維治療計劃指導下實施的射線劑量體積與靶體積形狀相一致的放療。對于頭頸部腫瘤治療，三維適形放療方法主要包括立體定向放射外科（SRS）、立體定向放療（SRT）和調強放療（IMRT），這3種放療方式可以在維持治療腫瘤的有效劑量，同時減少周圍組織的暴露，將輻射造成的損傷降至最低。
SRT是SRS的發展，兩者是利用立體定向技術進行病灶定位，照射靶區的放療技術，但SRS是單次、大劑量照射，SRT是分次照射，對腫瘤周圍正常組織損傷更小。Metellus等[11]報道的一項對于分次適形放療的研究發現，9例患者以分次適形放療為主要治療手段，隨訪中位數90個月，其中7例患者視功能均有不同程度的改善，另外2例已失明的患者視力無明顯改善，但腫瘤控制率為100%，眼球突出和復視的癥狀也全部消失；放療后2年，僅有1例患者發展為放射性視網膜病變。適形放療在控制腫瘤生長和緩解癥狀等方面均有良好的效果。Paulsen等[12]報道，原發性或繼發性ONSM患者109例113只眼接受分次的三維適形放療，放療中位劑量為54 Gy，經中位時間為53.7個月的隨訪觀察，5只眼腫瘤消退，4只眼腫瘤進展，104只眼病情穩定；91只眼可配合視力評估，其中12只眼視力提高，11只眼視力惡化，68只眼視力穩定。3年內影像學腫瘤控制率為100%，5年為98%。放療后3年，患眼視力保留率為94.8%，5年后視力保留率為90.9%。
IMRT是三維適形放療技術的進一步發展，尤其適用于形狀不規則的病變[4]。IMRT可調整輻射的空間和時間，從多個方向照射靶點，從而減少對周圍組織的輻射[13]。Sasano等[14]研究發現，15例ONSM患者15只眼在IMRT治療后8～57個月腫瘤未出現明顯增大，且2只眼腫瘤縮小。腫瘤呈梭形和球狀生長者，經治療后視力有明顯的改善；腫瘤呈彌漫性生長的5只眼，其中2只眼在隨訪過程中視力下降。與治療前相比，5只視盤無明顯異常的患眼治療后視力保持良好；而視盤水腫或萎縮的10只眼，其中6只眼治療后視力保持穩定或提高。11只眼經治療后視野異常有所改善。
傳統放療的眼部并發癥包括放射性視網膜病變、視神經病變、白內障、腫瘤和垂體功能障礙等[15]。然而目前許多研究表明，新放療技術較少導致相關眼部并發癥，但驗證此結論仍需今后更多的長期隨訪觀察的臨床試驗[11,14,16]。若照射總劑量超過45.0～54.0 Gy、分次劑量大于1.8 Gy，放射性視網膜病變的風險會顯著增加，尤其是對于糖尿病的患者風險更大[11]。視神經對輻射高度敏感，因此需要精確的放療方案來避免視神經病變的發生。同樣，放療誘導致癌癥的問題需要受到關注，射線誘導的腫瘤也是其嚴重后遺癥之一。因此，制定放療方案時，應優先考慮周圍高危組織所能接受的輻射劑量，再根據腫瘤體積制定方案。同時，放療的損傷反應可能在數年后才會發生，所以仍需更長時間的隨訪觀察。
4 小結與展望
ONSM是臨床上相對少見的眶內良性腫瘤，由于與視神經關系密切，其診斷和治療具有特殊性，因此在其診治中存在著較多的爭議和誤區。ONSM的影像學檢查，尤其是增強MRI，能夠對其診斷提供重要依據，因此對ONSM診斷一般不推薦組織活檢。ONSM常易誤診為非典型性視神經炎，在影像學檢查鑒別困難時，可暫時以視神經炎進行治療，隨后通過隨訪觀察來進一步明確診斷。手術不是治療ONSM的首選方法，當患眼出現進行性視功能損傷時，應選擇放療。不同于傳統的放療方法，發展中的適形放療技術，為控制腫瘤生長減少視神經功能的損傷提供了可能；當患者視力已喪失，眼球突出明顯，或腫瘤向顱內蔓延風險時，可采取手術治療。深入研究ONSM診斷和治療中的誤區與爭議，有助于臨床醫生掌握ONSM診斷方法，根據不同的患者選擇合適的治療方式。
視神經鞘腦膜瘤（ONSM）約占所有腦膜瘤的1%～2%，多為良性，疾病進展緩慢，占所有原發性視神經腫瘤的1/3，發病率僅次于視神經膠質瘤[1]。因腫瘤初始發生部位的不同，ONSM分為原發性和繼發性，原發性ONSM系起源于視神經周圍硬腦膜內蛛網膜細胞；繼發性ONSM常起源于鞍結節硬腦膜，后經視神經孔侵及眶部視神經。ONSM多見于成年女性，平均發病年齡為41歲，女性多于男性，且多數病例為單眼發病，雙側少見[2-3]。發生于兒童的ONSM較為罕見，常與2型神經纖維瘤病有關，無性別差異，但具有更強的侵襲性，出現顱內蔓延的風險性更大[4-5]。ONSM的臨床癥狀和體征包括無痛性進行性視力喪失、眼球突出、視野缺損、傳入瞳孔障礙、色覺障礙、視盤水腫和眼球運動障礙等[3, 6]。ONSM組織學上屬于良性腫瘤且生長緩慢，但隨著腫瘤的生長，常會延伸到眼球后或視神經管內，并能導致不可逆性的視力喪失[7]。臨床上，ONSM的診斷主要依據臨床表現和影像學檢查結果；ONSM處置方法包括隨訪觀察、手術治療和放射治療（放療）等。然而，目前ONSM診斷上仍舊存在誤區，并且在治療方法的選擇上也存在爭議。現就ONSM臨床和影像學特征、診斷和治療方法進展和爭議作一綜述。
1 ONSM臨床與影像學表現
進行性無痛性視力喪失、視神經萎縮和視神經睫狀分流血管形成，稱為ONSM三聯征，是該病的典型征象，但這3種征象往往不會同時發生[8]。視神經睫狀分流血管形成與腫瘤壓迫視神經有關，血液代償性地從視網膜中央靜脈回流到視盤周圍的脈絡膜靜脈系統，為ONSM重要的晚期眼底表現[9]。ONSM的其他臨床表現包括眼球突出、視野缺損、傳入性瞳孔障礙、色覺障礙、視盤水腫、復視和眼球運動障礙等[6]。視野可表現為生理盲點擴大或中心暗點，但最常見的視野改變是周邊視野縮窄[8]。原發性ONSM患者，常出現視盤水腫，視盤腫脹隆起明顯，常呈灰白色，可伴有視盤周圍出血。這種視盤水腫能長期持續性存在，直至晚期出現視神經萎縮[8]。此外有研究證實，管狀ONSM對視神經的影響較其他形狀的ONSM更為嚴重，更容易造成視盤水腫和視神經萎縮[9]。
由于ONSM的生長緩慢且對視力損傷較為隱匿，影像學檢查包括超聲、CT和磁共振成像（MRI）檢查等，對于ONSM的發現和診斷具有重要價值。
1.1 超聲檢查
如果腫瘤累及患者眼球后，B型超聲可以顯示出腫瘤，超聲多普勒能顯示腫瘤內的血流信號[4]。由于超聲檢查是非侵入性的，更適合于兒童ONSM的觀察，但對于位于眼眶后部或顱內ONSM，超聲檢查受到較大的限制，因此不適合于ONSM初步篩查和診斷[4]。
1.2 CT檢查
雖然CT掃描的軟組織范圍不如MRI，但其對鈣化和骨骼解剖的評估優于MRI，能夠更好地評估病變的形態，以及病變與周圍組織的關系[4]，尤其對于顯示視神經管的擴大和神經鞘的鈣化更具優勢。ONSM的CT影像上可見視神經呈管狀或梭形增大，當腫瘤較大時，其形態可呈錐形或塊狀高密度影[9]。神經鞘的鈣化可以在CT上顯示出“雙軌征”[4]。
1.3 MRI檢查
與CT相比，MRI檢查能更加清楚地顯示腫瘤周圍軟組織結構，最常見典型表現是，視神經周圍管狀擴張的等T1等T2軟組織信號（與腦實質相比），有時組織呈球形或梭形局灶性膨大。在增強的T1加權成像上，脂肪抑制序列顯示得最為清晰。由于視神經兩側的腦膜瘤呈增強信號，中心的視神經為弱信號，水平位呈現出典型“雙軌征”，冠狀位上表現為“袖管征”，大多數腫瘤邊緣光滑[4]。
2 ONSM診斷與鑒別診斷上的誤區和爭議
2.1 活檢
關于ONSM診斷是否需要活檢是ONSM診斷中一個爭議性問題。結合臨床和影像學表現，尤其MRI上的特征，做出ONSM臨床診斷一般不難。由于腫瘤與視神經關系緊密，腫瘤組織活檢，操作過程中產生視神經損傷的風險極高，因此目前不推薦對ONSM進行組織病理學活檢。但在某些情況下，如疾病臨床病程或影像學表現不典型而疑似其他疾病，或懷疑惡性腦膜瘤，以及存在法醫學問題時[10]，方可考慮進行視神經鞘組織的活檢。
2.2 鑒別診斷
ONSM臨床表現并無特異性，如不進行影像學檢查，易與其他視神經疾病混淆。一項關于ONSM誤診的研究發現，25例誤診病例中，因臨床醫生評估錯誤19例（76%），因醫生選擇了錯誤的檢查15例（60%），患者未能進行適當的體格檢查7例（28%），涉及病史的采集及理解錯誤6例（24%），因轉診不當4例（16%）[1]。Mao等[9]研究發現，25例被誤診的ONSM患者中，誤診時間1.5~45.0個月，平均8.58個月；誤診次數1~4次，平均誤診次數1.72次；ONSM最多被誤診為急性視神經乳頭炎，其次為視神經萎縮、缺血性視神經病變、急性球后視神經炎、視盤血管炎或視疲勞等。典型性視神經炎臨床表現為急性痛性單眼視力喪失，MRI檢查可見視神經輕度增粗，增強后可見視神經強化。ONSM典型特征表現為漸進性無痛性視力喪失，在MRI上表現為視神經周圍腦膜管狀擴張，增強后可見“雙軌征”或“袖管征”，與視神經炎患者的MRI表現有所不同。因此，頭顱或眼眶部MRI檢查，尤其是眼眶部增強MRI檢查，對于兩者的鑒別診斷具有極為重要的價值。頭顱CT掃描對于ONSM或視神經炎診斷的價值有限。在鑒別ONSM或視神經炎時，首選頭顱CT檢查，是ONSM臨床診斷中一個常見的誤區。此外，值得一提的是，某些非典型性視神經炎患者，可以表現為進行性視力下降，眼痛或轉動痛不明顯，存在持續性視盤水腫，因視神經鞘膜的增強，而出現“雙軌征”，這種少見的病例在與視神經炎和ONSM鑒別時十分困難。這種情況下，一般建議先按視神經炎治療，在控制炎癥一段時間后（如2～3個月），再次復查MRI并比較患眼治療前后的結果，如視神經強化程度較前減弱或消失、視神經增粗改善，則考慮為視神經炎；如無改變或加重，則要考慮為ONSM。
3 ONSM治療上的誤區和爭議
ONSM的治療目的是在控制腫瘤生長的同時，維持或改善患者現存的視功能。目前ONSM治療尚無明確的有效藥物，因此其治療手段主要是手術和放療，其中放療是ONSM首選的治療手段。然而對于何種病情應用哪種放療方法，以及病程中何時開始進行治療仍存在較大爭議。
3.1 隨訪觀察
如患眼視功能損傷較輕且腫物局限于眼眶內者，可首選隨訪觀察，特別是那些視力保持在0.5或更高的病例，但應密切隨訪，每4～6個月進行臨床檢查，包括視力、色覺和視野的評估等，需持續至少2～3年，之后如果患眼視功能穩定，可以每年復查1次[5]。影像學評估也應每隔6個月進行1次，以明確病變的穩定性。隨訪期內患眼一旦出現急性視力惡化，或明顯的視野缺損跡象，則要考慮干預治療。由于年輕或兒童患者ONSM進展較快，侵襲性較強，應縮短隨訪時間的間隔[9]。
3.2 手術治療
ONSM患者何時應進行手術治療是臨床關注的熱點。由于ONSM與視神經共享血液供應，切除腫瘤時會剝奪視神經的血液供應，而導致患眼視力喪失[4]，因此在患眼有一定視力時不宜采用手術治療。當患眼視力已經喪失，且眼球突出明顯影響外觀，或腫瘤有向對側或顱內蔓延風險時，可考慮將視神經與腫瘤一起全部切除，但應盡量保留眼動功能；此外，對于繼發性ONSM患者，即由顱內向視神經蔓延的腦膜瘤，由于腫瘤與視神經鞘膜分開，可以完全切除腫瘤而不損傷視神經。
視神經鞘減壓手術是一種有爭議的手術方案，其目的是在不切除腫瘤的情況下通過打開硬膜鞘來使視神經減壓，保護視功能。由于這類手術并不能直接對腫瘤的進展產生影響，建議聯合放療控制腫瘤的進展。
3.3 放療
隨著科技的發展，放療逐漸占據ONSM治療的主導地位。由于傳統放療技術可能會導致多種并發癥的發生，分次的三維適形放療逐漸替代了普通的外放療方法，其包括單次大劑量伽馬刀治療。然而，如何制定放療方案、適形放療會不會出現同樣眼部并發癥依然是爭論的焦點。
三維適形放療從廣義上講，是指在三維影像重建的基礎上、在三維治療計劃指導下實施的射線劑量體積與靶體積形狀相一致的放療。對于頭頸部腫瘤治療，三維適形放療方法主要包括立體定向放射外科（SRS）、立體定向放療（SRT）和調強放療（IMRT），這3種放療方式可以在維持治療腫瘤的有效劑量，同時減少周圍組織的暴露，將輻射造成的損傷降至最低。
SRT是SRS的發展，兩者是利用立體定向技術進行病灶定位，照射靶區的放療技術，但SRS是單次、大劑量照射，SRT是分次照射，對腫瘤周圍正常組織損傷更小。Metellus等[11]報道的一項對于分次適形放療的研究發現，9例患者以分次適形放療為主要治療手段，隨訪中位數90個月，其中7例患者視功能均有不同程度的改善，另外2例已失明的患者視力無明顯改善，但腫瘤控制率為100%，眼球突出和復視的癥狀也全部消失；放療后2年，僅有1例患者發展為放射性視網膜病變。適形放療在控制腫瘤生長和緩解癥狀等方面均有良好的效果。Paulsen等[12]報道，原發性或繼發性ONSM患者109例113只眼接受分次的三維適形放療，放療中位劑量為54 Gy，經中位時間為53.7個月的隨訪觀察，5只眼腫瘤消退，4只眼腫瘤進展，104只眼病情穩定；91只眼可配合視力評估，其中12只眼視力提高，11只眼視力惡化，68只眼視力穩定。3年內影像學腫瘤控制率為100%，5年為98%。放療后3年，患眼視力保留率為94.8%，5年后視力保留率為90.9%。
IMRT是三維適形放療技術的進一步發展，尤其適用于形狀不規則的病變[4]。IMRT可調整輻射的空間和時間，從多個方向照射靶點，從而減少對周圍組織的輻射[13]。Sasano等[14]研究發現，15例ONSM患者15只眼在IMRT治療后8～57個月腫瘤未出現明顯增大，且2只眼腫瘤縮小。腫瘤呈梭形和球狀生長者，經治療后視力有明顯的改善；腫瘤呈彌漫性生長的5只眼，其中2只眼在隨訪過程中視力下降。與治療前相比，5只視盤無明顯異常的患眼治療后視力保持良好；而視盤水腫或萎縮的10只眼，其中6只眼治療后視力保持穩定或提高。11只眼經治療后視野異常有所改善。
傳統放療的眼部并發癥包括放射性視網膜病變、視神經病變、白內障、腫瘤和垂體功能障礙等[15]。然而目前許多研究表明，新放療技術較少導致相關眼部并發癥，但驗證此結論仍需今后更多的長期隨訪觀察的臨床試驗[11,14,16]。若照射總劑量超過45.0～54.0 Gy、分次劑量大于1.8 Gy，放射性視網膜病變的風險會顯著增加，尤其是對于糖尿病的患者風險更大[11]。視神經對輻射高度敏感，因此需要精確的放療方案來避免視神經病變的發生。同樣，放療誘導致癌癥的問題需要受到關注，射線誘導的腫瘤也是其嚴重后遺癥之一。因此，制定放療方案時，應優先考慮周圍高危組織所能接受的輻射劑量，再根據腫瘤體積制定方案。同時，放療的損傷反應可能在數年后才會發生，所以仍需更長時間的隨訪觀察。
4 小結與展望
ONSM是臨床上相對少見的眶內良性腫瘤，由于與視神經關系密切，其診斷和治療具有特殊性，因此在其診治中存在著較多的爭議和誤區。ONSM的影像學檢查，尤其是增強MRI，能夠對其診斷提供重要依據，因此對ONSM診斷一般不推薦組織活檢。ONSM常易誤診為非典型性視神經炎，在影像學檢查鑒別困難時，可暫時以視神經炎進行治療，隨后通過隨訪觀察來進一步明確診斷。手術不是治療ONSM的首選方法，當患眼出現進行性視功能損傷時，應選擇放療。不同于傳統的放療方法，發展中的適形放療技術，為控制腫瘤生長減少視神經功能的損傷提供了可能；當患者視力已喪失，眼球突出明顯，或腫瘤向顱內蔓延風險時，可采取手術治療。深入研究ONSM診斷和治療中的誤區與爭議，有助于臨床醫生掌握ONSM診斷方法，根據不同的患者選擇合適的治療方式。