引用本文： 曹珍珎, 王海林, 牛彤彤, 牛夢迪. 正常成人視網膜中心固視點與黃斑中心凹位置關系的臨床研究. 中華眼底病雜志, 2020, 36(11): 853-856. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200628-00306 復制
黃斑中心凹是視網膜結構中視敏度最高的區域，負責精細的空間視覺功能。一般情況下，正常人視物時保持中心固視，當出現黃斑病變中心視力喪失時，視網膜將以一個相對健康的位置作為偏心固視位置，固視性質也從中心固視轉變為偏心固視[1]。Erbezci和Ozturk[2]研究結果表明，老年性黃斑變性患者BCVA隨固視位置偏離距離的增大而下降。丁怡和陳曉[3]對黃斑裂孔患者手術前后微視野檢查發現，手術后58.8%的患眼固視位置向黃斑中心凹移動，88.2%的患眼維持穩定固視。在計算偏心固視位移時，通常以黃斑中心凹中心作為視網膜中心固視點進行測量。國外研究表明，正常人視網膜中心固視點與黃斑中心凹中心并不重合[4-5]，但國內鮮見相關研究。微視野檢查能準確測定視網膜固視位置和定量分析固視穩定性。為探討正常成人視網膜中心固視點與黃斑中心凹位置的關系，我們采用MP-3微視野儀對一組正常成人進行了微視野檢查，初步探索一種快速、方便的測量方式分析兩者位置關系，以期為固視偏移提供基礎臨床數據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。遵循《赫爾辛基宣言》原則，患者均獲知情同意。
2019年8月至2020年1月于沈陽市第四人民醫院進行健康體檢的正常成人100名100只眼納入本研究。均為單眼入組。納入標準：（1）雙眼BCVA≥1.0；（2）雙眼近視屈光度≤－6.00 DS，遠視屈光度≤＋2.50 DS，雙眼屈光參差≤2.00 DS；（3）眼軸長度（AL）22～24 mm；（4）受試者能充分理解檢查程序并能配合完成檢查。排除標準：（1）影響視功能的屈光間質改變；（2）眼球運動障礙；（3）視網膜及視神經疾病；（4）后鞏膜葡萄腫；（5）眼底成像不清晰。
受試者均行BCVA、屈光度、微視野檢查以及AL測量。受試者中，男性42名，女性58名；年齡18～65歲，平均年齡（46.4±14.7）歲；屈光度（－6.0～＋2.5）D，平均屈光度（－1.02±1.99）D；AL 22.04～23.96 mm，平均AL（23.22±0.47）mm。黃斑中心凹無血管區（FAZ）面積0.15～0.73 mm2，平均FAZ面積（0.38±0.13）mm2。
采用日本Nidek公司MP-3微視野計對所有受試者行視網膜中心固視檢查，檢查前給予受試者詳細指導，如發現有光標閃動則按鍵作為應答，確定已掌握后方可進行檢查。檢查時設備自動對焦眼底并實施自動追蹤視網膜。選擇設備自帶4-2程序，測試范圍為黃斑區12°。固視目標為1°紅色十字形，刺激光標大小為Goldmann Ⅲ視標，亮度范圍0～34 dB，背景亮度10 cd/m2，刺激持續時間為200 ms。刺激點數為25個。其中，中心凹1個點；4°、8°、12°各8個點。微視野檢查結束后設備自動拍攝高清眼底像，并自動計算視網膜中心固視點。
采用日本Nidek公司OCT血管成像（OCTA）儀的MACULA MAP X-Y模式對黃斑區進行掃描，掃描范圍3 mm×3 mm。選取淺層毛細血管圖像，采用Image-pro plus 6.0（IPP）圖像處理軟件對采集的圖像進行處理，以FAZ最內層沿血管勾勒輪廓，計算FAZ面積并自動標記其中心作為黃斑中心凹中心。應用Nidek Overlay功能性多模式影像平臺將標記有黃斑中心凹的淺層毛細血管圖像與標記有視網膜中心固視點的眼底圖像根據血管對合情況進行疊加（圖1），參照Erbezci和Ozturk[2]的方法將黃斑區分為鼻側、顳側、上方和下方。應用IPP軟件測量視網膜中心固視點與黃斑中心凹中心之間的距離。測量均由同一測量者在不同時間測量3次，取平均值。
圖1
示意圖。黃色點為無血管區中心；紅十字為視網膜中心固視點
采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析處理。所有計量資料均行正態分布檢驗，正態分布資料以均數±標準差（
）表示。不同性別之間視網膜中心固視點與黃斑中心凹中心距離的差異比較行t檢驗；采用Pearson相關分析對數據進行相關性檢測，對有相關性的影響因素進一步進行多元線性回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
受試眼視網膜中心固視點均位于黃斑小凹范圍內，與黃斑中心凹中心位置均不重合。100只眼中，視網膜中心固視點位于鼻側、下方、顳側、上方分別為53、23、15、9只眼（圖2）。視網膜中心固視點與黃斑中心凹中心距離15～313 μm，平均距離為（158.31±71.56）μm。女性、男性視網膜中心固視點與黃斑中心凹中心平均距離分別為（163.36±76.98）、（151.33±63.58）μm；女性略高于男性，差異無統計意義（t=0.828，P=0.41）。
圖2
視網膜中心固視點分布圖。點狀直線的交點為黃斑中心
Pearson相關性分析結果顯示，FAZ面積與年齡（r=0.246）、屈光度（r=0.327）呈正相關（P=0.014、0.001）；年齡不能顯著影響FAZ面積（P=0.828）。視網膜中心固視點與黃斑中心凹中心距離和年齡、屈光度、FAZ面積均無相關性（r=0.140、－0.009、0.038，P=0.165、0.932、0.707）。對FAZ面積進一步行多元線性回歸分析發現，屈光度對FAZ面積有統計學意義（B=0.022，95%CI 0.007～0.037，P=0.004）。
3 討論
觀察視網膜中心固視點與黃斑中心凹的位置關系，關鍵在于如何定位兩者的位置。微視野計檢測固視位置的可操作性和可重復性已被證實[6]。本研究采用日本Nidek公司的MP-3微視野計測量視網膜中心固視點，并利用Nidek Overlay功能性多模式影像平臺將黃斑中心凹與中心固視點呈現在同一二維圖像上，避免了不同設備間因分辨率不同帶來的計算誤差。有研究者利用視盤位置、中心凹光反射、黃斑無血管區中心、視網膜厚度以及視錐細胞密度等定位黃斑中心凹中心[4-5, 7]。本研究以黃斑無血管區中心作為中心凹中心位置，結果顯示，正常成人視網膜中心固視點雖然在中心凹中心附近，但兩者并不完全重合，與國外部分研究者結論一致[4-5]。Putnam等[4]以視錐細胞密度峰值作為黃斑中心凹中心，發現視網膜中心固視點與峰值位置不重合，并且視網膜中心固視點位置也不固定。Wilk等[5]分別以視錐細胞密度峰值、無血管區中心位置、中心凹底部位置作為黃斑中心凹中心，同樣得出視網膜中心固視點并非解剖意義上的中心凹中心。本研究所測視網膜中心固視點與黃斑中心凹中心平均距離為（158.31±71.56）μm，與既往研究結果存在差異。Li等[8]測得視網膜中心固視點與視錐細胞密度峰值距離為34 μm；Wilk等[5]測得視網膜中心固視點與3種不同定義黃斑中心凹距離分別是（63±50）、（61±31）、（80±38）μm。出現這種差異的原因可能與視網膜中心固視點檢測方法不同有關，導致所測結果可能不具備可比性。Wilk等[5]采用自適應光學掃描激光檢眼鏡（AOSLO）進行檢查，只要求受試者注視前方固定目標。而本研究增加了黃斑中心凹附近12°范圍內的光刺激，同時要求受試者在注視中心固定目標的同時對這些光刺激進行應答，其結果可能更貼近受試者自然情況下的注視情況。固視目標大小也影響中心固視點位置，大的固視目標會引起更大范圍的視網膜信號刺激[9]。本研究采用的是1°大小的十字固視目標，對黃斑中心凹以外視網膜的刺激影響相對較小。由于AOSLO檢查時間長，后期處理也相對復雜[10]，因此受限于檢查效率，既往相關研究樣本量均相對較少。Putnam等[4]、Wilk等[5]研究分別為5、22人。本組100名受試者視網膜中心固視點與黃斑中心凹中心距離為15～313 μm，其有23名受試者距離在100 μm以內，因此樣本量的限制可能會造成抽樣誤差的增大。而本研究使用的Nidek Overlay功能性多模式影像平臺在檢測便捷性以及后期圖像處理方面的優越性，可高效檢測更多人群。另外，目前國內尚無應用AOSLO測量視網膜中心固視點的相關研究，因此無法獲得國人相關數據進行比較。
目前關于視網膜中心固視點的生理偏移機制以及影響因素尚不明確。有研究者認為，由于鼻側視網膜厚度大于顳側視網膜厚度，推測黃斑中心凹鼻側相對較陡，視網膜中心固視點位置也會更接近這個部位[11]。此與本研究中53%的受檢眼視網膜中心固視點出現在黃斑中心凹鼻側方位的結果一致。另外，在胎兒發育時期，視錐細胞開始向黃斑中心凹移動，視網膜神經纖維向周邊視網膜移動[12-13]，引起視錐細胞峰值密度位置發生偏移。Rossi和Roorda[9]認為視網膜分辨率高的部位有以下特征，視錐細胞密度峰值、無視桿以及短波長光敏感視錐細胞。無血管及神經覆蓋意味著視網膜中心固視點可能會向這部分高分辨率區域靠近。注視時眼球運動可分為微眼動、漂移、眼球震顫。Poletti等[14]認為視網膜中心固視點的微小偏移會使空間視覺下降，之所以自覺視覺未受這種偏移的影響，是因為在微眼動調節下，即使視網膜中心固視點不在黃斑中心凹，也能保持良好的空間視覺[15]。本組受試者FAZ面積為（0.38±0.13）mm2，與許暢和毛曉春[16]測得的（0.30±0.11）mm2結果相近。本研究結果顯示，雖然FAZ面積與屈光度相關，但視網膜中心固視點偏移距離與年齡、屈光度、FAZ面積均無相關性。Wang等[17]研究發現近視眼視網膜中心固視點偏移距離并不比正視眼大，并且在矯正視力正常的近視眼患者中，黃斑中心凹內及其周邊視網膜通常在相同角度內有更高的視錐細胞密度。因此，屈光不正患者在未發生其他眼部疾病時仍能保持同正視眼同樣良好的視覺功能。
本研究結果提示，將黃斑中心凹中心視為視網膜中心固視點不恰當；正常成人視網膜中心固視點以中心凹鼻側多見。準確定位視網膜中心固視點對于精準測量病理狀態下偏心位移有著重要作用，因為無論是黃斑病變還是斜弱視引起的偏心固視，其嚴重程度均與視功能密切相關[2, 11]。本研究提供了一種視網膜中心固視點生理偏移的測量方式，相較于國外文獻報道的方式更為便捷，更適合對人群進行視網膜中心固視點位置的檢測，并且為今后進一步研究正常人視功能與生理結構關系提供基礎的臨床數據。
本研究存在以下不足，雖然所有受試者視力均正常，但未對視力進行進一步細分和研究，如BCVA為1.5的受試者其中心固視點位置是否較1.0的受試者更接近中心凹中心。另外，就總結中心固視點位置方法方面本研究的樣本量相對不足，期待進一步大樣本研究來總結正常人群視網膜中心固視點的位置規律。
黃斑中心凹是視網膜結構中視敏度最高的區域，負責精細的空間視覺功能。一般情況下，正常人視物時保持中心固視，當出現黃斑病變中心視力喪失時，視網膜將以一個相對健康的位置作為偏心固視位置，固視性質也從中心固視轉變為偏心固視[1]。Erbezci和Ozturk[2]研究結果表明，老年性黃斑變性患者BCVA隨固視位置偏離距離的增大而下降。丁怡和陳曉[3]對黃斑裂孔患者手術前后微視野檢查發現，手術后58.8%的患眼固視位置向黃斑中心凹移動，88.2%的患眼維持穩定固視。在計算偏心固視位移時，通常以黃斑中心凹中心作為視網膜中心固視點進行測量。國外研究表明，正常人視網膜中心固視點與黃斑中心凹中心并不重合[4-5]，但國內鮮見相關研究。微視野檢查能準確測定視網膜固視位置和定量分析固視穩定性。為探討正常成人視網膜中心固視點與黃斑中心凹位置的關系，我們采用MP-3微視野儀對一組正常成人進行了微視野檢查，初步探索一種快速、方便的測量方式分析兩者位置關系，以期為固視偏移提供基礎臨床數據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。遵循《赫爾辛基宣言》原則，患者均獲知情同意。
2019年8月至2020年1月于沈陽市第四人民醫院進行健康體檢的正常成人100名100只眼納入本研究。均為單眼入組。納入標準：（1）雙眼BCVA≥1.0；（2）雙眼近視屈光度≤－6.00 DS，遠視屈光度≤＋2.50 DS，雙眼屈光參差≤2.00 DS；（3）眼軸長度（AL）22～24 mm；（4）受試者能充分理解檢查程序并能配合完成檢查。排除標準：（1）影響視功能的屈光間質改變；（2）眼球運動障礙；（3）視網膜及視神經疾病；（4）后鞏膜葡萄腫；（5）眼底成像不清晰。
受試者均行BCVA、屈光度、微視野檢查以及AL測量。受試者中，男性42名，女性58名；年齡18～65歲，平均年齡（46.4±14.7）歲；屈光度（－6.0～＋2.5）D，平均屈光度（－1.02±1.99）D；AL 22.04～23.96 mm，平均AL（23.22±0.47）mm。黃斑中心凹無血管區（FAZ）面積0.15～0.73 mm2，平均FAZ面積（0.38±0.13）mm2。
采用日本Nidek公司MP-3微視野計對所有受試者行視網膜中心固視檢查，檢查前給予受試者詳細指導，如發現有光標閃動則按鍵作為應答，確定已掌握后方可進行檢查。檢查時設備自動對焦眼底并實施自動追蹤視網膜。選擇設備自帶4-2程序，測試范圍為黃斑區12°。固視目標為1°紅色十字形，刺激光標大小為Goldmann Ⅲ視標，亮度范圍0～34 dB，背景亮度10 cd/m2，刺激持續時間為200 ms。刺激點數為25個。其中，中心凹1個點；4°、8°、12°各8個點。微視野檢查結束后設備自動拍攝高清眼底像，并自動計算視網膜中心固視點。
采用日本Nidek公司OCT血管成像（OCTA）儀的MACULA MAP X-Y模式對黃斑區進行掃描，掃描范圍3 mm×3 mm。選取淺層毛細血管圖像，采用Image-pro plus 6.0（IPP）圖像處理軟件對采集的圖像進行處理，以FAZ最內層沿血管勾勒輪廓，計算FAZ面積并自動標記其中心作為黃斑中心凹中心。應用Nidek Overlay功能性多模式影像平臺將標記有黃斑中心凹的淺層毛細血管圖像與標記有視網膜中心固視點的眼底圖像根據血管對合情況進行疊加（圖1），參照Erbezci和Ozturk[2]的方法將黃斑區分為鼻側、顳側、上方和下方。應用IPP軟件測量視網膜中心固視點與黃斑中心凹中心之間的距離。測量均由同一測量者在不同時間測量3次，取平均值。
圖1
示意圖。黃色點為無血管區中心；紅十字為視網膜中心固視點
采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析處理。所有計量資料均行正態分布檢驗，正態分布資料以均數±標準差（）表示。不同性別之間視網膜中心固視點與黃斑中心凹中心距離的差異比較行t檢驗；采用Pearson相關分析對數據進行相關性檢測，對有相關性的影響因素進一步進行多元線性回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
受試眼視網膜中心固視點均位于黃斑小凹范圍內，與黃斑中心凹中心位置均不重合。100只眼中，視網膜中心固視點位于鼻側、下方、顳側、上方分別為53、23、15、9只眼（圖2）。視網膜中心固視點與黃斑中心凹中心距離15～313 μm，平均距離為（158.31±71.56）μm。女性、男性視網膜中心固視點與黃斑中心凹中心平均距離分別為（163.36±76.98）、（151.33±63.58）μm；女性略高于男性，差異無統計意義（t=0.828，P=0.41）。
圖2
視網膜中心固視點分布圖。點狀直線的交點為黃斑中心
Pearson相關性分析結果顯示，FAZ面積與年齡（r=0.246）、屈光度（r=0.327）呈正相關（P=0.014、0.001）；年齡不能顯著影響FAZ面積（P=0.828）。視網膜中心固視點與黃斑中心凹中心距離和年齡、屈光度、FAZ面積均無相關性（r=0.140、－0.009、0.038，P=0.165、0.932、0.707）。對FAZ面積進一步行多元線性回歸分析發現，屈光度對FAZ面積有統計學意義（B=0.022，95%CI 0.007～0.037，P=0.004）。
3 討論
觀察視網膜中心固視點與黃斑中心凹的位置關系，關鍵在于如何定位兩者的位置。微視野計檢測固視位置的可操作性和可重復性已被證實[6]。本研究采用日本Nidek公司的MP-3微視野計測量視網膜中心固視點，并利用Nidek Overlay功能性多模式影像平臺將黃斑中心凹與中心固視點呈現在同一二維圖像上，避免了不同設備間因分辨率不同帶來的計算誤差。有研究者利用視盤位置、中心凹光反射、黃斑無血管區中心、視網膜厚度以及視錐細胞密度等定位黃斑中心凹中心[4-5, 7]。本研究以黃斑無血管區中心作為中心凹中心位置，結果顯示，正常成人視網膜中心固視點雖然在中心凹中心附近，但兩者并不完全重合，與國外部分研究者結論一致[4-5]。Putnam等[4]以視錐細胞密度峰值作為黃斑中心凹中心，發現視網膜中心固視點與峰值位置不重合，并且視網膜中心固視點位置也不固定。Wilk等[5]分別以視錐細胞密度峰值、無血管區中心位置、中心凹底部位置作為黃斑中心凹中心，同樣得出視網膜中心固視點并非解剖意義上的中心凹中心。本研究所測視網膜中心固視點與黃斑中心凹中心平均距離為（158.31±71.56）μm，與既往研究結果存在差異。Li等[8]測得視網膜中心固視點與視錐細胞密度峰值距離為34 μm；Wilk等[5]測得視網膜中心固視點與3種不同定義黃斑中心凹距離分別是（63±50）、（61±31）、（80±38）μm。出現這種差異的原因可能與視網膜中心固視點檢測方法不同有關，導致所測結果可能不具備可比性。Wilk等[5]采用自適應光學掃描激光檢眼鏡（AOSLO）進行檢查，只要求受試者注視前方固定目標。而本研究增加了黃斑中心凹附近12°范圍內的光刺激，同時要求受試者在注視中心固定目標的同時對這些光刺激進行應答，其結果可能更貼近受試者自然情況下的注視情況。固視目標大小也影響中心固視點位置，大的固視目標會引起更大范圍的視網膜信號刺激[9]。本研究采用的是1°大小的十字固視目標，對黃斑中心凹以外視網膜的刺激影響相對較小。由于AOSLO檢查時間長，后期處理也相對復雜[10]，因此受限于檢查效率，既往相關研究樣本量均相對較少。Putnam等[4]、Wilk等[5]研究分別為5、22人。本組100名受試者視網膜中心固視點與黃斑中心凹中心距離為15～313 μm，其有23名受試者距離在100 μm以內，因此樣本量的限制可能會造成抽樣誤差的增大。而本研究使用的Nidek Overlay功能性多模式影像平臺在檢測便捷性以及后期圖像處理方面的優越性，可高效檢測更多人群。另外，目前國內尚無應用AOSLO測量視網膜中心固視點的相關研究，因此無法獲得國人相關數據進行比較。
目前關于視網膜中心固視點的生理偏移機制以及影響因素尚不明確。有研究者認為，由于鼻側視網膜厚度大于顳側視網膜厚度，推測黃斑中心凹鼻側相對較陡，視網膜中心固視點位置也會更接近這個部位[11]。此與本研究中53%的受檢眼視網膜中心固視點出現在黃斑中心凹鼻側方位的結果一致。另外，在胎兒發育時期，視錐細胞開始向黃斑中心凹移動，視網膜神經纖維向周邊視網膜移動[12-13]，引起視錐細胞峰值密度位置發生偏移。Rossi和Roorda[9]認為視網膜分辨率高的部位有以下特征，視錐細胞密度峰值、無視桿以及短波長光敏感視錐細胞。無血管及神經覆蓋意味著視網膜中心固視點可能會向這部分高分辨率區域靠近。注視時眼球運動可分為微眼動、漂移、眼球震顫。Poletti等[14]認為視網膜中心固視點的微小偏移會使空間視覺下降，之所以自覺視覺未受這種偏移的影響，是因為在微眼動調節下，即使視網膜中心固視點不在黃斑中心凹，也能保持良好的空間視覺[15]。本組受試者FAZ面積為（0.38±0.13）mm2，與許暢和毛曉春[16]測得的（0.30±0.11）mm2結果相近。本研究結果顯示，雖然FAZ面積與屈光度相關，但視網膜中心固視點偏移距離與年齡、屈光度、FAZ面積均無相關性。Wang等[17]研究發現近視眼視網膜中心固視點偏移距離并不比正視眼大，并且在矯正視力正常的近視眼患者中，黃斑中心凹內及其周邊視網膜通常在相同角度內有更高的視錐細胞密度。因此，屈光不正患者在未發生其他眼部疾病時仍能保持同正視眼同樣良好的視覺功能。
本研究結果提示，將黃斑中心凹中心視為視網膜中心固視點不恰當；正常成人視網膜中心固視點以中心凹鼻側多見。準確定位視網膜中心固視點對于精準測量病理狀態下偏心位移有著重要作用，因為無論是黃斑病變還是斜弱視引起的偏心固視，其嚴重程度均與視功能密切相關[2, 11]。本研究提供了一種視網膜中心固視點生理偏移的測量方式，相較于國外文獻報道的方式更為便捷，更適合對人群進行視網膜中心固視點位置的檢測，并且為今后進一步研究正常人視功能與生理結構關系提供基礎的臨床數據。
本研究存在以下不足，雖然所有受試者視力均正常，但未對視力進行進一步細分和研究，如BCVA為1.5的受試者其中心固視點位置是否較1.0的受試者更接近中心凹中心。另外，就總結中心固視點位置方法方面本研究的樣本量相對不足，期待進一步大樣本研究來總結正常人群視網膜中心固視點的位置規律。
