引用本文： 江志堅, 朱茂麗, 張南, 張輝, 周旻, 董健鴻. 視盤水腫型和視網膜漿液性脫離型急性期Vogt-小柳-原田綜合征臨床特征對比觀察. 中華眼底病雜志, 2020, 36(11): 857-860. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200112-00013 復制
Vogt-小柳-原田綜合征（VKH綜合征）為原因不明的累及眼、皮膚、內耳和腦膜的多系統自身免疫性疾病。其眼部主要表現為肉芽腫性全葡萄膜炎，其中漿液性視網膜脫離（RD）是最常見的特征性表現[1-2]。但臨床上部分VKH綜合征患者漿液性RD并不明顯，而表現為更為顯著的視盤水腫（ODS）[3]。關于此兩種表現型之間臨床特征是否存在差異，國內鮮見相關報道。本研究回顧性分析了一組急性期VKH綜合征患者的臨床資料，對比觀察了ODS型、漿液性RD型這兩種類型患者的臨床特征。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究通過上海市徐匯區中心醫院倫理委員會審核[批準號：（2020）科審第（179）號]。遵循《赫爾辛基宣言》原則，患者知情同意后，收集其人口學信息和臨床檢查結果。
2013年1月至2019年11月于上海市徐匯區中心醫院眼科檢查確診并入院治療的急性期VKH綜合征患者212例424只眼納入本研究。其中，男性105例210只眼（49.53%），女性107例214只眼（50.47%）。年齡9～84歲，平均年齡（40.84±13.90）歲。出現癥狀至就診時間1～90 d，平均就診時間為（18.14±23.75）d。參照文獻[2]的標準確立本組患者診斷標準。排除角膜疾病、青光眼、眼外傷、眼部手術史、發育異常及遺傳性疾病等。
患眼均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、FFA、OCT檢查。采用標準對數視力表行BCVA檢查，統計時換算為logMAR視力。采用德國蔡司公司Cirrus OCT4000行雙眼檢查，通過黃斑中心凹和視盤線性掃描成像。根據眼底檢查結果，將伴有明顯ODS、漿液性RD的患眼分為ODS型組、RD型組，分別為36例72只眼（16.98%）和176例352只眼（83.02%）。
采用SPSS 13.0軟件行統計學分析處理。計量資料以均數±標準差（
）表示。兩組患者發病年齡、就診時間和BCVA比較行獨立樣本t檢驗；計數資料比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
ODS型組36例72只眼中，男性16例32只眼，女性20例40只眼。RD型組176例352只眼中，男性89例178只眼，女性87例174只眼；兩組患者之間平均年齡、性別構成比、平均就診時間、平均logMAR BCVA比較，差異均無統計學意義（表1）。
表1
兩組患者年齡、性別構成比較、就診時間、logMAR BCVA比較
ODS型組72只眼中，右眼、左眼平均logMAR BCVA分別為0.65±0.52、0.71±0.56；RD型組352只眼中，右眼、左眼平均logMAR BCVA分別為0.78±0.58、0.77±0.59。兩組患者不同眼別之間平均logMAR BCVA比較，差異無統計學意義（t=0.227、0.810，P＞0.05）。
ODS型組72只眼中，伴有眼前節炎癥50只眼（69.44%）；RD型組352只眼中，伴有眼前節炎癥272只眼（77.27%）。兩組患眼之間伴有眼前節反應眼數比較，差異無統計學意義（χ2=1.003，P＞0.05）。
ODS型、RD型組患者中，伴有頭痛、聽力下降者分別為2（5.56%，2/36）、34（19.32%，34/176）例；兩組患者之間伴有頭痛、聽力下降者例數比較，差異有統計學意義（χ2=4.015，P＜0.05）。
3 討論
VKH綜合征是累及眼、皮膚、內耳和腦膜的多系統自身免疫性疾病，好發于中青年；29.6%的患者最終因各種并發癥失明或僅存低視力[4]。本組患者平均年齡為（40.84±13.90）歲，與既往文獻報道基本一致[1, 5-6]；男性患者（49.53%）略少于女性患者（50.47%），與Chee等[6]報道的新加坡VKH綜合征患者數據類似。而多國匯總病例資料顯示女性遠多于男性[1]，其差異可能是由于人種、地域差異所致[7-8]。雖然VKH綜合征在急性期雙眼視力下降明顯，但本組患者平均就診時間為（18.14±23.75）d，與日本學者報道的VKH綜合征平均就診時間一致[9]。這提示目前VKH綜合征的診斷時間仍然較長，其漏診和誤診率相對較高[10]。
臨床上根據病史和表現將VKH綜合征分為前驅期、急性期、恢復期和復發期等4個階段[11]。急性期眼部表現主要為肉芽腫性全葡萄膜炎，包括視盤充血、水腫、靜脈擴張、漿液性RD，玻璃體和眼前節的炎癥反應相對較輕。由于脈絡膜炎性浸潤、循環障礙及RPE損傷、外屏障功能的破壞，導致脈絡膜炎性滲出物通過損傷的RPE進入視網膜下，形成不同范圍、不同程度的視網膜神經上皮漿液性脫離，視盤也因為炎性刺激而充血水腫[12]。
漿液性RD是VKH綜合征最常見的特征性表現[1-2]，但臨床上部分VKH綜合征患者表現出更為顯著的ODS，而缺乏典型的漿液性RD[3]。盡管不同突出的眼底表現可能與疾病病程差異相關，但目前仍缺乏相關臨床證據[9]。日本學者多年前基于直接檢眼鏡觀察的結果發現，ODS型的VKH綜合征患者視力下降輕微，但更容易進展至慢性期[9]。近期有文獻報道，ODS型VKH綜合征患者發病年齡更大，尤其是年齡＞65歲者[13-14]。Okunuki等[9]根據FFA檢查結果分析認為，ODS型VKH綜合征患者以女性多見，且發病年齡更大，并趨向于發展為慢性VKH。
OCT是于VKH綜合征診斷及治療觀察的重要檢查手段。本研究基于OCT檢查結果，發現ODS型和漿液性RD型VKH綜合征患者之間性別構成比、發病年齡、治療前視力、伴有眼前節炎癥比例等差異均無統計學意義。結果與既往文獻報道存在一定差異，其原因可能為樣本量導致的抽樣誤差。Okunuki等[9]依據FFA結果進行分組，盡管ODS明顯，但晚期有熒光素積存則被歸為漿液性RD組，其ODS患者為14.58%，低于本研究ODS患者構成比。對于熒光素過敏等患者無法進行FFA檢查。OCT檢查無創、客觀、可重復性高，基本適用于所有VKH綜合征患者。但由于VKH綜合征可能存在黃斑中心凹外的顯著性漿液性RD，無黃斑區漿液性脫離或程度較輕；另外，部分患者同時存在顯著的后極部漿液性RD和ODS，依據Okunuki等[9]分組方法均可能歸為ODS型。分組方法的不同可能也是導致研究結果差異的原因。
本研究結果顯示，與ODS型急性期VKH綜合征患者比較，漿液性RD型急性期VKH綜合征患者更容易出現頭痛、聽力下降等癥狀。這提示相對缺少眼外癥狀的ODS的診斷需要更加謹慎，避免出現漏診和誤診。
Vogt-小柳-原田綜合征（VKH綜合征）為原因不明的累及眼、皮膚、內耳和腦膜的多系統自身免疫性疾病。其眼部主要表現為肉芽腫性全葡萄膜炎，其中漿液性視網膜脫離（RD）是最常見的特征性表現[1-2]。但臨床上部分VKH綜合征患者漿液性RD并不明顯，而表現為更為顯著的視盤水腫（ODS）[3]。關于此兩種表現型之間臨床特征是否存在差異，國內鮮見相關報道。本研究回顧性分析了一組急性期VKH綜合征患者的臨床資料，對比觀察了ODS型、漿液性RD型這兩種類型患者的臨床特征。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究通過上海市徐匯區中心醫院倫理委員會審核[批準號：（2020）科審第（179）號]。遵循《赫爾辛基宣言》原則，患者知情同意后，收集其人口學信息和臨床檢查結果。
2013年1月至2019年11月于上海市徐匯區中心醫院眼科檢查確診并入院治療的急性期VKH綜合征患者212例424只眼納入本研究。其中，男性105例210只眼（49.53%），女性107例214只眼（50.47%）。年齡9～84歲，平均年齡（40.84±13.90）歲。出現癥狀至就診時間1～90 d，平均就診時間為（18.14±23.75）d。參照文獻[2]的標準確立本組患者診斷標準。排除角膜疾病、青光眼、眼外傷、眼部手術史、發育異常及遺傳性疾病等。
患眼均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、FFA、OCT檢查。采用標準對數視力表行BCVA檢查，統計時換算為logMAR視力。采用德國蔡司公司Cirrus OCT4000行雙眼檢查，通過黃斑中心凹和視盤線性掃描成像。根據眼底檢查結果，將伴有明顯ODS、漿液性RD的患眼分為ODS型組、RD型組，分別為36例72只眼（16.98%）和176例352只眼（83.02%）。
采用SPSS 13.0軟件行統計學分析處理。計量資料以均數±標準差（）表示。兩組患者發病年齡、就診時間和BCVA比較行獨立樣本t檢驗；計數資料比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
ODS型組36例72只眼中，男性16例32只眼，女性20例40只眼。RD型組176例352只眼中，男性89例178只眼，女性87例174只眼；兩組患者之間平均年齡、性別構成比、平均就診時間、平均logMAR BCVA比較，差異均無統計學意義（表1）。
表1
兩組患者年齡、性別構成比較、就診時間、logMAR BCVA比較
ODS型組72只眼中，右眼、左眼平均logMAR BCVA分別為0.65±0.52、0.71±0.56；RD型組352只眼中，右眼、左眼平均logMAR BCVA分別為0.78±0.58、0.77±0.59。兩組患者不同眼別之間平均logMAR BCVA比較，差異無統計學意義（t=0.227、0.810，P＞0.05）。
ODS型組72只眼中，伴有眼前節炎癥50只眼（69.44%）；RD型組352只眼中，伴有眼前節炎癥272只眼（77.27%）。兩組患眼之間伴有眼前節反應眼數比較，差異無統計學意義（χ2=1.003，P＞0.05）。
ODS型、RD型組患者中，伴有頭痛、聽力下降者分別為2（5.56%，2/36）、34（19.32%，34/176）例；兩組患者之間伴有頭痛、聽力下降者例數比較，差異有統計學意義（χ2=4.015，P＜0.05）。
3 討論
VKH綜合征是累及眼、皮膚、內耳和腦膜的多系統自身免疫性疾病，好發于中青年；29.6%的患者最終因各種并發癥失明或僅存低視力[4]。本組患者平均年齡為（40.84±13.90）歲，與既往文獻報道基本一致[1, 5-6]；男性患者（49.53%）略少于女性患者（50.47%），與Chee等[6]報道的新加坡VKH綜合征患者數據類似。而多國匯總病例資料顯示女性遠多于男性[1]，其差異可能是由于人種、地域差異所致[7-8]。雖然VKH綜合征在急性期雙眼視力下降明顯，但本組患者平均就診時間為（18.14±23.75）d，與日本學者報道的VKH綜合征平均就診時間一致[9]。這提示目前VKH綜合征的診斷時間仍然較長，其漏診和誤診率相對較高[10]。
臨床上根據病史和表現將VKH綜合征分為前驅期、急性期、恢復期和復發期等4個階段[11]。急性期眼部表現主要為肉芽腫性全葡萄膜炎，包括視盤充血、水腫、靜脈擴張、漿液性RD，玻璃體和眼前節的炎癥反應相對較輕。由于脈絡膜炎性浸潤、循環障礙及RPE損傷、外屏障功能的破壞，導致脈絡膜炎性滲出物通過損傷的RPE進入視網膜下，形成不同范圍、不同程度的視網膜神經上皮漿液性脫離，視盤也因為炎性刺激而充血水腫[12]。
漿液性RD是VKH綜合征最常見的特征性表現[1-2]，但臨床上部分VKH綜合征患者表現出更為顯著的ODS，而缺乏典型的漿液性RD[3]。盡管不同突出的眼底表現可能與疾病病程差異相關，但目前仍缺乏相關臨床證據[9]。日本學者多年前基于直接檢眼鏡觀察的結果發現，ODS型的VKH綜合征患者視力下降輕微，但更容易進展至慢性期[9]。近期有文獻報道，ODS型VKH綜合征患者發病年齡更大，尤其是年齡＞65歲者[13-14]。Okunuki等[9]根據FFA檢查結果分析認為，ODS型VKH綜合征患者以女性多見，且發病年齡更大，并趨向于發展為慢性VKH。
OCT是于VKH綜合征診斷及治療觀察的重要檢查手段。本研究基于OCT檢查結果，發現ODS型和漿液性RD型VKH綜合征患者之間性別構成比、發病年齡、治療前視力、伴有眼前節炎癥比例等差異均無統計學意義。結果與既往文獻報道存在一定差異，其原因可能為樣本量導致的抽樣誤差。Okunuki等[9]依據FFA結果進行分組，盡管ODS明顯，但晚期有熒光素積存則被歸為漿液性RD組，其ODS患者為14.58%，低于本研究ODS患者構成比。對于熒光素過敏等患者無法進行FFA檢查。OCT檢查無創、客觀、可重復性高，基本適用于所有VKH綜合征患者。但由于VKH綜合征可能存在黃斑中心凹外的顯著性漿液性RD，無黃斑區漿液性脫離或程度較輕；另外，部分患者同時存在顯著的后極部漿液性RD和ODS，依據Okunuki等[9]分組方法均可能歸為ODS型。分組方法的不同可能也是導致研究結果差異的原因。
本研究結果顯示，與ODS型急性期VKH綜合征患者比較，漿液性RD型急性期VKH綜合征患者更容易出現頭痛、聽力下降等癥狀。這提示相對缺少眼外癥狀的ODS的診斷需要更加謹慎，避免出現漏診和誤診。
