引用本文： 范小娥, 柯屹峰, 任新軍, 李筱榮. 增生型糖尿病視網膜病變微創玻璃體切割手術后新生血管性青光眼的危險因素分析. 中華眼底病雜志, 2021, 37(1): 15-20. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200623-00302 復制
新生血管性青光眼（NVG）是增生型糖尿病視網膜病變（PDR）玻璃體切割手術（PPV）后最嚴重的并發癥，可導致視力嚴重下降，甚至失明[1]。近年來隨著25G PPV微創手術的開展和抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物的應用已降低了PDR的手術風險，但PPV治療后NVG仍然是PDR手術后的常見并發癥。既往關于PPV治療后NVG危險因素的研究中多為20G或23G PPV系統，納入因素多為流行病學因素，因此有關手術前基線、眼部及手術因素與NVG之間的關系并不十分明確。為此，我們回顧分析了一組接受25G PPV治療的PDR伴玻璃體積血（VH）患者的臨床資料，對其手術后NVG發生的危險因素進行了初步分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經天津醫科大學眼科醫院倫理委員會審批[批準號：2019KY（L）-09]的回顧性病例研究。所有患者均簽署書面知情同意書。
2017年1月至2018年12月在天津醫科大學眼科醫院首次行PPV治療的PDR合并VH患者340例340只眼納入本研究。患者中，男性185例185只眼，女性155例155只眼；年齡25～81歲，平均年齡（55.79±10.82）歲。糖尿病病程3個月～40年，平均病程（13.01±7.70）年。2型糖尿病335例，1型糖尿病5例；其平均空腹血糖（7.55±2.15）mmol/L。合并高血壓病189例，冠心病19例，腦梗死20例。
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相以及眼B型超聲檢查；根據屈光間質狀態選擇行熒光素眼底血管造影（FFA）（169只眼）或頻域光相干斷層掃描（SD-OCT）（127只眼）檢查。BCVA檢查采用國際標準Snellen視力表進行，并將結果換算為最小分辨角對數（logMAR）視力記錄。患眼logMAR BCVA 0.3～2.8，平均logMAR BCVA 2.04±0.73。患眼眼壓7.7～21.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均眼壓（15.45±2.93）mmHg。VH持續時間3周～6個月，平均時間（2.98±1.46）個月。所有患眼的檢查結果均符合PDR的診斷標準[2]。參照文獻[3]的標準對PDR進行分期。340只眼中，Ⅳ期93只眼（27.35%），Ⅴ期107只眼（31.47%），Ⅵ期116只眼（34.12%）；伴牽引性視網膜脫離（TRD）83只眼；曾行全視網膜激光光凝（PRP）治療24只眼。
納入標準：（1）病歷記錄和影像資料完整，經內分泌科確診的糖尿病患者；（2）經間接檢眼鏡、眼B型超聲、眼底彩色照相、SD-OCT等檢查，符合PDR的診斷標準[2]，伴持續未吸收的VH超過3周，伴或不伴TRD者；（3）手術后隨訪時間≥12個月，硅油填充者在硅油取出后隨訪≥12個月。排除標準：（1）既往有青光眼病史，手術前有虹膜新生血管，或手術前眼壓＞21 mmHg；（2）有除白內障手術之外的其他任何內眼手術史，包括曾接受玻璃體腔注射曲安奈德治療史；（3）既往眼外傷史；（4）有視網膜靜脈阻塞、老年性黃斑變性等其他玻璃體視網膜疾病病史；（5）隨訪時間＜12個月；（6）至隨訪結束時，手術填充的硅油未取出者。雙眼均符合納入標準者，選擇首次接受治療的患眼。
所有患眼均由同一名手術醫師行經睫狀體平坦部標準25G PPV。對于纖維血管增生膜與視網膜呈寬基底、粘連范圍超過3個時鐘位的57只眼（17.76%），手術前3 d給予玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療[4]。手術中切除玻璃體，清除積血，剝除視網膜前增生機化膜。PPV前已行PRP的24只眼，手術中補充激光光凝；未行PRP的316只眼手術中均頂壓周邊視網膜進行PRP，必要時行氣液交換。影響眼底觀察的262只白內障患眼同時行超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入手術。人工晶狀體均植入晶狀體囊袋內，手術中無晶狀體后囊破裂。根據患眼手術中PDR嚴重程度選擇玻璃體腔填充物，出血嚴重、多發視網膜裂孔、牽拉脫離的視網膜明顯縮短，需要行視網膜切開，選擇硅油填充；出現單純視網膜裂孔（醫源性或非醫源性）而無明顯牽拉或出血，選擇無菌空氣填充；排除以上情況，手術過程順利且視網膜無裂孔者，僅填充灌注液。340只眼中，填充灌注液187只眼（55.00%），填充無菌空氣42只眼（12.35%），填充硅油111只眼（32.65%）。存在黃斑前膜或伴有機械性牽拉因素的黃斑水腫，手術中選擇視網膜內界膜（ILM）剝除234只眼。手術中發現黃斑水腫、無法徹底清除的后極部或視盤新生血管、年輕患者手術后發生VH傾向明顯以及考慮到手術中大量激光光凝干預后可能會進一步加重黃斑水腫的141只眼，手術完畢時行玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療。行硅油填充者，于手術后第3～6個月行硅油取出手術。
手術后經裂隙燈顯微鏡或房角鏡檢查，發現虹膜和（或）房角存在新生血管，且眼壓＞21 mmHg者診斷為NVG[1]。手術后隨訪至少12個月，平均隨訪時間（10.80±5.79）個月。采用與手術前相同的設備和方法行相關檢查，觀察患眼BCVA、眼壓變化以及手術后NVG發生情況。如出現NVG，則隨訪終止。
采用SAS 9.4軟件行統計學分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（
）表示，計數資料以例數和百分位數[n（%）]表示。使用Kaplan-Meier分析PPV后發生NVG的生存風險。采用單因素、多因素Cox回歸分析評估PDR行PPV后發生NVG的相關因素，并計算風險比、95%可信區間及相應P值。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
340只眼中，PPV后發生NVG者66只眼（19.41%）；發生NVG的時間為手術后6～335 d，平均時間為（98.00±5.79）d。PPV后第3、6、12個月，NVG的風險比分別為11.50%、15.29%、20.75%（圖1）。
圖1
玻璃體切割手術后新生血管性青光眼發生風險Kaplan-Meier生存曲線圖
單因素Cox分析結果表明，年齡、合并冠心病和（或）腦梗死疾病對手術后發生NVG有影響（P＜0.05）；性別、眼別、VH病程、糖尿病病程、高血壓病史、高血壓病程、手術前空腹血糖、手術前凝血酶原時間、手術前部分凝血活酶時間對手術后發生NVG無影響（P＞0.05）。PDR分期、合并TRD、手術前logMAR BCVA、手術前眼壓對手術后發生NVG無影響（P＞0.05）。聯合白內障超聲乳化手術、手術中剝除ILM、手術前3 d玻璃體腔注射抗VEGF藥物對手術后發生NVG有影響（P＜0.05）；而手術完畢時玻璃體腔注射抗VEGF藥物、手術中視盤新生血管伴出血對手術后發生NVG無影響（P＞0.05）（表1）。
表1
增生型糖尿病視網膜病變患眼玻璃體切割手術后新生血管性青光眼發生的影響因素Cox單因素分析
將Cox單因素分析有意義的變量納入多因素Cox比例風險模型進行分析，逐步回歸探索手術后NVG的影響因素。結果顯示，年齡、合并冠心病和（或）腦梗死、聯合白內障超聲乳化和手術中剝除ILM是手術后發生NVG的獨立風險預測因素（P＜0.05）（表2）。
表2
增生型糖尿病視網膜病變患眼玻璃體切割手術后新生血管性青光眼發生的影響因素Cox多因素分析
3 討論
本研究中PPV后發生NVG者66只眼，發生率為19.41%，高于既往研究報道的4.6%～18.0%[5-7]。這可能與本研究僅納入PDR合并VH病例有關。研究發現，PDR合并VH患者PPV后眼內VEGF及炎癥因子濃度明顯高于無VH的PDR患者[8]。合并VH的PDR患者PPV后易發生NVG，且合并VH時間越長，視網膜缺血、缺氧情況越嚴重，NVG發展得也越快[9]。Kwon等[10]對接受PPV治療的127例PDR合并VH患者進行隨訪觀察，發現73.7%的NVG發生在手術后6個月內。本組PDR患者PPV后第3、6、12個月NVG發生的風險比分別為11.50%、15.29%、20.75%。因而對于PDR合并VH患者，建議盡早積極治療，手術后1年內應密切隨訪。
目前ILM剝除在降低PPV后NVG風險方面的研究較少。日本學者Takayama等[9]回顧性分析了來自于多中心的經25G PPV治療的268例PDR合并VH患者的臨床資料，未發現剝除ILM對PPV后NVG發生有影響。而本研究發現手術中剝除ILM可延緩PDR患者PPV后NVG的發生，我們分析可能原因為:（1）剝除ILM可徹底有效清除殘留、粘連緊密的玻璃體后皮質和視網膜表面的成纖維細胞，有效解除其對視網膜的牽拉，同時可去除成纖維增生細胞的生長支架，能更徹底地清除玻璃體腔內炎性和VEGF等細胞因子，提高玻璃體腔內水溶性氧水平，抑制VEGF的生成[11]；（2）Hoerauf等[12]的一項隨機對照研究發現，PDR患眼內ILM中堿性成纖維細胞生長因子較高，其可促進VEGF的表達，剝除ILM可降低眼內VEGF水平，減少PPV后NVG的發生。
VEGF是在眼內新生血管生成中起主導作用的細胞因子。在PPV后的PDR患眼中，VEGF仍可維持在較高水平，而眼內高水平VEGF是PDR患者PPV后諸多并發癥的重要危險因素[6, 13]。Lu等[13]對156例PDR患者PPV后進行了12個月隨訪，其發現手術前玻璃體腔輔助抗VEGF組NVG發生率為1.7%，明顯低于手術前未抗VEGF組的12.4%，認為手術前抗VEGF藥物治療不僅有助于降低手術難度，減少手術中及手術后出血，還可減少PPV后NVG的發生。手術結束時玻璃體腔注射抗VEGF藥物主要是治療黃斑水腫和預防手術后眼底病變加重。目前有關手術前、手術完畢抗VEGF藥物治療與PPV后發生NVG的關系研究較少。本研究Cox多因素回歸分析結果顯示，手術前及手術完畢玻璃體腔注射抗VEGF藥物均未影響PPV后NVG的發生。我們分析其原因可能為：（1）玻璃體腔單次注射抗VEGF藥物對新生血管作用時間有限[14]；（2）抗VEGF藥物雖能夠使新生血管快速消退，但其可引起纖維組織增生，纖維組織收縮可加重視網膜的牽拉和缺血，從而使病情復雜[15]；（3）本研究中選擇手術前、手術完畢抗VEGF藥物治療的患者往往是醫生根據自己的經驗和手術中患者眼底病變情況來決定，病情越重的患者被更多推薦抗VEGF藥物治療，經驗用藥的結果可能導致本研究存在偏差。
既往研究發現，PDR合并NVG患者心腦血管事件發生率可高達15.6%[16]；合并心腦血管疾病的PDR患者PPV后形成新生血管的幾率更大，更易發生NVG [17]；考慮心腦血管疾病患者血管結構、血液成分和血流動力學往往異常，患者血清中腫瘤壞死因子和VEGF等炎性因子和血管生成相關因子明顯增高，導致PDR合并冠心病或腦梗死等疾病時眼底病變更為嚴重。
Chung等[18]發現，PPV聯合白內障超聲乳化組手術后NVG發生率為21.6%，而單純PPV組NVG發生率為0.0%，其認為PPV聯合白內障超聲乳化是NVG發生的危險因素。白內障超聲乳化后有進一步加劇糖尿病視網膜病變程度的風險[19]，而PPV聯合白內障超聲乳化可加重眼內炎性介質釋放和機械損傷[10]。這可能是PPV聯合白內障超聲乳化促進NVG發生的原因。對于PDR患者行PPV聯合白內障手術后，應定期復查眼底，及時有效地控制視網膜病變的進展，防止NVG等嚴重并發癥的發生。
既往研究發現，低齡是PPV后發生NVG的危險因素[5, 9]。Huang等[20]發現，PDR患者行PPV后，低齡組NVG的發生率為7.4%，明顯高于高齡組的5.2%；考慮年輕PDR患者眼底病變活躍，程度嚴重，且手術中進行完全的玻璃體后脫離難度大，手術中殘留玻璃體后皮質和新生血管纖維增生膜收縮，導致TRD，進一步加重視網膜缺血、缺氧，導致大量的VEGF釋放，促進NVG的發生。
目前研究報道，PDR手術后發生NVG相關危險因素還包括男性、糖尿病病程、手術前空腹血糖水平、PDR嚴重程度及視盤新生血管[5, 9-10]。但本研究結果顯示，PDR患者PPV后NVG的發生與以上因素不相關。這可能是因為本研究是單中心回顧性病例分析，隨訪時間較短及研究對象的選擇存在潛在偏倚，可能會導致結果偏倚或分析誤差，且受樣本量的影響，多個因素的相關性在一個研究中不能完全顯現。其研究結果尚需更多臨床研究進一步完善。
新生血管性青光眼（NVG）是增生型糖尿病視網膜病變（PDR）玻璃體切割手術（PPV）后最嚴重的并發癥，可導致視力嚴重下降，甚至失明[1]。近年來隨著25G PPV微創手術的開展和抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物的應用已降低了PDR的手術風險，但PPV治療后NVG仍然是PDR手術后的常見并發癥。既往關于PPV治療后NVG危險因素的研究中多為20G或23G PPV系統，納入因素多為流行病學因素，因此有關手術前基線、眼部及手術因素與NVG之間的關系并不十分明確。為此，我們回顧分析了一組接受25G PPV治療的PDR伴玻璃體積血（VH）患者的臨床資料，對其手術后NVG發生的危險因素進行了初步分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經天津醫科大學眼科醫院倫理委員會審批[批準號：2019KY（L）-09]的回顧性病例研究。所有患者均簽署書面知情同意書。
2017年1月至2018年12月在天津醫科大學眼科醫院首次行PPV治療的PDR合并VH患者340例340只眼納入本研究。患者中，男性185例185只眼，女性155例155只眼；年齡25～81歲，平均年齡（55.79±10.82）歲。糖尿病病程3個月～40年，平均病程（13.01±7.70）年。2型糖尿病335例，1型糖尿病5例；其平均空腹血糖（7.55±2.15）mmol/L。合并高血壓病189例，冠心病19例，腦梗死20例。
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相以及眼B型超聲檢查；根據屈光間質狀態選擇行熒光素眼底血管造影（FFA）（169只眼）或頻域光相干斷層掃描（SD-OCT）（127只眼）檢查。BCVA檢查采用國際標準Snellen視力表進行，并將結果換算為最小分辨角對數（logMAR）視力記錄。患眼logMAR BCVA 0.3～2.8，平均logMAR BCVA 2.04±0.73。患眼眼壓7.7～21.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均眼壓（15.45±2.93）mmHg。VH持續時間3周～6個月，平均時間（2.98±1.46）個月。所有患眼的檢查結果均符合PDR的診斷標準[2]。參照文獻[3]的標準對PDR進行分期。340只眼中，Ⅳ期93只眼（27.35%），Ⅴ期107只眼（31.47%），Ⅵ期116只眼（34.12%）；伴牽引性視網膜脫離（TRD）83只眼；曾行全視網膜激光光凝（PRP）治療24只眼。
納入標準：（1）病歷記錄和影像資料完整，經內分泌科確診的糖尿病患者；（2）經間接檢眼鏡、眼B型超聲、眼底彩色照相、SD-OCT等檢查，符合PDR的診斷標準[2]，伴持續未吸收的VH超過3周，伴或不伴TRD者；（3）手術后隨訪時間≥12個月，硅油填充者在硅油取出后隨訪≥12個月。排除標準：（1）既往有青光眼病史，手術前有虹膜新生血管，或手術前眼壓＞21 mmHg；（2）有除白內障手術之外的其他任何內眼手術史，包括曾接受玻璃體腔注射曲安奈德治療史；（3）既往眼外傷史；（4）有視網膜靜脈阻塞、老年性黃斑變性等其他玻璃體視網膜疾病病史；（5）隨訪時間＜12個月；（6）至隨訪結束時，手術填充的硅油未取出者。雙眼均符合納入標準者，選擇首次接受治療的患眼。
所有患眼均由同一名手術醫師行經睫狀體平坦部標準25G PPV。對于纖維血管增生膜與視網膜呈寬基底、粘連范圍超過3個時鐘位的57只眼（17.76%），手術前3 d給予玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療[4]。手術中切除玻璃體，清除積血，剝除視網膜前增生機化膜。PPV前已行PRP的24只眼，手術中補充激光光凝；未行PRP的316只眼手術中均頂壓周邊視網膜進行PRP，必要時行氣液交換。影響眼底觀察的262只白內障患眼同時行超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入手術。人工晶狀體均植入晶狀體囊袋內，手術中無晶狀體后囊破裂。根據患眼手術中PDR嚴重程度選擇玻璃體腔填充物，出血嚴重、多發視網膜裂孔、牽拉脫離的視網膜明顯縮短，需要行視網膜切開，選擇硅油填充；出現單純視網膜裂孔（醫源性或非醫源性）而無明顯牽拉或出血，選擇無菌空氣填充；排除以上情況，手術過程順利且視網膜無裂孔者，僅填充灌注液。340只眼中，填充灌注液187只眼（55.00%），填充無菌空氣42只眼（12.35%），填充硅油111只眼（32.65%）。存在黃斑前膜或伴有機械性牽拉因素的黃斑水腫，手術中選擇視網膜內界膜（ILM）剝除234只眼。手術中發現黃斑水腫、無法徹底清除的后極部或視盤新生血管、年輕患者手術后發生VH傾向明顯以及考慮到手術中大量激光光凝干預后可能會進一步加重黃斑水腫的141只眼，手術完畢時行玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療。行硅油填充者，于手術后第3～6個月行硅油取出手術。
手術后經裂隙燈顯微鏡或房角鏡檢查，發現虹膜和（或）房角存在新生血管，且眼壓＞21 mmHg者診斷為NVG[1]。手術后隨訪至少12個月，平均隨訪時間（10.80±5.79）個月。采用與手術前相同的設備和方法行相關檢查，觀察患眼BCVA、眼壓變化以及手術后NVG發生情況。如出現NVG，則隨訪終止。
采用SAS 9.4軟件行統計學分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，計數資料以例數和百分位數[n（%）]表示。使用Kaplan-Meier分析PPV后發生NVG的生存風險。采用單因素、多因素Cox回歸分析評估PDR行PPV后發生NVG的相關因素，并計算風險比、95%可信區間及相應P值。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
340只眼中，PPV后發生NVG者66只眼（19.41%）；發生NVG的時間為手術后6～335 d，平均時間為（98.00±5.79）d。PPV后第3、6、12個月，NVG的風險比分別為11.50%、15.29%、20.75%（圖1）。
圖1
玻璃體切割手術后新生血管性青光眼發生風險Kaplan-Meier生存曲線圖
單因素Cox分析結果表明，年齡、合并冠心病和（或）腦梗死疾病對手術后發生NVG有影響（P＜0.05）；性別、眼別、VH病程、糖尿病病程、高血壓病史、高血壓病程、手術前空腹血糖、手術前凝血酶原時間、手術前部分凝血活酶時間對手術后發生NVG無影響（P＞0.05）。PDR分期、合并TRD、手術前logMAR BCVA、手術前眼壓對手術后發生NVG無影響（P＞0.05）。聯合白內障超聲乳化手術、手術中剝除ILM、手術前3 d玻璃體腔注射抗VEGF藥物對手術后發生NVG有影響（P＜0.05）；而手術完畢時玻璃體腔注射抗VEGF藥物、手術中視盤新生血管伴出血對手術后發生NVG無影響（P＞0.05）（表1）。
表1
增生型糖尿病視網膜病變患眼玻璃體切割手術后新生血管性青光眼發生的影響因素Cox單因素分析
將Cox單因素分析有意義的變量納入多因素Cox比例風險模型進行分析，逐步回歸探索手術后NVG的影響因素。結果顯示，年齡、合并冠心病和（或）腦梗死、聯合白內障超聲乳化和手術中剝除ILM是手術后發生NVG的獨立風險預測因素（P＜0.05）（表2）。
表2
增生型糖尿病視網膜病變患眼玻璃體切割手術后新生血管性青光眼發生的影響因素Cox多因素分析
3 討論
本研究中PPV后發生NVG者66只眼，發生率為19.41%，高于既往研究報道的4.6%～18.0%[5-7]。這可能與本研究僅納入PDR合并VH病例有關。研究發現，PDR合并VH患者PPV后眼內VEGF及炎癥因子濃度明顯高于無VH的PDR患者[8]。合并VH的PDR患者PPV后易發生NVG，且合并VH時間越長，視網膜缺血、缺氧情況越嚴重，NVG發展得也越快[9]。Kwon等[10]對接受PPV治療的127例PDR合并VH患者進行隨訪觀察，發現73.7%的NVG發生在手術后6個月內。本組PDR患者PPV后第3、6、12個月NVG發生的風險比分別為11.50%、15.29%、20.75%。因而對于PDR合并VH患者，建議盡早積極治療，手術后1年內應密切隨訪。
目前ILM剝除在降低PPV后NVG風險方面的研究較少。日本學者Takayama等[9]回顧性分析了來自于多中心的經25G PPV治療的268例PDR合并VH患者的臨床資料，未發現剝除ILM對PPV后NVG發生有影響。而本研究發現手術中剝除ILM可延緩PDR患者PPV后NVG的發生，我們分析可能原因為:（1）剝除ILM可徹底有效清除殘留、粘連緊密的玻璃體后皮質和視網膜表面的成纖維細胞，有效解除其對視網膜的牽拉，同時可去除成纖維增生細胞的生長支架，能更徹底地清除玻璃體腔內炎性和VEGF等細胞因子，提高玻璃體腔內水溶性氧水平，抑制VEGF的生成[11]；（2）Hoerauf等[12]的一項隨機對照研究發現，PDR患眼內ILM中堿性成纖維細胞生長因子較高，其可促進VEGF的表達，剝除ILM可降低眼內VEGF水平，減少PPV后NVG的發生。
VEGF是在眼內新生血管生成中起主導作用的細胞因子。在PPV后的PDR患眼中，VEGF仍可維持在較高水平，而眼內高水平VEGF是PDR患者PPV后諸多并發癥的重要危險因素[6, 13]。Lu等[13]對156例PDR患者PPV后進行了12個月隨訪，其發現手術前玻璃體腔輔助抗VEGF組NVG發生率為1.7%，明顯低于手術前未抗VEGF組的12.4%，認為手術前抗VEGF藥物治療不僅有助于降低手術難度，減少手術中及手術后出血，還可減少PPV后NVG的發生。手術結束時玻璃體腔注射抗VEGF藥物主要是治療黃斑水腫和預防手術后眼底病變加重。目前有關手術前、手術完畢抗VEGF藥物治療與PPV后發生NVG的關系研究較少。本研究Cox多因素回歸分析結果顯示，手術前及手術完畢玻璃體腔注射抗VEGF藥物均未影響PPV后NVG的發生。我們分析其原因可能為：（1）玻璃體腔單次注射抗VEGF藥物對新生血管作用時間有限[14]；（2）抗VEGF藥物雖能夠使新生血管快速消退，但其可引起纖維組織增生，纖維組織收縮可加重視網膜的牽拉和缺血，從而使病情復雜[15]；（3）本研究中選擇手術前、手術完畢抗VEGF藥物治療的患者往往是醫生根據自己的經驗和手術中患者眼底病變情況來決定，病情越重的患者被更多推薦抗VEGF藥物治療，經驗用藥的結果可能導致本研究存在偏差。
既往研究發現，PDR合并NVG患者心腦血管事件發生率可高達15.6%[16]；合并心腦血管疾病的PDR患者PPV后形成新生血管的幾率更大，更易發生NVG [17]；考慮心腦血管疾病患者血管結構、血液成分和血流動力學往往異常，患者血清中腫瘤壞死因子和VEGF等炎性因子和血管生成相關因子明顯增高，導致PDR合并冠心病或腦梗死等疾病時眼底病變更為嚴重。
Chung等[18]發現，PPV聯合白內障超聲乳化組手術后NVG發生率為21.6%，而單純PPV組NVG發生率為0.0%，其認為PPV聯合白內障超聲乳化是NVG發生的危險因素。白內障超聲乳化后有進一步加劇糖尿病視網膜病變程度的風險[19]，而PPV聯合白內障超聲乳化可加重眼內炎性介質釋放和機械損傷[10]。這可能是PPV聯合白內障超聲乳化促進NVG發生的原因。對于PDR患者行PPV聯合白內障手術后，應定期復查眼底，及時有效地控制視網膜病變的進展，防止NVG等嚴重并發癥的發生。
既往研究發現，低齡是PPV后發生NVG的危險因素[5, 9]。Huang等[20]發現，PDR患者行PPV后，低齡組NVG的發生率為7.4%，明顯高于高齡組的5.2%；考慮年輕PDR患者眼底病變活躍，程度嚴重，且手術中進行完全的玻璃體后脫離難度大，手術中殘留玻璃體后皮質和新生血管纖維增生膜收縮，導致TRD，進一步加重視網膜缺血、缺氧，導致大量的VEGF釋放，促進NVG的發生。
目前研究報道，PDR手術后發生NVG相關危險因素還包括男性、糖尿病病程、手術前空腹血糖水平、PDR嚴重程度及視盤新生血管[5, 9-10]。但本研究結果顯示，PDR患者PPV后NVG的發生與以上因素不相關。這可能是因為本研究是單中心回顧性病例分析，隨訪時間較短及研究對象的選擇存在潛在偏倚，可能會導致結果偏倚或分析誤差，且受樣本量的影響，多個因素的相關性在一個研究中不能完全顯現。其研究結果尚需更多臨床研究進一步完善。
