引用本文： 彭云, 郭千千, 劉軍安, 郭慧, 王媛, 姚媛媛, 葉琳. 深圳市社區糖尿病患者視網膜病變防治知識知曉度及影響因素分析. 中華眼底病雜志, 2021, 37(1): 21-26. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20201119-00570 復制
目前，全球約有糖尿病患者4.25億[1]，其中1/3以上將發生糖尿病視網膜病變（DR）[2-3]。2018年我國糖尿病人群中DR患病率達18.45%[4]。DR可致患者視力受損、甚至失明，嚴重影響患者生活質量，已成為相關人群視力受損的最主要原因，因而在尚未患病時期開展DR防治健康教育活動預防其發生發展，可以減輕個人、家庭及社會醫療衛生負擔。雖然深圳市自1998年在全國較早啟動社區高血壓、糖尿病綜合防治工作，但現階段社區衛生服務機構還是缺乏針對DR患者的健康管理措施。為了解當前社區糖尿病患者DR知識水平及其影響因素，為社區糖尿病管理向縱深拓展提供依據，我們對一組深圳市社區糖尿病患者DR防治知識知曉度進行了調查，并分析其影響因素。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面研究。本研究經深圳市眼科醫院倫理委員審批（批準號：深眼倫2017041201）；參與調查的糖尿病患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
調查采用整群隨機抽樣方法；調查對象為深圳市2個行政區6家社區衛生服務中心確診的糖尿病患者。納入標準：（1）年齡≥20歲，符合1999年WHO的糖尿病診斷標準[5]；（2）健康狀況良好，能接受例行DR篩查者。排除標準：（1）酮癥酸中毒、高滲性糖尿病酸中毒及其他嚴重疾病；（2）精神疾病或嚴重認知障礙者；（3）調查期間妊娠者；（4）長期外出或不愿意參與者。
以2016年中國微循環學會與全國防盲技術指導組啟動的“中國糖網篩防工程”統一使用的DR篩查問卷為參考，結合文獻[6-8]的相關內容，在專家咨詢基礎上形成本次研究調查表。調查表共包括以下5個部分：（1）調查對象一般人口學特征，如性別、年齡、文化程度等；（2）生物性指標，如體重指數、空腹血糖、糖化血紅蛋白等；（3）相關行為因素，如吸煙、飲酒、糖尿病治療措施；（4）患病情況及家族史，如慢性病、DR、其他糖尿病并發癥患病情況等；（5）DR知識知曉情況，主要包括以下問題：①是否知曉糖尿病會影響視力，甚至導致失明；②是否知曉糖尿病患者應定期檢查眼底；③是否聽說過DR；④是否知曉不散瞳檢查會漏診；⑤是否知曉糖化血紅蛋白與視網膜病變密切相關；⑥是否知曉糖尿病患者檢查眼底間隔時間；⑦是否知曉DR的檢查方式；⑧是否知曉DR的治療方法。預調查進行信度分析，得到調查表Cronbach’s α系數為0.78，折半信度為0.83，信度良好。對調查對象DR知識知曉部分回答情況進行賦值計算，每答對1題得1分，答錯、不知道或不答得0分，合計總分為8分，以答對5題為達標。DR知識知曉率=（知曉人數/調查總人數）×100%；DR知識總知曉率=[知曉人數（8題中答對5題及以上者）/調查總人數]×100%。為保證調查質量，本研究在前期開展預調查，制定調查方案，對調查員進行嚴格培訓，在調查中及時檢查和核對資料，并進行復核。共調查1000人，最終有效對象為904人，有效率為90.40%（904/1000）。
調查方式為面對面，要求受檢者能清楚或愿意回答相關問題。生物性指標在深圳市社區健康服務基本信息系統“糖尿病患者健康管理”隨訪登記數據庫查詢，并以距調查時間最近的記錄為主。調查表相關內容界定如下：（1）吸煙：吸煙次數＞4次/周；（2）飲酒：少量飲酒次數＞3次/年；（3）慢性病：高血壓、高血脂、冠心病、腦梗死等；（4）其他糖尿病并發癥：糖尿病周圍神經病變、糖尿病腎病、糖尿病足等。
由經過市級眼科醫院培訓的社區衛生服務中心全科醫生采用直接檢眼鏡對受檢者進行眼底檢查，初步篩查出DR患者。初步篩查出的DR高危患者轉診至深圳市眼科醫院行免散瞳眼底彩色照相、熒光素眼底血管造影檢查。采用免散瞳數碼眼底照相機，拍攝以黃斑和視盤為中心2張眼底后極部35°范圍內彩色圖像。依據《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014年）》[9]確立DR診斷。
應用EpiData3.1建立數據庫，采用SPSS25.0軟件進行統計分析。呈正態分布的計量資料以均數±標準差（
）表示；計數資料以相對數表示，采用χ2檢驗。危險因素篩選采用多因素logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
904例糖尿病患者中，男性496例（54.88%，496/904），女性408例（45.13%，408/904）；平均年齡（63.07±11.28）歲，年齡＜60、≥60歲分別為314（34.73，314/904）、590（65.23%，590/904）例。漢族901例（99.67%，901/904）；少數民族3例（0.33%，3/904）。受教育程度小學、初中、高中、大學及以上、不詳分別為98（10.84%，98/904）、186（20.58%，186/904）、295（32.63%，295/904）、286（31.64%，286/904）、39（4.31%，39/904）例。有基本醫療保險、自費分別為719（79.54%，719/904）、185（20.46%，185/904）例。檢出DR 168例（18.58%，168/904）；無DR 736例（81.42%，736/904）。
904例糖尿病患者中，DR防治知識總知曉144例（15.93%，144/904）。“糖尿病會影響視力，甚至導致失明”知曉率最高；“DR治療方法”知曉率最低；“糖尿病應定期檢查眼底”和“糖尿病患者檢查眼底間隔時間”知曉率均低于50.00%（表1）。
表1
深圳市社區糖尿病患者糖尿病視網膜病變知識知曉情況（n=904）
與不達標者比較，文化程度越高、月收入越高、糖尿病病程越長、采用藥物治療、發生低血糖者，DR防治知識知曉度達標率更高（P＜0.05）；性別、年齡、醫保類型、糖尿病家族史、體重指數、空腹血糖、吸煙、飲酒、慢性病史以及糖尿病其他并發癥等其他因素對DR防治知識知曉度達標率無明顯影響（P＞0.05）（表2）。
表2
深圳市糖尿病患者糖尿病視網膜病變防治知識知曉度達標率差異分析（n =904）
以人口學特征、生物學指標、疾病史、行為因素作為自變量，以DR防治知識知曉度是否達標作為因變量，以P＜0.05為進入標準、P＞0.10為排除標準，進行二分類的多因素logistic逐步回歸分析。結果顯示，女性、文化程度（高中、大學及以上）、月收入≥5000元、糖尿病病程≥15年、藥物治療方式（降糖藥+胰島素、只注射胰島素）以及有無DR等是影響DR防治知識知曉度達標的重要因素（表3）。
表3
深圳市社區糖尿病患者視網膜病變防治知識知曉率多因素logistic回歸分析
3 討論
隨著社區糖尿病管理不斷深入，對糖尿病并發癥干預管理日益受到重視。本研究結果顯示，深圳市社區糖尿病患者DR患病率為18.58%，與Pan等[10]研究糖尿病人群DR患病率18.0%、Song等[4]meta分析糖尿病人群DR患病率18.45%的結果一致，稍低于Xu等[11]2012年北京社區研究中DR患病率24.7%。這提示深圳市DR患病情況基本處于全國平均水平，需要強化對DR患者社區健康管理的重視。
本研究結果顯示，904例被調查者中，知道糖尿病影響視力，甚至導致失明者為88.60%；知道要定期檢查眼底者為42.80%，與胡娣和徐宏輝[12]、蘇加麗等[13]研究結果一致，但高于邵潔等[14]上海社區糖尿病患者“糖尿病會引起視力下降，甚至失明”（51.39%）、“糖尿病患者需要定期到醫院做眼科檢查”（15.83%）的知曉率，原因可能與本次調查對象文化程度較高（大學及以上31.64%）、年齡更低（＜60歲者34.73%）以及近年對DR防治的重視有關。本研究被調查者中關于“糖尿病患者檢查眼底間隔時間”、“知曉不散瞳檢查會漏診”知曉率分別為16.90%、11.70%；“DR的檢查方式”知曉率為11.10%，結果與吳真祎等[6]研究結論一致；“DR的治療方法”（包括藥物、眼底激光光凝、眼內注射藥物、玻璃體切割手術等）知曉率為6.2%，稍高于楊冬梅等[7]研究中“DR的治療方式”2.03%的知曉率。整體來看，深圳市社區糖尿病患者對視網膜病變的預防管理、檢測項目、治療方法等缺乏有效認知，客觀反映了患者對疾病認知程度的不足[6]，提示社區衛生工作中開展DR防治健康教育應更加注重教育內容的針對性和有效性，重點加強DR的個人預防管理、檢測及治療知識教育。
本研究結果顯示，女性糖尿病患者DR知識知曉率高于男性，與楊冬梅等[7]研究結果一致。其原因可能是女性往往在家庭中擔任照顧家庭的角色，且其性格更傾向于避免危害，更多關注健康知識及行為[15]，因而健康素養水平及健康行為水平較高[16]，更關注糖尿病并發癥及DR篩查相關知識。我們還發現，糖尿病患者的受教育程度、月收入水平對DR認知水平有影響，受教育程度和月收入水平越高，DR認知水平越高，這與萬雪梅等[8]研究結果一致。其原因可能是受教育程度及月收入水平高的患者健康意識相對更強，健康資源獲得途徑更多，對專業知識的理解和吸收能力相對更強[17]。
本研究結果顯示，糖尿病病程越長，患者的認知水平越高，與田蕊蕊等[18]、張振華等[19]研究結果一致。糖尿病病程延長導致并發癥出現的幾率增大[20]，患者就醫行為相應加強，獲得DR健康知識的機會相應增多[21]，因此糖尿病病程長的群體DR防治知識知曉度更高。我們還發現，采取不同的藥物治療方式，DR知識知曉水平也不相同；綜合來看，采用胰島素治療者DR知識知曉水平稍高，與楊冬梅等[7]研究結果一致。采用胰島素治療者通常需要調整胰島素用量，與醫務工作者接觸機會更多，間接接受了更多健康教育，因而有更高的DR知曉水平。此外，與非DR患者比較，DR患者知識知曉率更高，與張振華等[19]研究結果一致。DR患者往往在出現相應癥狀時尋求更多的醫療幫助，接受到更多的醫療診治，此階段更易接觸到較多的健康知識教育。
有研究表明，年齡、醫保類型、是否參加健康知識培訓等因素也對糖尿病患者DR認知度有顯著影響[18-19]。這提示在今后的健康促進工作中基層衛生服務機構應進一步加強DR健康教育，特別是針對高齡及教育程度、收入水平較低的男性糖尿病患者進行易于理解和接受的DR知識教育宣傳[12]。
DR監測對于DR早期發現和治療以避免永久性視力喪失至關重要。既往考慮到多個風險因素的個性化監測間隔被提出，具有良好的成本效益比[22]。《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014年）》[9]建議2型糖尿病患者在確診時開始篩查眼底病變，每年隨診1次。然而本組深圳市社區糖尿病患者中僅42.80%的被調查者知曉應定期檢查眼底，16.90%的被調查者知曉檢查眼底間隔時間，因此DR常規監測管理面臨巨大挑戰。
考慮到社區糖尿病患者DR知識知曉率低，建議社區衛生服務機構進一步加強DR相關知識的健康教育，針對全人群及糖尿病患者進行側重點不同的眼底篩查及DR預防知識的主題教育，切實提高DR的一級與二級預防水平，提高DR及眼底篩查知曉率。針對糖尿病患者進行醫療服務措施改革，探索免費的“糖尿病患者定期眼底篩查”健康服務包，調動糖尿病患者眼底篩查自主性和內生動力。另外，強化社區糖尿病健康的支持力度，將眼底檢查納入糖尿病常規管理，引導糖尿病患者重視DR。
目前，全球約有糖尿病患者4.25億[1]，其中1/3以上將發生糖尿病視網膜病變（DR）[2-3]。2018年我國糖尿病人群中DR患病率達18.45%[4]。DR可致患者視力受損、甚至失明，嚴重影響患者生活質量，已成為相關人群視力受損的最主要原因，因而在尚未患病時期開展DR防治健康教育活動預防其發生發展，可以減輕個人、家庭及社會醫療衛生負擔。雖然深圳市自1998年在全國較早啟動社區高血壓、糖尿病綜合防治工作，但現階段社區衛生服務機構還是缺乏針對DR患者的健康管理措施。為了解當前社區糖尿病患者DR知識水平及其影響因素，為社區糖尿病管理向縱深拓展提供依據，我們對一組深圳市社區糖尿病患者DR防治知識知曉度進行了調查，并分析其影響因素。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面研究。本研究經深圳市眼科醫院倫理委員審批（批準號：深眼倫2017041201）；參與調查的糖尿病患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
調查采用整群隨機抽樣方法；調查對象為深圳市2個行政區6家社區衛生服務中心確診的糖尿病患者。納入標準：（1）年齡≥20歲，符合1999年WHO的糖尿病診斷標準[5]；（2）健康狀況良好，能接受例行DR篩查者。排除標準：（1）酮癥酸中毒、高滲性糖尿病酸中毒及其他嚴重疾病；（2）精神疾病或嚴重認知障礙者；（3）調查期間妊娠者；（4）長期外出或不愿意參與者。
以2016年中國微循環學會與全國防盲技術指導組啟動的“中國糖網篩防工程”統一使用的DR篩查問卷為參考，結合文獻[6-8]的相關內容，在專家咨詢基礎上形成本次研究調查表。調查表共包括以下5個部分：（1）調查對象一般人口學特征，如性別、年齡、文化程度等；（2）生物性指標，如體重指數、空腹血糖、糖化血紅蛋白等；（3）相關行為因素，如吸煙、飲酒、糖尿病治療措施；（4）患病情況及家族史，如慢性病、DR、其他糖尿病并發癥患病情況等；（5）DR知識知曉情況，主要包括以下問題：①是否知曉糖尿病會影響視力，甚至導致失明；②是否知曉糖尿病患者應定期檢查眼底；③是否聽說過DR；④是否知曉不散瞳檢查會漏診；⑤是否知曉糖化血紅蛋白與視網膜病變密切相關；⑥是否知曉糖尿病患者檢查眼底間隔時間；⑦是否知曉DR的檢查方式；⑧是否知曉DR的治療方法。預調查進行信度分析，得到調查表Cronbach’s α系數為0.78，折半信度為0.83，信度良好。對調查對象DR知識知曉部分回答情況進行賦值計算，每答對1題得1分，答錯、不知道或不答得0分，合計總分為8分，以答對5題為達標。DR知識知曉率=（知曉人數/調查總人數）×100%；DR知識總知曉率=[知曉人數（8題中答對5題及以上者）/調查總人數]×100%。為保證調查質量，本研究在前期開展預調查，制定調查方案，對調查員進行嚴格培訓，在調查中及時檢查和核對資料，并進行復核。共調查1000人，最終有效對象為904人，有效率為90.40%（904/1000）。
調查方式為面對面，要求受檢者能清楚或愿意回答相關問題。生物性指標在深圳市社區健康服務基本信息系統“糖尿病患者健康管理”隨訪登記數據庫查詢，并以距調查時間最近的記錄為主。調查表相關內容界定如下：（1）吸煙：吸煙次數＞4次/周；（2）飲酒：少量飲酒次數＞3次/年；（3）慢性病：高血壓、高血脂、冠心病、腦梗死等；（4）其他糖尿病并發癥：糖尿病周圍神經病變、糖尿病腎病、糖尿病足等。
由經過市級眼科醫院培訓的社區衛生服務中心全科醫生采用直接檢眼鏡對受檢者進行眼底檢查，初步篩查出DR患者。初步篩查出的DR高危患者轉診至深圳市眼科醫院行免散瞳眼底彩色照相、熒光素眼底血管造影檢查。采用免散瞳數碼眼底照相機，拍攝以黃斑和視盤為中心2張眼底后極部35°范圍內彩色圖像。依據《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014年）》[9]確立DR診斷。
應用EpiData3.1建立數據庫，采用SPSS25.0軟件進行統計分析。呈正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示；計數資料以相對數表示，采用χ2檢驗。危險因素篩選采用多因素logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
904例糖尿病患者中，男性496例（54.88%，496/904），女性408例（45.13%，408/904）；平均年齡（63.07±11.28）歲，年齡＜60、≥60歲分別為314（34.73，314/904）、590（65.23%，590/904）例。漢族901例（99.67%，901/904）；少數民族3例（0.33%，3/904）。受教育程度小學、初中、高中、大學及以上、不詳分別為98（10.84%，98/904）、186（20.58%，186/904）、295（32.63%，295/904）、286（31.64%，286/904）、39（4.31%，39/904）例。有基本醫療保險、自費分別為719（79.54%，719/904）、185（20.46%，185/904）例。檢出DR 168例（18.58%，168/904）；無DR 736例（81.42%，736/904）。
904例糖尿病患者中，DR防治知識總知曉144例（15.93%，144/904）。“糖尿病會影響視力，甚至導致失明”知曉率最高；“DR治療方法”知曉率最低；“糖尿病應定期檢查眼底”和“糖尿病患者檢查眼底間隔時間”知曉率均低于50.00%（表1）。
表1
深圳市社區糖尿病患者糖尿病視網膜病變知識知曉情況（n=904）
與不達標者比較，文化程度越高、月收入越高、糖尿病病程越長、采用藥物治療、發生低血糖者，DR防治知識知曉度達標率更高（P＜0.05）；性別、年齡、醫保類型、糖尿病家族史、體重指數、空腹血糖、吸煙、飲酒、慢性病史以及糖尿病其他并發癥等其他因素對DR防治知識知曉度達標率無明顯影響（P＞0.05）（表2）。
表2
深圳市糖尿病患者糖尿病視網膜病變防治知識知曉度達標率差異分析（n =904）
以人口學特征、生物學指標、疾病史、行為因素作為自變量，以DR防治知識知曉度是否達標作為因變量，以P＜0.05為進入標準、P＞0.10為排除標準，進行二分類的多因素logistic逐步回歸分析。結果顯示，女性、文化程度（高中、大學及以上）、月收入≥5000元、糖尿病病程≥15年、藥物治療方式（降糖藥+胰島素、只注射胰島素）以及有無DR等是影響DR防治知識知曉度達標的重要因素（表3）。
表3
深圳市社區糖尿病患者視網膜病變防治知識知曉率多因素logistic回歸分析
3 討論
隨著社區糖尿病管理不斷深入，對糖尿病并發癥干預管理日益受到重視。本研究結果顯示，深圳市社區糖尿病患者DR患病率為18.58%，與Pan等[10]研究糖尿病人群DR患病率18.0%、Song等[4]meta分析糖尿病人群DR患病率18.45%的結果一致，稍低于Xu等[11]2012年北京社區研究中DR患病率24.7%。這提示深圳市DR患病情況基本處于全國平均水平，需要強化對DR患者社區健康管理的重視。
本研究結果顯示，904例被調查者中，知道糖尿病影響視力，甚至導致失明者為88.60%；知道要定期檢查眼底者為42.80%，與胡娣和徐宏輝[12]、蘇加麗等[13]研究結果一致，但高于邵潔等[14]上海社區糖尿病患者“糖尿病會引起視力下降，甚至失明”（51.39%）、“糖尿病患者需要定期到醫院做眼科檢查”（15.83%）的知曉率，原因可能與本次調查對象文化程度較高（大學及以上31.64%）、年齡更低（＜60歲者34.73%）以及近年對DR防治的重視有關。本研究被調查者中關于“糖尿病患者檢查眼底間隔時間”、“知曉不散瞳檢查會漏診”知曉率分別為16.90%、11.70%；“DR的檢查方式”知曉率為11.10%，結果與吳真祎等[6]研究結論一致；“DR的治療方法”（包括藥物、眼底激光光凝、眼內注射藥物、玻璃體切割手術等）知曉率為6.2%，稍高于楊冬梅等[7]研究中“DR的治療方式”2.03%的知曉率。整體來看，深圳市社區糖尿病患者對視網膜病變的預防管理、檢測項目、治療方法等缺乏有效認知，客觀反映了患者對疾病認知程度的不足[6]，提示社區衛生工作中開展DR防治健康教育應更加注重教育內容的針對性和有效性，重點加強DR的個人預防管理、檢測及治療知識教育。
本研究結果顯示，女性糖尿病患者DR知識知曉率高于男性，與楊冬梅等[7]研究結果一致。其原因可能是女性往往在家庭中擔任照顧家庭的角色，且其性格更傾向于避免危害，更多關注健康知識及行為[15]，因而健康素養水平及健康行為水平較高[16]，更關注糖尿病并發癥及DR篩查相關知識。我們還發現，糖尿病患者的受教育程度、月收入水平對DR認知水平有影響，受教育程度和月收入水平越高，DR認知水平越高，這與萬雪梅等[8]研究結果一致。其原因可能是受教育程度及月收入水平高的患者健康意識相對更強，健康資源獲得途徑更多，對專業知識的理解和吸收能力相對更強[17]。
本研究結果顯示，糖尿病病程越長，患者的認知水平越高，與田蕊蕊等[18]、張振華等[19]研究結果一致。糖尿病病程延長導致并發癥出現的幾率增大[20]，患者就醫行為相應加強，獲得DR健康知識的機會相應增多[21]，因此糖尿病病程長的群體DR防治知識知曉度更高。我們還發現，采取不同的藥物治療方式，DR知識知曉水平也不相同；綜合來看，采用胰島素治療者DR知識知曉水平稍高，與楊冬梅等[7]研究結果一致。采用胰島素治療者通常需要調整胰島素用量，與醫務工作者接觸機會更多，間接接受了更多健康教育，因而有更高的DR知曉水平。此外，與非DR患者比較，DR患者知識知曉率更高，與張振華等[19]研究結果一致。DR患者往往在出現相應癥狀時尋求更多的醫療幫助，接受到更多的醫療診治，此階段更易接觸到較多的健康知識教育。
有研究表明，年齡、醫保類型、是否參加健康知識培訓等因素也對糖尿病患者DR認知度有顯著影響[18-19]。這提示在今后的健康促進工作中基層衛生服務機構應進一步加強DR健康教育，特別是針對高齡及教育程度、收入水平較低的男性糖尿病患者進行易于理解和接受的DR知識教育宣傳[12]。
DR監測對于DR早期發現和治療以避免永久性視力喪失至關重要。既往考慮到多個風險因素的個性化監測間隔被提出，具有良好的成本效益比[22]。《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014年）》[9]建議2型糖尿病患者在確診時開始篩查眼底病變，每年隨診1次。然而本組深圳市社區糖尿病患者中僅42.80%的被調查者知曉應定期檢查眼底，16.90%的被調查者知曉檢查眼底間隔時間，因此DR常規監測管理面臨巨大挑戰。
考慮到社區糖尿病患者DR知識知曉率低，建議社區衛生服務機構進一步加強DR相關知識的健康教育，針對全人群及糖尿病患者進行側重點不同的眼底篩查及DR預防知識的主題教育，切實提高DR的一級與二級預防水平，提高DR及眼底篩查知曉率。針對糖尿病患者進行醫療服務措施改革，探索免費的“糖尿病患者定期眼底篩查”健康服務包，調動糖尿病患者眼底篩查自主性和內生動力。另外，強化社區糖尿病健康的支持力度，將眼底檢查納入糖尿病常規管理，引導糖尿病患者重視DR。
