引用本文： 陳利雙, 張琳軼, 陳安穎, 易全勇. 左眼獲得性弓形蟲病伴節段性視網膜動脈周圍炎一例. 中華眼底病雜志, 2021, 37(5): 385-386. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200615-00283 復制
患者女，65歲。因左眼視物模糊3月余到寧波市眼科醫院就診。既往身體健康，無眼部外傷史、手術史，無冶游史，有喂養接觸流浪貓的習慣。眼部檢查：右眼視力0.5，矯正視力：－1.50DC×100→0.6；左眼視力0.4，矯正不能提高。右眼除晶狀體輕度混濁外，其眼前后節均未見明顯異常。左眼球結膜輕度混合充血，晶狀體混濁約C2N2，玻璃體可見細小的白點狀炎性混濁。左眼眼底隱約見視盤顏色偏紅、邊界模糊，沿視網膜動靜脈分布的黃白色結節樣滲出物，疏密不均間斷排列于血管壁上方（圖1A），視網膜鼻上方可見一局限性黃白色病灶，邊界模糊，視網膜平復（圖1B）。紅外眼底照相檢查，左眼可見沿視網膜動靜脈散在分布的斑點（圖1C）。光相干斷層掃描（OCT）檢查，左眼可見兩處視網膜血管管壁增厚強反射并部分突出視網膜平面，管腔內弱反射未見阻塞（圖1D）。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，左眼視盤呈強熒光，輕度熒光素滲漏（圖1E），視網膜動靜脈血管均可見散在分布遮蔽弱熒光，延續至赤道部，視網膜血管未見熒光素滲漏（圖1F），鼻上方見不規則團狀強熒光，部分熒光遮蔽（圖1G）。輔助檢查：TORCH檢測，弓形蟲抗體-IgG陽性，弓形蟲抗體-IgM弱陽性；巨細胞病毒、風疹病毒、單純皰疹病毒抗體IgG陽性，IgM陰性。血常規、肝腎功能、類風濕因子、自身抗體、人類白細胞抗原B27、紅細胞沉降率、C反應蛋白以及乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病原體等檢查結果正常，取左眼房水進行聚合酶鏈反應（PCR）檢測，眼內液弓形蟲IgG 51.85 IU/ml（參考范圍＜4），血清弓形蟲IgG73.68 IU/ml（參考范圍＜20），Goldmann-Witmer系數122.01（參考范圍0～2）。結合患者臨床表現、病史及實驗室檢測結果，診斷：（1）左眼獲得性弓形蟲病；（2）左眼節段性視網膜動脈周圍炎；（3）左眼視網膜視神經炎。
圖1
獲得性弓形蟲病伴節段性視網膜動脈周圍炎患者左眼眼部檢查像。1A示彩色眼底像，沿視網膜動脈（白箭頭）、視網膜靜脈（白箭）分布的黃白色結節樣滲出物，疏密不均間斷排列于血管壁上方。1B示廣角彩色眼底像，視網膜鼻上方可見一局限性黃白色病灶，邊界模糊。`1C示紅外眼底像，沿視網膜動靜脈散在分布的斑點（白五星）。1D示光相干斷層掃描像，與紅外眼底像對應處可見兩處視網膜血管管壁增厚強反射并部分突出視網膜平面；管腔內弱反射未見阻塞（白五星）。1E～1G示熒光素眼底血管造影像。1E示視盤呈強熒光，輕度熒光素滲漏；1F示視網膜動靜脈血管均可見散在分布遮蔽弱熒光，延續至赤道部，視網膜血管未見熒光素滲漏；1G示鼻上方見不規則團狀強熒光，部分熒光遮蔽
給予復方新諾明及乙酰螺旋霉素口服治療。治療8 d后復查，左眼視力0.6，矯正不能提高；治療后2個月復查，左眼視網膜后極部及下方FFA檢查可見視網膜動靜脈的血管炎消失（圖2）。隨訪至治療后4個月，病情穩定，未見復發。
圖2
獲得性弓形蟲病伴節段性視網膜動脈周圍炎患者藥物治療2個月熒光素眼底血管造影（FFA）像及彩色眼底像。2A示視網膜后極部FFA像，視網膜動靜脈節段狀改變消失；2B示視網膜下方FFA像，視網膜動靜脈節段狀改變消失；2C示彩色眼底像，黃斑顳上方可見少量節段性視網膜動脈周圍炎（白框）
討論 急性眼部弓形蟲病是指感染弓形蟲而引起的眼部疾病，以單側局灶性視網膜炎伴繼發脈絡膜炎為特征，常出現在舊的視網膜脈絡膜瘢痕（衛星病變）附近，并伴有視網膜血管炎和玻璃體炎[1]，組織病理學顯示為局灶性凝固性視網膜壞死。節段性視網膜動脈周圍炎早期曾稱為Kyrieleis斑塊，這種表現最常見于弓形蟲病性視網膜脈絡膜炎，但也與結核分枝桿菌、梅毒螺旋體、巨細胞病毒等感染有關。其定義為動脈周圍出現的滲出或斑狀病灶，但不伴有血管滲漏和阻塞。后來為了更好地反映疾病特征，越來越多的醫生開始使用節段性視網膜動脈周圍炎這一命名[2]。本病是一種主要發生在視網膜動脈外層及其周圍的炎癥病變，較為少見，發病機制多認為與炎癥性變態反應有關。典型的臨床特征為炎癥處視網膜動脈管徑變窄，并有疏密不等的白色、灰白色或黃白色結節樣動脈周圍滲出物呈袖套樣環繞于血柱周圍。既往報道多見于視網膜動脈，視網膜靜脈很少累及[3]。本例患者由視盤起始至赤道部沿視網膜動脈及其分支均可見疏密不等的炎性滲出改變，且同時伴有視神經炎性改變；OCT檢查可見兩處視網膜血管管壁增厚強反射且部分突出視網膜平面，管腔內弱反射未見阻塞。此種表現也曾在OCT血管成像中觀察到[4]。更為特殊的是，本例患者同時出現視網膜靜脈的節段狀改變。我們推測這可能與患者眼部炎癥反應較重，病程較長有關。
典型的眼部弓形蟲病，根據臨床特征容易診斷。對于非典型病例，可通過眼內液PCR檢測寄生蟲DNA或檢測眼內產生的特異性抗體來幫助診斷，值得注意的是考慮到人群中弓形蟲病較高的血清陽性率，對弓形蟲抗體的血清學檢測參考價值較低[5]。本例患者急性發病伴有視力下降、玻璃體炎性混濁，眼底可見單個新發的黃白色病灶。結合其臨床表現、流行病學史及實驗室檢測支持診斷為左眼獲得性弓形蟲病。
目前對于眼弓形蟲病的傳統治療首選藥物為乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、亞葉酸口服，為避免發生藥物的嚴重副作用，治療期間需監測患者外周血小板計數及肝腎功能。該方案一般用于治療免疫功能正常者，炎癥嚴重者在抗菌治療12～24 h后需要加用類固醇治療，克林霉素與磺胺嘧啶聯合治療也有效[6]。本例患者經復方新諾明及乙酰螺旋霉素口服治療后玻璃體炎及視網膜脈絡膜炎迅速緩解，視網膜血管炎消失。進一步證實這種視網膜血管炎的改變是一種可逆性病變。
患者女，65歲。因左眼視物模糊3月余到寧波市眼科醫院就診。既往身體健康，無眼部外傷史、手術史，無冶游史，有喂養接觸流浪貓的習慣。眼部檢查：右眼視力0.5，矯正視力：－1.50DC×100→0.6；左眼視力0.4，矯正不能提高。右眼除晶狀體輕度混濁外，其眼前后節均未見明顯異常。左眼球結膜輕度混合充血，晶狀體混濁約C2N2，玻璃體可見細小的白點狀炎性混濁。左眼眼底隱約見視盤顏色偏紅、邊界模糊，沿視網膜動靜脈分布的黃白色結節樣滲出物，疏密不均間斷排列于血管壁上方（圖1A），視網膜鼻上方可見一局限性黃白色病灶，邊界模糊，視網膜平復（圖1B）。紅外眼底照相檢查，左眼可見沿視網膜動靜脈散在分布的斑點（圖1C）。光相干斷層掃描（OCT）檢查，左眼可見兩處視網膜血管管壁增厚強反射并部分突出視網膜平面，管腔內弱反射未見阻塞（圖1D）。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，左眼視盤呈強熒光，輕度熒光素滲漏（圖1E），視網膜動靜脈血管均可見散在分布遮蔽弱熒光，延續至赤道部，視網膜血管未見熒光素滲漏（圖1F），鼻上方見不規則團狀強熒光，部分熒光遮蔽（圖1G）。輔助檢查：TORCH檢測，弓形蟲抗體-IgG陽性，弓形蟲抗體-IgM弱陽性；巨細胞病毒、風疹病毒、單純皰疹病毒抗體IgG陽性，IgM陰性。血常規、肝腎功能、類風濕因子、自身抗體、人類白細胞抗原B27、紅細胞沉降率、C反應蛋白以及乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病原體等檢查結果正常，取左眼房水進行聚合酶鏈反應（PCR）檢測，眼內液弓形蟲IgG 51.85 IU/ml（參考范圍＜4），血清弓形蟲IgG73.68 IU/ml（參考范圍＜20），Goldmann-Witmer系數122.01（參考范圍0～2）。結合患者臨床表現、病史及實驗室檢測結果，診斷：（1）左眼獲得性弓形蟲病；（2）左眼節段性視網膜動脈周圍炎；（3）左眼視網膜視神經炎。
圖1
獲得性弓形蟲病伴節段性視網膜動脈周圍炎患者左眼眼部檢查像。1A示彩色眼底像，沿視網膜動脈（白箭頭）、視網膜靜脈（白箭）分布的黃白色結節樣滲出物，疏密不均間斷排列于血管壁上方。1B示廣角彩色眼底像，視網膜鼻上方可見一局限性黃白色病灶，邊界模糊。`1C示紅外眼底像，沿視網膜動靜脈散在分布的斑點（白五星）。1D示光相干斷層掃描像，與紅外眼底像對應處可見兩處視網膜血管管壁增厚強反射并部分突出視網膜平面；管腔內弱反射未見阻塞（白五星）。1E～1G示熒光素眼底血管造影像。1E示視盤呈強熒光，輕度熒光素滲漏；1F示視網膜動靜脈血管均可見散在分布遮蔽弱熒光，延續至赤道部，視網膜血管未見熒光素滲漏；1G示鼻上方見不規則團狀強熒光，部分熒光遮蔽
給予復方新諾明及乙酰螺旋霉素口服治療。治療8 d后復查，左眼視力0.6，矯正不能提高；治療后2個月復查，左眼視網膜后極部及下方FFA檢查可見視網膜動靜脈的血管炎消失（圖2）。隨訪至治療后4個月，病情穩定，未見復發。
圖2
獲得性弓形蟲病伴節段性視網膜動脈周圍炎患者藥物治療2個月熒光素眼底血管造影（FFA）像及彩色眼底像。2A示視網膜后極部FFA像，視網膜動靜脈節段狀改變消失；2B示視網膜下方FFA像，視網膜動靜脈節段狀改變消失；2C示彩色眼底像，黃斑顳上方可見少量節段性視網膜動脈周圍炎（白框）
討論 急性眼部弓形蟲病是指感染弓形蟲而引起的眼部疾病，以單側局灶性視網膜炎伴繼發脈絡膜炎為特征，常出現在舊的視網膜脈絡膜瘢痕（衛星病變）附近，并伴有視網膜血管炎和玻璃體炎[1]，組織病理學顯示為局灶性凝固性視網膜壞死。節段性視網膜動脈周圍炎早期曾稱為Kyrieleis斑塊，這種表現最常見于弓形蟲病性視網膜脈絡膜炎，但也與結核分枝桿菌、梅毒螺旋體、巨細胞病毒等感染有關。其定義為動脈周圍出現的滲出或斑狀病灶，但不伴有血管滲漏和阻塞。后來為了更好地反映疾病特征，越來越多的醫生開始使用節段性視網膜動脈周圍炎這一命名[2]。本病是一種主要發生在視網膜動脈外層及其周圍的炎癥病變，較為少見，發病機制多認為與炎癥性變態反應有關。典型的臨床特征為炎癥處視網膜動脈管徑變窄，并有疏密不等的白色、灰白色或黃白色結節樣動脈周圍滲出物呈袖套樣環繞于血柱周圍。既往報道多見于視網膜動脈，視網膜靜脈很少累及[3]。本例患者由視盤起始至赤道部沿視網膜動脈及其分支均可見疏密不等的炎性滲出改變，且同時伴有視神經炎性改變；OCT檢查可見兩處視網膜血管管壁增厚強反射且部分突出視網膜平面，管腔內弱反射未見阻塞。此種表現也曾在OCT血管成像中觀察到[4]。更為特殊的是，本例患者同時出現視網膜靜脈的節段狀改變。我們推測這可能與患者眼部炎癥反應較重，病程較長有關。
典型的眼部弓形蟲病，根據臨床特征容易診斷。對于非典型病例，可通過眼內液PCR檢測寄生蟲DNA或檢測眼內產生的特異性抗體來幫助診斷，值得注意的是考慮到人群中弓形蟲病較高的血清陽性率，對弓形蟲抗體的血清學檢測參考價值較低[5]。本例患者急性發病伴有視力下降、玻璃體炎性混濁，眼底可見單個新發的黃白色病灶。結合其臨床表現、流行病學史及實驗室檢測支持診斷為左眼獲得性弓形蟲病。
目前對于眼弓形蟲病的傳統治療首選藥物為乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、亞葉酸口服，為避免發生藥物的嚴重副作用，治療期間需監測患者外周血小板計數及肝腎功能。該方案一般用于治療免疫功能正常者，炎癥嚴重者在抗菌治療12～24 h后需要加用類固醇治療，克林霉素與磺胺嘧啶聯合治療也有效[6]。本例患者經復方新諾明及乙酰螺旋霉素口服治療后玻璃體炎及視網膜脈絡膜炎迅速緩解，視網膜血管炎消失。進一步證實這種視網膜血管炎的改變是一種可逆性病變。
