引用本文： 李嘉知, 陸方. 先天性弓形蟲感染一例. 中華眼底病雜志, 2021, 37(5): 387-388. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200513-00212 復制
患兒男，年齡2個月29 d。因新生兒篩查發現雙眼眼底病變2月余于2019年11月26日至四川大學華西醫院眼科就診。患兒出生胎齡33+6周，出生體重2200 g。母親孕晚期血清弓形體IgM抗體（+）、弓形蟲IgG親和力測定（+）、弓形體IgG抗體（++）。患兒出生后診斷弓形蟲感染，給予復方磺胺甲惡唑、阿奇霉素藥物治療。門診考慮雙眼先天性弓形蟲感染遂收入院治療。采集靜脈血查寄生蟲組合。全身麻醉下行雙眼底彩色照相及熒光素眼底血管造影（FFA）檢查。可見雙眼絲狀虹膜殘膜，晶狀體混濁；左眼晶狀體后囊有血管附著。右眼眼底鼻上方視網膜可見大小約4個視盤直徑（DD）的瘢痕，周圍血管牽拉變形（圖1A）；左眼眼球小，玻璃體腔內可見積血（圖1B），其余窺不清。FFA檢查，右眼鼻上方視網膜可見大小約4 DD的瘢痕，周圍血管牽拉變形，血管末梢少量熒光素滲漏，周邊可見無血管區（圖1C～1E）；左眼可見紅細胞流動，其余窺不清（圖1F）。診斷：（1）雙眼先天性弓形蟲感染；（2）左眼小眼球。因患兒右眼已出現牽拉性視網膜脫離，遂立即行右眼玻璃體切割手術聯合視網膜激光光凝，手術中抽取100 μl玻璃體液送檢。手術后第2天指測眼壓Tn。血液及玻璃體液檢測結果，血清弓形蟲IgG 76.41 IU/ml（↑）、眼內液弓形蟲IgG 36.89 IU/ml（↑）、弓形蟲Goldmann-Witmer系數 21.76（↑）。手術后1周門診復查，右眼視網膜平復，激光光凝瘢痕清晰。
圖1
先天性弓形蟲感染患兒雙眼彩色眼底、熒光素眼底血管造影（FFA）像。1A示右眼彩色眼底像，鼻上方視網膜可見大小約4個視盤直徑的瘢痕，周圍血管牽拉變形。1B示左眼彩色眼底像，可見玻璃體腔積血。1C～1E示右眼FFA像，血管牽拉變形（1C），病變區域熒光增強（1D），病變周邊熒光素滲漏（1E），周邊可見無血管區（1E）。1F示左眼FFA像，晶狀體后囊附著1根血管
討論 剛地弓形蟲可廣泛寄生于人和多種動物有核細胞內，眼弓形蟲病被認為是全世界后葡萄膜炎的常見感染原因[1]。弓形蟲感染典型的眼部癥狀表現為壞死性視網膜炎或視網膜脈絡膜炎，其中先天性弓形蟲感染的眼部表現主要有小眼球、無眼球、先天性無虹膜、脈絡膜缺損、黃斑病變、永存玻璃體增生、視神經萎縮、先天性白內障和斜視等，這些先天性畸形表現多為胚胎期炎癥損害引起[2-4]。特別應注意的是，孕婦若感染弓形蟲，在急性期約40%～50%能垂直傳播給胎兒，且80%～90%的先天性弓形蟲病有眼部受損[5-6]。因此，對母親孕期感染弓形蟲的新生兒，需要及時篩查眼底并處理病灶。目前認為口服乙胺嘧啶和磺胺嘧啶聯合全身皮質類固醇激素是治療眼弓形蟲病的有效療法[2]。Mets等[7]研究證實，多數先天性眼弓形蟲病患者涉及黃斑區病變。由于黃斑區視網膜瘢痕或視神經萎縮的形成，視力可能會永久消失，并且多達24%的患者至少有一只眼可能只有20/200或更差的視力[8-9]。當弓形蟲病造成的瘢痕靠近視盤時，可能會導致嚴重的視野喪失[10]。
在具有免疫能力的患者中，弓形蟲相關的脈絡膜視網膜炎通常是一種自限性感染，通常在4～8周內自發消退[11]。考慮到該病的自然病史和治療藥物的副作用，一般認為抗弓形蟲病藥物的潛在毒性可能引起的治療風險或許大于其所提供的任何益處。但對于血管弓內、視盤附近或直徑大于2 DD的視盤內病變仍建議治療，以降低視力喪失的風險[12]。免疫受損患者的弓形蟲相關視網膜脈絡膜炎需要立即治療，非典型表現也需要治療[13]。盡管本例患兒眼底病變未涉及黃斑區及視盤周圍，但是患兒出生胎齡33+6周，為早產兒，出生后發現肝功異常，既往有換血史及腦損傷病史，該患兒免疫力較差，右眼鼻上方視網膜瘢痕達4 DD大小，結合患兒右眼已經出現牽拉性視網膜脫離，全身麻醉檢查后立即行右眼玻璃體切割手術及視網膜激光光凝治療。手術后1周門診復查，右眼視網膜平復，手術效果較好。
由于眼弓形蟲病的發病機制不明、感染個體免疫力存在差異等因素，其臨床表現多樣，易因漏診和誤診而延誤治療，甚至導致失明。盡管在大多數情況下弓形蟲感染是自限性疾病，但對于早產兒等免疫力較差的疑似患兒，仍然建議盡早于全身麻醉狀態下進行仔細的眼底及FFA檢查，發現并發癥后及時處理，以減少視力損害。
患兒男，年齡2個月29 d。因新生兒篩查發現雙眼眼底病變2月余于2019年11月26日至四川大學華西醫院眼科就診。患兒出生胎齡33+6周，出生體重2200 g。母親孕晚期血清弓形體IgM抗體（+）、弓形蟲IgG親和力測定（+）、弓形體IgG抗體（++）。患兒出生后診斷弓形蟲感染，給予復方磺胺甲惡唑、阿奇霉素藥物治療。門診考慮雙眼先天性弓形蟲感染遂收入院治療。采集靜脈血查寄生蟲組合。全身麻醉下行雙眼底彩色照相及熒光素眼底血管造影（FFA）檢查。可見雙眼絲狀虹膜殘膜，晶狀體混濁；左眼晶狀體后囊有血管附著。右眼眼底鼻上方視網膜可見大小約4個視盤直徑（DD）的瘢痕，周圍血管牽拉變形（圖1A）；左眼眼球小，玻璃體腔內可見積血（圖1B），其余窺不清。FFA檢查，右眼鼻上方視網膜可見大小約4 DD的瘢痕，周圍血管牽拉變形，血管末梢少量熒光素滲漏，周邊可見無血管區（圖1C～1E）；左眼可見紅細胞流動，其余窺不清（圖1F）。診斷：（1）雙眼先天性弓形蟲感染；（2）左眼小眼球。因患兒右眼已出現牽拉性視網膜脫離，遂立即行右眼玻璃體切割手術聯合視網膜激光光凝，手術中抽取100 μl玻璃體液送檢。手術后第2天指測眼壓Tn。血液及玻璃體液檢測結果，血清弓形蟲IgG 76.41 IU/ml（↑）、眼內液弓形蟲IgG 36.89 IU/ml（↑）、弓形蟲Goldmann-Witmer系數 21.76（↑）。手術后1周門診復查，右眼視網膜平復，激光光凝瘢痕清晰。
圖1
先天性弓形蟲感染患兒雙眼彩色眼底、熒光素眼底血管造影（FFA）像。1A示右眼彩色眼底像，鼻上方視網膜可見大小約4個視盤直徑的瘢痕，周圍血管牽拉變形。1B示左眼彩色眼底像，可見玻璃體腔積血。1C～1E示右眼FFA像，血管牽拉變形（1C），病變區域熒光增強（1D），病變周邊熒光素滲漏（1E），周邊可見無血管區（1E）。1F示左眼FFA像，晶狀體后囊附著1根血管
討論 剛地弓形蟲可廣泛寄生于人和多種動物有核細胞內，眼弓形蟲病被認為是全世界后葡萄膜炎的常見感染原因[1]。弓形蟲感染典型的眼部癥狀表現為壞死性視網膜炎或視網膜脈絡膜炎，其中先天性弓形蟲感染的眼部表現主要有小眼球、無眼球、先天性無虹膜、脈絡膜缺損、黃斑病變、永存玻璃體增生、視神經萎縮、先天性白內障和斜視等，這些先天性畸形表現多為胚胎期炎癥損害引起[2-4]。特別應注意的是，孕婦若感染弓形蟲，在急性期約40%～50%能垂直傳播給胎兒，且80%～90%的先天性弓形蟲病有眼部受損[5-6]。因此，對母親孕期感染弓形蟲的新生兒，需要及時篩查眼底并處理病灶。目前認為口服乙胺嘧啶和磺胺嘧啶聯合全身皮質類固醇激素是治療眼弓形蟲病的有效療法[2]。Mets等[7]研究證實，多數先天性眼弓形蟲病患者涉及黃斑區病變。由于黃斑區視網膜瘢痕或視神經萎縮的形成，視力可能會永久消失，并且多達24%的患者至少有一只眼可能只有20/200或更差的視力[8-9]。當弓形蟲病造成的瘢痕靠近視盤時，可能會導致嚴重的視野喪失[10]。
在具有免疫能力的患者中，弓形蟲相關的脈絡膜視網膜炎通常是一種自限性感染，通常在4～8周內自發消退[11]。考慮到該病的自然病史和治療藥物的副作用，一般認為抗弓形蟲病藥物的潛在毒性可能引起的治療風險或許大于其所提供的任何益處。但對于血管弓內、視盤附近或直徑大于2 DD的視盤內病變仍建議治療，以降低視力喪失的風險[12]。免疫受損患者的弓形蟲相關視網膜脈絡膜炎需要立即治療，非典型表現也需要治療[13]。盡管本例患兒眼底病變未涉及黃斑區及視盤周圍，但是患兒出生胎齡33+6周，為早產兒，出生后發現肝功異常，既往有換血史及腦損傷病史，該患兒免疫力較差，右眼鼻上方視網膜瘢痕達4 DD大小，結合患兒右眼已經出現牽拉性視網膜脫離，全身麻醉檢查后立即行右眼玻璃體切割手術及視網膜激光光凝治療。手術后1周門診復查，右眼視網膜平復，手術效果較好。
由于眼弓形蟲病的發病機制不明、感染個體免疫力存在差異等因素，其臨床表現多樣，易因漏診和誤診而延誤治療，甚至導致失明。盡管在大多數情況下弓形蟲感染是自限性疾病，但對于早產兒等免疫力較差的疑似患兒，仍然建議盡早于全身麻醉狀態下進行仔細的眼底及FFA檢查，發現并發癥后及時處理，以減少視力損害。
