引用本文： 徐玥, 方嚴, 謝馳. 視網膜內層結構紊亂與增生型糖尿病視網膜病變患者玻璃體切割手術后視力預后的相關性分析. 中華眼底病雜志, 2020, 36(11): 867-873. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200604-00261 復制
增生型糖尿病視網膜病變（PDR）是以視網膜新生血管和纖維增生為特征的晚期糖尿病視網膜病變（DR），其進一步并發的玻璃體積血和牽拉性視網膜脫離可造成患者視力嚴重受損或致盲。臨床上針對Ⅳ～Ⅵ期PDR以經睫狀體平坦部玻璃體切割手術（PPV）治療為主[1]。當前PPV恢復視網膜完整解剖結構有著較高的成功率，但患者手術后視力恢復卻不盡一致。既往關于影響玻璃體視網膜疾病PPV治療后視力預后的研究表明，中心凹視網膜厚度（CMT）、橢圓體帶（EZ）和外界膜（ELM）連續性破壞是預測視力恢復的臨床重要參考指標[2-4]。而國外最新研究發現，在視網膜靜脈阻塞、繼發性黃斑水腫、特發性黃斑前膜等眼底疾病中，患者基線視力和治療期間視力與視網膜內層結構紊亂（DRIL）密切相關[5-8]。當前國內有關PDR患者PPV治療后視力恢復與DRIL之間的研究較少，更多研究將EZ不連續作為預測視力預后的重要指標。因此，關于準確預測視力轉歸的因素有待進一步闡明。本研究對一組接受PPV治療的PDR患者手術后BCVA進行了6個月的隨訪觀察，初步分析視力變化及其與頻域OCT（SD-OCT）各測量參數之間的相關性，以進一步評估DRIL是否可以作為預測視力預后的一項重要OCT生物學標志，由此確定其在PDR患者PPV治療后隨訪過程中的臨床應用價值。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經安徽理工大學第一附屬醫院倫理委員會審核批準，并取得所有患者及家屬書面知情同意的回顧性臨床病例觀察性研究。
2019年1月至2020年1月在安徽理工大學第一附屬醫院眼科確診為PDR并接受PPV治療的52例患者58只眼納入本研究。其中，男性24例29只眼，女性28例29只眼；年齡45～80歲，平均年齡（62.95±9.38）歲。納入標準：（1）符合《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014年）》中PDR診斷標準[9]；（2）年齡45～80歲，2型糖尿病病程＞5年，PDR分期為Ⅳ～Ⅵ期；（3）因玻璃體積血無法吸收或視網膜面存在纖維血管增生膜或合并牽拉性視網膜脫離等達PPV治療指征；（4）患者手術前血糖、血壓控制良好，即手術前2周空腹血糖＜8 mmol/L且餐后2 h血糖＜10 mmol/L，手術前1個月血壓均＜160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除標準：（1）眼科手術既往史；（2）合并視網膜靜脈阻塞等其他眼底疾病史；（3）有嚴重的其他全身系統性疾病而不能耐受手術；（4）手術后隨訪期間新發玻璃體積血或視網膜脫離需再次手術；（5）隨訪病例資料不完整。
所有患眼均行BCVA、眼壓、眼B型超聲等檢查。BCVA檢查采用國際標準視力表進行，并將結果轉換為logMAR視力記錄。眼壓檢查采用非接觸式眼壓計進行。手術前患眼平均logMAR BCVA 2.51±0.69，平均眼壓（16.60±3.71） mmHg。眼B型超聲檢查可見玻璃體積血呈玻璃體內均勻點狀回聲，不與眼球壁回聲相固著；視網膜脫離則呈帶狀強回聲，與視盤回聲相連。
所有患眼均由同一位醫師行23G標準PPV。手術前常規測量患眼眼軸、角膜曲率，并計數角膜內皮細胞。復方托吡卡胺滴眼液點眼充分散瞳，奧布卡因滴眼液點眼表面麻醉，聚維酮碘沖洗結膜囊。常規消毒鋪巾后使用2%利多卡因和0.4%羅哌卡因進行手術眼球后神經阻滯麻醉。5點或7點時鐘位（灌注頭）、2點和10點時鐘位（玻璃體切割頭和導光）角膜緣后3.5 mm建立鞏膜通道，手術中玻璃體切割頭徹底切除前后部玻璃體，視網膜鑷或者玻璃體切割頭撕除或切除纖維血管增生膜；伴有活動性出血的19只眼進行眼內電凝；合并視網膜裂孔和視網膜脫離的27只眼行視網膜激光光凝以及鞏膜外冷凍，根據手術中情況進行玻璃體腔硅油或氣體填充。
手術后1、3、6個月，觀察患眼的BCVA及相關并發癥發生情況。手術后1個月采用德國Heidelberg公司Spectralis HRA+OCT儀行黃斑OCT檢查，測算黃斑區直徑1 mm內DRIL長度、EZ斷裂長度，若其存在多處斷裂則將斷裂長度進行疊加；同時記錄CMT。所有參數數據測量3次后取平均值記錄，且所有研究對象的檢查由同一位經驗豐富的技師完成。根據手術后1個月黃斑區直徑1 mm內DRIL長度將患眼分為無DRIL組、DRIL≤500 μm組和 DRIL＞500 μm組。對比分析3組患者基線資料的差異以及手術后BCVA、SD-OCT各測量參數的差異。
采用SPSS 22.0軟件行統計學分析。所有計量資料行Shapiro-Wilk檢驗，符合正態分布者以（
）表示，不符合正態分布者用M（Q1，Q3）表示。3組患者性別構成比比較采用χ2檢驗；年齡、糖尿病病程比較采用單因素方差分析。3組患者手術后BCVA比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，組間兩兩比較采用Bonferroni校正法，校正α’=α/3=0.016。各組組內手術后1、6個月BCVA比較采用Wilcoxon秩和檢驗。手術后1、3、6個月BCVA與SD-OCT各測量參數的相關性分析采用Spearman秩相關分析，相關系數的絕對值越接近于1，表明兩變量間的相關關系的密切程度越高。0.8～1.0：極強相關；0.6～＜0.8：強相關；0.4～＜0.6中等程度相關。多元逐步回歸分析與手術后視力恢復的相關因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
患眼手術后1個月時黃斑區直徑1 mm內DRIL長度平均為（284.41±235.27）μm，EZ斷裂長度平均為（353.21±57.12）μm，CMT平均為（355.38±70.86）μm。52例58只眼中，無DRIL組、DRIL≤500 μm組和 DRIL＞500 μm組分別為15例18只眼、18例20只眼、19例20只眼（圖1）。3組患者性別、年齡、糖尿病病程比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。手術后1個月，3組患眼間DRIL長度（χ2=52.194，P=0.000）、EZ斷裂長度（F=9.558，P=0.000）比較，差異均有統計學意義；CMT比較，差異無統計學意義（F=0.817，P =0.447）（表1）。3組患者6個月的隨訪時間內均未出現繼發性新生血管性青光眼、無菌性眼內炎、高眼壓、硅油注入前房、硅油乳化、玻璃體再積血等相關并發癥。
圖1
手術后1個月PDR患者SD-OCT像。1A示無DRIL；1B示DRIL≤500 μm；1C示DRIL＞500 μm
表1
3組患者基線資料比較
手術后1、3、6個月，3組患眼BCVA比較，差異均有統計學意義（χ2=38.274、40.980、43.366，P＜0.01）。進一步兩兩比較發現，手術后1、3個月，無DRIL組與DRIL≤500 μm組患眼BCVA之間的差異無統計學意義（Z=－1.846、－2.224，P=0.195、0.078）；而手術后6個月，無DRIL組患眼BCVA優于DRIL≤500 μm組，差異有統計學意義（Z=－2.508，P=0.036）。手術后1、3、6個月，無DRIL組患眼BCVA優于DRIL＞500 μm組，差異均有統計學意義（Z=－5.992、－6.275、－6.497，P＜0.01）；DRIL≤500 μm組患眼BCVA優于DRIL＞500 μm組，差異均有統計學意義（Z=－4.260、－4.161、－4.099，P＜0.01）（表2，圖2）。3組組內比較，無DRIL組、DRIL≤500 μm組患眼手術后6個月BCVA均較手術后1個月提高，差異有統計學意義（Z=－3.525、－3.420，P＜0.01）；DRIL＞500 μm組患眼手術后6個月BCVA較手術后1個月無明顯變化，差異無統計學意義（Z=－0.422，P=0.673）。
表2
3組患者手術后1、3、6個月平均logMAR BCVA比較[M（Q1，Q3）]
圖2
手術后1、3、6個月3組患眼logMAR BCVA比較。2A示手術后1個月；2B示手術后3個月；2C示手術后6個月。* P＜0.05
Spearman秩相關分析結果顯示，DRIL長度與手術后1、3、6個月logMAR BCVA呈極強正相關（rs=0.896、0.918、0.940，P＜0.01）（圖3）；EZ斷裂長度與手術后1、3、6個月logMAR BCVA呈中等正相關（rs=0.488、0.502、0.521，P＜0.05）（圖4）；CMT與手術后1、3、6個月logMAR BCVA無明顯相關性（rs=0.243、0.220、0.193，P＞0.05）。
圖3
手術后1、3、6個月logMAR BCVA與DRIL相關性分析散點圖。3A示手術后1個月；3B示手術后3個月；3C示手術后6個月
圖4
手術后1、3、6個月logMAR BCVA與EZ斷裂長度相關性分析散點圖。4A示手術后1個月；4B示手術后3個月；4C示手術后6個月
進一步對DRIL長度和EZ斷裂長度與PDR患者手術后視力的相關性進行多元逐步回歸分析，結果顯示，DRIL長度是手術后視力恢復的主要預測因素（R2=0.703，P=0.000）（表3）。
表3
手術后視力預測因素
3 討論
PPV通過對玻璃體的切除不但起到了清除積血的作用，同時也減少了相應促血管生成、促纖維化等細胞因子和炎癥因子的表達，進一步改善了眼內免疫微環境[10]。另外，手術中對纖維血管增生膜的剝離可解除牽拉作用而恢復患者視網膜的解剖結構，因此臨床PDR患者行PPV治療意義顯著。然而，患者手術后視覺質量的恢復卻不盡一致。因此，準確預測接受PPV治療的PDR患者視力預后十分重要。
時域OCT發展至當前的SD-OCT，在定性和定量分析黃斑區視網膜各層顯微結構方面有了質的飛躍，而黃斑區微結構的變化很大程度上影響著患者視功能。黃斑區EZ斷裂不利于玻璃體視網膜疾病患者PPV治療后視力的恢復已毋庸置疑[11-12]。而最新研究表明，視網膜內層結構變化對評估患者視力預后更為重要[13]。Sun等[14-15]首次提出了DRIL這一新概念，其將DRIL定義為不能識別RGC-內叢狀層復合體、內核層和外叢狀層之間的任何分界。考慮患者可能因玻璃體積血或牽拉性視網膜脫離而干擾SD-OCT對視網膜掃描的準確性，本研究選取手術后1個月視網膜穩定情況下進行SD-OCT檢查。我們通過比較DRIL長度不同的3組患眼BCVA，發現在每一次隨訪過程中，DRIL＞500 μm者手術后BCVA均差于無DRIL者。其次，3組患眼組內BCVA的比較結果顯示，無DRIL者BCVA提高顯著，DRIL≤500 μm者次之，然而DRIL＞500 μm者手術后6個月的BCVA較手術后1個月沒有明顯差異。Ishibashi等[16]一項回顧性研究發現，無DRIL的PDR患者PPV治療后視力明顯優于有DRIL者。Garnavou-Xirou等[17]通過對行PPV治療的46例特發性視網膜前膜患者進行了長達1年的隨訪，同樣發現，所有患者第12個月時的BCVA較手術前均有改善，但與無DRIL者相比，有DRIL者手術后視力恢復情況較差。以上研究結果均提示視功能與黃斑區DRIL有著必然的聯系。
本研究結果顯示，DRIL長度和EZ斷裂長度與PDR患者PPV治療后視力存在一定的相關性；相反的是，CMT與手術后視力卻無顯著相關性。既往關于影響接受PPV治療的患者視力預后的因素研究報道不一。Cuenca等[18]報道，EZ的完整性是預測不同眼病手術后視力恢復的重要標志。本研究同樣發現EZ斷裂長度與手術后視力呈中等程度相關。分析其主要原因是，EZ對應的是視錐細胞內外節間的EZ，其斷裂使得該區域線粒體數目大量減少，嚴重影響光感受器細胞的能量供給，造成視覺神經沖動在第一級神經元處就出現傳遞中斷，從而影響視力恢復[19]。黃志堅等[20]研究發現，CMT降低可促進手術后視力的恢復，與本研究結果并不一致。這種現象主要原因是PDR患者的視網膜微結構在漫長的疾病進展中已發生相應的不可逆性改變。Rodrigues等[21]報道，DR發生微血管病變之前便存在神經退行性變，這進一步證實了單純解剖結構厚度的降低不一定伴隨視力的提高；但有一點可以明確，長期的黃斑水腫或視網膜下液等原因引起CMT增加卻可導致視力進一步受損。
本研究結果顯示，DRIL長度與手術后視力呈極強相關，DRIL長度越大，越不利于PDR患者手術后視力恢復；且進一步通過多元逐步回歸分析得出DRIL長度是手術后視力恢復的一個主要預測因素。PDR患者DRIL的發生主要與內外兩種血視網膜屏障功能障礙相關。血視網膜屏障的破壞可導致血漿蛋白積累從而使得膠體滲透壓和血管靜水壓之間不平衡，進一步導致內、外叢狀層視網膜下和視網膜內積液形成，最后便發展為DRIL[22]。
關于DRIL影響視力預后的具體機制，我們分析認為，視信息形成視覺神經沖動后以三級神經元傳遞，而DRIL的解剖學崩解涉及的雙極細胞、水平細胞、無長突細胞和Müller細胞與視覺傳遞通路的第二級神經元相對應，DRIL的發生導致上述細胞間相應突觸連接中斷，從而干擾了視覺信息從光感受器線性傳遞到RGC，造成患者視力預后不良。Zur等[8]通過觀察PPV治療后患者ERG發現，b波比a波受到的影響更大，進一步支持了雙極細胞和Müller細胞的功能障礙。此外，血視網膜屏障的破壞使得視網膜微循環受損，視網膜缺血缺氧可進一步導致視網膜神經結構的破壞，同樣不利于患者手術后視力恢復。Onishi等[23]研究發現，DRIL與無灌注區和OCT血管成像上黃斑中心凹無血管區的面積具有相關性。這提示DRIL的發生與嚴重缺血相關。
我們還發現，存在DRIL但≤500 μm者視力恢復優于DRIL＞500 μm者，這種現象可能是與神經感覺視網膜具有一定的彈性有關。綜合本研究結果分析原因，DRIL若超過500 μm這個彈性界值，雙極細胞、Müller細胞等的連續性和突觸連接斷裂，傳遞通路徹底破壞，視力也不能完全恢復。相反，如果在彈性范圍之內，患者在黃斑水腫消退或視網膜內或下液吸收后，患者視力仍可有相應的提高。
本研究結果表明，DRIL是引起PDR患者PPV治療后視力恢復不佳的一個重要因素，DRIL可作為預測視力預后的一項重要OCT生物學標志。本研究也存在一定的局限性，并沒有監測患者后期隨訪時的DRIL變化。未來關于DRIL自動檢測技術還需要在臨床上進一步應用，以便早期更好地預測PDR患者PPV治療后視力轉歸。
增生型糖尿病視網膜病變（PDR）是以視網膜新生血管和纖維增生為特征的晚期糖尿病視網膜病變（DR），其進一步并發的玻璃體積血和牽拉性視網膜脫離可造成患者視力嚴重受損或致盲。臨床上針對Ⅳ～Ⅵ期PDR以經睫狀體平坦部玻璃體切割手術（PPV）治療為主[1]。當前PPV恢復視網膜完整解剖結構有著較高的成功率，但患者手術后視力恢復卻不盡一致。既往關于影響玻璃體視網膜疾病PPV治療后視力預后的研究表明，中心凹視網膜厚度（CMT）、橢圓體帶（EZ）和外界膜（ELM）連續性破壞是預測視力恢復的臨床重要參考指標[2-4]。而國外最新研究發現，在視網膜靜脈阻塞、繼發性黃斑水腫、特發性黃斑前膜等眼底疾病中，患者基線視力和治療期間視力與視網膜內層結構紊亂（DRIL）密切相關[5-8]。當前國內有關PDR患者PPV治療后視力恢復與DRIL之間的研究較少，更多研究將EZ不連續作為預測視力預后的重要指標。因此，關于準確預測視力轉歸的因素有待進一步闡明。本研究對一組接受PPV治療的PDR患者手術后BCVA進行了6個月的隨訪觀察，初步分析視力變化及其與頻域OCT（SD-OCT）各測量參數之間的相關性，以進一步評估DRIL是否可以作為預測視力預后的一項重要OCT生物學標志，由此確定其在PDR患者PPV治療后隨訪過程中的臨床應用價值。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經安徽理工大學第一附屬醫院倫理委員會審核批準，并取得所有患者及家屬書面知情同意的回顧性臨床病例觀察性研究。
2019年1月至2020年1月在安徽理工大學第一附屬醫院眼科確診為PDR并接受PPV治療的52例患者58只眼納入本研究。其中，男性24例29只眼，女性28例29只眼；年齡45～80歲，平均年齡（62.95±9.38）歲。納入標準：（1）符合《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014年）》中PDR診斷標準[9]；（2）年齡45～80歲，2型糖尿病病程＞5年，PDR分期為Ⅳ～Ⅵ期；（3）因玻璃體積血無法吸收或視網膜面存在纖維血管增生膜或合并牽拉性視網膜脫離等達PPV治療指征；（4）患者手術前血糖、血壓控制良好，即手術前2周空腹血糖＜8 mmol/L且餐后2 h血糖＜10 mmol/L，手術前1個月血壓均＜160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除標準：（1）眼科手術既往史；（2）合并視網膜靜脈阻塞等其他眼底疾病史；（3）有嚴重的其他全身系統性疾病而不能耐受手術；（4）手術后隨訪期間新發玻璃體積血或視網膜脫離需再次手術；（5）隨訪病例資料不完整。
所有患眼均行BCVA、眼壓、眼B型超聲等檢查。BCVA檢查采用國際標準視力表進行，并將結果轉換為logMAR視力記錄。眼壓檢查采用非接觸式眼壓計進行。手術前患眼平均logMAR BCVA 2.51±0.69，平均眼壓（16.60±3.71） mmHg。眼B型超聲檢查可見玻璃體積血呈玻璃體內均勻點狀回聲，不與眼球壁回聲相固著；視網膜脫離則呈帶狀強回聲，與視盤回聲相連。
所有患眼均由同一位醫師行23G標準PPV。手術前常規測量患眼眼軸、角膜曲率，并計數角膜內皮細胞。復方托吡卡胺滴眼液點眼充分散瞳，奧布卡因滴眼液點眼表面麻醉，聚維酮碘沖洗結膜囊。常規消毒鋪巾后使用2%利多卡因和0.4%羅哌卡因進行手術眼球后神經阻滯麻醉。5點或7點時鐘位（灌注頭）、2點和10點時鐘位（玻璃體切割頭和導光）角膜緣后3.5 mm建立鞏膜通道，手術中玻璃體切割頭徹底切除前后部玻璃體，視網膜鑷或者玻璃體切割頭撕除或切除纖維血管增生膜；伴有活動性出血的19只眼進行眼內電凝；合并視網膜裂孔和視網膜脫離的27只眼行視網膜激光光凝以及鞏膜外冷凍，根據手術中情況進行玻璃體腔硅油或氣體填充。
手術后1、3、6個月，觀察患眼的BCVA及相關并發癥發生情況。手術后1個月采用德國Heidelberg公司Spectralis HRA+OCT儀行黃斑OCT檢查，測算黃斑區直徑1 mm內DRIL長度、EZ斷裂長度，若其存在多處斷裂則將斷裂長度進行疊加；同時記錄CMT。所有參數數據測量3次后取平均值記錄，且所有研究對象的檢查由同一位經驗豐富的技師完成。根據手術后1個月黃斑區直徑1 mm內DRIL長度將患眼分為無DRIL組、DRIL≤500 μm組和 DRIL＞500 μm組。對比分析3組患者基線資料的差異以及手術后BCVA、SD-OCT各測量參數的差異。
采用SPSS 22.0軟件行統計學分析。所有計量資料行Shapiro-Wilk檢驗，符合正態分布者以（）表示，不符合正態分布者用M（Q1，Q3）表示。3組患者性別構成比比較采用χ2檢驗；年齡、糖尿病病程比較采用單因素方差分析。3組患者手術后BCVA比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，組間兩兩比較采用Bonferroni校正法，校正α’=α/3=0.016。各組組內手術后1、6個月BCVA比較采用Wilcoxon秩和檢驗。手術后1、3、6個月BCVA與SD-OCT各測量參數的相關性分析采用Spearman秩相關分析，相關系數的絕對值越接近于1，表明兩變量間的相關關系的密切程度越高。0.8～1.0：極強相關；0.6～＜0.8：強相關；0.4～＜0.6中等程度相關。多元逐步回歸分析與手術后視力恢復的相關因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
患眼手術后1個月時黃斑區直徑1 mm內DRIL長度平均為（284.41±235.27）μm，EZ斷裂長度平均為（353.21±57.12）μm，CMT平均為（355.38±70.86）μm。52例58只眼中，無DRIL組、DRIL≤500 μm組和 DRIL＞500 μm組分別為15例18只眼、18例20只眼、19例20只眼（圖1）。3組患者性別、年齡、糖尿病病程比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。手術后1個月，3組患眼間DRIL長度（χ2=52.194，P=0.000）、EZ斷裂長度（F=9.558，P=0.000）比較，差異均有統計學意義；CMT比較，差異無統計學意義（F=0.817，P =0.447）（表1）。3組患者6個月的隨訪時間內均未出現繼發性新生血管性青光眼、無菌性眼內炎、高眼壓、硅油注入前房、硅油乳化、玻璃體再積血等相關并發癥。
圖1
手術后1個月PDR患者SD-OCT像。1A示無DRIL；1B示DRIL≤500 μm；1C示DRIL＞500 μm
表1
3組患者基線資料比較
手術后1、3、6個月，3組患眼BCVA比較，差異均有統計學意義（χ2=38.274、40.980、43.366，P＜0.01）。進一步兩兩比較發現，手術后1、3個月，無DRIL組與DRIL≤500 μm組患眼BCVA之間的差異無統計學意義（Z=－1.846、－2.224，P=0.195、0.078）；而手術后6個月，無DRIL組患眼BCVA優于DRIL≤500 μm組，差異有統計學意義（Z=－2.508，P=0.036）。手術后1、3、6個月，無DRIL組患眼BCVA優于DRIL＞500 μm組，差異均有統計學意義（Z=－5.992、－6.275、－6.497，P＜0.01）；DRIL≤500 μm組患眼BCVA優于DRIL＞500 μm組，差異均有統計學意義（Z=－4.260、－4.161、－4.099，P＜0.01）（表2，圖2）。3組組內比較，無DRIL組、DRIL≤500 μm組患眼手術后6個月BCVA均較手術后1個月提高，差異有統計學意義（Z=－3.525、－3.420，P＜0.01）；DRIL＞500 μm組患眼手術后6個月BCVA較手術后1個月無明顯變化，差異無統計學意義（Z=－0.422，P=0.673）。
表2
3組患者手術后1、3、6個月平均logMAR BCVA比較[M（Q1，Q3）]
圖2
手術后1、3、6個月3組患眼logMAR BCVA比較。2A示手術后1個月；2B示手術后3個月；2C示手術后6個月。* P＜0.05
Spearman秩相關分析結果顯示，DRIL長度與手術后1、3、6個月logMAR BCVA呈極強正相關（rs=0.896、0.918、0.940，P＜0.01）（圖3）；EZ斷裂長度與手術后1、3、6個月logMAR BCVA呈中等正相關（rs=0.488、0.502、0.521，P＜0.05）（圖4）；CMT與手術后1、3、6個月logMAR BCVA無明顯相關性（rs=0.243、0.220、0.193，P＞0.05）。
圖3
手術后1、3、6個月logMAR BCVA與DRIL相關性分析散點圖。3A示手術后1個月；3B示手術后3個月；3C示手術后6個月
圖4
手術后1、3、6個月logMAR BCVA與EZ斷裂長度相關性分析散點圖。4A示手術后1個月；4B示手術后3個月；4C示手術后6個月
進一步對DRIL長度和EZ斷裂長度與PDR患者手術后視力的相關性進行多元逐步回歸分析，結果顯示，DRIL長度是手術后視力恢復的主要預測因素（R2=0.703，P=0.000）（表3）。
表3
手術后視力預測因素
3 討論
PPV通過對玻璃體的切除不但起到了清除積血的作用，同時也減少了相應促血管生成、促纖維化等細胞因子和炎癥因子的表達，進一步改善了眼內免疫微環境[10]。另外，手術中對纖維血管增生膜的剝離可解除牽拉作用而恢復患者視網膜的解剖結構，因此臨床PDR患者行PPV治療意義顯著。然而，患者手術后視覺質量的恢復卻不盡一致。因此，準確預測接受PPV治療的PDR患者視力預后十分重要。
時域OCT發展至當前的SD-OCT，在定性和定量分析黃斑區視網膜各層顯微結構方面有了質的飛躍，而黃斑區微結構的變化很大程度上影響著患者視功能。黃斑區EZ斷裂不利于玻璃體視網膜疾病患者PPV治療后視力的恢復已毋庸置疑[11-12]。而最新研究表明，視網膜內層結構變化對評估患者視力預后更為重要[13]。Sun等[14-15]首次提出了DRIL這一新概念，其將DRIL定義為不能識別RGC-內叢狀層復合體、內核層和外叢狀層之間的任何分界。考慮患者可能因玻璃體積血或牽拉性視網膜脫離而干擾SD-OCT對視網膜掃描的準確性，本研究選取手術后1個月視網膜穩定情況下進行SD-OCT檢查。我們通過比較DRIL長度不同的3組患眼BCVA，發現在每一次隨訪過程中，DRIL＞500 μm者手術后BCVA均差于無DRIL者。其次，3組患眼組內BCVA的比較結果顯示，無DRIL者BCVA提高顯著，DRIL≤500 μm者次之，然而DRIL＞500 μm者手術后6個月的BCVA較手術后1個月沒有明顯差異。Ishibashi等[16]一項回顧性研究發現，無DRIL的PDR患者PPV治療后視力明顯優于有DRIL者。Garnavou-Xirou等[17]通過對行PPV治療的46例特發性視網膜前膜患者進行了長達1年的隨訪，同樣發現，所有患者第12個月時的BCVA較手術前均有改善，但與無DRIL者相比，有DRIL者手術后視力恢復情況較差。以上研究結果均提示視功能與黃斑區DRIL有著必然的聯系。
本研究結果顯示，DRIL長度和EZ斷裂長度與PDR患者PPV治療后視力存在一定的相關性；相反的是，CMT與手術后視力卻無顯著相關性。既往關于影響接受PPV治療的患者視力預后的因素研究報道不一。Cuenca等[18]報道，EZ的完整性是預測不同眼病手術后視力恢復的重要標志。本研究同樣發現EZ斷裂長度與手術后視力呈中等程度相關。分析其主要原因是，EZ對應的是視錐細胞內外節間的EZ，其斷裂使得該區域線粒體數目大量減少，嚴重影響光感受器細胞的能量供給，造成視覺神經沖動在第一級神經元處就出現傳遞中斷，從而影響視力恢復[19]。黃志堅等[20]研究發現，CMT降低可促進手術后視力的恢復，與本研究結果并不一致。這種現象主要原因是PDR患者的視網膜微結構在漫長的疾病進展中已發生相應的不可逆性改變。Rodrigues等[21]報道，DR發生微血管病變之前便存在神經退行性變，這進一步證實了單純解剖結構厚度的降低不一定伴隨視力的提高；但有一點可以明確，長期的黃斑水腫或視網膜下液等原因引起CMT增加卻可導致視力進一步受損。
本研究結果顯示，DRIL長度與手術后視力呈極強相關，DRIL長度越大，越不利于PDR患者手術后視力恢復；且進一步通過多元逐步回歸分析得出DRIL長度是手術后視力恢復的一個主要預測因素。PDR患者DRIL的發生主要與內外兩種血視網膜屏障功能障礙相關。血視網膜屏障的破壞可導致血漿蛋白積累從而使得膠體滲透壓和血管靜水壓之間不平衡，進一步導致內、外叢狀層視網膜下和視網膜內積液形成，最后便發展為DRIL[22]。
關于DRIL影響視力預后的具體機制，我們分析認為，視信息形成視覺神經沖動后以三級神經元傳遞，而DRIL的解剖學崩解涉及的雙極細胞、水平細胞、無長突細胞和Müller細胞與視覺傳遞通路的第二級神經元相對應，DRIL的發生導致上述細胞間相應突觸連接中斷，從而干擾了視覺信息從光感受器線性傳遞到RGC，造成患者視力預后不良。Zur等[8]通過觀察PPV治療后患者ERG發現，b波比a波受到的影響更大，進一步支持了雙極細胞和Müller細胞的功能障礙。此外，血視網膜屏障的破壞使得視網膜微循環受損，視網膜缺血缺氧可進一步導致視網膜神經結構的破壞，同樣不利于患者手術后視力恢復。Onishi等[23]研究發現，DRIL與無灌注區和OCT血管成像上黃斑中心凹無血管區的面積具有相關性。這提示DRIL的發生與嚴重缺血相關。
我們還發現，存在DRIL但≤500 μm者視力恢復優于DRIL＞500 μm者，這種現象可能是與神經感覺視網膜具有一定的彈性有關。綜合本研究結果分析原因，DRIL若超過500 μm這個彈性界值，雙極細胞、Müller細胞等的連續性和突觸連接斷裂，傳遞通路徹底破壞，視力也不能完全恢復。相反，如果在彈性范圍之內，患者在黃斑水腫消退或視網膜內或下液吸收后，患者視力仍可有相應的提高。
本研究結果表明，DRIL是引起PDR患者PPV治療后視力恢復不佳的一個重要因素，DRIL可作為預測視力預后的一項重要OCT生物學標志。本研究也存在一定的局限性，并沒有監測患者后期隨訪時的DRIL變化。未來關于DRIL自動檢測技術還需要在臨床上進一步應用，以便早期更好地預測PDR患者PPV治療后視力轉歸。
