引用本文： 任晴, 劉小雪, 高磊, 劉廣森, 司昕. 與“27G玻璃體切割手術聯合Healaflow覆蓋視網膜裂孔治療孔源性視網膜脫離的初步研究”作者商榷. 中華眼底病雜志, 2020, 36(9): 718-719. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200516-00222 復制
近期有幸拜讀了發表于2020年第3期《中華眼底病雜志》的上述研究，正如作者所言，其系首次將Healaflow應用于眼內玻璃體視網膜手術，在敬佩作者的探索精神同時，我們也提出如下問題，希望與作者商榷。
1、Healaflow是一種緩慢吸收和分解的“粘彈劑”，主要利用其交聯特性應用于青光眼外濾過手術，近期調控房水眼外引流，遠期預防濾過泡瘢痕粘連，提高手術成功率。我們注意到產品警示說明，提示應避免將其進入前房以免導致眼壓升高。而作者在一個玻璃體腔被“水+氣”充滿且容易與前房溝通的眼內環境下，是否考慮Healaflow長達半年降解對眼壓的影響？另外，根據作者描述，裂孔光凝后要借助Healaflow覆蓋整個裂孔，因此所需的Healaflow總量，除了與裂孔大小相關外，還與裂孔的數量有關。而本組患者中，2~5個裂孔的占比高達45.1%，因此更應該關注房角和眼壓問題。除此之外，Healaflow屬于半固體物質，是否有可能在推注過程中進入視網膜裂孔或邊緣下（Healaflow機械外力作用），反而妨礙裂孔粘連閉合？
2、作者根據“一期視網膜裂孔復位率98.0%，最終復位率100.0%，高于其他研究結果[12-18]”，得出“Healaflow對視網膜裂孔修補安全有效；與空氣填充相結合，可提高孔源性視網膜脫離（RRD）復位率”這一結論是有失偏頗的。首先，作者所羅列的對應文獻13、15、16的入組標準都是特指下方視網膜裂孔，而本組患者超過80%為上方裂孔；而文獻17的入組標準均為上方裂孔，一次手術成功率為100%。其次，作者在缺乏對照組前提下得出Healaflow能夠提高RRD復位率是缺乏科學依據的，容易產生誤導作用。
3、本研究所存在的最大問題或缺陷在于Healaflow屬于“粘彈劑”，具有“隔離”而并不具有“組織膠水”的作用，不論從常理還是本研究的觀察結果，并沒有提供足夠的客觀證據證明，在手術后5~10 d空氣完全吸收后Healaflow是否依然覆蓋在裂孔周圍？如何證明？如果不能證明它在原位，又會到了哪里（理論上眼內存活期6~9個月）？是何時離開原位的？能否提供證據反駁讀者的觀點——它可能在手術后很短時間就移位了！
4、作者提出使用Healaflow治療RRD的3點理由，前2項在沒有確切證據證明Healaflow始終原位不動的前提下是不能夠成立的。至于第3條理由，即眼內使用的安全性也是令我們擔憂的，作者所引用的參考文獻22不僅是動物模型實驗，而且是在體外培養基中完成；而其余參考文獻19~21的安全性評價也僅限于青光眼濾過手術，而理論上在青光眼濾過手術中，Healaflow是避免進入眼內前房的。
5、作者提出“當Healaflow徹底分解后，機體已度過炎性反應最強烈的應激時段，光斑已基本形成，而保證手術的成功”。而我們知道，Healaflow的吸收分解可以持續6~9個月，遠遠長于炎癥反應時段，這并非最為理想的時間匹配。
6、盡管本研究獲得天津醫科大學眼科醫院倫理委員會審批，但鑒于該研究屬于“非處方”使用且系第一次在人類玻璃體腔內使用，應該提供更多安全性證據，盡管作者提供了“Healaflow可用于治療葡萄膜炎等所致的持續低眼壓和眼球萎縮[21]”來試圖說明Healaflow眼內應用的安全性，但我們并沒有見到參考文獻21有類似描述。退一步講，即便學術界有類似應用，那也是利用了Healaflow眼內滯留時間長，通過影響房水外流而提高眼壓，是在特殊極端情況下的探索性應用（眼球視功能應該恢復無望），但本研究的人群顯然不符合上述標準。
本著探究學術、提倡爭鳴的原則，作為讀者的我們針對發表的研究提出上述問題，希望能夠得到作者的反饋。
近期有幸拜讀了發表于2020年第3期《中華眼底病雜志》的上述研究，正如作者所言，其系首次將Healaflow應用于眼內玻璃體視網膜手術，在敬佩作者的探索精神同時，我們也提出如下問題，希望與作者商榷。
1、Healaflow是一種緩慢吸收和分解的“粘彈劑”，主要利用其交聯特性應用于青光眼外濾過手術，近期調控房水眼外引流，遠期預防濾過泡瘢痕粘連，提高手術成功率。我們注意到產品警示說明，提示應避免將其進入前房以免導致眼壓升高。而作者在一個玻璃體腔被“水+氣”充滿且容易與前房溝通的眼內環境下，是否考慮Healaflow長達半年降解對眼壓的影響？另外，根據作者描述，裂孔光凝后要借助Healaflow覆蓋整個裂孔，因此所需的Healaflow總量，除了與裂孔大小相關外，還與裂孔的數量有關。而本組患者中，2~5個裂孔的占比高達45.1%，因此更應該關注房角和眼壓問題。除此之外，Healaflow屬于半固體物質，是否有可能在推注過程中進入視網膜裂孔或邊緣下（Healaflow機械外力作用），反而妨礙裂孔粘連閉合？
2、作者根據“一期視網膜裂孔復位率98.0%，最終復位率100.0%，高于其他研究結果[12-18]”，得出“Healaflow對視網膜裂孔修補安全有效；與空氣填充相結合，可提高孔源性視網膜脫離（RRD）復位率”這一結論是有失偏頗的。首先，作者所羅列的對應文獻13、15、16的入組標準都是特指下方視網膜裂孔，而本組患者超過80%為上方裂孔；而文獻17的入組標準均為上方裂孔，一次手術成功率為100%。其次，作者在缺乏對照組前提下得出Healaflow能夠提高RRD復位率是缺乏科學依據的，容易產生誤導作用。
3、本研究所存在的最大問題或缺陷在于Healaflow屬于“粘彈劑”，具有“隔離”而并不具有“組織膠水”的作用，不論從常理還是本研究的觀察結果，并沒有提供足夠的客觀證據證明，在手術后5~10 d空氣完全吸收后Healaflow是否依然覆蓋在裂孔周圍？如何證明？如果不能證明它在原位，又會到了哪里（理論上眼內存活期6~9個月）？是何時離開原位的？能否提供證據反駁讀者的觀點——它可能在手術后很短時間就移位了！
4、作者提出使用Healaflow治療RRD的3點理由，前2項在沒有確切證據證明Healaflow始終原位不動的前提下是不能夠成立的。至于第3條理由，即眼內使用的安全性也是令我們擔憂的，作者所引用的參考文獻22不僅是動物模型實驗，而且是在體外培養基中完成；而其余參考文獻19~21的安全性評價也僅限于青光眼濾過手術，而理論上在青光眼濾過手術中，Healaflow是避免進入眼內前房的。
5、作者提出“當Healaflow徹底分解后，機體已度過炎性反應最強烈的應激時段，光斑已基本形成，而保證手術的成功”。而我們知道，Healaflow的吸收分解可以持續6~9個月，遠遠長于炎癥反應時段，這并非最為理想的時間匹配。
6、盡管本研究獲得天津醫科大學眼科醫院倫理委員會審批，但鑒于該研究屬于“非處方”使用且系第一次在人類玻璃體腔內使用，應該提供更多安全性證據，盡管作者提供了“Healaflow可用于治療葡萄膜炎等所致的持續低眼壓和眼球萎縮[21]”來試圖說明Healaflow眼內應用的安全性，但我們并沒有見到參考文獻21有類似描述。退一步講，即便學術界有類似應用，那也是利用了Healaflow眼內滯留時間長，通過影響房水外流而提高眼壓，是在特殊極端情況下的探索性應用（眼球視功能應該恢復無望），但本研究的人群顯然不符合上述標準。
本著探究學術、提倡爭鳴的原則，作為讀者的我們針對發表的研究提出上述問題，希望能夠得到作者的反饋。