引用本文： 李璐希, 張鵬, 王延輝, 陳蓮, 雷敏, 何珂, 李曉清, 姜釗. 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的相關性研究. 中華眼底病雜志, 2020, 36(9): 714-717. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190507-00171 復制
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）是常見的睡眠呼吸疾病，其典型臨床特征為睡眠狀態下反復出現呼吸暫停和（或）低通氣、睡眠中斷，引起夜間低氧血癥、高碳酸血癥，從而使機體發生一系列病理生理改變[1]。由于OSAS造成的低氧血癥可促使交感神經興奮，造成小動脈收縮、外周循環阻力增加、腦血流自主調節障礙等，其被認為是導致腦血管疾病、心血管疾病、糖尿病等系統性疾病的重要危險因素[2]。針對中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）的meta分析表明，高血壓、幽門螺桿菌感染、自身免疫性疾病、皮質類固醇攝入或分泌增加以及A型性格是CSC發病的主要危險因素[3-4]。這些因素可導致自主神經功能以及兒茶酚胺分泌紊亂，如交感神經興奮、副交感神經活動減少、腎上腺素和去甲腎上腺素水平升高，從而使脈絡膜動脈痙攣，出現脈絡膜缺血、靜脈瘀滯、血管通透性增強，并繼而因脈絡膜靜水壓升高使得RPE緊密連接受損或RPE失代償，導致脈絡膜滲液在黃斑區神經上皮下積存[3]。因此，為明確OSAS與CSC的關系，為臨床CSC的防治提供依據，我們對一組CSC患者中OSAS發病狀況進行了分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
臨床病例對照研究。本研究經西安市第三醫院倫理委員會審批（批準號：2016-347）。
2016年10月至2018年12月于西安市第三醫院眼科檢查確診的CSC患者50例（CSC組）納入本研究。其中，男性35例，女性15例；年齡28～52歲，平均年齡（40.90±6.40）歲；病程1周～240個月，平均病程（115.74±72.21）個月。隨機選取同期于西安市第三醫院睡眠中心進行OSAS篩查且與CSC組患者年齡、性別相匹配的健康體檢者50名作為對照組。
CSC組納入標準：（1）年齡18～55歲；（2）OCT檢查提示視網膜下液（SRF）累及黃斑中心凹；（3）FFA檢查提示RPE有滲漏灶；（4）無糖尿病、高血壓等其他系統性疾病；（5）無全身糖皮質激素治療史。排除青光眼、視網膜血管病變、視神經疾病以及其他黃斑病變。對照組納入標準：（1）年齡18～55歲；（2）無糖尿病、高血壓等系統性疾病；（3）無全身糖皮質激素治療史。排除青光眼、視網膜血管病變、視神經疾病以及其他黃斑病變。參照文獻[5]的標準，病程≤3個月定義為急性期CSC，＞3個月定義為慢性期CSC。
所有受檢者均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、直接及間接檢眼鏡、眼底彩色照相、OCT、FFA以及多導睡眠監測（PSG）檢查。測量身高、體重，計算體重指數（BMI），BMI=體重（kg）/身高（m）2。
CSC組、對照組受檢者性別均為男性35例，女性15例；年齡均為28～52歲。兩組受檢者平均年齡、BMI比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。CSC組50例中，急性、慢性CSC分別為20、30例。不同病程患者年齡、性別構成比、BMI比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
表1
CSC組、對照組受檢者年齡、性別構成、BMI比較
表2
不同病程CSC患者年齡、性別構成、BMI比較
采用Berlin調查問卷篩查CSC組、對照組受檢者打鼾伴呼吸暫停、白天嗜睡情況。問卷由打鼾頻率及響度、呼吸暫停次數、白天嗜睡及困乏狀況及高血壓病病史、BMI等組成。部分問題由受檢者家屬回答，以保證調查準確性。
采用多導睡眠記錄儀（型號Somté，澳大利亞Compumedics公司）行PSG檢查。按國際標準方法，監測受檢者21:00至次日6:00的呼吸暫停低通氣指數（AHI）及夜間睡眠期間最低血氧飽和度（MOS）。以中華醫學會呼吸病學分會睡眠學組修定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》作為OSAS診斷標準[6]：有典型睡眠時打鼾、白天嗜睡；AHI≥5次/h。并參照文獻[6]的標準對OSAS嚴重程度進行分級，輕度OSAS：5≤AHI＜15；中度OSAS：15≤AHI＜30；重度OSAS：AHI≥30。
采用SPSS18.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
）表示，數據均不符合正態分布，采用秩和檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。OSAS與CSC之間的相關性采用Spearman相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
CSC組、對照組受檢者AHI分別為（17.46±3.18）、（15.72±4.48）次/h；MOS分別為（83.48±4.68）%、（87.40±3.82）%；診斷為OSAS者分別為 36（72%，36/50）、13（26%，13/50）例。兩組受檢者AHI（Z=0.312）、MOS（Z=0.145）、OSAS發病率（χ2=21.17）比較，差異均有統計學意義（P=0.028、0.001、＜0.001）。與對照組比較，CSC組中度、重度OSAS者更多，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。
表3
CSC組、對照組受檢者中度、重度OSAS比較（例，%）
急性、慢性CSC患者AHI分別為（15.95±3.02）、（18.47±2.92）次/h；MOS分別為（86.10±11.07）%、（81.73±4.58）%；診斷為OSAS者分別為12（60%，12/20）、24（80%，24/30）例。不同病程者AHI（Z=0.134）、MOS（Z=0.112）、OSAS發病率（χ2=2.381）比較，差異均有統計學意義（P=0.005、0.001、0.123）。
Spearman相關性分析結果顯示，OSAS與CSC呈正相關（r=0.312，P=0.031）。
3 討論
CSC是常見眼底疾病之一，在檢眼鏡下表現為漿液性視網膜脫離，可伴或不伴有RPE脫離，因病變主要累及黃斑區，其臨床癥狀包括視物變形、變暗或中心視力下降[7]。根據病程，CSC分為急性期和慢性期，約80%的急性期患眼SRF可自行消退，但病變區域內仍會出現光感受器萎縮或色素脫失，導致患眼對比敏感度降低或部分患眼出現持續性視力下降、視物變形或視野缺損[8]。因此，促進SRF消退，盡快使視網膜神經上皮層復位是臨床治療CSC的關鍵。若患眼SRF超過3個月仍未消退，則進入慢性期[9]。
近年OSAS與心血管病、高血壓、糖尿病等系統性疾病的關聯一直備受關注。研究顯示，CSC患者發生心血管病的危險性明顯提升，提示CSC與心血管病可能存在類似發病危險因素[10]。心血管病多見于中老年人群，尤其在肥胖者中多見。OSAS也常見于40～70歲肥胖者，65歲以上人群中的患病率可達20%～40% [11]。OSAS臨床表現為睡眠時打鼾、白天疲乏或嗜睡、注意力不集中等[6]。本研究結果顯示，CSC組50例患者中，診斷為OSAS者36例（72.00%），平均AHI為（17.46±3.18）次/h；對照組50名受檢者中，診斷為OSAS者13例（26.00%），平均AHI為（15.72±4.48）次/h；CSC患者OSAS患病率、平均AHI均顯著高于對照組，且中度、重度OSAS患者也較對照組多，差異均有統計學意義。該結果提示OSAS在CSC發病過程中也起著重要作用。
OSAS發病機制可能與上呼吸道特別是鼻、咽部位存在導致狹窄的病理基礎有關，如鼻息肉、變應性鼻炎、軟腭松弛、腭垂過長過粗、舌根后墜、顳頜關節功能障礙等導致睡眠時上氣道軟組織塌陷性增加。此外，睡眠時呼吸中樞對低氧血癥特別是CO2濃度改變引起的呼吸反饋調控的反應性減低等也是導致OSAS發病的病理基礎之一[6]。OSAS主要涉及呼吸道呼吸暫停和（或）低通氣可導致患者長期慢性缺氧，繼發嚴重低氧血癥和高碳酸血癥。本研究結果也顯示CSC患者MOS明顯低于對照組，差異有統計學意義。
研究證實，低氧血癥及高碳酸血癥可導致脈絡膜血管擴張、血流增加，長期存在的OSAS可造成脈絡膜血管自主調節功能紊亂，使血管阻力增加、血液高粘狀態加重，促使NO代謝障礙以致內皮細胞受損，使得局部血栓形成等[12-13]。本研究結果顯示，與急性CSC患者比較，慢性CSC患者平均AHI升高、MOS降低，差異均有統計學意義。由于AHI及MOS均是評價OSAS的臨床指標，我們認為OSAS能夠導致CSC持續發生及反復發作的作用機制可能與其長期繼發的低氧血癥以及高碳酸血癥直接刺激脈絡膜，繼而引起一系列病理生理變化如脈絡膜血管收縮、血流減少以致局部缺血缺氧、靜脈瘀滯等持續存在有關。
OSAS與CSC的發生及進展密切相關，是CSC發病的危險因素之一。對于CSC尤其是慢性CSC患者，除了應積極借助激光光凝或光動力療法抑制RPE及脈絡膜血管的異常滲漏外，還應密切關注患者是否有OSAS的發生。通過對OSAS的早期診斷及治療不僅有望降低CSC的發生、減緩其進展，還可抑制與CSC相關的系統疾病如高血壓等心血管疾病的發生及進展。然而，本研究在方法學方面尚有不足之處，如所納入的樣本量較小，且缺少有關OSAS治療前后CSC病情變化的相關研究，以通過大樣本的臨床觀察研究及治療學研究進一步佐證OSAS在CSC發病中的作用及機制。
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）是常見的睡眠呼吸疾病，其典型臨床特征為睡眠狀態下反復出現呼吸暫停和（或）低通氣、睡眠中斷，引起夜間低氧血癥、高碳酸血癥，從而使機體發生一系列病理生理改變[1]。由于OSAS造成的低氧血癥可促使交感神經興奮，造成小動脈收縮、外周循環阻力增加、腦血流自主調節障礙等，其被認為是導致腦血管疾病、心血管疾病、糖尿病等系統性疾病的重要危險因素[2]。針對中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）的meta分析表明，高血壓、幽門螺桿菌感染、自身免疫性疾病、皮質類固醇攝入或分泌增加以及A型性格是CSC發病的主要危險因素[3-4]。這些因素可導致自主神經功能以及兒茶酚胺分泌紊亂，如交感神經興奮、副交感神經活動減少、腎上腺素和去甲腎上腺素水平升高，從而使脈絡膜動脈痙攣，出現脈絡膜缺血、靜脈瘀滯、血管通透性增強，并繼而因脈絡膜靜水壓升高使得RPE緊密連接受損或RPE失代償，導致脈絡膜滲液在黃斑區神經上皮下積存[3]。因此，為明確OSAS與CSC的關系，為臨床CSC的防治提供依據，我們對一組CSC患者中OSAS發病狀況進行了分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
臨床病例對照研究。本研究經西安市第三醫院倫理委員會審批（批準號：2016-347）。
2016年10月至2018年12月于西安市第三醫院眼科檢查確診的CSC患者50例（CSC組）納入本研究。其中，男性35例，女性15例；年齡28～52歲，平均年齡（40.90±6.40）歲；病程1周～240個月，平均病程（115.74±72.21）個月。隨機選取同期于西安市第三醫院睡眠中心進行OSAS篩查且與CSC組患者年齡、性別相匹配的健康體檢者50名作為對照組。
CSC組納入標準：（1）年齡18～55歲；（2）OCT檢查提示視網膜下液（SRF）累及黃斑中心凹；（3）FFA檢查提示RPE有滲漏灶；（4）無糖尿病、高血壓等其他系統性疾病；（5）無全身糖皮質激素治療史。排除青光眼、視網膜血管病變、視神經疾病以及其他黃斑病變。對照組納入標準：（1）年齡18～55歲；（2）無糖尿病、高血壓等系統性疾病；（3）無全身糖皮質激素治療史。排除青光眼、視網膜血管病變、視神經疾病以及其他黃斑病變。參照文獻[5]的標準，病程≤3個月定義為急性期CSC，＞3個月定義為慢性期CSC。
所有受檢者均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、直接及間接檢眼鏡、眼底彩色照相、OCT、FFA以及多導睡眠監測（PSG）檢查。測量身高、體重，計算體重指數（BMI），BMI=體重（kg）/身高（m）2。
CSC組、對照組受檢者性別均為男性35例，女性15例；年齡均為28～52歲。兩組受檢者平均年齡、BMI比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。CSC組50例中，急性、慢性CSC分別為20、30例。不同病程患者年齡、性別構成比、BMI比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
表1
CSC組、對照組受檢者年齡、性別構成、BMI比較
表2
不同病程CSC患者年齡、性別構成、BMI比較
采用Berlin調查問卷篩查CSC組、對照組受檢者打鼾伴呼吸暫停、白天嗜睡情況。問卷由打鼾頻率及響度、呼吸暫停次數、白天嗜睡及困乏狀況及高血壓病病史、BMI等組成。部分問題由受檢者家屬回答，以保證調查準確性。
采用多導睡眠記錄儀（型號Somté，澳大利亞Compumedics公司）行PSG檢查。按國際標準方法，監測受檢者21:00至次日6:00的呼吸暫停低通氣指數（AHI）及夜間睡眠期間最低血氧飽和度（MOS）。以中華醫學會呼吸病學分會睡眠學組修定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》作為OSAS診斷標準[6]：有典型睡眠時打鼾、白天嗜睡；AHI≥5次/h。并參照文獻[6]的標準對OSAS嚴重程度進行分級，輕度OSAS：5≤AHI＜15；中度OSAS：15≤AHI＜30；重度OSAS：AHI≥30。
采用SPSS18.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示，數據均不符合正態分布，采用秩和檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。OSAS與CSC之間的相關性采用Spearman相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
CSC組、對照組受檢者AHI分別為（17.46±3.18）、（15.72±4.48）次/h；MOS分別為（83.48±4.68）%、（87.40±3.82）%；診斷為OSAS者分別為 36（72%，36/50）、13（26%，13/50）例。兩組受檢者AHI（Z=0.312）、MOS（Z=0.145）、OSAS發病率（χ2=21.17）比較，差異均有統計學意義（P=0.028、0.001、＜0.001）。與對照組比較，CSC組中度、重度OSAS者更多，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。
表3
CSC組、對照組受檢者中度、重度OSAS比較（例，%）
急性、慢性CSC患者AHI分別為（15.95±3.02）、（18.47±2.92）次/h；MOS分別為（86.10±11.07）%、（81.73±4.58）%；診斷為OSAS者分別為12（60%，12/20）、24（80%，24/30）例。不同病程者AHI（Z=0.134）、MOS（Z=0.112）、OSAS發病率（χ2=2.381）比較，差異均有統計學意義（P=0.005、0.001、0.123）。
Spearman相關性分析結果顯示，OSAS與CSC呈正相關（r=0.312，P=0.031）。
3 討論
CSC是常見眼底疾病之一，在檢眼鏡下表現為漿液性視網膜脫離，可伴或不伴有RPE脫離，因病變主要累及黃斑區，其臨床癥狀包括視物變形、變暗或中心視力下降[7]。根據病程，CSC分為急性期和慢性期，約80%的急性期患眼SRF可自行消退，但病變區域內仍會出現光感受器萎縮或色素脫失，導致患眼對比敏感度降低或部分患眼出現持續性視力下降、視物變形或視野缺損[8]。因此，促進SRF消退，盡快使視網膜神經上皮層復位是臨床治療CSC的關鍵。若患眼SRF超過3個月仍未消退，則進入慢性期[9]。
近年OSAS與心血管病、高血壓、糖尿病等系統性疾病的關聯一直備受關注。研究顯示，CSC患者發生心血管病的危險性明顯提升，提示CSC與心血管病可能存在類似發病危險因素[10]。心血管病多見于中老年人群，尤其在肥胖者中多見。OSAS也常見于40～70歲肥胖者，65歲以上人群中的患病率可達20%～40% [11]。OSAS臨床表現為睡眠時打鼾、白天疲乏或嗜睡、注意力不集中等[6]。本研究結果顯示，CSC組50例患者中，診斷為OSAS者36例（72.00%），平均AHI為（17.46±3.18）次/h；對照組50名受檢者中，診斷為OSAS者13例（26.00%），平均AHI為（15.72±4.48）次/h；CSC患者OSAS患病率、平均AHI均顯著高于對照組，且中度、重度OSAS患者也較對照組多，差異均有統計學意義。該結果提示OSAS在CSC發病過程中也起著重要作用。
OSAS發病機制可能與上呼吸道特別是鼻、咽部位存在導致狹窄的病理基礎有關，如鼻息肉、變應性鼻炎、軟腭松弛、腭垂過長過粗、舌根后墜、顳頜關節功能障礙等導致睡眠時上氣道軟組織塌陷性增加。此外，睡眠時呼吸中樞對低氧血癥特別是CO2濃度改變引起的呼吸反饋調控的反應性減低等也是導致OSAS發病的病理基礎之一[6]。OSAS主要涉及呼吸道呼吸暫停和（或）低通氣可導致患者長期慢性缺氧，繼發嚴重低氧血癥和高碳酸血癥。本研究結果也顯示CSC患者MOS明顯低于對照組，差異有統計學意義。
研究證實，低氧血癥及高碳酸血癥可導致脈絡膜血管擴張、血流增加，長期存在的OSAS可造成脈絡膜血管自主調節功能紊亂，使血管阻力增加、血液高粘狀態加重，促使NO代謝障礙以致內皮細胞受損，使得局部血栓形成等[12-13]。本研究結果顯示，與急性CSC患者比較，慢性CSC患者平均AHI升高、MOS降低，差異均有統計學意義。由于AHI及MOS均是評價OSAS的臨床指標，我們認為OSAS能夠導致CSC持續發生及反復發作的作用機制可能與其長期繼發的低氧血癥以及高碳酸血癥直接刺激脈絡膜，繼而引起一系列病理生理變化如脈絡膜血管收縮、血流減少以致局部缺血缺氧、靜脈瘀滯等持續存在有關。
OSAS與CSC的發生及進展密切相關，是CSC發病的危險因素之一。對于CSC尤其是慢性CSC患者，除了應積極借助激光光凝或光動力療法抑制RPE及脈絡膜血管的異常滲漏外，還應密切關注患者是否有OSAS的發生。通過對OSAS的早期診斷及治療不僅有望降低CSC的發生、減緩其進展，還可抑制與CSC相關的系統疾病如高血壓等心血管疾病的發生及進展。然而，本研究在方法學方面尚有不足之處，如所納入的樣本量較小，且缺少有關OSAS治療前后CSC病情變化的相關研究，以通過大樣本的臨床觀察研究及治療學研究進一步佐證OSAS在CSC發病中的作用及機制。
