引用本文： 宣懿, 王敏, 常青, 張勇進. 脈絡膜骨瘤掃頻源光相干斷層掃描影像特征. 中華眼底病雜志, 2020, 36(6): 435-441. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200323-00126 復制
脈絡膜骨瘤是一種好發于健康中青年女性的良性腫瘤，其典型臨床表現為眼底黃白色至橙紅色不等的橢圓形或圓形腫塊，邊緣呈圓齒狀或地圖樣，位于近視盤或視盤周圍區域或可延伸至黃斑區[1-3]。B型超聲、CT、FFA和（或）ICGA等傳統診斷方法均存在一定局限，使一些不典型的骨瘤被誤診為其他無色素型脈絡膜腫瘤和脈絡膜炎等[4]。OCT是診斷玻璃體視網膜相關疾病必不可少的輔助檢查工具。既往關于脈絡膜骨瘤OCT特征的報道以時域或頻域OCT居多，因其分辨率相對較低以及掃描波長限制導致掃描深度不夠，對該疾病結構特征顯示有局限[5-8]。近幾年出現的掃頻源OCT（SS-OCT）克服了以往OCT成像技術的局限性，掃描速度更高，1050 nm掃描波長使得穿透深部組織的能力更強，能將深達脈絡膜甚至鞏膜的結構顯示得更清晰[9-10]。為此，我們觀察分析了一組脈絡膜骨瘤患者的SS-OCT影像特征，以探討SS-OCT在脈絡膜骨瘤診斷中的應用價值。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性橫斷面觀察性研究。本研究經復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院倫理委員會審核批準，遵守赫爾辛基宣言，并獲得患者書面知情同意。
2014年7月至2019年12月在復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科確診為脈絡膜骨瘤的61例患者73只眼納入本研究。其中，男性17例20只眼，女性44例53只眼；年齡9～62歲，平均年齡（33.5±12.7）歲。單眼49例，雙眼12例。所有患者均行BCVA、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、眼底彩色照相、FAF、FFA和（或）ICGA及B型超聲和（或）CT檢查。患眼BCVA為0.01～1.2，平均BCVA為0.5±0.4。主訴視力下降35只眼，眼前黑影遮擋24只眼，視物變形14只眼。單發腫瘤71只眼（71個瘤體），多發腫瘤2只眼（4個瘤體，每只眼2個瘤體）。單發腫瘤71只眼中，瘤體位于黃斑區27只眼，環視盤或近視盤區17只眼，混合型（環視盤區累及黃斑區）27只眼。B型超聲檢查測得75個瘤體最大直徑1.40～20.27 mm，平均最大直徑為（8.6±4.3）mm。眼底彩色照相檢查可見瘤體呈近似圓形或橢圓形，黃白色到橙紅色不等，腫瘤邊緣呈圓齒狀或地圖樣，邊界清楚并常有偽足樣突起。FFA早期腫瘤區即可出現斑片狀強熒光，隨造影過程進展，熒光逐漸增強，晚期可呈彌漫性強熒光；ICGA顯示瘤體早期呈弱熒光，可觀察到蜘蛛網狀血管的存在，晚期可見病灶邊緣出現呈點狀分布的強弱熒光夾雜表現（圖1）。
圖1
脈絡膜骨瘤患眼彩色眼底像和FFA聯合ICGA像。1A示彩色眼底像，骨瘤位于黃斑區，呈現中央黃白色，周邊橙紅色，瘤體中央灰白色膜狀物及視網膜片狀出血。1B示FFA聯合ICGA早期像，左圖為FFA，右圖為ICGA。FFA顯示瘤體內斑片狀強熒光及中心凹出血遮蔽弱熒光；ICGA顯示中心凹類圓形新生血管影（紅箭）以及弱熒光病灶內蜘蛛樣小血管（藍箭）。1C示FFA聯合ICGA晚期像，左圖為FFA，右圖為ICGA。FFA顯示瘤體區彌漫性強熒光，夾雜片狀弱熒光；ICGA顯示瘤體區點狀強弱熒光夾雜分布
納入標準：（1）經裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、FFA和（或）ICGA、B型超聲和（或）CT檢查確診為脈絡膜骨瘤[2]；（2）無嚴重屈光間質混濁，SS-OCT可獲得清晰圖像（斷層影像質量值達到40或更高）。排除標準：（1）患眼屈光間質不清或視力差無法配合檢查而使SS-OCT影像質量不達標；（2）有其他眼部病史和眼外傷及眼部手術病史。
采用SS-OCT（日本Topcon公司）對患眼黃斑區和腫瘤瘤體進行掃描，根據腫瘤位置適當調整固視點方位從而使腫瘤位于成像最佳范圍內；根據腫瘤大小選取適當掃描模式（矩陣掃描與線掃相結合）及掃描范圍（12 mm×12 mm或9 mm×9 mm）。SS-OCT圖像由兩位醫生獨立完成分析。參照文獻[11-13]的標準并結合眼底彩色照相及FAF檢查結果，將瘤體表面光滑、顏色橙紅、明顯隆起且相對應的FAF上顯示為正常熒光或輕度強熒光者定義為鈣化區（較新鮮瘤體）；瘤體顏色蒼白、扁平、表面有明顯色素斑塊且對應的FAF上顯示為明顯強熒光或弱熒光定義為脫鈣區（較陳舊瘤體）。觀察每一個瘤體的SS-OCT圖像特征，包括瘤體內部反射特點、瘤體對脈絡膜血管（毛細血管、中血管和大血管層）的影響以及瘤體表面視網膜各層結構的變化（視網膜內層：視網膜神經纖維層、神經節細胞層、內叢狀層、內核層、外叢狀層；視網膜外層：外核層、外界膜、橢圓體帶、嵌合體帶、RPE層）。
2 結果
75個瘤體中，7個瘤體僅有脫鈣區，5個瘤體僅有鈣化區，其余瘤體均有鈣化區和脫鈣區。SS-OCT顯示鈣化區視網膜內層均保存完整，而外界膜（n=35）、橢圓體帶（n=50）、嵌合體帶（n=63）以及RPE（n=25）等視網膜外層結構可有異常；脫鈣區的視網膜外層及RPE結構全部受損，其他結構異常包括視網膜外核層（n=30）、外叢狀層（n=26）、視網膜全層明顯變薄（n=4）。此外，可見脈絡膜新生血管（CNV，n=31）、視網膜水腫（n=53）、視網膜下積液（n=59）、RPE增生或萎縮（n=58）、脈絡膜凹陷（n=17）、外層視網膜管狀結構（ORT，n=18）。CNV位于腫瘤脫鈣區內或脫鈣區與鈣化區交界處。
所有瘤體脈絡膜毛細血管以及大部分中、大血管層結構均消失，取而代之呈現“海綿”狀、“絲瓜絡”樣、“板層”樣以及不規則樣外觀。其中，39個瘤體呈現“海綿”狀，表現為腫瘤內部密集均勻分布強反射細點形成矩陣結構外觀（圖2）；11個瘤體呈現“絲瓜絡”樣，表現為腫瘤病灶呈弱反射，其內強反射斑點狀及線狀交錯而成的多孔網狀結構（圖3）；10個瘤體呈現“板層”樣，表現為瘤體內呈現均勻中強反射維管束橫向分布（圖4）；12個瘤體表現為混合型結構，即同時出現上述兩種或三種外觀（圖5）；5個瘤體呈現不規則樣（圖6）。
圖2
“海綿”樣外觀患眼彩色眼底像和SS-OCT像。2A示彩色眼底像，骨瘤呈環視盤生長且累及黃斑區。2B示SS-OCT像，左圖為掃描方向，右圖為掃描結果。瘤體內部呈分布均勻的致密強反射結構，脈絡膜毛細血管消失，僅見少量脈絡膜大血管腔呈弱反射（白箭），伴視網膜下積液
圖3
“絲瓜絡”樣外觀患眼彩色眼底像和SS-OCT像。3A示彩色眼底像，骨瘤呈環視盤生長且累及黃斑區。3B示SS-OCT像，左圖為掃描方向，右圖為掃描結果。腫瘤病灶呈弱反射，其內強反射斑點狀及線狀交錯而成的多孔網狀結構，伴RPE增生及萎縮（白箭）
圖4
“板層”樣外觀患眼彩色眼底像和SS-OCT像。4A示彩色眼底像，視盤上方及顳下方分別可見骨瘤。4B示SS-OCT像，左圖為掃描方向，右圖為掃描結果。瘤體內呈現均勻中強反射維管束橫向分布
圖5
混合型外觀患眼彩色眼底像和SS-OCT像。5A示彩色眼底像，骨瘤環視盤生長累及黃斑，伴黃斑區灰白色膜及片狀視網膜下出血。5B示SS-OCT像，左圖為掃描方向，右圖為掃描結果。瘤體內同時呈現“海綿”狀（白箭）和“絲瓜絡”樣結構（藍箭），伴視網膜下出血（紅箭）、視網膜水腫和視網膜下積液
圖6
不規則樣外觀患眼彩色眼底像和SS-OCT像。6A示彩色眼底像，骨瘤位于視盤上方。6B示SS-OCT像，左圖為掃描方向，右圖為掃描結果。瘤體內正常脈絡膜血管結構全部消失，瘤體內反射紊亂，其上視網膜外層結構破壞且外核層及外叢狀層變薄（藍箭），且可見脈絡膜凹陷（白箭）
瘤體邊界均清晰顯示。瘤體內部可見代表骨板結構的水平強反射板層線（n=71）；代表哈弗氏管或骨瘤內部血管的垂直弱反射管腔（n=42）；代表福爾克曼氏管或骨瘤內部血管的水平弱反射管腔（n=39）；代表腫瘤內部血管的圓形弱反射管腔（n=41）；代表粘合線的位于瘤體表面的強反射水平線（n=47），粘合線以內接近瘤體表面的病灶反射略增強，粘合線以外接近瘤體內部的病灶反射略減弱。Bruch膜斷裂，其上為呈骨小梁及骨板樣外觀的中強反射物質（n=18）；Bruch膜呈小波浪樣隆起，與RPE有分離（n=4）。腫瘤的脈絡膜鞏膜交界面均可見，并可見睫狀后動脈穿入鞏膜層（n=4）（圖7～10）。
圖7
瘤體內弱反射腔SS-OCT像。左圖為掃描方向，右圖為掃描結果。7A示通過中心凹垂直掃描；7B示通過瘤體中央水平掃描；7C示通過中心凹斜向掃描。可見瘤體內部水平強反射板層線（紅箭）、垂直（藍箭）或圓形（黃箭）弱反射管腔以及水平弱反射管腔（白箭）
圖8
骨瘤近表面強反射水平線SS-OCT像。左圖為掃描方向，右圖為掃描結果。8A示通過中心凹垂直掃描；8B示通過瘤體斜形掃描。可見瘤體表面強反射水平線（白箭），水平線以上病灶反射略增強，水平線以下接近瘤體內部的病灶信號較弱，呈現疏松排列的“海綿”狀外觀，圖8A可見瘤體內部圓形弱反射管腔（黃箭）。8C示通過瘤體中央的斜形掃描，瘤體表面強反射水平線（白箭），水平線以上病灶反射略增強，水平線以下接近瘤體內部的病灶信號較弱，呈現疏松排列的“絲瓜絡”樣外觀，瘤體內部可見垂直弱反射管腔（藍箭），并在視網膜內核層可見ORT結構（橘箭）以及RPE增生（紅箭）
圖9
骨瘤內Bruch膜改變SS-OCT像。左圖為掃描方向，右圖為掃描結果。9A示瘤體表面的Bruch膜呈小波浪樣隆起，與其上的RPE有分離（白箭）；9B示瘤體表面的Bruch膜有不連續（白箭），Bruch膜上方有強反射物質沉積；9C示瘤體表面斷裂的Bruch膜（白箭），其上方強反射沉積物質呈骨板樣外觀（黃箭）
圖10
骨瘤內脈絡膜鞏膜交界面和睫狀后動脈SS-OCT像。左圖為掃描方向，右圖為掃描結果。瘤體的脈絡膜鞏膜交界面清晰可見（黃箭），并可見睫狀后動脈穿入鞏膜（紅箭）
3 討論
OCT在脈絡膜骨瘤中的報道始于2000年，當時由于時域OCT掃描分辨率低，僅發現瘤體所在區域的脈絡膜增厚且呈強反射信號[14]。Freton和Finger[15]在2012年首次采用頻域OCT觀察11個骨瘤病灶，瘤體可表現為弱、中、強反射，且4個瘤體內部反射信號不均一。Navajas等[13]將這種不均一的反射信號進一步分為“海綿”狀和“板層”樣兩類，分別見于鈣化區和脫鈣區。之后Pellegrini等[16]利用頻域OCT深部增強成像（EDI-OCT）技術觀察7個腫瘤，發現“海綿”狀外觀的瘤體內部71%存在多種層次改變。本研究采用最新高分辨率的SS-OCT對61例脈絡膜骨瘤患者73只眼進行了檢查，其將骨瘤內部細微結構變化顯示更為清晰，不僅能發現“海綿”狀、“絲瓜絡”樣、“板層”樣、混合型及不規則型瘤體外觀，還發現大部分（47/73）的腫瘤內部存在上述文獻所述的分層特征，且這種分層由近瘤體表面的強反射水平線分割。我們推測該分割線代表相鄰骨單位之間的粘合線，構成骨單位的邊界。粘合線以內接近瘤體表面的病灶信號強度高，與密質骨的分布位置以及質地致密的特點一致；而粘合線以外接近瘤體內部的病灶信號較弱，呈現疏松排列的“海綿”狀與“絲瓜絡”樣外觀，與松質骨的分布位置以及由骨小梁相互交織而成的特點一致。
脈絡膜骨瘤的組織病理學特征在1978年由Gass等[1]和Williams等[17]分別詳細描述。這類腫瘤是起源于脈絡膜內1/3的成熟骨組織，由致密的骨小梁所組成，骨小梁之間可見腔隙和襯有內皮細胞的血管，骨小梁表面可見成骨細胞、骨細胞、破骨細胞以及粘合線，受累區域的脈絡膜毛細血管變得狹窄或閉塞。本研究觀察到的OCT影像特征與上述病理特征相一致。首先，占絕大多數的“海綿”狀與“絲瓜絡”樣外觀與骨小梁結構特點類似，“絲瓜絡”樣的信號密度較“海綿”狀低，可能由于其中的破骨細胞比成骨細胞更活躍，從而使骨小梁的空隙增大所致，預示著不同骨瘤可能存在不同密度的骨質沉著。此外，在小部分腫瘤內發現“海綿”狀與“絲瓜絡”樣形態并存的現象提示同一骨瘤內也可能存在不同的骨質分布。這一特點與既往文獻提及的“鈣化”概念不完全一致，因為既往研究發現“海綿”狀結構只存在于鈣化區內[13, 18]，而本研究顯示“海綿”狀和“絲瓜絡”樣均可存在于鈣化區和脫鈣區。第二，解剖上骨小梁相互連接、搭成網架，網眼內充以骨髓、神經和血管等，因此在SS-OCT內顯示的異常信號間所探及的弱反射管腔很可能代表骨瘤內部血管的存在。第三，在瘤體內部發現的水平強反射板層線、水平或垂直取向的管狀通道，與Shields等[19]利用EDI-OCT研究結果相一致，而SS-OCT則顯示更為清晰，推測其分別代表骨板、哈弗氏管和福爾克曼氏管。
本研究的另一個重要發現是骨瘤病灶脫鈣區的Bruch膜上方可探及中強反射物質，伴有此處的Bruch膜斷裂。Navajas等[13]也曾報道過類似影像結果，但是由于沒有觀察到Bruch膜中斷，該研究認為腫瘤組織不可能位于完整的Bruch膜上方生長，于是推測該中強反射物質是廣泛的纖維性RPE化生。而Hayashi等[9]采用SS-OCT觀察到1例脈絡膜骨瘤患者的Bruch膜斷裂，因此推測該中強反射物質為腫瘤樣組織。本研究發現這些中強反射物質在SS-OCT上表現為骨小梁和骨板樣外觀，進一步佐證了該推論，即骨瘤組織可以突破Bruch膜后沿著其表面生長。此外，我們還發現有4只眼骨瘤病灶處的Bruch膜呈小波浪樣隆起，與RPE分離。這可能預示著該處是Bruch膜即將發生斷裂的早期征象，這有待今后更深入的縱向研究。
ORT是近幾年發現的一種黃斑部視網膜外層的組織結構變化，可見于老年性黃斑變性、血管樣條紋、多灶性脈絡膜炎、地圖樣萎縮、視網膜色素變性等眼底疾病，OCT中表現為外核層內具有圓形或橢圓形強反射邊、其內呈弱反射或不均勻點狀強反射[20]。本研究中24.7%的骨瘤中也存在ORT結構，SS-OCT可清晰顯示ORT形態，均位于腫瘤脫鈣區域；ORT其下的視網膜外層、RPE以及脈絡膜血管均不同程度破壞，且ORT可位于CNV處及其附近、以及鄰近骨瘤內部血管豐富所代表的弱反射區域。這與本團隊之前的相關研究結果一致[21]。ORT的病理機制目前認為是光感受器的錯誤過度修復造成卷曲所致，可能是反映疾病進展和嚴重度的標志[22]。而其在脈絡膜骨瘤中的研究提示視網膜及脈絡膜血管的改變可能也參與了ORT的形成。
本研究結果表明，SS-OCT的深度成像優勢可清晰呈現脈絡膜骨瘤特有的結構特征，其斷面成像接近于各個階段的脈絡膜骨瘤的組織病理形態，因此可以將其作為診斷脈絡膜骨瘤的重要參考依據。但本研究為回顧性橫斷面描述性研究，對脈絡膜骨瘤的SS-OCT影像特征總結尚需更大樣本的長期觀察和定量分析研究。
脈絡膜骨瘤是一種好發于健康中青年女性的良性腫瘤，其典型臨床表現為眼底黃白色至橙紅色不等的橢圓形或圓形腫塊，邊緣呈圓齒狀或地圖樣，位于近視盤或視盤周圍區域或可延伸至黃斑區[1-3]。B型超聲、CT、FFA和（或）ICGA等傳統診斷方法均存在一定局限，使一些不典型的骨瘤被誤診為其他無色素型脈絡膜腫瘤和脈絡膜炎等[4]。OCT是診斷玻璃體視網膜相關疾病必不可少的輔助檢查工具。既往關于脈絡膜骨瘤OCT特征的報道以時域或頻域OCT居多，因其分辨率相對較低以及掃描波長限制導致掃描深度不夠，對該疾病結構特征顯示有局限[5-8]。近幾年出現的掃頻源OCT（SS-OCT）克服了以往OCT成像技術的局限性，掃描速度更高，1050 nm掃描波長使得穿透深部組織的能力更強，能將深達脈絡膜甚至鞏膜的結構顯示得更清晰[9-10]。為此，我們觀察分析了一組脈絡膜骨瘤患者的SS-OCT影像特征，以探討SS-OCT在脈絡膜骨瘤診斷中的應用價值。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性橫斷面觀察性研究。本研究經復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院倫理委員會審核批準，遵守赫爾辛基宣言，并獲得患者書面知情同意。
2014年7月至2019年12月在復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科確診為脈絡膜骨瘤的61例患者73只眼納入本研究。其中，男性17例20只眼，女性44例53只眼；年齡9～62歲，平均年齡（33.5±12.7）歲。單眼49例，雙眼12例。所有患者均行BCVA、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、眼底彩色照相、FAF、FFA和（或）ICGA及B型超聲和（或）CT檢查。患眼BCVA為0.01～1.2，平均BCVA為0.5±0.4。主訴視力下降35只眼，眼前黑影遮擋24只眼，視物變形14只眼。單發腫瘤71只眼（71個瘤體），多發腫瘤2只眼（4個瘤體，每只眼2個瘤體）。單發腫瘤71只眼中，瘤體位于黃斑區27只眼，環視盤或近視盤區17只眼，混合型（環視盤區累及黃斑區）27只眼。B型超聲檢查測得75個瘤體最大直徑1.40～20.27 mm，平均最大直徑為（8.6±4.3）mm。眼底彩色照相檢查可見瘤體呈近似圓形或橢圓形，黃白色到橙紅色不等，腫瘤邊緣呈圓齒狀或地圖樣，邊界清楚并常有偽足樣突起。FFA早期腫瘤區即可出現斑片狀強熒光，隨造影過程進展，熒光逐漸增強，晚期可呈彌漫性強熒光；ICGA顯示瘤體早期呈弱熒光，可觀察到蜘蛛網狀血管的存在，晚期可見病灶邊緣出現呈點狀分布的強弱熒光夾雜表現（圖1）。
圖1
脈絡膜骨瘤患眼彩色眼底像和FFA聯合ICGA像。1A示彩色眼底像，骨瘤位于黃斑區，呈現中央黃白色，周邊橙紅色，瘤體中央灰白色膜狀物及視網膜片狀出血。1B示FFA聯合ICGA早期像，左圖為FFA，右圖為ICGA。FFA顯示瘤體內斑片狀強熒光及中心凹出血遮蔽弱熒光；ICGA顯示中心凹類圓形新生血管影（紅箭）以及弱熒光病灶內蜘蛛樣小血管（藍箭）。1C示FFA聯合ICGA晚期像，左圖為FFA，右圖為ICGA。FFA顯示瘤體區彌漫性強熒光，夾雜片狀弱熒光；ICGA顯示瘤體區點狀強弱熒光夾雜分布
納入標準：（1）經裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、FFA和（或）ICGA、B型超聲和（或）CT檢查確診為脈絡膜骨瘤[2]；（2）無嚴重屈光間質混濁，SS-OCT可獲得清晰圖像（斷層影像質量值達到40或更高）。排除標準：（1）患眼屈光間質不清或視力差無法配合檢查而使SS-OCT影像質量不達標；（2）有其他眼部病史和眼外傷及眼部手術病史。
采用SS-OCT（日本Topcon公司）對患眼黃斑區和腫瘤瘤體進行掃描，根據腫瘤位置適當調整固視點方位從而使腫瘤位于成像最佳范圍內；根據腫瘤大小選取適當掃描模式（矩陣掃描與線掃相結合）及掃描范圍（12 mm×12 mm或9 mm×9 mm）。SS-OCT圖像由兩位醫生獨立完成分析。參照文獻[11-13]的標準并結合眼底彩色照相及FAF檢查結果，將瘤體表面光滑、顏色橙紅、明顯隆起且相對應的FAF上顯示為正常熒光或輕度強熒光者定義為鈣化區（較新鮮瘤體）；瘤體顏色蒼白、扁平、表面有明顯色素斑塊且對應的FAF上顯示為明顯強熒光或弱熒光定義為脫鈣區（較陳舊瘤體）。觀察每一個瘤體的SS-OCT圖像特征，包括瘤體內部反射特點、瘤體對脈絡膜血管（毛細血管、中血管和大血管層）的影響以及瘤體表面視網膜各層結構的變化（視網膜內層：視網膜神經纖維層、神經節細胞層、內叢狀層、內核層、外叢狀層；視網膜外層：外核層、外界膜、橢圓體帶、嵌合體帶、RPE層）。
2 結果
75個瘤體中，7個瘤體僅有脫鈣區，5個瘤體僅有鈣化區，其余瘤體均有鈣化區和脫鈣區。SS-OCT顯示鈣化區視網膜內層均保存完整，而外界膜（n=35）、橢圓體帶（n=50）、嵌合體帶（n=63）以及RPE（n=25）等視網膜外層結構可有異常；脫鈣區的視網膜外層及RPE結構全部受損，其他結構異常包括視網膜外核層（n=30）、外叢狀層（n=26）、視網膜全層明顯變薄（n=4）。此外，可見脈絡膜新生血管（CNV，n=31）、視網膜水腫（n=53）、視網膜下積液（n=59）、RPE增生或萎縮（n=58）、脈絡膜凹陷（n=17）、外層視網膜管狀結構（ORT，n=18）。CNV位于腫瘤脫鈣區內或脫鈣區與鈣化區交界處。
所有瘤體脈絡膜毛細血管以及大部分中、大血管層結構均消失，取而代之呈現“海綿”狀、“絲瓜絡”樣、“板層”樣以及不規則樣外觀。其中，39個瘤體呈現“海綿”狀，表現為腫瘤內部密集均勻分布強反射細點形成矩陣結構外觀（圖2）；11個瘤體呈現“絲瓜絡”樣，表現為腫瘤病灶呈弱反射，其內強反射斑點狀及線狀交錯而成的多孔網狀結構（圖3）；10個瘤體呈現“板層”樣，表現為瘤體內呈現均勻中強反射維管束橫向分布（圖4）；12個瘤體表現為混合型結構，即同時出現上述兩種或三種外觀（圖5）；5個瘤體呈現不規則樣（圖6）。
圖2
“海綿”樣外觀患眼彩色眼底像和SS-OCT像。2A示彩色眼底像，骨瘤呈環視盤生長且累及黃斑區。2B示SS-OCT像，左圖為掃描方向，右圖為掃描結果。瘤體內部呈分布均勻的致密強反射結構，脈絡膜毛細血管消失，僅見少量脈絡膜大血管腔呈弱反射（白箭），伴視網膜下積液
圖3
“絲瓜絡”樣外觀患眼彩色眼底像和SS-OCT像。3A示彩色眼底像，骨瘤呈環視盤生長且累及黃斑區。3B示SS-OCT像，左圖為掃描方向，右圖為掃描結果。腫瘤病灶呈弱反射，其內強反射斑點狀及線狀交錯而成的多孔網狀結構，伴RPE增生及萎縮（白箭）
圖4
“板層”樣外觀患眼彩色眼底像和SS-OCT像。4A示彩色眼底像，視盤上方及顳下方分別可見骨瘤。4B示SS-OCT像，左圖為掃描方向，右圖為掃描結果。瘤體內呈現均勻中強反射維管束橫向分布
圖5
混合型外觀患眼彩色眼底像和SS-OCT像。5A示彩色眼底像，骨瘤環視盤生長累及黃斑，伴黃斑區灰白色膜及片狀視網膜下出血。5B示SS-OCT像，左圖為掃描方向，右圖為掃描結果。瘤體內同時呈現“海綿”狀（白箭）和“絲瓜絡”樣結構（藍箭），伴視網膜下出血（紅箭）、視網膜水腫和視網膜下積液
圖6
不規則樣外觀患眼彩色眼底像和SS-OCT像。6A示彩色眼底像，骨瘤位于視盤上方。6B示SS-OCT像，左圖為掃描方向，右圖為掃描結果。瘤體內正常脈絡膜血管結構全部消失，瘤體內反射紊亂，其上視網膜外層結構破壞且外核層及外叢狀層變薄（藍箭），且可見脈絡膜凹陷（白箭）
瘤體邊界均清晰顯示。瘤體內部可見代表骨板結構的水平強反射板層線（n=71）；代表哈弗氏管或骨瘤內部血管的垂直弱反射管腔（n=42）；代表福爾克曼氏管或骨瘤內部血管的水平弱反射管腔（n=39）；代表腫瘤內部血管的圓形弱反射管腔（n=41）；代表粘合線的位于瘤體表面的強反射水平線（n=47），粘合線以內接近瘤體表面的病灶反射略增強，粘合線以外接近瘤體內部的病灶反射略減弱。Bruch膜斷裂，其上為呈骨小梁及骨板樣外觀的中強反射物質（n=18）；Bruch膜呈小波浪樣隆起，與RPE有分離（n=4）。腫瘤的脈絡膜鞏膜交界面均可見，并可見睫狀后動脈穿入鞏膜層（n=4）（圖7～10）。
圖7
瘤體內弱反射腔SS-OCT像。左圖為掃描方向，右圖為掃描結果。7A示通過中心凹垂直掃描；7B示通過瘤體中央水平掃描；7C示通過中心凹斜向掃描。可見瘤體內部水平強反射板層線（紅箭）、垂直（藍箭）或圓形（黃箭）弱反射管腔以及水平弱反射管腔（白箭）
圖8
骨瘤近表面強反射水平線SS-OCT像。左圖為掃描方向，右圖為掃描結果。8A示通過中心凹垂直掃描；8B示通過瘤體斜形掃描。可見瘤體表面強反射水平線（白箭），水平線以上病灶反射略增強，水平線以下接近瘤體內部的病灶信號較弱，呈現疏松排列的“海綿”狀外觀，圖8A可見瘤體內部圓形弱反射管腔（黃箭）。8C示通過瘤體中央的斜形掃描，瘤體表面強反射水平線（白箭），水平線以上病灶反射略增強，水平線以下接近瘤體內部的病灶信號較弱，呈現疏松排列的“絲瓜絡”樣外觀，瘤體內部可見垂直弱反射管腔（藍箭），并在視網膜內核層可見ORT結構（橘箭）以及RPE增生（紅箭）
圖9
骨瘤內Bruch膜改變SS-OCT像。左圖為掃描方向，右圖為掃描結果。9A示瘤體表面的Bruch膜呈小波浪樣隆起，與其上的RPE有分離（白箭）；9B示瘤體表面的Bruch膜有不連續（白箭），Bruch膜上方有強反射物質沉積；9C示瘤體表面斷裂的Bruch膜（白箭），其上方強反射沉積物質呈骨板樣外觀（黃箭）
圖10
骨瘤內脈絡膜鞏膜交界面和睫狀后動脈SS-OCT像。左圖為掃描方向，右圖為掃描結果。瘤體的脈絡膜鞏膜交界面清晰可見（黃箭），并可見睫狀后動脈穿入鞏膜（紅箭）
3 討論
OCT在脈絡膜骨瘤中的報道始于2000年，當時由于時域OCT掃描分辨率低，僅發現瘤體所在區域的脈絡膜增厚且呈強反射信號[14]。Freton和Finger[15]在2012年首次采用頻域OCT觀察11個骨瘤病灶，瘤體可表現為弱、中、強反射，且4個瘤體內部反射信號不均一。Navajas等[13]將這種不均一的反射信號進一步分為“海綿”狀和“板層”樣兩類，分別見于鈣化區和脫鈣區。之后Pellegrini等[16]利用頻域OCT深部增強成像（EDI-OCT）技術觀察7個腫瘤，發現“海綿”狀外觀的瘤體內部71%存在多種層次改變。本研究采用最新高分辨率的SS-OCT對61例脈絡膜骨瘤患者73只眼進行了檢查，其將骨瘤內部細微結構變化顯示更為清晰，不僅能發現“海綿”狀、“絲瓜絡”樣、“板層”樣、混合型及不規則型瘤體外觀，還發現大部分（47/73）的腫瘤內部存在上述文獻所述的分層特征，且這種分層由近瘤體表面的強反射水平線分割。我們推測該分割線代表相鄰骨單位之間的粘合線，構成骨單位的邊界。粘合線以內接近瘤體表面的病灶信號強度高，與密質骨的分布位置以及質地致密的特點一致；而粘合線以外接近瘤體內部的病灶信號較弱，呈現疏松排列的“海綿”狀與“絲瓜絡”樣外觀，與松質骨的分布位置以及由骨小梁相互交織而成的特點一致。
脈絡膜骨瘤的組織病理學特征在1978年由Gass等[1]和Williams等[17]分別詳細描述。這類腫瘤是起源于脈絡膜內1/3的成熟骨組織，由致密的骨小梁所組成，骨小梁之間可見腔隙和襯有內皮細胞的血管，骨小梁表面可見成骨細胞、骨細胞、破骨細胞以及粘合線，受累區域的脈絡膜毛細血管變得狹窄或閉塞。本研究觀察到的OCT影像特征與上述病理特征相一致。首先，占絕大多數的“海綿”狀與“絲瓜絡”樣外觀與骨小梁結構特點類似，“絲瓜絡”樣的信號密度較“海綿”狀低，可能由于其中的破骨細胞比成骨細胞更活躍，從而使骨小梁的空隙增大所致，預示著不同骨瘤可能存在不同密度的骨質沉著。此外，在小部分腫瘤內發現“海綿”狀與“絲瓜絡”樣形態并存的現象提示同一骨瘤內也可能存在不同的骨質分布。這一特點與既往文獻提及的“鈣化”概念不完全一致，因為既往研究發現“海綿”狀結構只存在于鈣化區內[13, 18]，而本研究顯示“海綿”狀和“絲瓜絡”樣均可存在于鈣化區和脫鈣區。第二，解剖上骨小梁相互連接、搭成網架，網眼內充以骨髓、神經和血管等，因此在SS-OCT內顯示的異常信號間所探及的弱反射管腔很可能代表骨瘤內部血管的存在。第三，在瘤體內部發現的水平強反射板層線、水平或垂直取向的管狀通道，與Shields等[19]利用EDI-OCT研究結果相一致，而SS-OCT則顯示更為清晰，推測其分別代表骨板、哈弗氏管和福爾克曼氏管。
本研究的另一個重要發現是骨瘤病灶脫鈣區的Bruch膜上方可探及中強反射物質，伴有此處的Bruch膜斷裂。Navajas等[13]也曾報道過類似影像結果，但是由于沒有觀察到Bruch膜中斷，該研究認為腫瘤組織不可能位于完整的Bruch膜上方生長，于是推測該中強反射物質是廣泛的纖維性RPE化生。而Hayashi等[9]采用SS-OCT觀察到1例脈絡膜骨瘤患者的Bruch膜斷裂，因此推測該中強反射物質為腫瘤樣組織。本研究發現這些中強反射物質在SS-OCT上表現為骨小梁和骨板樣外觀，進一步佐證了該推論，即骨瘤組織可以突破Bruch膜后沿著其表面生長。此外，我們還發現有4只眼骨瘤病灶處的Bruch膜呈小波浪樣隆起，與RPE分離。這可能預示著該處是Bruch膜即將發生斷裂的早期征象，這有待今后更深入的縱向研究。
ORT是近幾年發現的一種黃斑部視網膜外層的組織結構變化，可見于老年性黃斑變性、血管樣條紋、多灶性脈絡膜炎、地圖樣萎縮、視網膜色素變性等眼底疾病，OCT中表現為外核層內具有圓形或橢圓形強反射邊、其內呈弱反射或不均勻點狀強反射[20]。本研究中24.7%的骨瘤中也存在ORT結構，SS-OCT可清晰顯示ORT形態，均位于腫瘤脫鈣區域；ORT其下的視網膜外層、RPE以及脈絡膜血管均不同程度破壞，且ORT可位于CNV處及其附近、以及鄰近骨瘤內部血管豐富所代表的弱反射區域。這與本團隊之前的相關研究結果一致[21]。ORT的病理機制目前認為是光感受器的錯誤過度修復造成卷曲所致，可能是反映疾病進展和嚴重度的標志[22]。而其在脈絡膜骨瘤中的研究提示視網膜及脈絡膜血管的改變可能也參與了ORT的形成。
本研究結果表明，SS-OCT的深度成像優勢可清晰呈現脈絡膜骨瘤特有的結構特征，其斷面成像接近于各個階段的脈絡膜骨瘤的組織病理形態，因此可以將其作為診斷脈絡膜骨瘤的重要參考依據。但本研究為回顧性橫斷面描述性研究，對脈絡膜骨瘤的SS-OCT影像特征總結尚需更大樣本的長期觀察和定量分析研究。
