引用本文： 劉勃實, 崔偉娜, 牛瑞, 陳瓊, 聶澤彤, 魏嬌婷, 胡博杰. 特發性黃斑裂孔手術后屈光狀態臨床觀察. 中華眼底病雜志, 2020, 36(11): 880-883. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200316-00116 復制
特發性黃斑裂孔（IMH）多為55歲以上老年患者，常同時合并白內障。部分晶狀體混濁較輕的患眼單純玻璃體切割手術（PPV）后，由于氣體填充等因素影響，白內障進展加速，需要再次行白內障摘除手術，由于PPV后晶狀體后囊膜不穩定性增加，手術中易發生后囊膜破裂等并發癥。因此，PPV聯合白內障超聲乳化IOL植入手術（聯合手術）已成為多數IMH治療的常規手術[1-3]。隨著PPV技術的進步，手術后裂孔閉合率較高。在獲得較好視力和視物變形恢復的同時，手術后的視覺質量越來越受到關注。由于多數IMH患者行聯合手術，IMH的存在是否影響手術前眼軸測量，氣體填充是否影響IOL位置的相關研究仍鮮見報道。因此，我們對一組IMH患者行聯合手術，觀察手術后屈光狀態變化趨勢，初步分析其相關影響因素，以提高IMH患者聯合手術屈光狀態預測值的準確性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經天津醫科大學眼科醫院倫理委員會審核[批準號：2019KY（L）-36]；遵循《赫爾辛基宣言》原則，所有患者均簽署書面知情同意書。
2016年1月至2019年6月于天津醫科大學眼科醫院行聯合手術的IMH患者51例56只眼納入本研究。納入標準：IMH伴白內障未熟期，核分級Ⅱ～Ⅲ級；聯合手術伴消毒空氣填充；手術后BCVA＞0.1；裂孔直徑＜400 μm，手術后裂孔閉合。排除標準：（1）伴有眼外傷、角膜病變、青光眼、葡萄膜炎、鞏膜炎、成熟期或過熟期白內障；（2）近視屈光度＞6.0 D，散光度＞2.0 D；（3）眼軸長度（AL）＜21 mm和＞25 mm；（4）合并糖尿病視網膜病變、玻璃體積血、視網膜動脈或靜脈阻塞、視網膜血管瘤、厚脈絡膜疾病等；（5）既往行PPV聯合硅油填充、角膜屈光手術、鞏膜扣帶手術和IOL眼；（6）全身疾病不適宜手術或無法配合檢查者；（7）手術不能順利完成，手術中出現并發癥如視網膜脫離、脈絡膜脫離，手術中未植入IOL或植入睫狀溝者；（8）隨訪期間發生視網膜脫離、脈絡膜脫離等其他嚴重并發癥。
患眼均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、檢影驗光、眼壓、B型超聲、眼底彩色照相、OCT檢查以及AL測量。采用logMAR視力表行BCVA檢查；非接觸式眼壓計行眼壓測量；德國Zeiss公司IOL Master-700行AL測量。IOL度數計算采用SRK-T公式，預測屈光度（預測值）。
患者中，男性17例，女性34例；年齡58～75歲，平均年齡（66.79±4.33）歲。患眼平均BCVA為0.20±0.13；平均前房深度（ACD）為（2.89±0.28）mm；平均△角膜散光度（K）為（0.73±0.43）D；平均AL為（22.92±0.70）mm；平均屈光度預測值為（0.10±0.66）D。
所有患眼均行標準經睫狀體平坦部三通道25G聯合手術。手術均由同一醫生操作完成。11點時鐘位透明角膜切口3 mm，2點時鐘位輔助側切口，連續環形撕囊，直徑5.5 mm，超聲乳化碎核，注吸皮質；切割玻璃體，亮藍染色5～10 s，剝除內界膜（ILM），范圍為直徑4～6 DD；植入后房型折疊IOL（德國人類光學公司）于囊袋內，氣液交換，玻璃體腔填充消毒空氣。手術中眼壓持續維持在20～25 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）之間。
手術后1周和1、3、6個月采用與手術相同的設備和方法行相關檢查。本研究隨訪數據均為手術后6個月。
采用SPSS22.0軟件行統計學分析。Shapiro-Wilk檢驗對樣本進行正態性檢驗，均符合正態分布，以均數±標準差（
）表示。手術前后屈光狀態比較采用配對t檢驗；影響手術前后屈光狀態變化的因素采用多元logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后6個月，平均BCVA為0.50±0.30，較手術前明顯提高，差異有統計學意義（t=－18.564，P＜0.001）；平均ACD為（4.30±0.38）mm，較手術前顯著加深，差異有統計學意義（t=－15.848，P＜0.001）；平均△K為（0.81±0.48）D，平均AL為（22.90±0.67）mm，較手術前均無明顯變化，差異均無統計學意義（t=0.461、1.407，P=0.629、0.454）。
手術前屈光度預測值為（0.10±0.66）D，手術后屈光度實際值為（－0.19±0.64）D；實際值與預測值差值為（－0.33±0.81）D。預測值、實際值比較，差異無統計學意義（t=1.665，P=0.102）。
多元logistics回歸分析結果顯示，屈光度變化因素與性別、年齡、病程以及手術前BCVA、AL、K1、K2、角膜屈光度、△K等均無相關性（P＞0.05）（表1）。
表1
IMH患眼聯合手術后屈光狀態變化的影響因素分析
3 討論
聯合手術具有視力恢復快，手術中剝除ILM時視野清晰等優點，已成為IMH的主要治療方法[4]。手術中聯合ILM剝除和氣體填充可促進裂孔閉合，黃斑解剖結構和功能得到一定恢復。既往研究表明，裂孔直徑越小其手術后閉合率越高，視力恢復和視物變形改善程度越好[5]。本組患眼裂孔直徑均＜400 μm，手術后閉合率達到100%，BCVA明顯提高。盡管聯合手術后黃斑區結構和功能都有較好恢復，但相對于單純白內障患者，手術后視力及視覺質量仍然相對較差。很小的屈光不正可能對于視力相對較差的IMH患者，可能會引起明顯的視覺質量改變。因此，提高IMH患者IOL度數預測值的準確性，改善患者手術后屈光狀態，進而提高視覺質量越來越受到人們關注。
聯合手術后患眼屈光狀態改變相關研究結果報道不一。1996年，Nishigaki等[6]即報道PPV后由ACD增加引起的遠視漂移。但近年來更多研究發現聯合手術后屈光狀態發生近視漂移[7-10]。Falkner-Radler等[11]、Kim等[12]應用IOL Master結合SRK-T公式進行檢查和計算，發現與常規白內障手術比較，黃斑病變聯合手術治療組手術后近視漂移0.4 D，與本研究結果近似。Manvikar等[10]發現與單純白內障手術比較，聯合手術治療黃斑前膜（ERM）和黃斑裂孔手術后并無近視漂移。上述兩項研究納入病例為黃斑裂孔和ERM，未單獨分析黃斑裂孔聯合手術后屈光狀態的變化。2007年，Patel等[7]報道40例黃斑裂孔患者行聯合手術伴惰性氣體填充結果，手術后平均屈光度誤差為－0.39 D，手術前視力越差者手術后屈光度誤差越大，甚至可達到－1.00 D。Schweitzer和García[13]研究結果顯示，黃斑裂孔患者聯合手術惰性氣體填充后發生0.46 D近視漂移。本組患眼均為消毒空氣填充，發生0.33 D近視漂移。目前研究主要支持觀點是IMH行聯合手術后屈光狀態發生了近視漂移，漂移度數0.33～1.00 D。為平衡手術后近視漂移，有學者建議手術前IOL屈光度計算時應預留+0.5 D左右的遠視[14]。
影響聯合手術后發生屈光誤差的因素較多，主要有AL測量、手術后ACD改變、玻璃體腔填充物和玻璃體清除后屈光指數的改變等。IOL度數預測準確性主要取決于生物參數測量的準確性和IOL屈光度計算公式的準確性。目前眼部生物參數測量方法主要有接觸式超聲生物測量（A型超聲）和IOL Master。單純白內障患眼兩者AL測量結果差異無統計學意義[15]。但IOL Master為光學生物測量，不需接觸患者角膜，操作簡單快速，可重復性好，在屈光間質允許的條件下已成為眼球生物測量的首選。有研究結果表明，聯合手術后由于AL增加導致手術后近視漂移的出現[16]。本組患眼AL測量均采用IOL Master，手術前后AL變化差異無統計學意義。其原因可能與本組患眼手術前視力較好，眼軸測量準確度高有關。IMH患者聯合手術治療多采用惰性氣體和消毒空氣填充。目前研究表明，聯合手術伴惰性氣體填充后，屈光狀態發生近視漂移[17]。其原因可能是眼內氣體具有高表面張力和浮力，可推動IOL向前移動導致ACD降低，從而發生近視漂移[7]。另外，亦有研究結果表明，聯合手術惰性氣體填充后IOL位置會變得更靠后，導致ACD增大和遠視漂移[11]。其原因可能是長時間眼內惰性氣體填充導致晶狀體懸韌帶彈性減弱[7, 11]。有研究表明，與無惰性氣體填充者比較，ACD加深反而會減少屈光誤差的近視漂移（－0.52、－0.20 D）[10-11]。本研究結果顯示，聯合手術后ACD加深，與摘除晶狀體并行IOL植入有關。由于消毒空氣在眼內存留時間短，對IOL和前房影響較小。相關性研究分析也顯示ACD與手術后屈光度變化無明顯相關性。
白內障手術為小切口手術，聯合手術鞏膜切口僅有0.5 mm，不需縫合，減少了手術引起的散光。目前尚無文獻報道IMH患者手術后散光對屈光狀態的漂移影響。相關性研究結果顯示，散光與手術后屈光改變無相關。玻璃體、房水折射率分別為1.3346、1.3336，存在輕微差異。聯合手術時玻璃體被水替代，兩者之間折射率差異可改變患眼屈光指數[18]；據計算，可導致0.13～0.50 D的近視偏移[9]。然而，2009年一項關于經睫狀體扁平部閉合式PPV（TPPV）與非TPPV聯合白內障摘除手術后屈光狀態的研究結果顯示，TPPV后屈光度預測值與屈光度實際值差異無統計學意義[19]。另有報道，TPPV后再行白內障手術組與TPPV聯合白內障手術組手術后近視漂移相等（－0.3 D），玻璃體切除并未導致近視漂移[20]。本研究相關性分析未發現影響手術后屈光狀態改變的相關因素。其原因可能為IOL Master和SRK-T公式在正常眼軸中對晶狀體度數的計算較為準確，手術后ACD受空氣影響較小，－0.33 D的近視漂移可能與玻璃體的清除有關。
IMH手術后除應重視裂孔閉合率，同時也需重視視覺質量。本研究結果顯示，IMH手術后屈光狀態的實際值較預測值平均近視偏移（－0.33±0.81）D，排除眼軸測量和ACD的影響，主要考慮為玻璃體清除導致的屈光指數改變所引起的屈光狀態改變。建議可在手術前計算的IOL度數欠矯0.3 D左右，手術后患者視力可更接近BCVA，獲得更好的視覺質量。但由于本研究樣本量相對較少且為回顧性分析，故仍需擴大樣本量和前瞻性研究進一步確認IMH聯合手術后屈光狀態變化趨勢及其影響因素。
特發性黃斑裂孔（IMH）多為55歲以上老年患者，常同時合并白內障。部分晶狀體混濁較輕的患眼單純玻璃體切割手術（PPV）后，由于氣體填充等因素影響，白內障進展加速，需要再次行白內障摘除手術，由于PPV后晶狀體后囊膜不穩定性增加，手術中易發生后囊膜破裂等并發癥。因此，PPV聯合白內障超聲乳化IOL植入手術（聯合手術）已成為多數IMH治療的常規手術[1-3]。隨著PPV技術的進步，手術后裂孔閉合率較高。在獲得較好視力和視物變形恢復的同時，手術后的視覺質量越來越受到關注。由于多數IMH患者行聯合手術，IMH的存在是否影響手術前眼軸測量，氣體填充是否影響IOL位置的相關研究仍鮮見報道。因此，我們對一組IMH患者行聯合手術，觀察手術后屈光狀態變化趨勢，初步分析其相關影響因素，以提高IMH患者聯合手術屈光狀態預測值的準確性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經天津醫科大學眼科醫院倫理委員會審核[批準號：2019KY（L）-36]；遵循《赫爾辛基宣言》原則，所有患者均簽署書面知情同意書。
2016年1月至2019年6月于天津醫科大學眼科醫院行聯合手術的IMH患者51例56只眼納入本研究。納入標準：IMH伴白內障未熟期，核分級Ⅱ～Ⅲ級；聯合手術伴消毒空氣填充；手術后BCVA＞0.1；裂孔直徑＜400 μm，手術后裂孔閉合。排除標準：（1）伴有眼外傷、角膜病變、青光眼、葡萄膜炎、鞏膜炎、成熟期或過熟期白內障；（2）近視屈光度＞6.0 D，散光度＞2.0 D；（3）眼軸長度（AL）＜21 mm和＞25 mm；（4）合并糖尿病視網膜病變、玻璃體積血、視網膜動脈或靜脈阻塞、視網膜血管瘤、厚脈絡膜疾病等；（5）既往行PPV聯合硅油填充、角膜屈光手術、鞏膜扣帶手術和IOL眼；（6）全身疾病不適宜手術或無法配合檢查者；（7）手術不能順利完成，手術中出現并發癥如視網膜脫離、脈絡膜脫離，手術中未植入IOL或植入睫狀溝者；（8）隨訪期間發生視網膜脫離、脈絡膜脫離等其他嚴重并發癥。
患眼均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、檢影驗光、眼壓、B型超聲、眼底彩色照相、OCT檢查以及AL測量。采用logMAR視力表行BCVA檢查；非接觸式眼壓計行眼壓測量；德國Zeiss公司IOL Master-700行AL測量。IOL度數計算采用SRK-T公式，預測屈光度（預測值）。
患者中，男性17例，女性34例；年齡58～75歲，平均年齡（66.79±4.33）歲。患眼平均BCVA為0.20±0.13；平均前房深度（ACD）為（2.89±0.28）mm；平均△角膜散光度（K）為（0.73±0.43）D；平均AL為（22.92±0.70）mm；平均屈光度預測值為（0.10±0.66）D。
所有患眼均行標準經睫狀體平坦部三通道25G聯合手術。手術均由同一醫生操作完成。11點時鐘位透明角膜切口3 mm，2點時鐘位輔助側切口，連續環形撕囊，直徑5.5 mm，超聲乳化碎核，注吸皮質；切割玻璃體，亮藍染色5～10 s，剝除內界膜（ILM），范圍為直徑4～6 DD；植入后房型折疊IOL（德國人類光學公司）于囊袋內，氣液交換，玻璃體腔填充消毒空氣。手術中眼壓持續維持在20～25 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）之間。
手術后1周和1、3、6個月采用與手術相同的設備和方法行相關檢查。本研究隨訪數據均為手術后6個月。
采用SPSS22.0軟件行統計學分析。Shapiro-Wilk檢驗對樣本進行正態性檢驗，均符合正態分布，以均數±標準差（）表示。手術前后屈光狀態比較采用配對t檢驗；影響手術前后屈光狀態變化的因素采用多元logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后6個月，平均BCVA為0.50±0.30，較手術前明顯提高，差異有統計學意義（t=－18.564，P＜0.001）；平均ACD為（4.30±0.38）mm，較手術前顯著加深，差異有統計學意義（t=－15.848，P＜0.001）；平均△K為（0.81±0.48）D，平均AL為（22.90±0.67）mm，較手術前均無明顯變化，差異均無統計學意義（t=0.461、1.407，P=0.629、0.454）。
手術前屈光度預測值為（0.10±0.66）D，手術后屈光度實際值為（－0.19±0.64）D；實際值與預測值差值為（－0.33±0.81）D。預測值、實際值比較，差異無統計學意義（t=1.665，P=0.102）。
多元logistics回歸分析結果顯示，屈光度變化因素與性別、年齡、病程以及手術前BCVA、AL、K1、K2、角膜屈光度、△K等均無相關性（P＞0.05）（表1）。
表1
IMH患眼聯合手術后屈光狀態變化的影響因素分析
3 討論
聯合手術具有視力恢復快，手術中剝除ILM時視野清晰等優點，已成為IMH的主要治療方法[4]。手術中聯合ILM剝除和氣體填充可促進裂孔閉合，黃斑解剖結構和功能得到一定恢復。既往研究表明，裂孔直徑越小其手術后閉合率越高，視力恢復和視物變形改善程度越好[5]。本組患眼裂孔直徑均＜400 μm，手術后閉合率達到100%，BCVA明顯提高。盡管聯合手術后黃斑區結構和功能都有較好恢復，但相對于單純白內障患者，手術后視力及視覺質量仍然相對較差。很小的屈光不正可能對于視力相對較差的IMH患者，可能會引起明顯的視覺質量改變。因此，提高IMH患者IOL度數預測值的準確性，改善患者手術后屈光狀態，進而提高視覺質量越來越受到人們關注。
聯合手術后患眼屈光狀態改變相關研究結果報道不一。1996年，Nishigaki等[6]即報道PPV后由ACD增加引起的遠視漂移。但近年來更多研究發現聯合手術后屈光狀態發生近視漂移[7-10]。Falkner-Radler等[11]、Kim等[12]應用IOL Master結合SRK-T公式進行檢查和計算，發現與常規白內障手術比較，黃斑病變聯合手術治療組手術后近視漂移0.4 D，與本研究結果近似。Manvikar等[10]發現與單純白內障手術比較，聯合手術治療黃斑前膜（ERM）和黃斑裂孔手術后并無近視漂移。上述兩項研究納入病例為黃斑裂孔和ERM，未單獨分析黃斑裂孔聯合手術后屈光狀態的變化。2007年，Patel等[7]報道40例黃斑裂孔患者行聯合手術伴惰性氣體填充結果，手術后平均屈光度誤差為－0.39 D，手術前視力越差者手術后屈光度誤差越大，甚至可達到－1.00 D。Schweitzer和García[13]研究結果顯示，黃斑裂孔患者聯合手術惰性氣體填充后發生0.46 D近視漂移。本組患眼均為消毒空氣填充，發生0.33 D近視漂移。目前研究主要支持觀點是IMH行聯合手術后屈光狀態發生了近視漂移，漂移度數0.33～1.00 D。為平衡手術后近視漂移，有學者建議手術前IOL屈光度計算時應預留+0.5 D左右的遠視[14]。
影響聯合手術后發生屈光誤差的因素較多，主要有AL測量、手術后ACD改變、玻璃體腔填充物和玻璃體清除后屈光指數的改變等。IOL度數預測準確性主要取決于生物參數測量的準確性和IOL屈光度計算公式的準確性。目前眼部生物參數測量方法主要有接觸式超聲生物測量（A型超聲）和IOL Master。單純白內障患眼兩者AL測量結果差異無統計學意義[15]。但IOL Master為光學生物測量，不需接觸患者角膜，操作簡單快速，可重復性好，在屈光間質允許的條件下已成為眼球生物測量的首選。有研究結果表明，聯合手術后由于AL增加導致手術后近視漂移的出現[16]。本組患眼AL測量均采用IOL Master，手術前后AL變化差異無統計學意義。其原因可能與本組患眼手術前視力較好，眼軸測量準確度高有關。IMH患者聯合手術治療多采用惰性氣體和消毒空氣填充。目前研究表明，聯合手術伴惰性氣體填充后，屈光狀態發生近視漂移[17]。其原因可能是眼內氣體具有高表面張力和浮力，可推動IOL向前移動導致ACD降低，從而發生近視漂移[7]。另外，亦有研究結果表明，聯合手術惰性氣體填充后IOL位置會變得更靠后，導致ACD增大和遠視漂移[11]。其原因可能是長時間眼內惰性氣體填充導致晶狀體懸韌帶彈性減弱[7, 11]。有研究表明，與無惰性氣體填充者比較，ACD加深反而會減少屈光誤差的近視漂移（－0.52、－0.20 D）[10-11]。本研究結果顯示，聯合手術后ACD加深，與摘除晶狀體并行IOL植入有關。由于消毒空氣在眼內存留時間短，對IOL和前房影響較小。相關性研究分析也顯示ACD與手術后屈光度變化無明顯相關性。
白內障手術為小切口手術，聯合手術鞏膜切口僅有0.5 mm，不需縫合，減少了手術引起的散光。目前尚無文獻報道IMH患者手術后散光對屈光狀態的漂移影響。相關性研究結果顯示，散光與手術后屈光改變無相關。玻璃體、房水折射率分別為1.3346、1.3336，存在輕微差異。聯合手術時玻璃體被水替代，兩者之間折射率差異可改變患眼屈光指數[18]；據計算，可導致0.13～0.50 D的近視偏移[9]。然而，2009年一項關于經睫狀體扁平部閉合式PPV（TPPV）與非TPPV聯合白內障摘除手術后屈光狀態的研究結果顯示，TPPV后屈光度預測值與屈光度實際值差異無統計學意義[19]。另有報道，TPPV后再行白內障手術組與TPPV聯合白內障手術組手術后近視漂移相等（－0.3 D），玻璃體切除并未導致近視漂移[20]。本研究相關性分析未發現影響手術后屈光狀態改變的相關因素。其原因可能為IOL Master和SRK-T公式在正常眼軸中對晶狀體度數的計算較為準確，手術后ACD受空氣影響較小，－0.33 D的近視漂移可能與玻璃體的清除有關。
IMH手術后除應重視裂孔閉合率，同時也需重視視覺質量。本研究結果顯示，IMH手術后屈光狀態的實際值較預測值平均近視偏移（－0.33±0.81）D，排除眼軸測量和ACD的影響，主要考慮為玻璃體清除導致的屈光指數改變所引起的屈光狀態改變。建議可在手術前計算的IOL度數欠矯0.3 D左右，手術后患者視力可更接近BCVA，獲得更好的視覺質量。但由于本研究樣本量相對較少且為回顧性分析，故仍需擴大樣本量和前瞻性研究進一步確認IMH聯合手術后屈光狀態變化趨勢及其影響因素。
