引用本文： 陳慧瑾, 馮學峰, 王常觀, 馬志中. 黃斑下濃厚出血的多聯治療. 中華眼底病雜志, 2020, 36(11): 884-889. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200204-00036 復制
滲出型老年性黃斑變性（AMD）、息肉樣脈絡膜血管病變（PCV）是導致黃斑下濃厚出血的最常見原因[1-2]，若不給予治療自然預后極差[3]。出血既可對視網膜光感受器細胞造成多種物理、化學性損害[4]，還可遮擋對原發病灶的觀察，治療藥物也難以到達病變部位發揮療效。目前臨床上對于黃斑下濃厚出血的治療尚未形成統一共識[1]，尋找安全有效的方法促使黃斑下濃厚出血快速吸收，改善患眼視功能預后具有重要意義。玻璃體切割手術聯合黃斑區視網膜下注射組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）、玻璃體腔氣體填充、抗VEGF藥物的多聯治療是治療黃斑下濃厚出血的一種安全有效方法，可加速積血溶解，抑制原發病灶。本研究對一組黃斑下濃厚出血患者進行了多聯治療，現總結其療效觀察結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。本研究經北京大學第三醫院倫理委員會審核批準，患者知情并簽署書面知情同意書。
2014年1月至2018年6月于北京大學第三醫院眼科接受多聯治療的黃斑下濃厚出血患者24例24只眼納入本研究。患者均主訴眼前固定圓盤狀黑影遮擋。其中，男性15例，女性9例；右眼11例，左眼13例。年齡54～88歲，平均年齡（69.05±8.86）歲。黃斑下出血（SMH）時間3～28 d，平均出血時間（17.15± 10.30）d。其他治療后發生出血2例，其中光動力療法治療1例，玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療1例。AMD 5例（20.8%），PCV 17例（70.8%），視網膜大動脈瘤2例（8.3%）。高血壓病11例，糖尿病2例。
納入標準：（1）出血位置主要位于黃斑區，累及黃斑中心；（2）出血面積＞4 DD，一側可以超出血管弓范圍（圖1）；（3）黃斑中心凹隆起高度＞500 μm（圖2）；（4）出血時間3 d～1個月。排除正在使用華法林、肝素等抗凝藥物治療的患者。
圖1
患眼彩色眼底像。出血主要位于黃斑區視網膜下，累及黃斑中心；出血面積＞4 DD，一側超出血管弓范圍
圖2
治療前患眼SD-OCT像。左圖示掃描部位和方向；右圖示檢查結果。黃斑中心凹隆起高度＞500 μm，視網膜下積血及積液，出血性PED
患眼均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、頻域OCT（SD-OCT）檢查；行FFA檢查21只眼，其中聯合ICGA檢查12只眼。采用國際標準視力表行BCVA檢查，統計時換算為logMAR視力。采用德國Herdelberg公司Spectralis OCT儀對黃斑區進行掃描，測量黃斑中心凹隆起高度。
患眼logMAR BCVA 0.80～1.85，平均logMAR BCVA 1.37± 0.38；眼壓8.7～20.7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均眼壓（12.15±2.89）mmHg；出血面積5～33 DD，平均出血面積（13.85±8.63）DD。合并玻璃體積血3只眼。玻璃體后脫離（PVD）2只眼（8.3%）；未發生PVD 19只眼（79.2%）；記錄不詳3只眼（12.5%）。IOL 6只眼。黃斑中心凹隆起高度530～1300 μm，平均隆起高度（824.94±294.38）μm。合并出血性RPE脫離（PED）17只眼。因濃厚積血遮擋，行FFA聯合ICGA檢查的12只眼中，未能觀察到原發病灶位置11只眼；出血病灶旁邊可見典型分支血管網及息肉樣病灶1只眼。對側眼中，未見明顯異常15只眼；合并玻璃膜疣、黃斑區盤狀瘢痕、黃斑區RPE萎縮分別為5、2、1只眼；視網膜脫離手術后視力無光感1只眼。
建立常規23G或25G經睫狀體平坦部玻璃體切割三通道，切除核心部及中周部玻璃體，人工誘導PVD 19只眼；手術中聯合白內障超聲乳化IOL植入18只眼。玻璃體切除后，38G視網膜下注射針頭緊鄰出血區上方正常視網膜處進針，黃斑下緩慢注射濃度10 μg/0.1 ml t-PA（注射用阿替普酶，德國Boehringer Ingelheim公司）0.1～0.5 ml，完全覆蓋積血范圍（圖3）；檢查周邊部視網膜有無裂孔及變性區，手術中聯合激光光凝3只眼；氣液交換后，玻璃體腔填充15% C3F8 13只眼，消毒空氣11只眼。手術完畢時，玻璃體腔注射抗VEGF藥物11只眼，其中雷珠單抗、康柏西普分別為6、5只眼；注射劑量均為0.05 ml。隨訪期間根據病灶活動情況行抗VEGF藥物按需治療。
圖3
手術中視頻截圖。黃斑區視網膜下注射t-PA，覆蓋出血區范圍
治療后隨訪時間6～58個月，平均隨訪時間（27.90±22.21）個月。隨訪時采用治療前相同設備和方法行相關檢查。觀察SMH吸收、BCVA、黃斑中心凹隆起高度改善情況以及黃斑區復發出血、再治療和手術相關并發癥。
采用SPSS 26.0軟件行統計學分析處理。治療前后BCVA、黃斑中心凹隆起高度比較行Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
患眼玻璃體腔注射抗VEGF藥物0～5次，平均注射次數1.08次。
治療后1個月，所有患眼黃斑中心凹下積血均清除（圖4）。與治療前比較，出血性PED明顯平復；BCVA均有不同程度提高。
圖4
圖2同眼治療后1個月SD-OCT像。左圖示掃描部位和方向；右圖示檢查結果。黃斑下積血、積液明顯吸收，PED明顯平復，黃斑中心凹隆起高度顯著降低
末次隨訪時，患眼logMAR BCVA 0.2～1.2，平均logMAR BCVA 0.82±0.28；黃斑中心凹隆起高度138～467 μm，平均隆起高度（253.88± 71.75）μm。與治療前logMAR BCVA（Z=－3.727）、黃斑中心凹隆起高度（Z=－3.234）比較，差異均有統計學意義（P＜0.001、＜0.001）。
手術中黃斑微小裂孔形成1只眼；手術后早期輕度玻璃體積血2只眼。隨訪過程中，存在病灶活動3只眼，再次給予玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療。復發出血2只眼，其中1只眼為大動脈瘤引起的玻璃體積血，給予玻璃體腔灌洗，1只眼為AMD引起的少量視網膜下出血，再次給予玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療。
3 討論
SMH主要指位于黃斑區神經視網膜與RPE層之間的出血，其次包括RPE下出血，兩者可同時存在[1]。當出血厚度超過500 μm時，被稱為黃斑下濃厚出血[1]；其自然病程預后不良，有研究證實SHM在24 h內即開始對光感受器細胞造成損害[4]，并隨時間延長損害加劇。因此，對黃斑下濃厚出血的早期治療，促使出血快速吸收是挽救患者視力的關鍵因素。
黃斑下手術方法的改進歷經了黃斑旁視網膜切開取出積血塊及纖維血管病灶、黃斑轉位手術、RPE植片移植手術等階段[5-8]。手術方法均較復雜，創傷相對較大，難以作為標準治療廣泛開展。
除黃斑下手術外，其他更微創的方法包括眼內注射t-PA、氣性黃斑下積血移位手術、抗VEGF藥物治療以及聯合治療[9-18]。t-PA治療SMH有兩種給藥途徑[9]：一種是不切除玻璃體直接玻璃體腔注射t-PA，另一種是切除玻璃體后黃斑區視網膜下注射t-PA。氣性黃斑下積血移位手術，玻璃體腔注射0.3 ml純C3F8或0.5 ml純SF6氣體，患者保持面向下頭位[10]。盡管抗VEGF藥物是目前滲出型AMD及PCV的一線治療方法[19]，但既往關于抗VEGF藥物的各大Ⅲ期臨床試驗的入排標準中均排除合并SMH者[20-21]。因此，單純抗VEGF藥物治療滲出型AMD或PCV引起SMH目前尚缺少高級別循證醫學證據。少數回顧性病例分析顯示單獨應用抗VEGF藥物治療合并SMH的滲出型AMD或PCV具有一定療效[11-12]；但需反復多次注射，部分患眼由于出血吸收較慢最終黃斑下殘留類似盤狀斑痕的纖維組織。特別是初期出血面積大、中心凹隆起度高的患眼最終視力預后不良[11-12]。最后，聯合治療是由以上幾種方法衍生出的組合方式[13-18]。
目前比較不同治療方式療效差異的前瞻性隨機對照臨床試驗極少。de Jong等[22]前瞻性對12例視網膜下注射t-PA和12例玻璃體腔注射t-PA進行對比觀察，發現兩組間SMH體積變化的中位值差異無統計學意義。但因觀察例數太少，作者認為尚不能就兩種方式的優劣給出定論。一些回顧性研究比較了單一治療與聯合治療、或不同組合方式之間的療效差異，也為臨床決策提供了一定依據。有回顧性研究顯示視網膜下注射t-PA驅趕黃斑下積血的完全清除率要高于玻璃體腔注射[23]。Fassbender等[24]回顧性比較了單純玻璃體腔注射純C3F8、純C3F8+t-PA以及玻璃體切割聯合視網膜下注射t-PA+玻璃體腔注射20%SF6等3種治療方式的療效。結果顯示，t-PA無論是玻璃體腔注射還是視網膜下注射，患者最終視力預后均好于單純玻璃體腔注氣，而視網膜下注射t-PA者視網膜下盤狀瘢痕形成少于玻璃體腔注射t-PA者。但也有研究者認為對于2周之內的新鮮出血，單純玻璃體腔注氣與聯合t-PA治療的療效無顯著性差異。Shin等[25]比較了玻璃體腔注氣聯合抗VEGF藥物與單純玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療的療效，發現聯合治療者BCVA及黃斑中心凹隆起高度恢復的速度更快，特別是對于出血厚度超過450 μm的患眼差異更為顯著。Stanescu-Segall等[1]對既往文獻中報道的各種組合方式療效進行橫向比較發現，接受玻璃體切割聯合視網膜下注射t-PA+玻璃體腔氣體填充+抗VEGF藥物聯合治療的患眼視力改善最好。從理論上分析，聯合治療的潛在優勢在于：（1）視網膜下注射t-PA可以與凝血塊更加充分的作用，最大程度地溶解積血，既往有研究證實玻璃體腔注射t-PA不易穿透完整的視網膜到達視網膜下[26]；（2）玻璃體手術可以解除玻璃體-黃斑粘連牽引，并且加快黃斑區VEGF彌散，降低黃斑局部VEGF因子濃度[27-28]，減少再次出血的可能；（3）玻璃體切割后氣體填充量更大，空氣填充成為可能。基于以上原因，本研究采用玻璃體切割后視網膜下注射t-PA的方法，操作難度上并非特別復雜，手術中使用的38G視網膜下注射針頭，其穿透視網膜所造成的微孔不需任何處理，手術后自然愈合。全部操作均可采用23G或25G微創玻璃體手術完成，治療時間短，即使聯合白內障手術一般30 min左右也可完成。
視網膜下注射t-PA的安全劑量，動物實驗中視網膜下注射t-PA的安全濃度為2.5～200.0 mg/L（0.25～20.00 μg/0.1 ml），安全劑量為＜50 μg[29]。臨床使用濃度達到62.5 μg/0.1 ml（0.4 ml，總劑量250.0 μg）[30]，未發現明顯視網膜毒性作用；而多數研究t-PA視網膜下注射濃度為10～20 μg/0.1 ml，注射體積＜1.0 ml，總劑量20～50 μg[15-16, 22-24]。本研究使用的t-PA濃度為10 μg/0.1 ml，注射體積0.1～0.5 ml，總劑量10～50 μg，在安全范圍內，眼底及OCT檢查均未觀察到異常毒性改變。
對于SMH的聯合治療，國外已開展多年，但國內文獻尚少[31-32]，其中黃斑下注射t-PA未見報道。本組患眼出血面積＞4 DD，黃斑中心凹隆起高度＞500 μm，按照診斷標準屬于中等面積以上出血及黃斑下濃厚出血。聯合治療后1個月，所有患眼黃斑中心凹下出血完全吸收或驅散。末次隨訪時，與治療前比較，BCVA提高、黃斑中心凹隆起高度顯著降低，差異均有統計學意義。結果提示玻璃體切割+視網膜下注射t-PA+氣體填充+抗VEGF藥物聯合治療黃斑下濃厚積血療效較好，并且具有出血吸收快的優點。但需注意的是選擇病例時對SMH時間有特別要求，參閱文獻并結合臨床體會，我們認為，出血3 d內一般不使用t-PA治療，容易引起再出血；而如果時間過長，出血開始機化，t-PA和氣體均不能發揮作用，因此通常選擇出血后3～21 d內進行治療。
本組24例患者中，AMD、PCV、視網膜大動脈瘤分別為5、17、2例。ICGA是目前診斷PCV的金標準，但是由于濃厚出血的遮擋，多數患眼手術前FFA及ICGA檢查未能觀察到典型PCV病灶。患眼PCV診斷同時參照OCT檢查結果，如合并出血性PED則傾向于診斷PCV。本組患眼中合并出血性PED 17例，盡管t-PA是注射在視網膜神經上皮層與RPE之間，但治療后出血性PED仍明顯平復，說明視網膜下注射t-PA對RPE下積血也有治療作用。此外，本組患眼聯合治療后病灶活動復發率極低。24只眼中，未使用抗VEGF藥物13只眼；手術完畢時玻璃體腔注射抗VEGF藥物11只眼。隨訪過程中僅3只眼出現活動性病灶，再次給予玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療。玻璃體腔注射抗VEGF藥物平均次數為1.08次（0～5次），極大減輕了患者經濟負擔。本組患者治療復發率低與玻璃體切割可能具有一定聯系，24只眼中，19只眼手術中發現無PVD發生，既往也有較多文獻顯示玻璃體與黃斑的持續粘連與AMD出血有關[27-28]。玻璃體手術解除了玻璃體-黃斑粘連牽引，并且加快了黃斑區VEGF彌散，降低了黃斑局部VEGF因子濃度，可能對抑制疾病復發有益。
文獻報道玻璃體切割聯合視網膜下注射t-PA的并發癥包括視網膜脫離、玻璃體積血、SMH復發、RPE撕裂、黃斑裂孔形成等[9, 14, 23]。本組患眼手術并發癥包括手術中視網膜下注射t-PA時黃斑中心形成微小裂孔1只眼，手術后自然愈合；手術后早期玻璃體腔輕度積血2只眼，未干預自行吸收，考慮是黃斑下積血從視網膜下注射形成微孔中釋放至玻璃體腔。隨訪期間復發出血2只眼，其中1只眼為大動脈瘤所致玻璃體積血，給予玻璃體腔灌洗；1只眼為AMD引起的少量視網膜下出血，給予玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療。為減少手術并發癥應特別注意以下幾點：注射部位應該避開PED區域從而減少RPE撕裂的風險，視網膜下注射應該輕柔緩慢避免形成黃斑裂孔；手術結束時檢查周邊視網膜有無裂孔避免手術后發生視網膜脫離；手術后定期隨訪若病灶活動及時進行抗VEGF藥物治療避免復發出血。本組患眼聯合治療后并發癥發生率較低，具有安全有效、微創，起效快、不易復發，注射次數少的特點，與文獻報道一致[1, 9, 14]。
滲出型老年性黃斑變性（AMD）、息肉樣脈絡膜血管病變（PCV）是導致黃斑下濃厚出血的最常見原因[1-2]，若不給予治療自然預后極差[3]。出血既可對視網膜光感受器細胞造成多種物理、化學性損害[4]，還可遮擋對原發病灶的觀察，治療藥物也難以到達病變部位發揮療效。目前臨床上對于黃斑下濃厚出血的治療尚未形成統一共識[1]，尋找安全有效的方法促使黃斑下濃厚出血快速吸收，改善患眼視功能預后具有重要意義。玻璃體切割手術聯合黃斑區視網膜下注射組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）、玻璃體腔氣體填充、抗VEGF藥物的多聯治療是治療黃斑下濃厚出血的一種安全有效方法，可加速積血溶解，抑制原發病灶。本研究對一組黃斑下濃厚出血患者進行了多聯治療，現總結其療效觀察結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。本研究經北京大學第三醫院倫理委員會審核批準，患者知情并簽署書面知情同意書。
2014年1月至2018年6月于北京大學第三醫院眼科接受多聯治療的黃斑下濃厚出血患者24例24只眼納入本研究。患者均主訴眼前固定圓盤狀黑影遮擋。其中，男性15例，女性9例；右眼11例，左眼13例。年齡54～88歲，平均年齡（69.05±8.86）歲。黃斑下出血（SMH）時間3～28 d，平均出血時間（17.15± 10.30）d。其他治療后發生出血2例，其中光動力療法治療1例，玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療1例。AMD 5例（20.8%），PCV 17例（70.8%），視網膜大動脈瘤2例（8.3%）。高血壓病11例，糖尿病2例。
納入標準：（1）出血位置主要位于黃斑區，累及黃斑中心；（2）出血面積＞4 DD，一側可以超出血管弓范圍（圖1）；（3）黃斑中心凹隆起高度＞500 μm（圖2）；（4）出血時間3 d～1個月。排除正在使用華法林、肝素等抗凝藥物治療的患者。
圖1
患眼彩色眼底像。出血主要位于黃斑區視網膜下，累及黃斑中心；出血面積＞4 DD，一側超出血管弓范圍
圖2
治療前患眼SD-OCT像。左圖示掃描部位和方向；右圖示檢查結果。黃斑中心凹隆起高度＞500 μm，視網膜下積血及積液，出血性PED
患眼均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、頻域OCT（SD-OCT）檢查；行FFA檢查21只眼，其中聯合ICGA檢查12只眼。采用國際標準視力表行BCVA檢查，統計時換算為logMAR視力。采用德國Herdelberg公司Spectralis OCT儀對黃斑區進行掃描，測量黃斑中心凹隆起高度。
患眼logMAR BCVA 0.80～1.85，平均logMAR BCVA 1.37± 0.38；眼壓8.7～20.7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均眼壓（12.15±2.89）mmHg；出血面積5～33 DD，平均出血面積（13.85±8.63）DD。合并玻璃體積血3只眼。玻璃體后脫離（PVD）2只眼（8.3%）；未發生PVD 19只眼（79.2%）；記錄不詳3只眼（12.5%）。IOL 6只眼。黃斑中心凹隆起高度530～1300 μm，平均隆起高度（824.94±294.38）μm。合并出血性RPE脫離（PED）17只眼。因濃厚積血遮擋，行FFA聯合ICGA檢查的12只眼中，未能觀察到原發病灶位置11只眼；出血病灶旁邊可見典型分支血管網及息肉樣病灶1只眼。對側眼中，未見明顯異常15只眼；合并玻璃膜疣、黃斑區盤狀瘢痕、黃斑區RPE萎縮分別為5、2、1只眼；視網膜脫離手術后視力無光感1只眼。
建立常規23G或25G經睫狀體平坦部玻璃體切割三通道，切除核心部及中周部玻璃體，人工誘導PVD 19只眼；手術中聯合白內障超聲乳化IOL植入18只眼。玻璃體切除后，38G視網膜下注射針頭緊鄰出血區上方正常視網膜處進針，黃斑下緩慢注射濃度10 μg/0.1 ml t-PA（注射用阿替普酶，德國Boehringer Ingelheim公司）0.1～0.5 ml，完全覆蓋積血范圍（圖3）；檢查周邊部視網膜有無裂孔及變性區，手術中聯合激光光凝3只眼；氣液交換后，玻璃體腔填充15% C3F8 13只眼，消毒空氣11只眼。手術完畢時，玻璃體腔注射抗VEGF藥物11只眼，其中雷珠單抗、康柏西普分別為6、5只眼；注射劑量均為0.05 ml。隨訪期間根據病灶活動情況行抗VEGF藥物按需治療。
圖3
手術中視頻截圖。黃斑區視網膜下注射t-PA，覆蓋出血區范圍
治療后隨訪時間6～58個月，平均隨訪時間（27.90±22.21）個月。隨訪時采用治療前相同設備和方法行相關檢查。觀察SMH吸收、BCVA、黃斑中心凹隆起高度改善情況以及黃斑區復發出血、再治療和手術相關并發癥。
采用SPSS 26.0軟件行統計學分析處理。治療前后BCVA、黃斑中心凹隆起高度比較行Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
患眼玻璃體腔注射抗VEGF藥物0～5次，平均注射次數1.08次。
治療后1個月，所有患眼黃斑中心凹下積血均清除（圖4）。與治療前比較，出血性PED明顯平復；BCVA均有不同程度提高。
圖4
圖2同眼治療后1個月SD-OCT像。左圖示掃描部位和方向；右圖示檢查結果。黃斑下積血、積液明顯吸收，PED明顯平復，黃斑中心凹隆起高度顯著降低
末次隨訪時，患眼logMAR BCVA 0.2～1.2，平均logMAR BCVA 0.82±0.28；黃斑中心凹隆起高度138～467 μm，平均隆起高度（253.88± 71.75）μm。與治療前logMAR BCVA（Z=－3.727）、黃斑中心凹隆起高度（Z=－3.234）比較，差異均有統計學意義（P＜0.001、＜0.001）。
手術中黃斑微小裂孔形成1只眼；手術后早期輕度玻璃體積血2只眼。隨訪過程中，存在病灶活動3只眼，再次給予玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療。復發出血2只眼，其中1只眼為大動脈瘤引起的玻璃體積血，給予玻璃體腔灌洗，1只眼為AMD引起的少量視網膜下出血，再次給予玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療。
3 討論
SMH主要指位于黃斑區神經視網膜與RPE層之間的出血，其次包括RPE下出血，兩者可同時存在[1]。當出血厚度超過500 μm時，被稱為黃斑下濃厚出血[1]；其自然病程預后不良，有研究證實SHM在24 h內即開始對光感受器細胞造成損害[4]，并隨時間延長損害加劇。因此，對黃斑下濃厚出血的早期治療，促使出血快速吸收是挽救患者視力的關鍵因素。
黃斑下手術方法的改進歷經了黃斑旁視網膜切開取出積血塊及纖維血管病灶、黃斑轉位手術、RPE植片移植手術等階段[5-8]。手術方法均較復雜，創傷相對較大，難以作為標準治療廣泛開展。
除黃斑下手術外，其他更微創的方法包括眼內注射t-PA、氣性黃斑下積血移位手術、抗VEGF藥物治療以及聯合治療[9-18]。t-PA治療SMH有兩種給藥途徑[9]：一種是不切除玻璃體直接玻璃體腔注射t-PA，另一種是切除玻璃體后黃斑區視網膜下注射t-PA。氣性黃斑下積血移位手術，玻璃體腔注射0.3 ml純C3F8或0.5 ml純SF6氣體，患者保持面向下頭位[10]。盡管抗VEGF藥物是目前滲出型AMD及PCV的一線治療方法[19]，但既往關于抗VEGF藥物的各大Ⅲ期臨床試驗的入排標準中均排除合并SMH者[20-21]。因此，單純抗VEGF藥物治療滲出型AMD或PCV引起SMH目前尚缺少高級別循證醫學證據。少數回顧性病例分析顯示單獨應用抗VEGF藥物治療合并SMH的滲出型AMD或PCV具有一定療效[11-12]；但需反復多次注射，部分患眼由于出血吸收較慢最終黃斑下殘留類似盤狀斑痕的纖維組織。特別是初期出血面積大、中心凹隆起度高的患眼最終視力預后不良[11-12]。最后，聯合治療是由以上幾種方法衍生出的組合方式[13-18]。
目前比較不同治療方式療效差異的前瞻性隨機對照臨床試驗極少。de Jong等[22]前瞻性對12例視網膜下注射t-PA和12例玻璃體腔注射t-PA進行對比觀察，發現兩組間SMH體積變化的中位值差異無統計學意義。但因觀察例數太少，作者認為尚不能就兩種方式的優劣給出定論。一些回顧性研究比較了單一治療與聯合治療、或不同組合方式之間的療效差異，也為臨床決策提供了一定依據。有回顧性研究顯示視網膜下注射t-PA驅趕黃斑下積血的完全清除率要高于玻璃體腔注射[23]。Fassbender等[24]回顧性比較了單純玻璃體腔注射純C3F8、純C3F8+t-PA以及玻璃體切割聯合視網膜下注射t-PA+玻璃體腔注射20%SF6等3種治療方式的療效。結果顯示，t-PA無論是玻璃體腔注射還是視網膜下注射，患者最終視力預后均好于單純玻璃體腔注氣，而視網膜下注射t-PA者視網膜下盤狀瘢痕形成少于玻璃體腔注射t-PA者。但也有研究者認為對于2周之內的新鮮出血，單純玻璃體腔注氣與聯合t-PA治療的療效無顯著性差異。Shin等[25]比較了玻璃體腔注氣聯合抗VEGF藥物與單純玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療的療效，發現聯合治療者BCVA及黃斑中心凹隆起高度恢復的速度更快，特別是對于出血厚度超過450 μm的患眼差異更為顯著。Stanescu-Segall等[1]對既往文獻中報道的各種組合方式療效進行橫向比較發現，接受玻璃體切割聯合視網膜下注射t-PA+玻璃體腔氣體填充+抗VEGF藥物聯合治療的患眼視力改善最好。從理論上分析，聯合治療的潛在優勢在于：（1）視網膜下注射t-PA可以與凝血塊更加充分的作用，最大程度地溶解積血，既往有研究證實玻璃體腔注射t-PA不易穿透完整的視網膜到達視網膜下[26]；（2）玻璃體手術可以解除玻璃體-黃斑粘連牽引，并且加快黃斑區VEGF彌散，降低黃斑局部VEGF因子濃度[27-28]，減少再次出血的可能；（3）玻璃體切割后氣體填充量更大，空氣填充成為可能。基于以上原因，本研究采用玻璃體切割后視網膜下注射t-PA的方法，操作難度上并非特別復雜，手術中使用的38G視網膜下注射針頭，其穿透視網膜所造成的微孔不需任何處理，手術后自然愈合。全部操作均可采用23G或25G微創玻璃體手術完成，治療時間短，即使聯合白內障手術一般30 min左右也可完成。
視網膜下注射t-PA的安全劑量，動物實驗中視網膜下注射t-PA的安全濃度為2.5～200.0 mg/L（0.25～20.00 μg/0.1 ml），安全劑量為＜50 μg[29]。臨床使用濃度達到62.5 μg/0.1 ml（0.4 ml，總劑量250.0 μg）[30]，未發現明顯視網膜毒性作用；而多數研究t-PA視網膜下注射濃度為10～20 μg/0.1 ml，注射體積＜1.0 ml，總劑量20～50 μg[15-16, 22-24]。本研究使用的t-PA濃度為10 μg/0.1 ml，注射體積0.1～0.5 ml，總劑量10～50 μg，在安全范圍內，眼底及OCT檢查均未觀察到異常毒性改變。
對于SMH的聯合治療，國外已開展多年，但國內文獻尚少[31-32]，其中黃斑下注射t-PA未見報道。本組患眼出血面積＞4 DD，黃斑中心凹隆起高度＞500 μm，按照診斷標準屬于中等面積以上出血及黃斑下濃厚出血。聯合治療后1個月，所有患眼黃斑中心凹下出血完全吸收或驅散。末次隨訪時，與治療前比較，BCVA提高、黃斑中心凹隆起高度顯著降低，差異均有統計學意義。結果提示玻璃體切割+視網膜下注射t-PA+氣體填充+抗VEGF藥物聯合治療黃斑下濃厚積血療效較好，并且具有出血吸收快的優點。但需注意的是選擇病例時對SMH時間有特別要求，參閱文獻并結合臨床體會，我們認為，出血3 d內一般不使用t-PA治療，容易引起再出血；而如果時間過長，出血開始機化，t-PA和氣體均不能發揮作用，因此通常選擇出血后3～21 d內進行治療。
本組24例患者中，AMD、PCV、視網膜大動脈瘤分別為5、17、2例。ICGA是目前診斷PCV的金標準，但是由于濃厚出血的遮擋，多數患眼手術前FFA及ICGA檢查未能觀察到典型PCV病灶。患眼PCV診斷同時參照OCT檢查結果，如合并出血性PED則傾向于診斷PCV。本組患眼中合并出血性PED 17例，盡管t-PA是注射在視網膜神經上皮層與RPE之間，但治療后出血性PED仍明顯平復，說明視網膜下注射t-PA對RPE下積血也有治療作用。此外，本組患眼聯合治療后病灶活動復發率極低。24只眼中，未使用抗VEGF藥物13只眼；手術完畢時玻璃體腔注射抗VEGF藥物11只眼。隨訪過程中僅3只眼出現活動性病灶，再次給予玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療。玻璃體腔注射抗VEGF藥物平均次數為1.08次（0～5次），極大減輕了患者經濟負擔。本組患者治療復發率低與玻璃體切割可能具有一定聯系，24只眼中，19只眼手術中發現無PVD發生，既往也有較多文獻顯示玻璃體與黃斑的持續粘連與AMD出血有關[27-28]。玻璃體手術解除了玻璃體-黃斑粘連牽引，并且加快了黃斑區VEGF彌散，降低了黃斑局部VEGF因子濃度，可能對抑制疾病復發有益。
文獻報道玻璃體切割聯合視網膜下注射t-PA的并發癥包括視網膜脫離、玻璃體積血、SMH復發、RPE撕裂、黃斑裂孔形成等[9, 14, 23]。本組患眼手術并發癥包括手術中視網膜下注射t-PA時黃斑中心形成微小裂孔1只眼，手術后自然愈合；手術后早期玻璃體腔輕度積血2只眼，未干預自行吸收，考慮是黃斑下積血從視網膜下注射形成微孔中釋放至玻璃體腔。隨訪期間復發出血2只眼，其中1只眼為大動脈瘤所致玻璃體積血，給予玻璃體腔灌洗；1只眼為AMD引起的少量視網膜下出血，給予玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療。為減少手術并發癥應特別注意以下幾點：注射部位應該避開PED區域從而減少RPE撕裂的風險，視網膜下注射應該輕柔緩慢避免形成黃斑裂孔；手術結束時檢查周邊視網膜有無裂孔避免手術后發生視網膜脫離；手術后定期隨訪若病灶活動及時進行抗VEGF藥物治療避免復發出血。本組患眼聯合治療后并發癥發生率較低，具有安全有效、微創，起效快、不易復發，注射次數少的特點，與文獻報道一致[1, 9, 14]。
