引用本文： 宋曉晴, 林峰, 黃智清. 眼眶部針灸致視網膜出血一例. 中華眼底病雜志, 2020, 36(11): 890-892. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190819-00261 復制
患者女，41歲。8 h前因反復呃逆于外院行眼眶部針灸，右眼突發視力下降伴遮蓋感于2018年9月17日就診于莆田市第一醫院眼科。既往有高血壓病史2年；自述規律服用酒石酸美托洛爾緩釋片，但未規律監測血壓。末次月經時間為2018年8月30日。全身一般檢查未見明顯異常。血壓151/98 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。眼部檢查：右眼視力0.3，?1.25 DS→0.6；左眼視力0.8，?0.75 DS→1.0。右眼玻璃體腔可見血性混濁（圖1A）；眼底視盤邊界清楚，顏色淡紅，C/D約0.4，視盤顳上方視網膜可見邊界清晰的片狀灰白色水腫以及視網膜前及視網膜下出血（圖1B），黃斑區前積血遮蓋，中心凹反光未見。左眼除上瞼鼻側青紫，稍腫脹外，其他眼前節檢查未見明顯異常。眼底視盤邊界清楚，顏色淡紅，C/D約0.4，視網膜平伏，黃斑中心凹反光可見。診斷：（1）右眼玻璃體積血；（2）右眼視網膜出血；（3）雙眼眶部針灸治療后；（4）高血壓病。
圖1
右眼彩色眼底像。1A示玻璃體腔；1B示病灶處。玻璃體腔血性混濁（白箭），視盤顳上方視網膜面見邊界清晰的片狀灰白色水腫、視網膜前及視網膜下出血（黑箭）
入院后囑半臥位，給予雙眼遮蓋、止血、糖皮質激素抗炎等對癥處理。入院后第2天，彩色超聲檢查，右眼玻璃體混濁，積血待排除。OCT檢查，右眼玻璃體腔可見點狀、條索狀強反射信號影（圖2A）；病灶處視網膜高度隆起，神經上皮層間可見波浪樣腔隙，視網膜內層呈強反射信號，其后信號遮擋，視網膜內層信號疑似不連續（圖2B）。入院后第4天，FFA檢查，右眼玻璃體混濁，呈遮蔽熒光；視盤顳上方視網膜前及視網膜下可見約4 DD大小片狀出血遮蔽熒光，其間夾雜片狀稍強熒光（圖3），隨造影時間延長，視網膜隨背景熒光改變而改變。左眼未見異常熒光。
圖2
右眼OCT像。2A示黃斑區；2B示病灶處。玻璃體腔內可見點狀、條索狀強反射信號影（綠箭）；病灶處視網膜高度隆起，神經上皮層間可見波浪樣腔隙，視網膜內層呈強反射信號，其后信號遮擋（白箭），視網膜內層信號疑似不連續（紅箭）
圖3
右眼FFA中晚期像。右眼玻璃體屈光間質混濁，呈遮蔽熒光（白箭）；視盤顳上方視網膜前及視網膜下共可見約4 DD大小片狀出血遮蔽熒光，其間夾雜片狀稍強熒光（紅箭）
治療后1周，未見新鮮視網膜出血，停用止血藥物，給予改善循環藥物，促進積血吸收。治療后第42天，患者自訴右眼視物較前清晰，但前方下可見條狀物飄動。檢查：右眼視力0.3，?1.25 DS→0.8；左眼視力0.8，?0.75 DS→1.0。右眼玻璃體腔下方見團塊狀灰白色混濁物沉積；視網膜平伏，視盤顳上方片狀水腫消退，出血灶范圍縮小，黃斑中心凹反光可見（圖4）。OCT檢查，玻璃體腔點狀、條狀強反射信號影較前明顯減少，黃斑區鼻上方視網膜前見一條狀強反射信號影附著，該處神經上皮層連續性中斷，其周圍視網膜明顯增厚，并可見囊狀無反射信號區域，考慮水腫（圖5）；黃斑中心凹形態未見明顯異常反射信號。左眼瞼青紫瘀斑消退，無腫脹；眼前節及眼底檢查未見明顯異常。此時患者要求出院并至上級醫院進一步會診。出院后1個月電話隨訪，患者訴右眼視力無明顯下降，上級醫院未給予激光光凝或手術治療。
圖4
治療后第42天右眼彩色眼底像。視盤顳上方片狀水腫較前消退，出血灶范圍縮小
圖5
治療后第42天右眼OCT像。黃斑區鼻上方視網膜前條狀強反射信號影附著（白箭），該處神經上皮層連續性中斷（紅箭）
討論 眼針療法是指針刺眼球周圍、眼眶邊緣的穴位，用于治療全身病[1]。本例患者因反復呃逆予以針刺攢竹穴治療，于留針時感右眼視物模糊，拔針后視物模糊未見好轉，至我院檢查后發現為視網膜出血。
導致視網膜出血的原因我們分析主要為：（1）針灸所用細針誤入眼球內。治療所選用的針具過長，抑或插入方向因觸碰眼眶壁后偏轉，或留針過程中患者眼球轉動；此外，針刺過程常有提插和捻轉之法，均可能刺破眼球壁傷及視網膜。本例患者出血吸收后，OCT檢查可見神經上皮層中斷，該處形成視網膜裂孔，極可能為誤扎視網膜的位置。（2）玻璃體后脫離（PVD）致視網膜撕裂孔。急性PVD是指在短時間內突然發生的完全性或部分性PVD，8%～46%的患眼伴發視網膜裂孔，被認為是發生視網膜裂孔的危險因素[2]；其與年齡、近視、眼部外傷、眼內疾病密切相關，此類撕裂孔多為馬蹄形裂孔，若傷及視網膜血管則伴有玻璃體積血。本例患者治療前后眼底均未查及肉眼可見的裂孔及孔瓣結構，視盤前未見Weiss環，無證據支持急性PVD。（3）高血壓病。患者有高血壓病史2年，入院時血壓151/98 mmHg，但左眼眼底未見高血壓視網膜病變體征；此外，患者較年輕，血管彈性大，且入院后監測血壓均控制于正常范圍內，高血壓致視網膜出血的可能性極小。
結合病史、體征及輔助檢查，我們考慮本例患者視網膜出血為眼眶部針灸誤入眼內所致。治療過程中未給予早期激光光凝封閉裂孔，其原因一是無法肉眼尋及裂孔精確位置；二是OCT提示裂孔所在區域靠近黃斑區，激光光凝可能導致不可逆視力損害。另外，玻璃體積血機化后，牽拉可造成視網膜脫離，玻璃體切割手術可解除牽拉，但考慮到患者后期視力好轉達0.8，決定給予嚴密觀察。
眼眶部針灸致視網膜出血文獻鮮見報道，多數為球旁注射誤入眼球內，并將治療藥物注入眼內，無論是否及時處理，均導致患眼視功能嚴重損害[3-7]。對于此類意外，預防是關鍵。為避免本例患者類似意外的發生我們建議，攢竹穴一般為淺刺，刺入時如遇阻力，不宜強行進入；在斜刺或者平刺進針過程中，另一只手可觸碰皮膚表面，一方面可感知針尖位置，另一方面可將眼球稍往對側推擠；囑患者留針過程中，避免大幅度轉動眼球；留針期間通常有捻轉的手法，指力要均勻，角度應適當，方向避開眼球位置，此時需要針刺醫生熟悉眼球、攢竹穴及其附近的肌肉神經血管的解剖位置；最后在施針治療時，應集中注意力，靜心下針。
結合本例患者的診治經驗，我們對視網膜出血的原因進行了分析并提出預防措施供讀者參考，針灸醫師在臨床工作中應注意穴位基礎解剖，操作時謹慎細致，避免針刺意外的發生。
患者女，41歲。8 h前因反復呃逆于外院行眼眶部針灸，右眼突發視力下降伴遮蓋感于2018年9月17日就診于莆田市第一醫院眼科。既往有高血壓病史2年；自述規律服用酒石酸美托洛爾緩釋片，但未規律監測血壓。末次月經時間為2018年8月30日。全身一般檢查未見明顯異常。血壓151/98 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。眼部檢查：右眼視力0.3，?1.25 DS→0.6；左眼視力0.8，?0.75 DS→1.0。右眼玻璃體腔可見血性混濁（圖1A）；眼底視盤邊界清楚，顏色淡紅，C/D約0.4，視盤顳上方視網膜可見邊界清晰的片狀灰白色水腫以及視網膜前及視網膜下出血（圖1B），黃斑區前積血遮蓋，中心凹反光未見。左眼除上瞼鼻側青紫，稍腫脹外，其他眼前節檢查未見明顯異常。眼底視盤邊界清楚，顏色淡紅，C/D約0.4，視網膜平伏，黃斑中心凹反光可見。診斷：（1）右眼玻璃體積血；（2）右眼視網膜出血；（3）雙眼眶部針灸治療后；（4）高血壓病。
圖1
右眼彩色眼底像。1A示玻璃體腔；1B示病灶處。玻璃體腔血性混濁（白箭），視盤顳上方視網膜面見邊界清晰的片狀灰白色水腫、視網膜前及視網膜下出血（黑箭）
入院后囑半臥位，給予雙眼遮蓋、止血、糖皮質激素抗炎等對癥處理。入院后第2天，彩色超聲檢查，右眼玻璃體混濁，積血待排除。OCT檢查，右眼玻璃體腔可見點狀、條索狀強反射信號影（圖2A）；病灶處視網膜高度隆起，神經上皮層間可見波浪樣腔隙，視網膜內層呈強反射信號，其后信號遮擋，視網膜內層信號疑似不連續（圖2B）。入院后第4天，FFA檢查，右眼玻璃體混濁，呈遮蔽熒光；視盤顳上方視網膜前及視網膜下可見約4 DD大小片狀出血遮蔽熒光，其間夾雜片狀稍強熒光（圖3），隨造影時間延長，視網膜隨背景熒光改變而改變。左眼未見異常熒光。
圖2
右眼OCT像。2A示黃斑區；2B示病灶處。玻璃體腔內可見點狀、條索狀強反射信號影（綠箭）；病灶處視網膜高度隆起，神經上皮層間可見波浪樣腔隙，視網膜內層呈強反射信號，其后信號遮擋（白箭），視網膜內層信號疑似不連續（紅箭）
圖3
右眼FFA中晚期像。右眼玻璃體屈光間質混濁，呈遮蔽熒光（白箭）；視盤顳上方視網膜前及視網膜下共可見約4 DD大小片狀出血遮蔽熒光，其間夾雜片狀稍強熒光（紅箭）
治療后1周，未見新鮮視網膜出血，停用止血藥物，給予改善循環藥物，促進積血吸收。治療后第42天，患者自訴右眼視物較前清晰，但前方下可見條狀物飄動。檢查：右眼視力0.3，?1.25 DS→0.8；左眼視力0.8，?0.75 DS→1.0。右眼玻璃體腔下方見團塊狀灰白色混濁物沉積；視網膜平伏，視盤顳上方片狀水腫消退，出血灶范圍縮小，黃斑中心凹反光可見（圖4）。OCT檢查，玻璃體腔點狀、條狀強反射信號影較前明顯減少，黃斑區鼻上方視網膜前見一條狀強反射信號影附著，該處神經上皮層連續性中斷，其周圍視網膜明顯增厚，并可見囊狀無反射信號區域，考慮水腫（圖5）；黃斑中心凹形態未見明顯異常反射信號。左眼瞼青紫瘀斑消退，無腫脹；眼前節及眼底檢查未見明顯異常。此時患者要求出院并至上級醫院進一步會診。出院后1個月電話隨訪，患者訴右眼視力無明顯下降，上級醫院未給予激光光凝或手術治療。
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治療后第42天右眼彩色眼底像。視盤顳上方片狀水腫較前消退，出血灶范圍縮小
圖5
治療后第42天右眼OCT像。黃斑區鼻上方視網膜前條狀強反射信號影附著（白箭），該處神經上皮層連續性中斷（紅箭）
討論 眼針療法是指針刺眼球周圍、眼眶邊緣的穴位，用于治療全身病[1]。本例患者因反復呃逆予以針刺攢竹穴治療，于留針時感右眼視物模糊，拔針后視物模糊未見好轉，至我院檢查后發現為視網膜出血。
導致視網膜出血的原因我們分析主要為：（1）針灸所用細針誤入眼球內。治療所選用的針具過長，抑或插入方向因觸碰眼眶壁后偏轉，或留針過程中患者眼球轉動；此外，針刺過程常有提插和捻轉之法，均可能刺破眼球壁傷及視網膜。本例患者出血吸收后，OCT檢查可見神經上皮層中斷，該處形成視網膜裂孔，極可能為誤扎視網膜的位置。（2）玻璃體后脫離（PVD）致視網膜撕裂孔。急性PVD是指在短時間內突然發生的完全性或部分性PVD，8%～46%的患眼伴發視網膜裂孔，被認為是發生視網膜裂孔的危險因素[2]；其與年齡、近視、眼部外傷、眼內疾病密切相關，此類撕裂孔多為馬蹄形裂孔，若傷及視網膜血管則伴有玻璃體積血。本例患者治療前后眼底均未查及肉眼可見的裂孔及孔瓣結構，視盤前未見Weiss環，無證據支持急性PVD。（3）高血壓病。患者有高血壓病史2年，入院時血壓151/98 mmHg，但左眼眼底未見高血壓視網膜病變體征；此外，患者較年輕，血管彈性大，且入院后監測血壓均控制于正常范圍內，高血壓致視網膜出血的可能性極小。
結合病史、體征及輔助檢查，我們考慮本例患者視網膜出血為眼眶部針灸誤入眼內所致。治療過程中未給予早期激光光凝封閉裂孔，其原因一是無法肉眼尋及裂孔精確位置；二是OCT提示裂孔所在區域靠近黃斑區，激光光凝可能導致不可逆視力損害。另外，玻璃體積血機化后，牽拉可造成視網膜脫離，玻璃體切割手術可解除牽拉，但考慮到患者后期視力好轉達0.8，決定給予嚴密觀察。
眼眶部針灸致視網膜出血文獻鮮見報道，多數為球旁注射誤入眼球內，并將治療藥物注入眼內，無論是否及時處理，均導致患眼視功能嚴重損害[3-7]。對于此類意外，預防是關鍵。為避免本例患者類似意外的發生我們建議，攢竹穴一般為淺刺，刺入時如遇阻力，不宜強行進入；在斜刺或者平刺進針過程中，另一只手可觸碰皮膚表面，一方面可感知針尖位置，另一方面可將眼球稍往對側推擠；囑患者留針過程中，避免大幅度轉動眼球；留針期間通常有捻轉的手法，指力要均勻，角度應適當，方向避開眼球位置，此時需要針刺醫生熟悉眼球、攢竹穴及其附近的肌肉神經血管的解剖位置；最后在施針治療時，應集中注意力，靜心下針。
結合本例患者的診治經驗，我們對視網膜出血的原因進行了分析并提出預防措施供讀者參考，針灸醫師在臨床工作中應注意穴位基礎解剖，操作時謹慎細致，避免針刺意外的發生。
