引用本文： 孫明明, 周歡粉, 楊沫, 宋宏魯, 徐歆桐, 魏世輝, 周明, 徐全剛. 以眼科表現為首發癥狀的特發性肥厚性硬腦膜炎八例. 中華眼底病雜志, 2020, 36(4): 262-268. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200204-00037 復制
肥厚性硬腦膜炎（HP）是一種罕見的以顱內和（或）脊髓的硬脊膜增厚為特征的臨床疾病[1]。因其可繼發于感染性疾病、血管增生性疾病、腫瘤、結節病、黏多糖病、低顱壓綜合征、IgG4相關疾病（IgG4-RD）以及鞘內藥物的使用等，又稱之為繼發性HP[2-3]。特發性HP（IHP）是指一組無法明確病因的HP，屬排除性診斷，可能與自身免疫性疾病有共同的發病機制[4]，好發于成年男性，發病年齡高峰為60歲[4-5]。一組日本的研究報道，IHP約占HP的44%[1]。IHP最常見的臨床癥狀為慢性頭痛，伴或不伴有顱神經麻痹、小腦共濟失調等神經系統癥狀[5-12]。由于視神經及動眼神經等眼動神經的受累，病程中可發生不同程度的視力下降和（或）復視等眼部表現。目前關于合并眼科癥狀的IHP僅為個案報道[5-6, 13]，缺乏系統性觀察研究。為此，我們對一組以眼科表現為首發癥狀的IHP患者臨床資料進行了總結分析，現將其臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查、腦脊液（CSF）檢查、治療及預后特點報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。本研究經解放軍總醫院倫理委員會審核批準（批準號：S2017-093-01），嚴格遵循赫爾辛基宣言，取得所有患者的書面知情同意。
2016年1月至2019年4月在解放軍總醫院第一醫學中心神經眼科住院治療的8例IHP患者納入本研究。其中，男性6例，女性2例；年齡11～65歲，平均年齡（48.00±19.08）歲。病程30 d～7.5年，平均病程（17.00±30.08）個月。
納入標準：（1）以視力下降和（或）復視為首發癥狀；（2）神經影像檢查證實硬腦膜增厚伴有局部或彌漫的強化。排除低顱壓、感染、系統性自身免疫性和（或）血管性疾病、惡性腫瘤、腦膜瘤及IgG4-RD等其他引起硬腦膜增厚的病因。
記錄患者發病年齡、癥狀、體征。總結患者臨床表現、影像學和實驗室檢查特征。眼科檢查包括眼位和眼球運動、BCVA、相對傳入性瞳孔障礙、眼底照相、視野及視盤OCT檢查。影像檢查包括顱腦和（或）眼眶MRI及CT。MRI序列包括T1序列、T2序列和釓增強T1序列。實驗室檢查包括血常規、生化、腫瘤標記物、免疫指標、乙肝、梅毒、人類免疫缺陷病毒、甲狀腺功能、結核三項、結核感染T細胞檢測、結核菌素純蛋白衍化物試驗、結核抗體檢測等。行腰椎穿刺手術，測量CSF壓力、常規、生化、免疫（IgA、IgM、IgG）和白細胞數。同時，觀察患者治療和預后情況。
2 結果
8例患者中，視力下降6例，視力下降伴復視1例，復視1例。雙眼受累7例，其中雙眼同時受累4例、雙眼先后受累3例（間隔時間分別為2、7個月及6年）；單眼受累1例。就診時視力嚴重下降（≤0.1）6只眼（46.2%），視力中度下降（0.1～0.5）5只眼（38.5%），視力輕度下降（≥0.5）2只眼（15.3%）。眼底檢查發現視盤水腫1只眼，視盤蒼白6只眼。視野檢查發現環形暗點2只眼，視野正常5只眼，其余患眼因視力差而未行視野檢查。OCT檢查可見患者視盤神經纖維層厚度（NFLT）薄變，黃斑區視網膜薄變。有復視癥狀的2例患者，其中1例為雙眼動眼神經受累（例7患者），1例為單眼外展神經受累（例8患者）（表1）。
表1
8例IHP患者眼部特征
伴隨頭痛6例，均為持續性疼痛，程度輕至中等。頭痛的發生可早于眼部癥狀（1例），或同時發生（3例），或晚于眼部癥狀（2例）。相繼出現顱神經受累4例。其中，例4患者聽神經、三叉神經受累；例6患者聽神經受累；例7患者面神經、舌咽神經受累；例8患者面神經受累。
實驗室檢查結果顯示，血管緊張素轉化酶（ACE）異常4例（1例升高、3例降低）；抗甲狀腺過氧化物酶抗體（anti-TPOAb）升高3例，其中1例診斷為橋本甲狀腺炎；紅細胞沉降率（ESR）升高2例；葉酸降低2例；抗核抗體（ANA）陽性1例；抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性1例；抗β2-糖蛋白1抗體（anti-β2-GPIAb）陽性1例（表2）。
表2
8例IHP患者實驗室和CSF檢查結果
腰椎穿刺及CSF檢查結果顯示，顱內壓升高3例，未見低顱壓患者。白細胞數升高2例，其中白細胞數最高值為40×106個/L。CSF蛋白升高8例。除1例合并糖尿病患者CSF中葡萄糖升高外，其余7例葡萄糖均正常。CSF中氯化物降低1例，其余7例正常。IgA升高5例，IgM升高4例，IgG升高4例（表2）。
顱腦和（或）眼眶MRI及CT檢查發現，8例患者均可見硬腦膜增厚；其中，彌漫性增厚2例，局灶性增厚6例。T2WI序列可見硬腦膜增厚，呈強信號；T1WI增強序列可見硬腦膜強化。雙側視神經不同節段受累6例，T2WI序列可見其受累視神經腫脹、增粗，較對側視神經呈強信號；T1WI增強序列可見視神經強化。動眼神經受累1例，T2WI序列可見其動眼神經強信號；T1WI增強序列可見動眼神經強化。累及海綿竇區2例，T2WI序列可見其海綿竇增寬；T1WI增強序列可見海綿竇強化（圖1，2，表3）。
圖1
IHP患者顱腦MRI及CT像。1A、1B示MRI像，硬腦膜彌漫性增厚（白箭）；1C示CT像，硬腦膜增厚（白箭）；1D、1E示MRI像，硬腦膜局灶性增厚（白框）；1F示CT像，視神經管增寬（白框）
圖2
IHP患者眼眶MRI圖像。2A、2B示海綿竇區硬腦膜增厚包繞雙側視神經（白框）；2C示左側眶內段動眼神經強化（白箭）；2D示左側眶內段動眼神經增粗呈強信號（白箭）；2E示右側視神經蛛網膜下腔增寬（白箭）；2F示右側海綿竇及周圍硬腦膜強化（白框）
表3
8例IHP患者影像學檢查、治療和病理結果
所有患者均行糖皮質激素（以下簡稱為激素）治療，使用500～1000 mg注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注3 d，后續以潑尼松龍1 mg/（kg·d）口服，序貫減量，臨床癥狀均有不同程度緩解（圖3）。6例（6/6，100%）頭痛消失；4例（4/7，57.1%）視力明顯提高；2例（2/2，100%）復視完全緩解。
圖3
IHP患者治療前后MRI像。3A示治療前，右側海綿竇（星號）和硬腦膜（白箭）異常強化；3B示治療前，右側海綿竇至小腦幕強化（白箭）；3C示治療前，小腦幕強化（白箭）；3D示左側海綿竇區動眼神經增粗強化（白箭）；3E~3H分別示3A~3D同眼激素治療后6個月，治療前病灶均消失（星號及白箭）
7例患者聯合疾病修飾治療（DMT）預防炎癥復發。其中，3例患者應用嗎替麥考酚酯口服，3例患者應用他克莫司口服；1例患者自行停用嗎替麥考酚酯后炎癥復發，改用硫唑嘌呤口服病情未得到有效控制，后使用利妥昔單抗靜脈滴注治療。例2患者表現為單眼視神經受累，激素治療效果好，視功能恢復正常，未給予DMT。所有患者經平均（26.63±16.55）個月的隨訪觀察未見炎癥復發。
2例患者病程中進行手術治療并做病理檢查。例1患者在至我院就診前行硬膜下積液引流手術和鞍區病變切除手術，病理結果提示假復層纖毛柱狀上皮黏膜慢性炎癥伴上皮鱗化。例6患者以雙眼視神經受累起病，經激素治療后病情持續進展，出現左側聽力下降，MRI檢查提示硬腦膜彌漫增厚，較之前檢查范圍增大；腰椎穿刺及CSF檢查可見蛋白及免疫指標升高，行左側視神經減壓聯合病變切除手術，病理結果提示增生的纖維性組織（表3）。
3 討論
既往報道IHP的發病高峰年齡為60歲，以男性為多見[1, 14]。本組男性患者占比及發病年齡與之吻合。但本研究包括2例發病年齡分別為11、28歲的年輕患者。28歲患者在發病的1年時間中反復出現多顱神經受累癥狀，給予激素聯合DMT治療后，癥狀完全緩解未見復發。11歲患者以雙眼視力下降起病，給予激素治療后視功能沒有明顯提高，影像學和臨床表現均證實其病變持續進展，多顱神經受累；后給予手術聯合他克莫司口服，炎癥得到控制。這提示發病年齡較輕的IHP患者或許病情更易持續進展，易合并多顱神經損害，同時常規的免疫抑制治療效果不佳，是臨床更應關注的人群。
顱神經受累是IHP最常見的神經癥狀，約占62.3%或54.5%[1, 14]。本組以眼科表現為首發癥狀的8例IHP患者中，視神經受累7例，占比最高。IHP引起的視神經病變目前機制不清。主要機制包括自身免疫學說和機械壓迫學說[15]。視神經和硬腦膜在機體自身免疫失衡的情況下發生炎癥反應。同時視神經作為中樞神經系統的一部分，在顱內走行過程中，部分與硬腦膜緊密聯系，硬腦膜增厚壓迫視神經，產生視神經病變。由于硬腦膜增厚的位置和范圍不同，視神經病變可能受上述單一機制影響或共同影響。MRI檢查可能會為臨床診斷提供思路和幫助。如視神經本身受累，則傾向于視神經的炎癥，如影像學檢查示視神經蛛網膜下腔增寬，則懷疑增厚的硬腦膜對視神經產生了機械壓迫。早期診斷和積極干預有助于保存更多的視功能。本組7例出現視力下降的患者中，6例為雙眼視神經受累，同時或雙眼相繼出現各3例，最長間隔時間6年。這提示IHP更容易累及雙側視神經。此外，本組僅1只眼視盤水腫，這說明IHP患者視盤水腫發生率較低。
本組2例患者出現復視，分別為動眼神經和外展神經受累。經激素治療效果好，復視癥狀完全緩解。本組4例患者合并顱神經受累，包括聽神經、面神經、三叉神經及舌咽神經。IHP引起顱神經受累的原因是增厚的硬腦膜壓迫顱神經滋養動脈或引流靜脈及顱高壓壓迫顱神經[15]。這要求臨床在接診視神經和動眼神經、外展神經病變的神經眼科患者時，必須注意收集有無面神經、三叉神經等其他顱神經受累的證據。多顱神經受累提示IHP的可能。
頭痛是IHP最為常見的癥狀，成人患者中占比達92%[16]。本組8例患者中，6例合并頭痛。頭痛可發生于病程的不同階段。神經眼科癥狀合并長期慢性頭痛是IHP重要的診斷線索。
影像學檢查對IHP的診斷非常重要，尤其是MRI檢查[14]。T2WI序列可見受累組織的異常信號，T1WI增強對診斷IHP敏感性更高，優于CT檢查。Hahn等[13]和Yonekawa等[1]報道，IHP中彌漫性硬腦膜增厚占比分別為21.4%、23.4%。另有研究發現，局灶性HP多見于IgG4-RD和神經結節病[14, 17]。本組2例患者硬腦膜彌漫增厚，與既往報道結果相近。MRI檢查可以明確視神經受累情況，眶內段、管內段、顱內段均可受累；T1WI增強可見增厚硬腦膜包繞視神經，引起視神經鞘膜強化。同時由于增厚硬腦膜的壓迫作用，可見視神經蛛網膜下腔增寬，在T2WI呈現強信號。同時MRI作為無創性檢查，在評估疾病的轉歸和預后方面均明顯優于腰椎穿刺檢查。
目前認為IHP病因為自身免疫，病理表現增厚的硬腦膜被淋巴漿細胞、組織細胞和上皮樣細胞浸潤，隨后被纖維化替代[18]。IHP的治療首選激素治療，既往研究結果均證實大劑量激素沖擊治療IHP有效[2]。然而單純應用激素不能緩解病情，IHP復發率為46%[19]。因此推薦激素聯合免疫抑制劑治療。公認的潑尼松龍的使用方案為0.6～1.0 mg/（kg·d）持續2～4周，逐漸減量至最低維持劑量，使用時間應維持3～6個月[2, 20]。如存在嚴重的神經功能障礙，建議首次給予甲基潑尼松龍1 g/d，連續3 d[2, 20-21]。本研究中所有成年患者均給予1000 mg起始量激素治療，11歲少年按照體重給予500 mg起始量激素，并序貫減量。目前對于IHP的治療尚無統一推薦的DMT方案。硫唑嘌呤、環磷酰胺、阿糖胞苷、甲氨蝶呤和利妥昔單抗均有報道應用于治療IHP，并獲得成功[18, 22-24]。
本研究結果表明，IHP患者可因視力下降或復視就診于神經眼科，視力下降通常累及雙眼，可同時或先后發生。IHP患者易于合并頭痛和其他顱神經麻痹癥狀，因此應詳細詢問病史和查體。臨床懷疑IHP時需完善MRI或CT等影像學檢查。病理檢查是診斷IHP的金標準，因此條件允許應行硬腦膜活檢。明確診斷后應盡早、足量、足療程應用激素治療，癥狀可緩解或消失。IHP易進展和復發，應盡早聯合DMT。
本研究尚存在以下不足之處：（1）本研究為單中心回顧性研究，病例數較少且局限為神經眼科患者，其結果分析主要依賴病例記載的準確性和完整性。（2）本研究結果提示加用免疫抑制劑可以預防IHP復發，但因本研究樣本量小，且免疫抑制劑選擇多樣，無法證實何種免疫抑制劑效果更好。因此需要前瞻性的病例對照研究證實免疫抑制劑的療效。
肥厚性硬腦膜炎（HP）是一種罕見的以顱內和（或）脊髓的硬脊膜增厚為特征的臨床疾病[1]。因其可繼發于感染性疾病、血管增生性疾病、腫瘤、結節病、黏多糖病、低顱壓綜合征、IgG4相關疾病（IgG4-RD）以及鞘內藥物的使用等，又稱之為繼發性HP[2-3]。特發性HP（IHP）是指一組無法明確病因的HP，屬排除性診斷，可能與自身免疫性疾病有共同的發病機制[4]，好發于成年男性，發病年齡高峰為60歲[4-5]。一組日本的研究報道，IHP約占HP的44%[1]。IHP最常見的臨床癥狀為慢性頭痛，伴或不伴有顱神經麻痹、小腦共濟失調等神經系統癥狀[5-12]。由于視神經及動眼神經等眼動神經的受累，病程中可發生不同程度的視力下降和（或）復視等眼部表現。目前關于合并眼科癥狀的IHP僅為個案報道[5-6, 13]，缺乏系統性觀察研究。為此，我們對一組以眼科表現為首發癥狀的IHP患者臨床資料進行了總結分析，現將其臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查、腦脊液（CSF）檢查、治療及預后特點報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。本研究經解放軍總醫院倫理委員會審核批準（批準號：S2017-093-01），嚴格遵循赫爾辛基宣言，取得所有患者的書面知情同意。
2016年1月至2019年4月在解放軍總醫院第一醫學中心神經眼科住院治療的8例IHP患者納入本研究。其中，男性6例，女性2例；年齡11～65歲，平均年齡（48.00±19.08）歲。病程30 d～7.5年，平均病程（17.00±30.08）個月。
納入標準：（1）以視力下降和（或）復視為首發癥狀；（2）神經影像檢查證實硬腦膜增厚伴有局部或彌漫的強化。排除低顱壓、感染、系統性自身免疫性和（或）血管性疾病、惡性腫瘤、腦膜瘤及IgG4-RD等其他引起硬腦膜增厚的病因。
記錄患者發病年齡、癥狀、體征。總結患者臨床表現、影像學和實驗室檢查特征。眼科檢查包括眼位和眼球運動、BCVA、相對傳入性瞳孔障礙、眼底照相、視野及視盤OCT檢查。影像檢查包括顱腦和（或）眼眶MRI及CT。MRI序列包括T1序列、T2序列和釓增強T1序列。實驗室檢查包括血常規、生化、腫瘤標記物、免疫指標、乙肝、梅毒、人類免疫缺陷病毒、甲狀腺功能、結核三項、結核感染T細胞檢測、結核菌素純蛋白衍化物試驗、結核抗體檢測等。行腰椎穿刺手術，測量CSF壓力、常規、生化、免疫（IgA、IgM、IgG）和白細胞數。同時，觀察患者治療和預后情況。
2 結果
8例患者中，視力下降6例，視力下降伴復視1例，復視1例。雙眼受累7例，其中雙眼同時受累4例、雙眼先后受累3例（間隔時間分別為2、7個月及6年）；單眼受累1例。就診時視力嚴重下降（≤0.1）6只眼（46.2%），視力中度下降（0.1～0.5）5只眼（38.5%），視力輕度下降（≥0.5）2只眼（15.3%）。眼底檢查發現視盤水腫1只眼，視盤蒼白6只眼。視野檢查發現環形暗點2只眼，視野正常5只眼，其余患眼因視力差而未行視野檢查。OCT檢查可見患者視盤神經纖維層厚度（NFLT）薄變，黃斑區視網膜薄變。有復視癥狀的2例患者，其中1例為雙眼動眼神經受累（例7患者），1例為單眼外展神經受累（例8患者）（表1）。
表1
8例IHP患者眼部特征
伴隨頭痛6例，均為持續性疼痛，程度輕至中等。頭痛的發生可早于眼部癥狀（1例），或同時發生（3例），或晚于眼部癥狀（2例）。相繼出現顱神經受累4例。其中，例4患者聽神經、三叉神經受累；例6患者聽神經受累；例7患者面神經、舌咽神經受累；例8患者面神經受累。
實驗室檢查結果顯示，血管緊張素轉化酶（ACE）異常4例（1例升高、3例降低）；抗甲狀腺過氧化物酶抗體（anti-TPOAb）升高3例，其中1例診斷為橋本甲狀腺炎；紅細胞沉降率（ESR）升高2例；葉酸降低2例；抗核抗體（ANA）陽性1例；抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性1例；抗β2-糖蛋白1抗體（anti-β2-GPIAb）陽性1例（表2）。
表2
8例IHP患者實驗室和CSF檢查結果
腰椎穿刺及CSF檢查結果顯示，顱內壓升高3例，未見低顱壓患者。白細胞數升高2例，其中白細胞數最高值為40×106個/L。CSF蛋白升高8例。除1例合并糖尿病患者CSF中葡萄糖升高外，其余7例葡萄糖均正常。CSF中氯化物降低1例，其余7例正常。IgA升高5例，IgM升高4例，IgG升高4例（表2）。
顱腦和（或）眼眶MRI及CT檢查發現，8例患者均可見硬腦膜增厚；其中，彌漫性增厚2例，局灶性增厚6例。T2WI序列可見硬腦膜增厚，呈強信號；T1WI增強序列可見硬腦膜強化。雙側視神經不同節段受累6例，T2WI序列可見其受累視神經腫脹、增粗，較對側視神經呈強信號；T1WI增強序列可見視神經強化。動眼神經受累1例，T2WI序列可見其動眼神經強信號；T1WI增強序列可見動眼神經強化。累及海綿竇區2例，T2WI序列可見其海綿竇增寬；T1WI增強序列可見海綿竇強化（圖1，2，表3）。
圖1
IHP患者顱腦MRI及CT像。1A、1B示MRI像，硬腦膜彌漫性增厚（白箭）；1C示CT像，硬腦膜增厚（白箭）；1D、1E示MRI像，硬腦膜局灶性增厚（白框）；1F示CT像，視神經管增寬（白框）
圖2
IHP患者眼眶MRI圖像。2A、2B示海綿竇區硬腦膜增厚包繞雙側視神經（白框）；2C示左側眶內段動眼神經強化（白箭）；2D示左側眶內段動眼神經增粗呈強信號（白箭）；2E示右側視神經蛛網膜下腔增寬（白箭）；2F示右側海綿竇及周圍硬腦膜強化（白框）
表3
8例IHP患者影像學檢查、治療和病理結果
所有患者均行糖皮質激素（以下簡稱為激素）治療，使用500～1000 mg注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注3 d，后續以潑尼松龍1 mg/（kg·d）口服，序貫減量，臨床癥狀均有不同程度緩解（圖3）。6例（6/6，100%）頭痛消失；4例（4/7，57.1%）視力明顯提高；2例（2/2，100%）復視完全緩解。
圖3
IHP患者治療前后MRI像。3A示治療前，右側海綿竇（星號）和硬腦膜（白箭）異常強化；3B示治療前，右側海綿竇至小腦幕強化（白箭）；3C示治療前，小腦幕強化（白箭）；3D示左側海綿竇區動眼神經增粗強化（白箭）；3E~3H分別示3A~3D同眼激素治療后6個月，治療前病灶均消失（星號及白箭）
7例患者聯合疾病修飾治療（DMT）預防炎癥復發。其中，3例患者應用嗎替麥考酚酯口服，3例患者應用他克莫司口服；1例患者自行停用嗎替麥考酚酯后炎癥復發，改用硫唑嘌呤口服病情未得到有效控制，后使用利妥昔單抗靜脈滴注治療。例2患者表現為單眼視神經受累，激素治療效果好，視功能恢復正常，未給予DMT。所有患者經平均（26.63±16.55）個月的隨訪觀察未見炎癥復發。
2例患者病程中進行手術治療并做病理檢查。例1患者在至我院就診前行硬膜下積液引流手術和鞍區病變切除手術，病理結果提示假復層纖毛柱狀上皮黏膜慢性炎癥伴上皮鱗化。例6患者以雙眼視神經受累起病，經激素治療后病情持續進展，出現左側聽力下降，MRI檢查提示硬腦膜彌漫增厚，較之前檢查范圍增大；腰椎穿刺及CSF檢查可見蛋白及免疫指標升高，行左側視神經減壓聯合病變切除手術，病理結果提示增生的纖維性組織（表3）。
3 討論
既往報道IHP的發病高峰年齡為60歲，以男性為多見[1, 14]。本組男性患者占比及發病年齡與之吻合。但本研究包括2例發病年齡分別為11、28歲的年輕患者。28歲患者在發病的1年時間中反復出現多顱神經受累癥狀，給予激素聯合DMT治療后，癥狀完全緩解未見復發。11歲患者以雙眼視力下降起病，給予激素治療后視功能沒有明顯提高，影像學和臨床表現均證實其病變持續進展，多顱神經受累；后給予手術聯合他克莫司口服，炎癥得到控制。這提示發病年齡較輕的IHP患者或許病情更易持續進展，易合并多顱神經損害，同時常規的免疫抑制治療效果不佳，是臨床更應關注的人群。
顱神經受累是IHP最常見的神經癥狀，約占62.3%或54.5%[1, 14]。本組以眼科表現為首發癥狀的8例IHP患者中，視神經受累7例，占比最高。IHP引起的視神經病變目前機制不清。主要機制包括自身免疫學說和機械壓迫學說[15]。視神經和硬腦膜在機體自身免疫失衡的情況下發生炎癥反應。同時視神經作為中樞神經系統的一部分，在顱內走行過程中，部分與硬腦膜緊密聯系，硬腦膜增厚壓迫視神經，產生視神經病變。由于硬腦膜增厚的位置和范圍不同，視神經病變可能受上述單一機制影響或共同影響。MRI檢查可能會為臨床診斷提供思路和幫助。如視神經本身受累，則傾向于視神經的炎癥，如影像學檢查示視神經蛛網膜下腔增寬，則懷疑增厚的硬腦膜對視神經產生了機械壓迫。早期診斷和積極干預有助于保存更多的視功能。本組7例出現視力下降的患者中，6例為雙眼視神經受累，同時或雙眼相繼出現各3例，最長間隔時間6年。這提示IHP更容易累及雙側視神經。此外，本組僅1只眼視盤水腫，這說明IHP患者視盤水腫發生率較低。
本組2例患者出現復視，分別為動眼神經和外展神經受累。經激素治療效果好，復視癥狀完全緩解。本組4例患者合并顱神經受累，包括聽神經、面神經、三叉神經及舌咽神經。IHP引起顱神經受累的原因是增厚的硬腦膜壓迫顱神經滋養動脈或引流靜脈及顱高壓壓迫顱神經[15]。這要求臨床在接診視神經和動眼神經、外展神經病變的神經眼科患者時，必須注意收集有無面神經、三叉神經等其他顱神經受累的證據。多顱神經受累提示IHP的可能。
頭痛是IHP最為常見的癥狀，成人患者中占比達92%[16]。本組8例患者中，6例合并頭痛。頭痛可發生于病程的不同階段。神經眼科癥狀合并長期慢性頭痛是IHP重要的診斷線索。
影像學檢查對IHP的診斷非常重要，尤其是MRI檢查[14]。T2WI序列可見受累組織的異常信號，T1WI增強對診斷IHP敏感性更高，優于CT檢查。Hahn等[13]和Yonekawa等[1]報道，IHP中彌漫性硬腦膜增厚占比分別為21.4%、23.4%。另有研究發現，局灶性HP多見于IgG4-RD和神經結節病[14, 17]。本組2例患者硬腦膜彌漫增厚，與既往報道結果相近。MRI檢查可以明確視神經受累情況，眶內段、管內段、顱內段均可受累；T1WI增強可見增厚硬腦膜包繞視神經，引起視神經鞘膜強化。同時由于增厚硬腦膜的壓迫作用，可見視神經蛛網膜下腔增寬，在T2WI呈現強信號。同時MRI作為無創性檢查，在評估疾病的轉歸和預后方面均明顯優于腰椎穿刺檢查。
目前認為IHP病因為自身免疫，病理表現增厚的硬腦膜被淋巴漿細胞、組織細胞和上皮樣細胞浸潤，隨后被纖維化替代[18]。IHP的治療首選激素治療，既往研究結果均證實大劑量激素沖擊治療IHP有效[2]。然而單純應用激素不能緩解病情，IHP復發率為46%[19]。因此推薦激素聯合免疫抑制劑治療。公認的潑尼松龍的使用方案為0.6～1.0 mg/（kg·d）持續2～4周，逐漸減量至最低維持劑量，使用時間應維持3～6個月[2, 20]。如存在嚴重的神經功能障礙，建議首次給予甲基潑尼松龍1 g/d，連續3 d[2, 20-21]。本研究中所有成年患者均給予1000 mg起始量激素治療，11歲少年按照體重給予500 mg起始量激素，并序貫減量。目前對于IHP的治療尚無統一推薦的DMT方案。硫唑嘌呤、環磷酰胺、阿糖胞苷、甲氨蝶呤和利妥昔單抗均有報道應用于治療IHP，并獲得成功[18, 22-24]。
本研究結果表明，IHP患者可因視力下降或復視就診于神經眼科，視力下降通常累及雙眼，可同時或先后發生。IHP患者易于合并頭痛和其他顱神經麻痹癥狀，因此應詳細詢問病史和查體。臨床懷疑IHP時需完善MRI或CT等影像學檢查。病理檢查是診斷IHP的金標準，因此條件允許應行硬腦膜活檢。明確診斷后應盡早、足量、足療程應用激素治療，癥狀可緩解或消失。IHP易進展和復發，應盡早聯合DMT。
本研究尚存在以下不足之處：（1）本研究為單中心回顧性研究，病例數較少且局限為神經眼科患者，其結果分析主要依賴病例記載的準確性和完整性。（2）本研究結果提示加用免疫抑制劑可以預防IHP復發，但因本研究樣本量小，且免疫抑制劑選擇多樣，無法證實何種免疫抑制劑效果更好。因此需要前瞻性的病例對照研究證實免疫抑制劑的療效。
