引用本文： 劉娜, 趙建華, 張龍, 潘蕊, 劉東清. 急性孤立性枕葉腦梗死患者治療前后的視野缺損變化. 中華眼底病雜志, 2020, 36(4): 275-279. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200110-00011 復制
枕葉作為視覺高級中樞，視覺障礙是枕葉腦梗死的最主要癥狀，包括視力下降、視野缺損、視幻覺等，其中視野缺損更具有特征性意義[1]。枕葉腦梗死導致的視放射及視皮質破壞性病灶可出現對側同向偏盲或同向象限盲，雖不及偏癱等肢體障礙嚴重影響生活，但偏盲患者多在日常生活活動能力評定中發現嚴重功能障礙，如獨立行走、閱讀及駕駛障礙，均嚴重影響患者生活質量[2]。并且，既往研究認為枕葉腦梗死后視野缺損多難以恢復[3]。但近年對枕葉腦梗死后患者視野變化的報道較少。為此，我們對一組急性枕葉腦梗死患者視野缺損變化進行了動態觀察，以期為臨床上更好地對枕葉腦梗死進行治療和管理提供參考。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經河南省人民醫院倫理委員會批準并取得患者及家屬書面知情同意的回顧性研究。2017年1月至2019年5月在河南省人民醫院神經內科住院治療的59例枕葉腦梗死患者納入本研究。納入標準：（1）腦卒中樣起病，MRI檢查確認為孤立性枕葉腦梗死；（2）腦卒中后≤7 d入院；（3）年齡18～80歲；（4）腦卒中后≤7 d完成視野檢查，視野檢查結果確定為雙眼同向偏盲。排除標準：（1）既往腦部手術史或出血性腦卒中；（2）蒙特利爾認知評估量表認知功能檢測＜25分，不能配合完成視力、眼底及視野檢查；（3）嚴重肝腎疾病、惡性腫瘤、全身器官功能衰竭等；（4）既往及觀察期間有白內障、青光眼、黃斑變性等原發眼科疾病發生。
59例患者中，男性35例（59.3%），女性24例（40.7%）；年齡50～72歲，平均年齡（62.86±6.10）歲。合并高血壓31例，糖尿病14例，高脂血癥9例。除32例患者眼部癥狀僅表現為同向性偏盲外，同時伴有視物模糊18例、復視7例、閃光幻視2例。全身癥狀表現為頭暈22例、頭痛19例、惡心6例、共濟失調3例，其余9例患者無全身癥狀。
所有患者入院24 h內完成MRI檢查。參照文獻[4]的方法將枕葉分為紋狀區、枕極和視輻射（圖1A）。59例患者中，右側枕葉腦梗死23例，左側枕葉腦梗死（圖1B）36例。病變僅累及紋狀區34例，累及視輻射14例，同時累及紋狀區、枕極、視輻射3個分區2例，同時累及紋狀區及視輻射3例，同時累及枕極和視輻射4例，同時累及紋狀區及枕極2例。
圖1
枕葉分區示意圖及患者MRI像。1A示枕葉分區示意圖，Ⅰ表示紋狀區，Ⅱ表示枕極，Ⅲ表示視輻射；1B示患者MRI彌散加權成像，可見左側枕葉斑片狀強信號
所有患者均按照《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014》[5]進行標準內科治療，包括抗血小板（拜阿司匹林100 mg/d）和降脂（阿托伐他汀鈣片20 mg/d）藥物以及改善腦血循環和控制血壓、血糖等對癥治療。患者住院治療時間14～17 d，平均時間15.3 d。
所有患者入院治療前（發病后7 d內）均采用ZEISS Humphrey HFAⅡ-750視野分析儀行視野檢查。采集標準中央30-2閾值型視野圖確認為雙眼同向性偏盲。所有患者視野檢測結果的固視丟失率小于20%，假陽性率小于30%。54例患者分別在治療后1、3、6個月左右至少進行了1次門診或住院復診的視野檢查，5例患者失訪。對比患者的視野缺損變化情況。將視野缺損的恢復在水平方向超過10°或垂直方向超過15°定義為有改善，否則定義為無改善（圖2）。參照文獻[6]的方法，根據視野缺損類型將患者分為完全性同向偏盲和不完全性同向偏盲兩組，統計兩組的累計視野改善率。累計視野改善率=視野改善總人數/復診總人數×100%。采用改良Rankin量表（mRS）評價患者腦梗死后功能殘疾水平。采用復診時mRS評分進行評價，0～2分定義為預后良好，＞2分定義為預后不良。
圖2
正常視野示意圖。2A示左眼；2B示右眼。上方60°，下方75°，鼻側60°，顳側90°，0°~10°為中心視野
采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（
）表示，計數資料用頻數和百分比表示。兩組累計視野改善率比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
治療前視野檢查結果顯示，59例患者中，完全性同向偏盲47例（79.7%），不完全性同向偏盲12例（20.3%）。完全性同向偏盲47例中，雙眼右側同向偏盲（圖3A，3B）26例，雙眼左側同向偏盲21例；伴黃斑回避32例（72.3%）。不完全性同向偏盲12例中，象限盲10例，包括上象限6例、下象限4例；一側部分性同向偏盲2例。
圖3
圖1B患者治療前后視野檢查像。3A、3B分別示治療前左眼、右眼，可見雙眼右側同向偏盲；3C、3D分別示治療后3個月左眼、右眼，可見雙眼視野缺損均改善
54例復查患者中，末次隨訪視野改善（圖3C，3D）25例（46.3%），無改善29例（53.7%）。治療前完全性同向偏盲47例患者中，復查視野43例，其累計視野改善率為37.2%（16/43）。治療前不完全性同向偏盲12例患者中，復查視野11例，其累計視野改善率為81.8%（9/11）。兩組累計視野改善率比較，差異有統計學意義（χ2=7.011，P＜0.05）（表1）。
表1
兩組患者治療后各時間點視野缺損改善情況（改善人數/復診人數）
視野改善者MRI檢查可見其病變范圍縮小（圖4）。
圖4
圖1B患者治療后MRI液體衰減反轉恢復序列成像。可見左側枕葉弱信號，病變范圍較前縮小
59例患者入院多表現為嚴重視覺障礙，影響生活能力；其mRS評分1～2分15例（25.4%），＞2分44例（74.6%）。治療后49例患者復查mRS評分，末次隨訪時，28例（57.1%）預后良好，21例（42.9%）預后不良（表2）。
表2
患者治療后各時間點mRS評分
3 討論
腦卒中是偏盲的最常見病因，而腦卒中后偏盲大部分由枕葉腦梗死引起[6-7]。雖然枕葉腦梗死僅占全部腦梗死的3%～6%[3]，但綜合腦梗死高發病率、國內人口基數大以及偏盲的危害，枕葉腦梗死后偏盲對患者生活的影響不容小覷。
枕葉位于大腦半球后部，內側面以距狀裂分為楔回和舌回，圍繞距狀裂的皮質為視中樞即紋狀區，接受外側膝狀體傳來的視覺沖動。雙眼同向偏盲與精確投射的視覺通路密不可分。光線通過屈光間質的折射落在視網膜上，視網膜將視覺信號通過對應點神經纖維在視放射內精確匯合，嚴格投射在枕葉視皮層，將雙眼視象融合成單一知覺對象。根據病灶范圍的大小，可出現不同類型視野缺損情況。一側視中樞病變可產生完全性或不完全性同向性偏盲，由于黃斑纖維到視中樞的雙側投射、廣泛定位以及黃斑纖維皮層投射區的雙重血供，同向性偏盲多伴有黃斑回避[8-9]。本組患者中完全性同向偏盲占79.7%，其中72.3%的患者可見黃斑回避；而不完全性偏盲多表現為局限于象限的扇形視野缺損，難以界定黃斑回避。不完全性同向性偏盲又分為象限性同向偏盲、部分性同向偏盲和同向偏盲性中心暗點，同向偏盲性中心暗點由枕葉極部病變引起，較少見。本組患者未收集到孤立性枕極病變。象限性同向偏盲是最常見的部分性同向性偏盲，由視中樞局灶性病變引起。本組10例患者為象限性同向性偏盲，2例患者為部分性同向偏盲。雙側視中樞病變可產生皮質盲，而本研究未見皮質盲患者。
通常認為同向偏盲多難以恢復。較早有研究發現，偏盲恢復期主要在急性腦卒中發生后的2周內，完全性同向偏盲患者28 d改善率為34%[10]。Zhang等[11]認為，偏盲恢復期主要在發病后的3個月內；該研究發現，263例偏盲患者視野缺損總改善率為38.4%，而改善的可能性隨發病到最初進行視野檢查時間的延長而降低，發病后1個月內首次就診的偏盲患者至少有50%出現視野改善。本組患者均為發病1周內的急性枕葉腦梗死患者，最終視野改善率為46.3%，且多在1個月復診時即發現改善。本研究結果與既往研究結果不太相符的原因可能與觀察時間點不完全一致有關。
本研究中不完全性與完全性同向偏盲患者累計視野改善率的差異有統計學意義。既往研究發現，部分性比完全性同向偏盲患者存在更好的視野改善[12]。造成該差異的原因一般認為：（1）枕葉腦梗死患者腦梗死損害程度和范圍與其視野缺損程度是一致的。視網膜上象限的神經纖維經視輻射的背側部投射到紋狀區上方；視網膜下象限的神經纖維經視輻射的腹側部投射到紋狀區下方。由于完全性同向偏盲紋狀區及視輻射的廣泛受累，腦梗死恢復代償差，多出現視野恢復不全，預后不良[13]。（2）部分性同向偏盲為具有不同的血管供應的紋狀區不完全損害所致，其中大腦中動脈旁支循環對部分患者下象限視野恢復具有保護作用，下象限視野的神經中樞楔葉也由大腦中動脈分支提供，其視野恢復可歸因于側支循環。（3）部分性同向偏盲的周邊分布，紋狀區皮層細胞的感受野大小隨視野偏心度的增加而增加，這解釋了周圍區域的顯著改善[4]。關于其遠期變化，有研究在數年長期隨訪中發現枕葉腦梗死后的逆行變性即視神經萎縮，但這有待進一步長期隨訪[3, 14]。
目前，針對腦卒中后偏盲患者的康復治療主要有代償性眼動訓練、視覺刺激康復訓練、光學設備輔助療法等，均致力于受損視野視覺的恢復。日常的視覺任務常伴有視覺搜索，而視覺搜索不僅需要視覺的參與，還需要高級認知功能視覺空間注意的共同參與[15]。偏盲患者在恢復期的空間注意能力可緩慢的適應性轉向偏盲側代償，幫助其日常視覺任務，提高mRS評分。且有研究發現，在日常行為中的眼動活動改善紋狀區和紋狀區外皮層以及動眼神經區的腦活動改變，所有改變最終轉化為更好的日常生活活動[2]。
本研究結果表明，急性孤立性枕葉腦梗死后同向性偏盲患者的視野缺損可有改善可能，改善多發生在治療后1個月內，且不完全性同向偏盲患者比完全性同向偏盲患者視野改善更為明顯。這提示臨床醫師應積極干預患者的視野缺損，改善患者生活質量。但由于本研究樣本量較小且為回顧性研究，部分患者隨訪資料不夠完整，這可能對結果分析帶來偏移，其結論尚需進一步前瞻性、更大樣本量的研究加以驗證。
枕葉作為視覺高級中樞，視覺障礙是枕葉腦梗死的最主要癥狀，包括視力下降、視野缺損、視幻覺等，其中視野缺損更具有特征性意義[1]。枕葉腦梗死導致的視放射及視皮質破壞性病灶可出現對側同向偏盲或同向象限盲，雖不及偏癱等肢體障礙嚴重影響生活，但偏盲患者多在日常生活活動能力評定中發現嚴重功能障礙，如獨立行走、閱讀及駕駛障礙，均嚴重影響患者生活質量[2]。并且，既往研究認為枕葉腦梗死后視野缺損多難以恢復[3]。但近年對枕葉腦梗死后患者視野變化的報道較少。為此，我們對一組急性枕葉腦梗死患者視野缺損變化進行了動態觀察，以期為臨床上更好地對枕葉腦梗死進行治療和管理提供參考。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經河南省人民醫院倫理委員會批準并取得患者及家屬書面知情同意的回顧性研究。2017年1月至2019年5月在河南省人民醫院神經內科住院治療的59例枕葉腦梗死患者納入本研究。納入標準：（1）腦卒中樣起病，MRI檢查確認為孤立性枕葉腦梗死；（2）腦卒中后≤7 d入院；（3）年齡18～80歲；（4）腦卒中后≤7 d完成視野檢查，視野檢查結果確定為雙眼同向偏盲。排除標準：（1）既往腦部手術史或出血性腦卒中；（2）蒙特利爾認知評估量表認知功能檢測＜25分，不能配合完成視力、眼底及視野檢查；（3）嚴重肝腎疾病、惡性腫瘤、全身器官功能衰竭等；（4）既往及觀察期間有白內障、青光眼、黃斑變性等原發眼科疾病發生。
59例患者中，男性35例（59.3%），女性24例（40.7%）；年齡50～72歲，平均年齡（62.86±6.10）歲。合并高血壓31例，糖尿病14例，高脂血癥9例。除32例患者眼部癥狀僅表現為同向性偏盲外，同時伴有視物模糊18例、復視7例、閃光幻視2例。全身癥狀表現為頭暈22例、頭痛19例、惡心6例、共濟失調3例，其余9例患者無全身癥狀。
所有患者入院24 h內完成MRI檢查。參照文獻[4]的方法將枕葉分為紋狀區、枕極和視輻射（圖1A）。59例患者中，右側枕葉腦梗死23例，左側枕葉腦梗死（圖1B）36例。病變僅累及紋狀區34例，累及視輻射14例，同時累及紋狀區、枕極、視輻射3個分區2例，同時累及紋狀區及視輻射3例，同時累及枕極和視輻射4例，同時累及紋狀區及枕極2例。
圖1
枕葉分區示意圖及患者MRI像。1A示枕葉分區示意圖，Ⅰ表示紋狀區，Ⅱ表示枕極，Ⅲ表示視輻射；1B示患者MRI彌散加權成像，可見左側枕葉斑片狀強信號
所有患者均按照《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014》[5]進行標準內科治療，包括抗血小板（拜阿司匹林100 mg/d）和降脂（阿托伐他汀鈣片20 mg/d）藥物以及改善腦血循環和控制血壓、血糖等對癥治療。患者住院治療時間14～17 d，平均時間15.3 d。
所有患者入院治療前（發病后7 d內）均采用ZEISS Humphrey HFAⅡ-750視野分析儀行視野檢查。采集標準中央30-2閾值型視野圖確認為雙眼同向性偏盲。所有患者視野檢測結果的固視丟失率小于20%，假陽性率小于30%。54例患者分別在治療后1、3、6個月左右至少進行了1次門診或住院復診的視野檢查，5例患者失訪。對比患者的視野缺損變化情況。將視野缺損的恢復在水平方向超過10°或垂直方向超過15°定義為有改善，否則定義為無改善（圖2）。參照文獻[6]的方法，根據視野缺損類型將患者分為完全性同向偏盲和不完全性同向偏盲兩組，統計兩組的累計視野改善率。累計視野改善率=視野改善總人數/復診總人數×100%。采用改良Rankin量表（mRS）評價患者腦梗死后功能殘疾水平。采用復診時mRS評分進行評價，0～2分定義為預后良好，＞2分定義為預后不良。
圖2
正常視野示意圖。2A示左眼；2B示右眼。上方60°，下方75°，鼻側60°，顳側90°，0°~10°為中心視野
采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，計數資料用頻數和百分比表示。兩組累計視野改善率比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
治療前視野檢查結果顯示，59例患者中，完全性同向偏盲47例（79.7%），不完全性同向偏盲12例（20.3%）。完全性同向偏盲47例中，雙眼右側同向偏盲（圖3A，3B）26例，雙眼左側同向偏盲21例；伴黃斑回避32例（72.3%）。不完全性同向偏盲12例中，象限盲10例，包括上象限6例、下象限4例；一側部分性同向偏盲2例。
圖3
圖1B患者治療前后視野檢查像。3A、3B分別示治療前左眼、右眼，可見雙眼右側同向偏盲；3C、3D分別示治療后3個月左眼、右眼，可見雙眼視野缺損均改善
54例復查患者中，末次隨訪視野改善（圖3C，3D）25例（46.3%），無改善29例（53.7%）。治療前完全性同向偏盲47例患者中，復查視野43例，其累計視野改善率為37.2%（16/43）。治療前不完全性同向偏盲12例患者中，復查視野11例，其累計視野改善率為81.8%（9/11）。兩組累計視野改善率比較，差異有統計學意義（χ2=7.011，P＜0.05）（表1）。
表1
兩組患者治療后各時間點視野缺損改善情況（改善人數/復診人數）
視野改善者MRI檢查可見其病變范圍縮小（圖4）。
圖4
圖1B患者治療后MRI液體衰減反轉恢復序列成像。可見左側枕葉弱信號，病變范圍較前縮小
59例患者入院多表現為嚴重視覺障礙，影響生活能力；其mRS評分1～2分15例（25.4%），＞2分44例（74.6%）。治療后49例患者復查mRS評分，末次隨訪時，28例（57.1%）預后良好，21例（42.9%）預后不良（表2）。
表2
患者治療后各時間點mRS評分
3 討論
腦卒中是偏盲的最常見病因，而腦卒中后偏盲大部分由枕葉腦梗死引起[6-7]。雖然枕葉腦梗死僅占全部腦梗死的3%～6%[3]，但綜合腦梗死高發病率、國內人口基數大以及偏盲的危害，枕葉腦梗死后偏盲對患者生活的影響不容小覷。
枕葉位于大腦半球后部，內側面以距狀裂分為楔回和舌回，圍繞距狀裂的皮質為視中樞即紋狀區，接受外側膝狀體傳來的視覺沖動。雙眼同向偏盲與精確投射的視覺通路密不可分。光線通過屈光間質的折射落在視網膜上，視網膜將視覺信號通過對應點神經纖維在視放射內精確匯合，嚴格投射在枕葉視皮層，將雙眼視象融合成單一知覺對象。根據病灶范圍的大小，可出現不同類型視野缺損情況。一側視中樞病變可產生完全性或不完全性同向性偏盲，由于黃斑纖維到視中樞的雙側投射、廣泛定位以及黃斑纖維皮層投射區的雙重血供，同向性偏盲多伴有黃斑回避[8-9]。本組患者中完全性同向偏盲占79.7%，其中72.3%的患者可見黃斑回避；而不完全性偏盲多表現為局限于象限的扇形視野缺損，難以界定黃斑回避。不完全性同向性偏盲又分為象限性同向偏盲、部分性同向偏盲和同向偏盲性中心暗點，同向偏盲性中心暗點由枕葉極部病變引起，較少見。本組患者未收集到孤立性枕極病變。象限性同向偏盲是最常見的部分性同向性偏盲，由視中樞局灶性病變引起。本組10例患者為象限性同向性偏盲，2例患者為部分性同向偏盲。雙側視中樞病變可產生皮質盲，而本研究未見皮質盲患者。
通常認為同向偏盲多難以恢復。較早有研究發現，偏盲恢復期主要在急性腦卒中發生后的2周內，完全性同向偏盲患者28 d改善率為34%[10]。Zhang等[11]認為，偏盲恢復期主要在發病后的3個月內；該研究發現，263例偏盲患者視野缺損總改善率為38.4%，而改善的可能性隨發病到最初進行視野檢查時間的延長而降低，發病后1個月內首次就診的偏盲患者至少有50%出現視野改善。本組患者均為發病1周內的急性枕葉腦梗死患者，最終視野改善率為46.3%，且多在1個月復診時即發現改善。本研究結果與既往研究結果不太相符的原因可能與觀察時間點不完全一致有關。
本研究中不完全性與完全性同向偏盲患者累計視野改善率的差異有統計學意義。既往研究發現，部分性比完全性同向偏盲患者存在更好的視野改善[12]。造成該差異的原因一般認為：（1）枕葉腦梗死患者腦梗死損害程度和范圍與其視野缺損程度是一致的。視網膜上象限的神經纖維經視輻射的背側部投射到紋狀區上方；視網膜下象限的神經纖維經視輻射的腹側部投射到紋狀區下方。由于完全性同向偏盲紋狀區及視輻射的廣泛受累，腦梗死恢復代償差，多出現視野恢復不全，預后不良[13]。（2）部分性同向偏盲為具有不同的血管供應的紋狀區不完全損害所致，其中大腦中動脈旁支循環對部分患者下象限視野恢復具有保護作用，下象限視野的神經中樞楔葉也由大腦中動脈分支提供，其視野恢復可歸因于側支循環。（3）部分性同向偏盲的周邊分布，紋狀區皮層細胞的感受野大小隨視野偏心度的增加而增加，這解釋了周圍區域的顯著改善[4]。關于其遠期變化，有研究在數年長期隨訪中發現枕葉腦梗死后的逆行變性即視神經萎縮，但這有待進一步長期隨訪[3, 14]。
目前，針對腦卒中后偏盲患者的康復治療主要有代償性眼動訓練、視覺刺激康復訓練、光學設備輔助療法等，均致力于受損視野視覺的恢復。日常的視覺任務常伴有視覺搜索，而視覺搜索不僅需要視覺的參與，還需要高級認知功能視覺空間注意的共同參與[15]。偏盲患者在恢復期的空間注意能力可緩慢的適應性轉向偏盲側代償，幫助其日常視覺任務，提高mRS評分。且有研究發現，在日常行為中的眼動活動改善紋狀區和紋狀區外皮層以及動眼神經區的腦活動改變，所有改變最終轉化為更好的日常生活活動[2]。
本研究結果表明，急性孤立性枕葉腦梗死后同向性偏盲患者的視野缺損可有改善可能，改善多發生在治療后1個月內，且不完全性同向偏盲患者比完全性同向偏盲患者視野改善更為明顯。這提示臨床醫師應積極干預患者的視野缺損，改善患者生活質量。但由于本研究樣本量較小且為回顧性研究，部分患者隨訪資料不夠完整，這可能對結果分析帶來偏移，其結論尚需進一步前瞻性、更大樣本量的研究加以驗證。
