引用本文： 盧一, 許迅. 牽牛花綜合征合并永存原始玻璃體增生癥伴早產兒視網膜病變一例. 中華眼底病雜志, 2020, 36(8): 641-642. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20191231-00423 復制
患兒男，孕30周早產，出生體重1860 g；出生后因新生兒呼吸窘迫綜合征給予高流量吸氧5 d，其后改常壓吸氧15 d；全身及頭顱B型超聲檢查均未見明顯異常。于矯正胎齡36周行眼病篩查。右眼角膜透明，前房深度正常，瞳孔圓；晶狀體透明，鼻側后可見白色機化組織連接晶狀體后囊（圖1A），延續至玻璃體，其下視網膜窺不清（圖1B）。眼底視盤擴大深凹，為正常視盤的3～4倍，凹陷處見不透明膠質增生，視盤周圍（盤周）組織增厚隆起成嵴狀伴色素沉著，10余支纖細視網膜血管自盤緣爬出，呈放射狀，動靜脈難以分辨，未見黃斑結構（圖1C）；顳側周邊視網膜見大片無血管區，與血管區之間形成分界嵴，其上有纖維血管增生，位于2區（圖1D）。眼B型超聲檢查，右眼鼻側晶狀體后囊膜回聲增強，其后前部玻璃體可見弱回聲條索狀增生，與晶狀體后囊相連，未見鈣化斑（圖2A）。彩色多普勒血流顯像（CDFI）檢查，視網膜未見形態異常，玻璃體腔后部（視盤區）呈倒置“瓶頸”狀回聲，輪廓分明，膨出的凹陷內可見不規則弱回聲（圖2B）。患兒家長拒絕行基因檢測。診斷：（1）右眼牽牛花綜合征（MGS）；（2）右眼永存原始玻璃體增生癥（PHPV）；（3）右眼早產兒視網膜病變（ROP）（2區3期）。
圖1
患兒右眼眼前節、彩色眼底像。1A示眼前節像，鼻側晶狀體后白色機化組織連接晶狀體后囊（白箭）；1B示彩色眼底像，機化組織延續至玻璃體（白箭），鼻側視網膜窺不清；1C示彩色眼底像，視盤擴大深凹，凹陷處見不透明膠質增生（白箭），盤周組織增厚隆起成嵴狀伴色素沉著，10余支纖細視網膜血管自盤緣爬出，呈放射狀，動靜脈難辨，未見黃斑結構；1D示彩色眼底像，顳側周邊視網膜大片無血管區，與血管區之間形成分界嵴，其上有纖維血管增生（白箭）
圖2
患兒右眼B型超聲、CDFI像。2A示B型超聲像，鼻側晶狀體后囊膜回聲增強，其后前部玻璃體可見弱回聲團狀增生，與晶狀體后囊相連（白箭），未見鈣化斑；2B示CDFI像，玻璃體腔后部（視盤區）呈倒置“瓶頸”狀回聲，膨出的凹陷內可見不規則弱回聲（白箭）
患兒矯正胎齡37周時于表面麻醉下行右眼間接檢眼鏡激光光凝治療，其鼻側周邊視網膜小范圍無血管區及嵴樣隆起，亦同時行光凝治療。治療后每2周復查1次，連續2次，患兒病變嵴及纖維血管增生均消失，原無視網膜血管的光凝區血管長入（圖3）。
圖3
患兒右眼激光光凝治療后2周彩色眼底像。嵴及纖維血管增生均消失，原無視網膜血管區血管長入（白箭）
討論 MGS常單眼發病，病因不明。發病機制可能為神經外胚層發育不完全致胚裂上端閉合不全所致；或與原始間充質發育異常導致后部鞏膜壁閉合異常和篩板發育異常有關。其發生可能與PAX6或PAX2基因突變有關[1-2]。本病常合并玻璃體動脈殘留、瞳孔殘膜、雙視盤、視網膜脫離等[2]。PHPV 90%為單眼發病[3]。目前認為發病機制是由于初級玻璃體和透明脈管系統退化失敗，二級玻璃體發育失敗而繼續增生所導致的玻璃體先天性異常[4-5]。ROP通常雙眼發病，是發生在早產兒和低體重兒的眼部視網膜血管增生性疾病。發病與早產、視網膜血管發育不成熟及用氧有關，可致盲[6-7]。目前，低胎齡和低出生體重是一致公認的發生ROP的危險因素[8]。本例患兒僅單眼出現ROP，且同一眼發生MGS和PHPV，單眼三征并發，而對側眼無異常，臨床較為罕見。研究發現，MGS與PHPV間可能存在基因相關性，PHPV可能是MGS的病理基礎[4, 9]。PHPV和（或）MGS是否影響早產兒視網膜血管發育、上述三者基因有無相關性（患兒家長拒絕基因檢測）抑或存在共同發病機制均有待進一步研究闡明。
ROP治療包括雙目間接檢眼鏡下激光光凝和玻璃體腔注射抗VEGF藥物。VEGF除刺激病理性新生血管生長外，也被視為有效的神經保護和神經再生因子[10]。有研究通過氧誘導視網膜病變小鼠動物實驗發現，視網膜局部VEGF基因敲除能抑制部分病理性視網膜新生血管增生，但同時也推遲視網膜正常血管化[11]。這說明VEGF是未成熟視網膜血管正常發育的關鍵因子；而抗VEGF藥物治療不能減輕或恢復ROP引起的血眼屏障功能的破壞，其他一些血管生長因子、纖維化因子等仍然會滲透入視網膜、玻璃體中，引起ROP復發、視網膜纖維化等[11]。亦有學者報道，玻璃體腔注射抗VEGF藥物可通過滲透到達全身血液循環，可能會增加早產兒全身并發癥的風險[12]。激光光凝是ROP治療金標準，其安全、有效，恢復快，副作用少[6-7]。光凝范圍應為鋸齒緣到嵴之間的視網膜無血管區。本例患兒ROP經間接檢眼鏡下激光光凝治療效果好，盡管合并MGS和PHPV，治療后2周光斑變色，嵴及纖維血管增生消失，正常視網膜血管長入原無血管區。治療后每2周復查1次，連續2次，未見復發。本例患兒PHPV病變部位偏鼻側，視軸區無遮擋，暫時觀察不需處理；MGS視神經發育障礙，視力預后不良；ROP及時光凝后避免了牽拉性視網膜脫離引起的盲目。因此，對于本例患兒的三聯征，及時治療ROP是必須的，如PHPV發展影響視軸的透亮度，可以考慮手術治療。MGS和PHPV的病情變化還需密切隨訪，弱視訓練也是未來提高視力的重要方法。
患兒男，孕30周早產，出生體重1860 g；出生后因新生兒呼吸窘迫綜合征給予高流量吸氧5 d，其后改常壓吸氧15 d；全身及頭顱B型超聲檢查均未見明顯異常。于矯正胎齡36周行眼病篩查。右眼角膜透明，前房深度正常，瞳孔圓；晶狀體透明，鼻側后可見白色機化組織連接晶狀體后囊（圖1A），延續至玻璃體，其下視網膜窺不清（圖1B）。眼底視盤擴大深凹，為正常視盤的3～4倍，凹陷處見不透明膠質增生，視盤周圍（盤周）組織增厚隆起成嵴狀伴色素沉著，10余支纖細視網膜血管自盤緣爬出，呈放射狀，動靜脈難以分辨，未見黃斑結構（圖1C）；顳側周邊視網膜見大片無血管區，與血管區之間形成分界嵴，其上有纖維血管增生，位于2區（圖1D）。眼B型超聲檢查，右眼鼻側晶狀體后囊膜回聲增強，其后前部玻璃體可見弱回聲條索狀增生，與晶狀體后囊相連，未見鈣化斑（圖2A）。彩色多普勒血流顯像（CDFI）檢查，視網膜未見形態異常，玻璃體腔后部（視盤區）呈倒置“瓶頸”狀回聲，輪廓分明，膨出的凹陷內可見不規則弱回聲（圖2B）。患兒家長拒絕行基因檢測。診斷：（1）右眼牽牛花綜合征（MGS）；（2）右眼永存原始玻璃體增生癥（PHPV）；（3）右眼早產兒視網膜病變（ROP）（2區3期）。
圖1
患兒右眼眼前節、彩色眼底像。1A示眼前節像，鼻側晶狀體后白色機化組織連接晶狀體后囊（白箭）；1B示彩色眼底像，機化組織延續至玻璃體（白箭），鼻側視網膜窺不清；1C示彩色眼底像，視盤擴大深凹，凹陷處見不透明膠質增生（白箭），盤周組織增厚隆起成嵴狀伴色素沉著，10余支纖細視網膜血管自盤緣爬出，呈放射狀，動靜脈難辨，未見黃斑結構；1D示彩色眼底像，顳側周邊視網膜大片無血管區，與血管區之間形成分界嵴，其上有纖維血管增生（白箭）
圖2
患兒右眼B型超聲、CDFI像。2A示B型超聲像，鼻側晶狀體后囊膜回聲增強，其后前部玻璃體可見弱回聲團狀增生，與晶狀體后囊相連（白箭），未見鈣化斑；2B示CDFI像，玻璃體腔后部（視盤區）呈倒置“瓶頸”狀回聲，膨出的凹陷內可見不規則弱回聲（白箭）
患兒矯正胎齡37周時于表面麻醉下行右眼間接檢眼鏡激光光凝治療，其鼻側周邊視網膜小范圍無血管區及嵴樣隆起，亦同時行光凝治療。治療后每2周復查1次，連續2次，患兒病變嵴及纖維血管增生均消失，原無視網膜血管的光凝區血管長入（圖3）。
圖3
患兒右眼激光光凝治療后2周彩色眼底像。嵴及纖維血管增生均消失，原無視網膜血管區血管長入（白箭）
討論 MGS常單眼發病，病因不明。發病機制可能為神經外胚層發育不完全致胚裂上端閉合不全所致；或與原始間充質發育異常導致后部鞏膜壁閉合異常和篩板發育異常有關。其發生可能與PAX6或PAX2基因突變有關[1-2]。本病常合并玻璃體動脈殘留、瞳孔殘膜、雙視盤、視網膜脫離等[2]。PHPV 90%為單眼發病[3]。目前認為發病機制是由于初級玻璃體和透明脈管系統退化失敗，二級玻璃體發育失敗而繼續增生所導致的玻璃體先天性異常[4-5]。ROP通常雙眼發病，是發生在早產兒和低體重兒的眼部視網膜血管增生性疾病。發病與早產、視網膜血管發育不成熟及用氧有關，可致盲[6-7]。目前，低胎齡和低出生體重是一致公認的發生ROP的危險因素[8]。本例患兒僅單眼出現ROP，且同一眼發生MGS和PHPV，單眼三征并發，而對側眼無異常，臨床較為罕見。研究發現，MGS與PHPV間可能存在基因相關性，PHPV可能是MGS的病理基礎[4, 9]。PHPV和（或）MGS是否影響早產兒視網膜血管發育、上述三者基因有無相關性（患兒家長拒絕基因檢測）抑或存在共同發病機制均有待進一步研究闡明。
ROP治療包括雙目間接檢眼鏡下激光光凝和玻璃體腔注射抗VEGF藥物。VEGF除刺激病理性新生血管生長外，也被視為有效的神經保護和神經再生因子[10]。有研究通過氧誘導視網膜病變小鼠動物實驗發現，視網膜局部VEGF基因敲除能抑制部分病理性視網膜新生血管增生，但同時也推遲視網膜正常血管化[11]。這說明VEGF是未成熟視網膜血管正常發育的關鍵因子；而抗VEGF藥物治療不能減輕或恢復ROP引起的血眼屏障功能的破壞，其他一些血管生長因子、纖維化因子等仍然會滲透入視網膜、玻璃體中，引起ROP復發、視網膜纖維化等[11]。亦有學者報道，玻璃體腔注射抗VEGF藥物可通過滲透到達全身血液循環，可能會增加早產兒全身并發癥的風險[12]。激光光凝是ROP治療金標準，其安全、有效，恢復快，副作用少[6-7]。光凝范圍應為鋸齒緣到嵴之間的視網膜無血管區。本例患兒ROP經間接檢眼鏡下激光光凝治療效果好，盡管合并MGS和PHPV，治療后2周光斑變色，嵴及纖維血管增生消失，正常視網膜血管長入原無血管區。治療后每2周復查1次，連續2次，未見復發。本例患兒PHPV病變部位偏鼻側，視軸區無遮擋，暫時觀察不需處理；MGS視神經發育障礙，視力預后不良；ROP及時光凝后避免了牽拉性視網膜脫離引起的盲目。因此，對于本例患兒的三聯征，及時治療ROP是必須的，如PHPV發展影響視軸的透亮度，可以考慮手術治療。MGS和PHPV的病情變化還需密切隨訪，弱視訓練也是未來提高視力的重要方法。
