引用本文： 李自圓, 周琦, 陸方. CHARGE綜合征一例. 中華眼底病雜志, 2020, 36(8): 643-644. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190415-00147 復制
患兒女，3個月。因出生后雙眼眼球小于2016年1月在四川大學華西醫院眼科就診。患兒出生時有臍帶繞頸及窒息史。孕38周+3，剖宮產，出生體重2.95 kg，APGAR評分不詳，無吸氧史，否認先天性遺傳代謝病家族史。入院后體格檢查：患兒神志清楚、精神反應好，呼吸尚平穩。眼科檢查：雙眼視力檢測不配合；指測眼壓Tn；雙眼眼球水平震顫；雙眼眼球欠飽滿，角膜透明，直徑6 mm，前房存在，深淺正常；雙眼瞳孔直徑約2 mm，對光反射正常；雙眼晶狀體后極部混濁，下方視網膜脈絡膜缺損，未見確切黃斑、視盤結構。眼部A型超聲檢查，右眼、左眼眼軸長度分別為14.8、15.2 mm。外院纖維喉鏡檢查，喉軟骨軟化、急性咽喉炎。外院顱腦MRI檢查，雙側額部蛛網膜下腔、縱裂池前份增寬，考慮外部性腦積水。心臟彩色多普勒超聲檢查，三尖瓣輕度反流，卵圓孔未閉。胸部X線片檢查，雙肺肺炎。結合患兒病史及體征，初步診斷：CHARGE綜合征、雙眼小眼球、雙眼眼球震顫。
患兒于2016年1月28日在全身麻醉下行RetCamⅡ檢查，可見雙眼眼球小且下陷，角膜小，直徑約6 mm（圖1）；晶狀體呈球形，直徑約4 mm，周邊可見放射狀拉伸的睫狀突，后極部混濁（圖2）；雙眼視盤及下方視網膜、脈絡膜缺損，透見白色鞏膜（圖3）。修正診斷：雙眼小眼球、雙眼小角膜、雙眼球形晶狀體、雙眼脈絡膜視網膜缺損、雙眼眼球震顫。分別采集患兒及其父母的EDTA抗凝血行基因檢測，顯示患兒CHD7基因存在移碼突變（圖4），可導致編碼蛋白序列的明顯改變。隨后電話隨訪，家長訴患兒生長發育遲緩，對聲音反應極不敏感；此外，患兒進食存在吞咽困難，與患兒喉軟骨軟化有關。
圖1
患兒全身麻醉下RetCamⅡ眼前節像。1A示右眼；1B示左眼。雙眼小角膜
圖2
患兒全身麻醉下RetCamⅡ彩色眼底像。2A示右眼；2B示左眼。雙眼球形晶狀體，周邊可見拉長的睫狀突，晶狀體后極部混濁
圖3
患兒全身麻醉下RetCamⅡ彩色眼底像。3A示右眼；3B示左眼。雙眼下方視網膜、脈絡膜缺損
圖4
患兒基因檢測結果圖。可見CHD7基因的移碼突變
討論 CHARGE綜合征是一種常染色體顯性遺傳，并可累及多器官臟器的先天性疾病，在新生兒中發病率為1/15 000～17 000，主要源于染色體8q12上CHD7基因的突變[1-2]。有研究報道，CHARGE綜合征兒童患者的5年生存率可達70%，但其中新生兒期的死亡率較高[2]。Pagon等[3]首次描述了CHARGE綜合征，其具有眼組織缺損、先天性心臟病、后鼻孔閉鎖、生長發育遲滯、生殖器發育不全以及耳部畸形6個特征。診斷CHARGE綜合征的主要標準是指在CHARGE綜合征中經常出現而相對少見于其他疾病的臨床表現，次要標準是指在CHARGE綜合征中不經常出現或非CHARGE綜合征特有的表現[4]。通常臨床診斷CHARGE綜合征需要2種或2種以上的主要診斷聯合至少任何1種次要診斷[5]。本例患兒符合CHARGE綜合征的診斷標準，具有包括視網膜脈絡膜缺損、小眼畸形等典型的眼組織缺損表現和CHD7基因突變這2條主要診斷標準，以及顱腦結構異常、生長發育遲緩、吞咽困難等多條次要診斷標準。
對于具有眼組織缺損表現而缺乏其他典型體征，懷疑患有CHARGE綜合征的患者，應進行關于CHD7的基因檢測。CHARGR綜合征通常首先根據臨床表現進行診斷，而后再由基因檢測證實。有研究顯示，位于8q12.1號染色體上的CHD7基因長度為188 kb，包含了37個編碼和非編碼外顯子[6]；基因CHD7翻譯的蛋白質包含了2997個氨基酸，屬于解螺旋酶DNA結合蛋白家族[7]。有60%～70%臨床診斷為CHARGE綜合征的患者最終證實發生了CHD7基因突變，其中無義突變或框移突變是最常見的基因突變類型，而剪切位點突變或錯義突變有較低發生率[6-7]。此外，曾有個案報道證實染色體7q21位點SEMA3E基因突變可導致CHARGE綜合征[8]。本例患兒基因檢測分析顯示存在CHD7基因的移碼突變，將可能導致蛋白序列的明顯改變。
目前針對CHARGE綜合征眼部病變的主要治療手段為對癥治療和定期觀察。眼部表現為眼組織缺損者多無確切有效的治療方法，需長期隨訪觀察。伴有先天性青光眼者可首先口服降眼壓藥或使用局部滴眼液，而有效控制疾病發展需進行手術治療包括前房角切開手術、小梁切開手術和（或）小梁切除手術[9]；伴有視網膜脈絡膜缺損者應隨訪其可能的并發癥如視網膜脫離等[10]。對于新生兒期通過眼底篩查發現眼組織缺損的患兒，一定要完善全身相關檢查以排除CHARGE綜合征，并進行早期的干預和治療。由于眼組織缺損或小眼畸形本身尚無有效的治療手段，因此手術前應做好有效的評估和溝通，降低家長的期望值，密切的眼科隨訪可及時了解病變特征，為進一步診療提供依據。后期可為患兒驗配助視器并進行視功能訓練，爭取提高患兒生活質量。本例患兒眼部病變的治療原則為長期隨訪觀察，穩定病情，進行階段性視功能訓練。
CHARGE綜合征的發病率極低，國內較為罕見。嬰兒期發病的CHARGE綜合征臨床表現多不明顯，符合1～2條主要診斷標準或多條次要診斷標準就應考慮該綜合征的診斷。早期進行全身系統性的檢查十分必要，多學科診療模式的有效運用有益于患者的綜合治療和疾病預后。
患兒女，3個月。因出生后雙眼眼球小于2016年1月在四川大學華西醫院眼科就診。患兒出生時有臍帶繞頸及窒息史。孕38周+3，剖宮產，出生體重2.95 kg，APGAR評分不詳，無吸氧史，否認先天性遺傳代謝病家族史。入院后體格檢查：患兒神志清楚、精神反應好，呼吸尚平穩。眼科檢查：雙眼視力檢測不配合；指測眼壓Tn；雙眼眼球水平震顫；雙眼眼球欠飽滿，角膜透明，直徑6 mm，前房存在，深淺正常；雙眼瞳孔直徑約2 mm，對光反射正常；雙眼晶狀體后極部混濁，下方視網膜脈絡膜缺損，未見確切黃斑、視盤結構。眼部A型超聲檢查，右眼、左眼眼軸長度分別為14.8、15.2 mm。外院纖維喉鏡檢查，喉軟骨軟化、急性咽喉炎。外院顱腦MRI檢查，雙側額部蛛網膜下腔、縱裂池前份增寬，考慮外部性腦積水。心臟彩色多普勒超聲檢查，三尖瓣輕度反流，卵圓孔未閉。胸部X線片檢查，雙肺肺炎。結合患兒病史及體征，初步診斷：CHARGE綜合征、雙眼小眼球、雙眼眼球震顫。
患兒于2016年1月28日在全身麻醉下行RetCamⅡ檢查，可見雙眼眼球小且下陷，角膜小，直徑約6 mm（圖1）；晶狀體呈球形，直徑約4 mm，周邊可見放射狀拉伸的睫狀突，后極部混濁（圖2）；雙眼視盤及下方視網膜、脈絡膜缺損，透見白色鞏膜（圖3）。修正診斷：雙眼小眼球、雙眼小角膜、雙眼球形晶狀體、雙眼脈絡膜視網膜缺損、雙眼眼球震顫。分別采集患兒及其父母的EDTA抗凝血行基因檢測，顯示患兒CHD7基因存在移碼突變（圖4），可導致編碼蛋白序列的明顯改變。隨后電話隨訪，家長訴患兒生長發育遲緩，對聲音反應極不敏感；此外，患兒進食存在吞咽困難，與患兒喉軟骨軟化有關。
圖1
患兒全身麻醉下RetCamⅡ眼前節像。1A示右眼；1B示左眼。雙眼小角膜
圖2
患兒全身麻醉下RetCamⅡ彩色眼底像。2A示右眼；2B示左眼。雙眼球形晶狀體，周邊可見拉長的睫狀突，晶狀體后極部混濁
圖3
患兒全身麻醉下RetCamⅡ彩色眼底像。3A示右眼；3B示左眼。雙眼下方視網膜、脈絡膜缺損
圖4
患兒基因檢測結果圖。可見CHD7基因的移碼突變
討論 CHARGE綜合征是一種常染色體顯性遺傳，并可累及多器官臟器的先天性疾病，在新生兒中發病率為1/15 000～17 000，主要源于染色體8q12上CHD7基因的突變[1-2]。有研究報道，CHARGE綜合征兒童患者的5年生存率可達70%，但其中新生兒期的死亡率較高[2]。Pagon等[3]首次描述了CHARGE綜合征，其具有眼組織缺損、先天性心臟病、后鼻孔閉鎖、生長發育遲滯、生殖器發育不全以及耳部畸形6個特征。診斷CHARGE綜合征的主要標準是指在CHARGE綜合征中經常出現而相對少見于其他疾病的臨床表現，次要標準是指在CHARGE綜合征中不經常出現或非CHARGE綜合征特有的表現[4]。通常臨床診斷CHARGE綜合征需要2種或2種以上的主要診斷聯合至少任何1種次要診斷[5]。本例患兒符合CHARGE綜合征的診斷標準，具有包括視網膜脈絡膜缺損、小眼畸形等典型的眼組織缺損表現和CHD7基因突變這2條主要診斷標準，以及顱腦結構異常、生長發育遲緩、吞咽困難等多條次要診斷標準。
對于具有眼組織缺損表現而缺乏其他典型體征，懷疑患有CHARGE綜合征的患者，應進行關于CHD7的基因檢測。CHARGR綜合征通常首先根據臨床表現進行診斷，而后再由基因檢測證實。有研究顯示，位于8q12.1號染色體上的CHD7基因長度為188 kb，包含了37個編碼和非編碼外顯子[6]；基因CHD7翻譯的蛋白質包含了2997個氨基酸，屬于解螺旋酶DNA結合蛋白家族[7]。有60%～70%臨床診斷為CHARGE綜合征的患者最終證實發生了CHD7基因突變，其中無義突變或框移突變是最常見的基因突變類型，而剪切位點突變或錯義突變有較低發生率[6-7]。此外，曾有個案報道證實染色體7q21位點SEMA3E基因突變可導致CHARGE綜合征[8]。本例患兒基因檢測分析顯示存在CHD7基因的移碼突變，將可能導致蛋白序列的明顯改變。
目前針對CHARGE綜合征眼部病變的主要治療手段為對癥治療和定期觀察。眼部表現為眼組織缺損者多無確切有效的治療方法，需長期隨訪觀察。伴有先天性青光眼者可首先口服降眼壓藥或使用局部滴眼液，而有效控制疾病發展需進行手術治療包括前房角切開手術、小梁切開手術和（或）小梁切除手術[9]；伴有視網膜脈絡膜缺損者應隨訪其可能的并發癥如視網膜脫離等[10]。對于新生兒期通過眼底篩查發現眼組織缺損的患兒，一定要完善全身相關檢查以排除CHARGE綜合征，并進行早期的干預和治療。由于眼組織缺損或小眼畸形本身尚無有效的治療手段，因此手術前應做好有效的評估和溝通，降低家長的期望值，密切的眼科隨訪可及時了解病變特征，為進一步診療提供依據。后期可為患兒驗配助視器并進行視功能訓練，爭取提高患兒生活質量。本例患兒眼部病變的治療原則為長期隨訪觀察，穩定病情，進行階段性視功能訓練。
CHARGE綜合征的發病率極低，國內較為罕見。嬰兒期發病的CHARGE綜合征臨床表現多不明顯，符合1～2條主要診斷標準或多條次要診斷標準就應考慮該綜合征的診斷。早期進行全身系統性的檢查十分必要，多學科診療模式的有效運用有益于患者的綜合治療和疾病預后。
