引用本文： 沈健, 于建春. 全身多處刀砍傷失血性休克后視網膜出血一例. 中華眼底病雜志, 2020, 36(4): 314-314. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20191226-00433 復制
患者男，35歲。因刀砍傷致全身多處疼痛、出血4 h于2018年9月4日至蘇州大學附屬無錫市第九人民醫院就診。患者4 h前被人刀砍傷，頭面部、四肢多處傷口，有活動性出血，出血量較大。心率127次/min，血壓測不出，神志不清。額部、面部、唇部多處傷口；背部、雙肩部、左膝部刀砍傷，有活動性出血；左手腕部離斷，右手毀損傷，活動性出血。左眼上瞼及下瞼全層裂傷，顳側結膜裂傷，鞏膜全層破裂，傷口位于角鞏緣后約10 mm處自1點時鐘位向下延伸至5點時鐘位；外直肌離斷；眼內容物脫出，眼球變形；角膜透明，前房存在，瞳孔中等大。右眼眼前節及眼底檢查未見明顯異常。實驗室檢查，血紅蛋白96 g/L。全身麻醉下行左眼球破裂修補、眼瞼裂傷縫合；頭部及胸背部清創縫合、肌肉修補，骨折切開復位內固定+神經、肌腱、血管修復等。手術后3 d眼科檢查，右眼視力1.0；左眼視力光感。左眼眼瞼傷口愈合良好，結膜充血水腫，角膜透明，前房深，瞳孔中等大，對光反射遲鈍，晶狀體透明。手術后2周患者主訴右眼視力下降。眼科檢查，右眼視力0.8，左眼視力光感。右眼眼前節未見明顯異常；眼底視盤顳側及下方可見小片火焰狀出血，沿視網膜血管可見散在白色棉絨斑（圖1）。左眼瞳孔對光反射消失，虹膜局部后粘連，晶狀體透明，玻璃體混濁；隱見視網膜隆起皺褶，視網膜下大量黃白色滲出。診斷：右眼遠達性視網膜病變；左眼球破裂傷修補術后、視網膜脫離；失血性休克；左手腕離斷，右手毀損傷。給予口服復方血栓通膠囊活血化瘀治療；患者因經濟因素放棄左眼進一步治療。2周后復查，右眼視力1.0，眼底出血及棉絨斑均消退。
圖1
傷后2周右眼彩色眼底像。視盤顳側及下方火焰狀出血，靜脈紆曲、擴張，散在白色棉絨斑
討論 遠達性視網膜病變主要是由于頭部、胸腹部或四肢損傷，而眼部雖無直接損傷，但出現以視力下降、視網膜出血等為主要癥狀的視網膜病變。單眼或雙眼發病，有不同程度視力下降，常見體征包括視網膜及視盤周圍棉絨斑、視網膜出血和水腫，視網膜靜脈紆曲、擴張等[1]。其發病機制最早被認為是顱內壓增高引起腦脊液進入視網膜血管周圍淋巴間隙。Duane[2]認為病變可由動脈性或靜脈性視網膜病變所致。動脈性病變為脂肪栓子等引起小動脈前毛細血管阻塞和視網膜神經纖維層的微血管梗死造成棉絨斑。靜脈性病變可因上腔靜脈壓突然升高，視網膜靜脈返流壓力升高引起視網膜水腫和出血等。另有研究認為白細胞凝集和C5補體激活引起的IL栓塞伴隨繼發性淋巴外滲也是另一種可能機制[3]。
本病符合以下5項診斷標準中至少3項即可確定診斷：（1）Purtscher斑；（2）視網膜出血；（3）棉絨斑；（4）有可能的解釋性病因；（5）與診斷相符合的補充調查[4]。本例患者全身多處刀砍傷，上肢骨折，伴有失血性休克；右眼有短暫的輕度視力下降，眼底表現為視盤周圍火焰狀出血，數個白色棉絨斑，靜脈紆曲、擴張，符合遠達性視網膜病變診斷標準。患者曾因大量失血引起休克，低灌注引起的血管痙攣可能為遠達性視網膜病變的發病原因，經治療失血性休克得到糾正，患者病變未持續加重，右眼視力預后較好。
患者男，35歲。因刀砍傷致全身多處疼痛、出血4 h于2018年9月4日至蘇州大學附屬無錫市第九人民醫院就診。患者4 h前被人刀砍傷，頭面部、四肢多處傷口，有活動性出血，出血量較大。心率127次/min，血壓測不出，神志不清。額部、面部、唇部多處傷口；背部、雙肩部、左膝部刀砍傷，有活動性出血；左手腕部離斷，右手毀損傷，活動性出血。左眼上瞼及下瞼全層裂傷，顳側結膜裂傷，鞏膜全層破裂，傷口位于角鞏緣后約10 mm處自1點時鐘位向下延伸至5點時鐘位；外直肌離斷；眼內容物脫出，眼球變形；角膜透明，前房存在，瞳孔中等大。右眼眼前節及眼底檢查未見明顯異常。實驗室檢查，血紅蛋白96 g/L。全身麻醉下行左眼球破裂修補、眼瞼裂傷縫合；頭部及胸背部清創縫合、肌肉修補，骨折切開復位內固定+神經、肌腱、血管修復等。手術后3 d眼科檢查，右眼視力1.0；左眼視力光感。左眼眼瞼傷口愈合良好，結膜充血水腫，角膜透明，前房深，瞳孔中等大，對光反射遲鈍，晶狀體透明。手術后2周患者主訴右眼視力下降。眼科檢查，右眼視力0.8，左眼視力光感。右眼眼前節未見明顯異常；眼底視盤顳側及下方可見小片火焰狀出血，沿視網膜血管可見散在白色棉絨斑（圖1）。左眼瞳孔對光反射消失，虹膜局部后粘連，晶狀體透明，玻璃體混濁；隱見視網膜隆起皺褶，視網膜下大量黃白色滲出。診斷：右眼遠達性視網膜病變；左眼球破裂傷修補術后、視網膜脫離；失血性休克；左手腕離斷，右手毀損傷。給予口服復方血栓通膠囊活血化瘀治療；患者因經濟因素放棄左眼進一步治療。2周后復查，右眼視力1.0，眼底出血及棉絨斑均消退。
圖1
傷后2周右眼彩色眼底像。視盤顳側及下方火焰狀出血，靜脈紆曲、擴張，散在白色棉絨斑
討論 遠達性視網膜病變主要是由于頭部、胸腹部或四肢損傷，而眼部雖無直接損傷，但出現以視力下降、視網膜出血等為主要癥狀的視網膜病變。單眼或雙眼發病，有不同程度視力下降，常見體征包括視網膜及視盤周圍棉絨斑、視網膜出血和水腫，視網膜靜脈紆曲、擴張等[1]。其發病機制最早被認為是顱內壓增高引起腦脊液進入視網膜血管周圍淋巴間隙。Duane[2]認為病變可由動脈性或靜脈性視網膜病變所致。動脈性病變為脂肪栓子等引起小動脈前毛細血管阻塞和視網膜神經纖維層的微血管梗死造成棉絨斑。靜脈性病變可因上腔靜脈壓突然升高，視網膜靜脈返流壓力升高引起視網膜水腫和出血等。另有研究認為白細胞凝集和C5補體激活引起的IL栓塞伴隨繼發性淋巴外滲也是另一種可能機制[3]。
本病符合以下5項診斷標準中至少3項即可確定診斷：（1）Purtscher斑；（2）視網膜出血；（3）棉絨斑；（4）有可能的解釋性病因；（5）與診斷相符合的補充調查[4]。本例患者全身多處刀砍傷，上肢骨折，伴有失血性休克；右眼有短暫的輕度視力下降，眼底表現為視盤周圍火焰狀出血，數個白色棉絨斑，靜脈紆曲、擴張，符合遠達性視網膜病變診斷標準。患者曾因大量失血引起休克，低灌注引起的血管痙攣可能為遠達性視網膜病變的發病原因，經治療失血性休克得到糾正，患者病變未持續加重，右眼視力預后較好。
