原發玻璃體視網膜淋巴瘤（PVRL）是罕見的高度惡性非霍奇金淋巴瘤，因臨床表現特異性不佳常被稱為“偽裝綜合征”。對其早期、正確地診斷較為困難。PVRL在影像學上有特異性表現，但表現多樣；病理細胞學診斷仍是PVRL診斷的金標準。其診斷需要結合臨床表現、影像學特點、病理診斷和分子生物學診斷等綜合分析判定。隨著技術的進步，特別是對于細胞因子的檢測、基因表達的研究，PVRL的分子生物學診斷成為研究熱點和重要的輔助診斷手段。
引用本文： 劉師學, 常青. 原發性玻璃體視網膜淋巴瘤的診斷進展. 中華眼底病雜志, 2020, 36(6): 474-478. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20191126-00389 復制
原發性玻璃體視網膜淋巴瘤（PVRL）是原發于眼內累及玻璃體、視網膜、RPE或視神經的原發性中樞神經系統淋巴瘤（PCNSL）的亞型[1]。作為高度惡性的非霍奇金淋巴瘤，病理類型為T細胞極為罕見，大約95%的PVRL屬于彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）[2]。兩者臨床癥狀類似，僅通過眼部癥狀無法區分，需借助眼內液的細胞病理學分析[3-4]。PVRL臨床表現多樣，常表現為反復發作的葡萄膜炎，早期難以識別，診斷困難，從出現眼部癥狀至確診通常需要1年的時間[5]。作為高度惡性的腫瘤，超過50%的PVRL患者最終會累及中樞神經系統，同時20%～25%的PCNSL患者可累及眼部[6]。因此，診斷的困難、缺乏有效的治療和中樞神經系統的高累及率，使PVRL預后不佳，其中位總生存期僅3～4年[1, 7]。如何早期、正確地診斷PVRL是眼科醫生面臨的挑戰也是目前的研究熱點。對于PVRL的診斷，目前提倡結合其臨床表現、影像學特點和病理診斷、分子生物學診斷等綜合分析判定[8]。現就目前PVRL診斷方式和最新進展作一綜述，以期在提高臨床醫師對PVRL認識的同時，也為PVRL的診斷臨床決策提供參考和新思路。
1 臨床癥狀
PVRL常見于中老年人，多于50歲以上發病，診斷PVRL的中位年齡為63歲[9]。男女性別比約為1.38：1[10]。免疫抑制狀態和EB病毒的感染是目前已知的PVRL危險因素[6, 9]。
PVRL患者的臨床癥狀具有非特異性，最常見首發癥狀為視物模糊（40%～50%）、視力下降（25%～30%）和眼前漂浮物（20%～25%）[11]。由于其與很多眼內疾病類似，因此也被稱為“偽裝綜合征”。60%～90%的患者累及雙眼，但表現往往是不對稱的[9]。超過50%的PVRL患者會伴發中樞神經系統癥狀，其中樞神經系統常見的臨床表現包括局灶性神經功能障礙（focal deficits）、個性改變、顱內壓增高、行為和（或）認知改變（25%～30%）、偏癱（10%～15%）、頭痛（10%～15%）、失語癥（10%～15%）、癲癇（5%）以及共濟失調（4%）。
眼科檢查中，各部位可能出現多樣表現。如，角膜后沉著物；前房可出現前房細胞、前房閃輝甚至假性前房積膿[12]；虹膜可出現異色癥；小梁網上細胞聚集，可出現繼發性房角關閉；玻璃體出現混濁以及“北極光”征[5]；視網膜出現乳脂樣沉積和血管周圍鞘。病程后期，可出現視網膜萎縮和淋巴瘤細胞凋亡后在視網膜上形成的疤痕[9]。少數情況下，累及視盤會導致視盤水腫。極少數患者可出現黃斑水腫癥狀[13]。Hussain等[14]曾報道一例玻璃體液細胞學和免疫組織化學檢測陰性的患者在2.5年后發現IOL眼后囊上斑塊，對斑塊進行細胞學檢測證實為淋巴瘤。
2 影像表現
2.1 眼底彩色照相
PVRL典型眼底表現包括玻璃體混濁、視網膜浸潤病灶。其玻璃體混濁多為輕度到中度，即使某些患者表現為重度，視力也僅為輕度受損[15]。眼底彩色照相中可觀察到視網膜的乳脂樣沉積物，以及因此造成的“豹紋”樣眼底，這一眼底表現在FFA中更加明顯[16]。玻璃體混濁和視網膜浸潤病灶不一定都出現，出現RPE下浸潤的患者腫瘤更易復發以及視力預后較差[17]。這提示其可能需要更加激進的治療和更密切的隨訪。同時，更多不典型的表現包括出血性視網膜血管炎、視網膜萎縮、視網膜分支靜脈阻塞、視盤水腫、黃斑水腫甚至表現“正常”的眼底（僅在FFA下可觀察到異常）[18]。眼底彩色照相下PVRL表現多樣且與葡萄膜炎類似，兩者的鑒別診斷十分重要。值得注意的是，不同于葡萄膜炎，黃斑水腫在PVRL患者中少見，且多出現在放射治療、手術治療后[16]。這可以給我們一定的提示。
2.2 FFA和ICGA
FFA上最常見的表現為眼底透見熒光（55%）和弱熒光圓形病灶（34%）[6]。可表現為點狀強熒光周圍包繞弱熒光環，或呈“豹點”或“豹斑”狀，同時也可能出現彌漫性血管滲漏、強熒光病灶、視盤水腫、黃斑水腫等[19]。近期，Venkatesh等[20]觀察發現1例患者存在FFA血管閉塞這一新征象，可能是由于淋巴細胞侵襲視網膜內層阻塞了視網膜血管。對比而言，FFA早期和晚期均出現弱熒光病灶；而ICGA往往表現為早期的弱熒光圓形病灶，晚期弱熒光病灶不再明顯[6]。同時，FFA和ICGA上的圓形弱熒光病灶可以與眼底黃白色的腫瘤病灶對應，FFA上弱熒光病灶數目多于ICGA[21]。綜合FFA和ICGA檢測，診斷的陽性預測值為89%，而陰性預測值為85%[15]。FFA和ICGA可用于PVRL的診斷和病灶的觀察。
2.3 FAF
FAF上，PVRL患者可因視網膜內腫瘤而表現為強熒光病灶或者因為RPE層萎縮或RPE層腫瘤細胞的存在而表現為弱熒光病灶[22]。一個PVRL的特異征象是顆粒狀的強熒光被弱熒光環圍繞[10]。FAF上的強熒光灶可能與FFA上的弱熒光灶（36%）及OCT上強反射點（43%）具有相關性[23]。而且，經過眼內甲氨蝶呤治療后，FAF上的強熒光病灶可表現為弱熒光[6]。超廣角的多模式影像（FFA、ICGA、FAF）因對周邊病灶有更好的觀察作用而比后極部影像更有利于PVRL的診斷[24]。且FAF無需造影劑，無創快捷，廣角FAF適合用于PVRL的隨訪。
2.4 OCT
近年來，OCT被用于PVRL的診斷和隨訪治療效果。淋巴細胞侵襲視網膜并在視網膜下間隙增生，可以在OCT上看到強反射的信號，表現為RPE下的結節樣突起病灶[25]。這些異常信號可對應彩色眼底像上的黃白色斑點[26-27]。但部分異常信號在彩色眼底像中是不可見的，可稱為垂直強反射病變，是指能夠影響神經視網膜全層的中強反射信號，通常在2級和3級視網膜血管附近并出現在RPE層下沉積發生前[28]。同時，PVRL在OCT中也表現為視網膜下強反射浸潤灶、RPE下沉積、視網膜內層強反射浸潤灶、RPE波動、玻璃體細胞凝集等[29]。嚴重的PVRL，其OCT可表現為RPE層損傷、橢圓體帶中斷、滲出性視網膜脫離伴視網膜下液[30]。且眼內化學藥物治療（化療）后，OCT中淋巴細胞的沉積可以顯著改善[31]。
2.5 B型超聲
由于部分PVRL患者的玻璃體細胞密集，無法有效地觀察眼底，此時需要通過B型超聲來輔助診斷。B型超聲表現特異性不佳，可表現為隆起的脈絡膜視網膜病灶、視網膜脫離、玻璃體混濁和視神經增粗[21]。其可用于PCNSL患者眼內累及的篩查，對玻璃體視網膜淋巴瘤（VRL）的診斷率為19.4%，高于裂隙燈顯微鏡，且可用來排除葡萄膜黑色素瘤、轉移性腫瘤和脈絡膜血管瘤[32]。
2.6 神經影像
42%～92%的PVRL患者平均在診斷8～29個月后可發現顱內腫瘤[6]。對PVRL患者進行預防性全身化療，有利于延長中樞神經系統的無瘤時間[33-34]。淋巴瘤在頭顱MRI上表現為單發或多發的T1弱信號、T2強信號病灶[21]。因PVRL的中樞神經系統的高累及性和是否累及中樞神經系統將導致治療方式的不同，推薦在診斷PVRL后每3個月進行一次頭顱增強MRI檢查[5]。同時，全身PET-CT檢查有利于評估神經系統和眼內病灶的活動性[35]。
3 病理診斷
3.1 標本的獲取
PVRL的活檢部位取決于何部位能取得足夠的腫瘤材料，因此標本的獲取方式包括玻璃體切除、視網膜活檢、房水穿刺和眼球摘除[30]。
臨床上最常用的活檢方法是玻璃體切除。Jiang等[36]在體外實驗下比較不同切割速率下標本中B細胞活性，發現高于600 r/min后，細胞活性降低，結構破壞。因此，推薦使用切割速率為600 r/min的25G玻璃體切割器，在不開灌注的情況下，取0.5～1.0 ml純玻璃體液；在打開鹽水灌注的情況下，取稀釋的玻璃體液[31-32]。因為腫瘤細胞非常的脆弱且極易壞死，取得標本后要盡快送檢。使用系統性糖皮質激素治療會導致眼內腫瘤細胞壞死，因此建議停藥至少2周后再進行玻璃體活檢[21]。玻璃體活檢陰性，但臨床上仍然高度懷疑是PVRL的患者，可以進行另一只眼的玻璃體活檢或者進行視網膜活檢。視網膜活檢在臨床上較為少用，需要取全層的視網膜，包括正常組織和病灶交界處。房水穿刺則常用于一些特殊情況下，如患者出現假性前房積膿。
玻璃體切除的潛在并發癥包括白內障、眼內壓升高、視網膜脫離和撕裂[37]；但同時由于可以減少患者眼內腫瘤細胞的數量和玻璃體混濁程度，而可能具有治療作用[38-39]。
3.2 細胞組織學檢測
單獨細胞學檢測PVRL的診斷率為45%～60%，陽性預測值為30.8%，陰性預測值為33.3%[40]。涂片中典型的腫瘤細胞表現為細胞核大、不規則、偏心，胞漿嗜堿性，有絲分裂罕見的異形大細胞（約小淋巴細胞的2～5倍大小）[41]。玻璃體液的細胞組織塊切片比細胞涂片更容易辨別出異常的淋巴細胞（陽性率：93.3% vs. 35.7%）[42]。通過免疫組織化學方法可以進一步判斷細胞的組織學性質。絕大部分PVRL（95%）的組織學分型為DLBCL[2]。除了常見的B細胞標志物，如CD20、CD79a 和配對盒基因5抗體，也表達MUM1/IRF4、Bcl-2、Bcl-6，且CD10通常為陰性。而當為T細胞型時，CD3、CD4等T細胞標志物會顯示陽性。結合細胞的免疫組織檢查可將診斷率從30%（單獨細胞學）提高至70%，但需要樣本中存在更多的細胞[25]。
4 分子生物學檢測
4.1 IL檢測
B淋巴細胞分泌IL-10，IL-10的異常升高可以反映B淋巴細胞的大量增生。普通淋巴細胞可以通過Toll樣受體途徑分泌IL-6，IL-6的異常升高反映炎癥的存在。
細胞因子分析在VRL的診斷中具有重要作用，眼內液中IL10/IL6的比值可鑒別PVRL和葡萄膜炎，IL10/IL6＞1往往提示PVRL，其陽性預測值為94.6%（95%CI為85.4%～98.5%），陰性預測值為70.8%（95%CI 為50.8%～85.1%）[43]。PVRL患者房水和玻璃體液中IL-10的濃度顯著高于葡萄膜炎患者，IL-10濃度的閾值也被廣泛研究[44-46]。IL-10濃度閾值在房水中為30～150 pg/ml，玻璃體液中為65～400 pg/ml。急性視網膜壞死或弓形體病等非腫瘤性葡萄膜炎患者，由于眼內B淋巴細胞的激活，眼內液中IL-10濃度也可以出現顯著的上升[45, 47]。因此，診斷PVRL時需同時考慮IL-10濃度和IL-10/IL-6的比值。同時，由于VRL并不都表現出IL-10或者IL-10/IL-6比值上升，IL-10濃度和IL-10/IL-6比值僅可輔助PVRL診斷[38, 44]。IL-10的高濃度往往提示不良預后，且IL-10濃度和IL-10/IL-6比值在眼內化療后下降[48-50]。這提示兩者亦可作為預測預后和檢測治療效果的指標。
4.2 基因檢測
PVRL的基因檢測是近期的研究熱點。一方面，病理診斷具有較高假陰性率，基因檢測可作為重要的輔助診斷手段；另一方面，由于基因檢測需要樣本少，可重復取材，適合用于治療效果監測和復發檢測；同時，基因檢測對于PVRL的治療，特別是靶向藥物的應用也具有指導意義。
4.2.1 基因重排和染色體變異
IgH基因重排檢測被廣泛用于B細胞淋巴瘤的診斷，但其比髓樣分化蛋白-88（MYD88）基因檢測更為主觀，表現出較高假陽性率，且需要更多細胞[51]。同時t（14:18）染色體異位也提示淋巴瘤的存在，但因為其在正常B細胞也存在，且相比IgH的檢測不會提高特異性和靈敏度，而未被廣泛應用。
4.2.2 單基因檢測
近年來，MYD88基因突變被用于輔助診斷PVRL。MYD88基因是一個常起源于免疫豁免部位，如中樞神經系統和睪丸的DLBCL中特異性的腫瘤突變基因。運用PCR單基因檢測發現MYD88 L265P突變在66%和82%的VRL患者中存在[48-49]。同時，MYD88基因檢測可用于診斷早期復發，因為MYD88基因檢測需要的樣本量少，早期復發患者中因為標本中腫瘤細胞數量少而常規的病理診斷為陰性時，MYD88突變檢測可為陽性[52]。運用PCR檢測房水中MYD88 L265P突變，靈敏度為67%，特異性為100%，且與玻璃體液檢測結果存在高度相關性；這種微創的方法更適合于PVRL治療效果監測和復發檢測[53]。Tan等[54]運用DEPArray系統在玻璃體液標本中分選目標B細胞并進行單細胞的MYD88檢測，發現其可以提供MYD88全部突變的檢測，進一步降低假陰性率，但仍有約20%～30%的患者MYD88 L265P檢測為陰性，因此其他的基因標志物也在不斷探索中。CD79B作為編碼B細胞受體上Igβ蛋白的基因，在PCNSL中常出現突變。因此，Yonese等[55]對VRL患者玻璃體液中CD79B進行檢測，發現35%的患者存在CD79B Y196突變，且攜帶CD79B患者中樞神經系統累及時間明顯短于野生型患者。
4.2.3 新一代基因測序技術（NGS）檢測
有研究運用NGS發現蛋白酪氨酸磷酸酶受體K、細胞周期蛋白依賴性激酶抑制劑2A、蛋白酪氨酸磷酸酶基因存在的基因拷貝數變異，且新發現MYD88 S243N突變[54-56]。Gonzales等[57]對2例眼內淋巴瘤患者的房水進行宏基因組深度測序，1例患者檢測到EB病毒和人皰疹病毒-8的RNA，1例患者則發現了MYD88 S243N的罕見突變。
4.2.4 RNA檢測
miRNA的檢測對于PVRL的診斷具有潛在意義。一項前瞻性橫斷面研究對17例DLBCL的VRL患者和12例葡萄膜炎患者的眼內液中168個miRNA分析，發現僅miRNA-155在淋巴瘤患者的玻璃體液中顯著下降[58]。Kakkassery等[59]對miR-19b、miR-21、miR-92（三者在PCNSL患者腦脊液中升高）進行分析，發現三者在VRL患者玻璃體液中顯著高于葡萄膜炎和黃斑前膜患者。
5 展望
PVRL是原發于眼內的，但與中樞神經系統密切相關的高度惡性淋巴瘤。診斷的延遲、缺乏有效的治療手段和中樞神經系統的高度累及率使得PVRL預后不佳。早期、正確地診斷有助于提高PVRL患者的預后。PVRL被稱為“偽裝綜合征”，患者癥狀、體征和影像學表現多樣，基于活組織檢查的病理診斷仍然是PVRL診斷的金標準，但由于玻璃體液的稀釋和腫瘤細胞的脆弱，其假陰性率較高。目前，分子生物學診斷日益發展，成為重要的輔助診斷手段，同時也表現出在隨訪復發、治療反應和預測預后方面的巨大潛力。整體而言，PVRL的診斷需要臨床表現、影像學表現、病理診斷和分子生物學檢測相互結合、綜合分析且更佳的診斷策略和診斷方式仍有待進一步的研究。
原發性玻璃體視網膜淋巴瘤（PVRL）是原發于眼內累及玻璃體、視網膜、RPE或視神經的原發性中樞神經系統淋巴瘤（PCNSL）的亞型[1]。作為高度惡性的非霍奇金淋巴瘤，病理類型為T細胞極為罕見，大約95%的PVRL屬于彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）[2]。兩者臨床癥狀類似，僅通過眼部癥狀無法區分，需借助眼內液的細胞病理學分析[3-4]。PVRL臨床表現多樣，常表現為反復發作的葡萄膜炎，早期難以識別，診斷困難，從出現眼部癥狀至確診通常需要1年的時間[5]。作為高度惡性的腫瘤，超過50%的PVRL患者最終會累及中樞神經系統，同時20%～25%的PCNSL患者可累及眼部[6]。因此，診斷的困難、缺乏有效的治療和中樞神經系統的高累及率，使PVRL預后不佳，其中位總生存期僅3～4年[1, 7]。如何早期、正確地診斷PVRL是眼科醫生面臨的挑戰也是目前的研究熱點。對于PVRL的診斷，目前提倡結合其臨床表現、影像學特點和病理診斷、分子生物學診斷等綜合分析判定[8]。現就目前PVRL診斷方式和最新進展作一綜述，以期在提高臨床醫師對PVRL認識的同時，也為PVRL的診斷臨床決策提供參考和新思路。
1 臨床癥狀
PVRL常見于中老年人，多于50歲以上發病，診斷PVRL的中位年齡為63歲[9]。男女性別比約為1.38：1[10]。免疫抑制狀態和EB病毒的感染是目前已知的PVRL危險因素[6, 9]。
PVRL患者的臨床癥狀具有非特異性，最常見首發癥狀為視物模糊（40%～50%）、視力下降（25%～30%）和眼前漂浮物（20%～25%）[11]。由于其與很多眼內疾病類似，因此也被稱為“偽裝綜合征”。60%～90%的患者累及雙眼，但表現往往是不對稱的[9]。超過50%的PVRL患者會伴發中樞神經系統癥狀，其中樞神經系統常見的臨床表現包括局灶性神經功能障礙（focal deficits）、個性改變、顱內壓增高、行為和（或）認知改變（25%～30%）、偏癱（10%～15%）、頭痛（10%～15%）、失語癥（10%～15%）、癲癇（5%）以及共濟失調（4%）。
眼科檢查中，各部位可能出現多樣表現。如，角膜后沉著物；前房可出現前房細胞、前房閃輝甚至假性前房積膿[12]；虹膜可出現異色癥；小梁網上細胞聚集，可出現繼發性房角關閉；玻璃體出現混濁以及“北極光”征[5]；視網膜出現乳脂樣沉積和血管周圍鞘。病程后期，可出現視網膜萎縮和淋巴瘤細胞凋亡后在視網膜上形成的疤痕[9]。少數情況下，累及視盤會導致視盤水腫。極少數患者可出現黃斑水腫癥狀[13]。Hussain等[14]曾報道一例玻璃體液細胞學和免疫組織化學檢測陰性的患者在2.5年后發現IOL眼后囊上斑塊，對斑塊進行細胞學檢測證實為淋巴瘤。
2 影像表現
2.1 眼底彩色照相
PVRL典型眼底表現包括玻璃體混濁、視網膜浸潤病灶。其玻璃體混濁多為輕度到中度，即使某些患者表現為重度，視力也僅為輕度受損[15]。眼底彩色照相中可觀察到視網膜的乳脂樣沉積物，以及因此造成的“豹紋”樣眼底，這一眼底表現在FFA中更加明顯[16]。玻璃體混濁和視網膜浸潤病灶不一定都出現，出現RPE下浸潤的患者腫瘤更易復發以及視力預后較差[17]。這提示其可能需要更加激進的治療和更密切的隨訪。同時，更多不典型的表現包括出血性視網膜血管炎、視網膜萎縮、視網膜分支靜脈阻塞、視盤水腫、黃斑水腫甚至表現“正常”的眼底（僅在FFA下可觀察到異常）[18]。眼底彩色照相下PVRL表現多樣且與葡萄膜炎類似，兩者的鑒別診斷十分重要。值得注意的是，不同于葡萄膜炎，黃斑水腫在PVRL患者中少見，且多出現在放射治療、手術治療后[16]。這可以給我們一定的提示。
2.2 FFA和ICGA
FFA上最常見的表現為眼底透見熒光（55%）和弱熒光圓形病灶（34%）[6]。可表現為點狀強熒光周圍包繞弱熒光環，或呈“豹點”或“豹斑”狀，同時也可能出現彌漫性血管滲漏、強熒光病灶、視盤水腫、黃斑水腫等[19]。近期，Venkatesh等[20]觀察發現1例患者存在FFA血管閉塞這一新征象，可能是由于淋巴細胞侵襲視網膜內層阻塞了視網膜血管。對比而言，FFA早期和晚期均出現弱熒光病灶；而ICGA往往表現為早期的弱熒光圓形病灶，晚期弱熒光病灶不再明顯[6]。同時，FFA和ICGA上的圓形弱熒光病灶可以與眼底黃白色的腫瘤病灶對應，FFA上弱熒光病灶數目多于ICGA[21]。綜合FFA和ICGA檢測，診斷的陽性預測值為89%，而陰性預測值為85%[15]。FFA和ICGA可用于PVRL的診斷和病灶的觀察。
2.3 FAF
FAF上，PVRL患者可因視網膜內腫瘤而表現為強熒光病灶或者因為RPE層萎縮或RPE層腫瘤細胞的存在而表現為弱熒光病灶[22]。一個PVRL的特異征象是顆粒狀的強熒光被弱熒光環圍繞[10]。FAF上的強熒光灶可能與FFA上的弱熒光灶（36%）及OCT上強反射點（43%）具有相關性[23]。而且，經過眼內甲氨蝶呤治療后，FAF上的強熒光病灶可表現為弱熒光[6]。超廣角的多模式影像（FFA、ICGA、FAF）因對周邊病灶有更好的觀察作用而比后極部影像更有利于PVRL的診斷[24]。且FAF無需造影劑，無創快捷，廣角FAF適合用于PVRL的隨訪。
2.4 OCT
近年來，OCT被用于PVRL的診斷和隨訪治療效果。淋巴細胞侵襲視網膜并在視網膜下間隙增生，可以在OCT上看到強反射的信號，表現為RPE下的結節樣突起病灶[25]。這些異常信號可對應彩色眼底像上的黃白色斑點[26-27]。但部分異常信號在彩色眼底像中是不可見的，可稱為垂直強反射病變，是指能夠影響神經視網膜全層的中強反射信號，通常在2級和3級視網膜血管附近并出現在RPE層下沉積發生前[28]。同時，PVRL在OCT中也表現為視網膜下強反射浸潤灶、RPE下沉積、視網膜內層強反射浸潤灶、RPE波動、玻璃體細胞凝集等[29]。嚴重的PVRL，其OCT可表現為RPE層損傷、橢圓體帶中斷、滲出性視網膜脫離伴視網膜下液[30]。且眼內化學藥物治療（化療）后，OCT中淋巴細胞的沉積可以顯著改善[31]。
2.5 B型超聲
由于部分PVRL患者的玻璃體細胞密集，無法有效地觀察眼底，此時需要通過B型超聲來輔助診斷。B型超聲表現特異性不佳，可表現為隆起的脈絡膜視網膜病灶、視網膜脫離、玻璃體混濁和視神經增粗[21]。其可用于PCNSL患者眼內累及的篩查，對玻璃體視網膜淋巴瘤（VRL）的診斷率為19.4%，高于裂隙燈顯微鏡，且可用來排除葡萄膜黑色素瘤、轉移性腫瘤和脈絡膜血管瘤[32]。
2.6 神經影像
42%～92%的PVRL患者平均在診斷8～29個月后可發現顱內腫瘤[6]。對PVRL患者進行預防性全身化療，有利于延長中樞神經系統的無瘤時間[33-34]。淋巴瘤在頭顱MRI上表現為單發或多發的T1弱信號、T2強信號病灶[21]。因PVRL的中樞神經系統的高累及性和是否累及中樞神經系統將導致治療方式的不同，推薦在診斷PVRL后每3個月進行一次頭顱增強MRI檢查[5]。同時，全身PET-CT檢查有利于評估神經系統和眼內病灶的活動性[35]。
3 病理診斷
3.1 標本的獲取
PVRL的活檢部位取決于何部位能取得足夠的腫瘤材料，因此標本的獲取方式包括玻璃體切除、視網膜活檢、房水穿刺和眼球摘除[30]。
臨床上最常用的活檢方法是玻璃體切除。Jiang等[36]在體外實驗下比較不同切割速率下標本中B細胞活性，發現高于600 r/min后，細胞活性降低，結構破壞。因此，推薦使用切割速率為600 r/min的25G玻璃體切割器，在不開灌注的情況下，取0.5～1.0 ml純玻璃體液；在打開鹽水灌注的情況下，取稀釋的玻璃體液[31-32]。因為腫瘤細胞非常的脆弱且極易壞死，取得標本后要盡快送檢。使用系統性糖皮質激素治療會導致眼內腫瘤細胞壞死，因此建議停藥至少2周后再進行玻璃體活檢[21]。玻璃體活檢陰性，但臨床上仍然高度懷疑是PVRL的患者，可以進行另一只眼的玻璃體活檢或者進行視網膜活檢。視網膜活檢在臨床上較為少用，需要取全層的視網膜，包括正常組織和病灶交界處。房水穿刺則常用于一些特殊情況下，如患者出現假性前房積膿。
玻璃體切除的潛在并發癥包括白內障、眼內壓升高、視網膜脫離和撕裂[37]；但同時由于可以減少患者眼內腫瘤細胞的數量和玻璃體混濁程度，而可能具有治療作用[38-39]。
3.2 細胞組織學檢測
單獨細胞學檢測PVRL的診斷率為45%～60%，陽性預測值為30.8%，陰性預測值為33.3%[40]。涂片中典型的腫瘤細胞表現為細胞核大、不規則、偏心，胞漿嗜堿性，有絲分裂罕見的異形大細胞（約小淋巴細胞的2～5倍大小）[41]。玻璃體液的細胞組織塊切片比細胞涂片更容易辨別出異常的淋巴細胞（陽性率：93.3% vs. 35.7%）[42]。通過免疫組織化學方法可以進一步判斷細胞的組織學性質。絕大部分PVRL（95%）的組織學分型為DLBCL[2]。除了常見的B細胞標志物，如CD20、CD79a 和配對盒基因5抗體，也表達MUM1/IRF4、Bcl-2、Bcl-6，且CD10通常為陰性。而當為T細胞型時，CD3、CD4等T細胞標志物會顯示陽性。結合細胞的免疫組織檢查可將診斷率從30%（單獨細胞學）提高至70%，但需要樣本中存在更多的細胞[25]。
4 分子生物學檢測
4.1 IL檢測
B淋巴細胞分泌IL-10，IL-10的異常升高可以反映B淋巴細胞的大量增生。普通淋巴細胞可以通過Toll樣受體途徑分泌IL-6，IL-6的異常升高反映炎癥的存在。
細胞因子分析在VRL的診斷中具有重要作用，眼內液中IL10/IL6的比值可鑒別PVRL和葡萄膜炎，IL10/IL6＞1往往提示PVRL，其陽性預測值為94.6%（95%CI為85.4%～98.5%），陰性預測值為70.8%（95%CI 為50.8%～85.1%）[43]。PVRL患者房水和玻璃體液中IL-10的濃度顯著高于葡萄膜炎患者，IL-10濃度的閾值也被廣泛研究[44-46]。IL-10濃度閾值在房水中為30～150 pg/ml，玻璃體液中為65～400 pg/ml。急性視網膜壞死或弓形體病等非腫瘤性葡萄膜炎患者，由于眼內B淋巴細胞的激活，眼內液中IL-10濃度也可以出現顯著的上升[45, 47]。因此，診斷PVRL時需同時考慮IL-10濃度和IL-10/IL-6的比值。同時，由于VRL并不都表現出IL-10或者IL-10/IL-6比值上升，IL-10濃度和IL-10/IL-6比值僅可輔助PVRL診斷[38, 44]。IL-10的高濃度往往提示不良預后，且IL-10濃度和IL-10/IL-6比值在眼內化療后下降[48-50]。這提示兩者亦可作為預測預后和檢測治療效果的指標。
4.2 基因檢測
PVRL的基因檢測是近期的研究熱點。一方面，病理診斷具有較高假陰性率，基因檢測可作為重要的輔助診斷手段；另一方面，由于基因檢測需要樣本少，可重復取材，適合用于治療效果監測和復發檢測；同時，基因檢測對于PVRL的治療，特別是靶向藥物的應用也具有指導意義。
4.2.1 基因重排和染色體變異
IgH基因重排檢測被廣泛用于B細胞淋巴瘤的診斷，但其比髓樣分化蛋白-88（MYD88）基因檢測更為主觀，表現出較高假陽性率，且需要更多細胞[51]。同時t（14:18）染色體異位也提示淋巴瘤的存在，但因為其在正常B細胞也存在，且相比IgH的檢測不會提高特異性和靈敏度，而未被廣泛應用。
4.2.2 單基因檢測
近年來，MYD88基因突變被用于輔助診斷PVRL。MYD88基因是一個常起源于免疫豁免部位，如中樞神經系統和睪丸的DLBCL中特異性的腫瘤突變基因。運用PCR單基因檢測發現MYD88 L265P突變在66%和82%的VRL患者中存在[48-49]。同時，MYD88基因檢測可用于診斷早期復發，因為MYD88基因檢測需要的樣本量少，早期復發患者中因為標本中腫瘤細胞數量少而常規的病理診斷為陰性時，MYD88突變檢測可為陽性[52]。運用PCR檢測房水中MYD88 L265P突變，靈敏度為67%，特異性為100%，且與玻璃體液檢測結果存在高度相關性；這種微創的方法更適合于PVRL治療效果監測和復發檢測[53]。Tan等[54]運用DEPArray系統在玻璃體液標本中分選目標B細胞并進行單細胞的MYD88檢測，發現其可以提供MYD88全部突變的檢測，進一步降低假陰性率，但仍有約20%～30%的患者MYD88 L265P檢測為陰性，因此其他的基因標志物也在不斷探索中。CD79B作為編碼B細胞受體上Igβ蛋白的基因，在PCNSL中常出現突變。因此，Yonese等[55]對VRL患者玻璃體液中CD79B進行檢測，發現35%的患者存在CD79B Y196突變，且攜帶CD79B患者中樞神經系統累及時間明顯短于野生型患者。
4.2.3 新一代基因測序技術（NGS）檢測
有研究運用NGS發現蛋白酪氨酸磷酸酶受體K、細胞周期蛋白依賴性激酶抑制劑2A、蛋白酪氨酸磷酸酶基因存在的基因拷貝數變異，且新發現MYD88 S243N突變[54-56]。Gonzales等[57]對2例眼內淋巴瘤患者的房水進行宏基因組深度測序，1例患者檢測到EB病毒和人皰疹病毒-8的RNA，1例患者則發現了MYD88 S243N的罕見突變。
4.2.4 RNA檢測
miRNA的檢測對于PVRL的診斷具有潛在意義。一項前瞻性橫斷面研究對17例DLBCL的VRL患者和12例葡萄膜炎患者的眼內液中168個miRNA分析，發現僅miRNA-155在淋巴瘤患者的玻璃體液中顯著下降[58]。Kakkassery等[59]對miR-19b、miR-21、miR-92（三者在PCNSL患者腦脊液中升高）進行分析，發現三者在VRL患者玻璃體液中顯著高于葡萄膜炎和黃斑前膜患者。
5 展望
PVRL是原發于眼內的，但與中樞神經系統密切相關的高度惡性淋巴瘤。診斷的延遲、缺乏有效的治療手段和中樞神經系統的高度累及率使得PVRL預后不佳。早期、正確地診斷有助于提高PVRL患者的預后。PVRL被稱為“偽裝綜合征”，患者癥狀、體征和影像學表現多樣，基于活組織檢查的病理診斷仍然是PVRL診斷的金標準，但由于玻璃體液的稀釋和腫瘤細胞的脆弱，其假陰性率較高。目前，分子生物學診斷日益發展，成為重要的輔助診斷手段，同時也表現出在隨訪復發、治療反應和預測預后方面的巨大潛力。整體而言，PVRL的診斷需要臨床表現、影像學表現、病理診斷和分子生物學檢測相互結合、綜合分析且更佳的診斷策略和診斷方式仍有待進一步的研究。