例1 患者男，27歲。因左眼鞏膜破裂傷于2017年11月15日在外院行經睫狀體平坦部玻璃體切割手術（PPV）聯合硅油填充手術。患者于2019年3月12日在蘇州大學附屬第二醫院眼科以“左眼前部增生性玻璃體視網膜病變（PVR）、左眼孔源性視網膜脫離、左眼硅油眼狀態、左眼視網膜下硅油、左眼晶狀體虹膜隔缺如”收入院，給予再次PPV、硅油取出、視網膜前膜剝除、360°周邊視網膜切開切除、視網膜下硅油清除、視網膜下膜撕除、重水輔助下視網膜復位、視網膜激光光凝聯合硅油填充手術治療。病情穩定后出院，囑睡眠時俯臥位體位。2019年6月11日，患者因照鏡發現左眼黑珠發白再次到我院就診。眼科檢查：右眼視力1.0，眼壓18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；眼前節及眼底未見明顯異常。左眼視力數指/30 cm，眼壓10 mmHg；結膜混合充血，角膜中央區稍許上皮下白色沉著物，晶狀體缺如，瞳孔散大至約12 mm，虹膜機化攣縮無收縮性；眼底檢查可見視盤顏色淡，后極部視網膜平復，周邊大面積脈絡膜裸露。診斷：左眼角膜帶狀變性、左眼晶狀體虹膜隔缺如、左眼硅油依賴眼。追問病史，患者最近2個月因無法忍受睡眠時面朝下體位而選擇自由體位。出于患者對自由體位的強烈愿望，于2019年6月12日給予左眼硅油取出、“網球拍”式硅油攔截縫線聯合硅油再填充手術。

手術方式：左眼球后神經阻滯麻醉，常規睫狀體平坦部23G三切口取油，檢查確認視網膜無新發裂孔。Alcon 10-0聚丙烯縫線，剪掉彎針，留長針和縫線備用。距角鞏緣1 mm做360°球結膜剪開，分離結膜下筋膜；11點時鐘位角鞏緣后4 mm行基底朝向角鞏緣的1/2厚度三角形鞏膜瓣；距角鞏緣3 mm處11點時鐘位水平方向進針，1 ml 27G針頭距角鞏緣3 mm從1點時鐘位輔助出針；出針部位向下約2 mm即2點時鐘位距角鞏緣3 mm進針，1 ml 27G針頭10點時鐘位輔助出針；同樣方法9點時鐘位進針，3點時鐘位出針；4點時鐘位進針，8點時鐘位出針；7點時鐘位進針，5點時鐘位出針；5點時鐘位進針，向上1點時鐘位出針；12點時鐘位進針，向下6點時鐘位出針；7點時鐘位進針，11點時鐘位鞏膜瓣下出針，瓣下打結，鞏膜瓣復位遮蓋線結，縫合球結膜。從而形成五橫線、三縱線組成的“網球拍”式硅油攔截網（圖1A）。氣液交換后注入硅油至硅油界面接近攔截網平面，切勿超過攔截網平面。手術后1周，患者左眼視力指數/30 cm，眼壓11 mmHg角膜透明，前房深度正常，硅油攔截縫線在位（圖1B）；視網膜平復，周邊大范圍脈絡膜裸露；平臥位超聲生物顯微鏡（UBM）檢查示前房無硅油（圖1C）。囑患者出院后俯臥位2周后選擇自由體位。患者改自由體位后1個月復查，左眼視力數指/30 cm，眼壓10 mmHg；角膜透明，前房深度正常，硅油攔截縫線在位（圖1D）；UBM檢查示平臥位硅油位于攔截縫線之后，未進入前房（圖1E）。

圖1 例1患者“網球拍”式硅油攔截縫線手術示意圖及手術后情況。1A示硅油攔截縫線示意圖，藍色箭頭示縫線眼內走向，紅色箭頭示縫線眼外走向，數字代表時鐘位；1B、1C分別示手術后1周、1個月眼前節像，角膜透明，硅油攔截縫線清晰可見；1D、1E分別示手術后1周、1個月平臥位超聲生物顯微鏡檢查像，硅油被成功攔截于縫線網（紅箭）之后

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例2 患者男，53歲。因皮管擊中眼球致眼痛、熱淚涌出、視力下降于2019年7月17日至蘇州大學附屬第二醫院急診以“左眼眼球破裂傷、左眼眼內容脫出”收入院。急診行眼球裂傷縫合手術，手術中發生暴發性脈絡膜上腔出血，虹膜、晶狀體及大量玻璃體從角膜裂口涌出，緊急完成角膜裂傷縫合。于2019年7月26日局部麻醉下行左眼脈絡膜上腔放液聯合PPV治療。手術中診斷：左眼睫狀體斷離（顳側180°）、左眼玻璃體積血、左眼脈絡膜上腔積血、左眼視網膜脫離、左眼晶狀體缺如、左眼虹膜缺如。手術中因眼內活動性出血不止，脈絡膜上腔積血無法徹底清除遂放棄完全PPV，改為睫狀體斷離縫合，采用透明質酸鈉凝膠3.5 ml眼球內填充維持眼壓。患者于2019年8月28日再次行PPV治療。手術中診斷：左眼脈絡膜上腔積血、左眼玻璃體積血、左眼PVR、左眼鋸齒緣離斷、左眼視網膜脫離、左眼視網膜下積血、左眼晶狀體缺如、左眼虹膜缺如。遂行左眼PPV聯合脈絡膜上腔放液手術、360°視網膜切開及部分切除。手術中清理視網膜前膜、下膜及視網膜下積血，重水輔助下視網膜復位，并行全視網膜激光光凝治療。考慮患者剩余視網膜面積不多（圖2A），硅油取出可能性較小，為防止手術后硅油進入前房，緩解患者長期睡眠俯臥位痛苦，遂行經睫狀體平坦部“網球拍”式硅油攔截縫線手術（圖2B）。側轉身氣液交換，注入硅油至硅油前界接近攔截網平面。出院時患者左眼視力數指/眼前，眼壓14 mmHg；視網膜在位，硅油未進入前房。

圖2 例2患者手術視頻截圖。2A示玻璃體切割手術中360°周邊視網膜切開后重水展平視網膜；2B示“網球拍”式硅油攔截縫線攔截網

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討論 在一些嚴重眼外傷，特別是外傷性視網膜脫離合并重度前部PVR需行大范圍視網膜切開及切除的患者，為了挽救其僅存的視功能或避免眼球萎縮，長期甚至是永久性的玻璃體腔硅油填充有時難以避免，而硅油填充的一個嚴重并發癥即進入前房。硅油進入前房可導致繼發性青光眼、角膜帶狀變性、角膜內皮損傷引起角膜上皮下大泡而疼痛難忍，更有甚者，角膜病變繼發感染可導致角膜潰瘍或穿孔而不得不行眼球摘除。對于存在完整晶狀體虹膜隔的患眼，除非硅油發生乳化，否則一般不會輕易進入前房。上世紀80年代，著名學者Ando^[1]首次應用下方周邊虹膜切除溝通前房和玻璃體腔的方法，有效預防無晶狀體眼硅油進入前房及解除瞳孔阻滯。但值得注意的是，該方法起效的前提是眼球具備完整的虹膜。對于無完整虹膜甚至無虹膜的無晶狀體眼，既往方法是囑患者睡眠時俯臥位以最大限度地避免硅油接觸角膜及房角，并一直沿用至今。

硅油攔截縫線手術由Gentile和Eliott^[2]于2010年首次提出，其采用四線四結，縫線間距5～6 mm暴露瞳孔區，操作相對繁瑣，硅油攔截效率也較低。隨后Barak等^[3]采用三線三結法對其進行了改進，操作有所簡化，但硅油攔截效率卻有所下降。Yüksel等^[4]采用兩線法對16例晶狀體虹膜隔缺如的硅油填充眼進行了長達（12.0±6.8）個月的跟蹤觀察，發現這一硅油攔截縫線技術的平均有效率為69%。我們采用的“網球拍”式硅油攔截縫線手術較上述既往技術具有如下優點：（1）該術式僅需1根縫線，僅需制作一個鞏膜瓣，僅一個線結即構成完整的網格狀硅油攔截平面，操作簡單，對眼內組織擾動相對較小。（2）此術式所有進、出針部位均為角鞏緣后約3.0～3.5 mm（既往多為1 mm）的睫狀體平坦部，避開睫狀突，從而最大限度地減少多次穿線引起的睫狀突損傷；攔截平面后移可減少硅油接觸睫狀突的機會，從而減少睫狀突纖維滲出和機化引起房水低分泌的風險。（3）攔截網縫線間距約2～3 mm，硅油攔截效率理論上有所提高（攔截效率有待進一步病例統計）。需要注意的是，本術式硅油注入的高度應以硅油界面接近攔截網水平為宜。硅油注入過少有可能起不到頂壓視網膜維持眼壓的目的，過多可因硅油界面超出縫線攔截網而導致攔截失敗。（4）此法既能達到完美預防硅油進入前房的目的，又不影響眼底觀察，患者睡眠時可不必強行俯臥位。此術式的適應人群為需長期玻璃體腔硅油填充的嚴重眼外傷或嚴重前部PVR患者，這部分患者視功能均較差，故患者不會主訴縫線干擾。此技術的主要目的是保存患者殘余視功能和眼球，減少長期俯臥位給患者帶來的痛苦。

有關硅油攔截縫線技術有效阻止硅油進入前房的機制，最重要的原因是縫線攔截網加強了水和硅油之間存在的天然屏障，增加了硅油的表面張力（硅油在水中的表面張力可達50 erg/cm²，氣體在水中的表面張力為70 erg/cm²）^[5]。縫線為硅油提供了潛在界面，從而通過范德瓦爾斯力（van der Waals forces）和 分子間極力（polar bonding forces），有效加強了硅油球形的特征^[6]。由于縫線攔截技術依賴于硅油/水界面，故對于硅油注入過多、過少或房水低分泌無法形成完整硅油/水界面的患眼，縫線攔截技術不能有效防止硅油進入前房。因“網球拍”式硅油攔截縫線手術針對的主要對象是硅油長期留置玻璃體腔的硅油依賴眼患者，故建議使用高粘滯性、低乳化性等特點的硅油。當然，如植入硅油發生乳化無法被縫線網攔截，可行硅油置換手術，縫線網可永久保持。

例1 患者男，27歲。因左眼鞏膜破裂傷于2017年11月15日在外院行經睫狀體平坦部玻璃體切割手術（PPV）聯合硅油填充手術。患者于2019年3月12日在蘇州大學附屬第二醫院眼科以“左眼前部增生性玻璃體視網膜病變（PVR）、左眼孔源性視網膜脫離、左眼硅油眼狀態、左眼視網膜下硅油、左眼晶狀體虹膜隔缺如”收入院，給予再次PPV、硅油取出、視網膜前膜剝除、360°周邊視網膜切開切除、視網膜下硅油清除、視網膜下膜撕除、重水輔助下視網膜復位、視網膜激光光凝聯合硅油填充手術治療。病情穩定后出院，囑睡眠時俯臥位體位。2019年6月11日，患者因照鏡發現左眼黑珠發白再次到我院就診。眼科檢查：右眼視力1.0，眼壓18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；眼前節及眼底未見明顯異常。左眼視力數指/30 cm，眼壓10 mmHg；結膜混合充血，角膜中央區稍許上皮下白色沉著物，晶狀體缺如，瞳孔散大至約12 mm，虹膜機化攣縮無收縮性；眼底檢查可見視盤顏色淡，后極部視網膜平復，周邊大面積脈絡膜裸露。診斷：左眼角膜帶狀變性、左眼晶狀體虹膜隔缺如、左眼硅油依賴眼。追問病史，患者最近2個月因無法忍受睡眠時面朝下體位而選擇自由體位。出于患者對自由體位的強烈愿望，于2019年6月12日給予左眼硅油取出、“網球拍”式硅油攔截縫線聯合硅油再填充手術。

手術方式：左眼球后神經阻滯麻醉，常規睫狀體平坦部23G三切口取油，檢查確認視網膜無新發裂孔。Alcon 10-0聚丙烯縫線，剪掉彎針，留長針和縫線備用。距角鞏緣1 mm做360°球結膜剪開，分離結膜下筋膜；11點時鐘位角鞏緣后4 mm行基底朝向角鞏緣的1/2厚度三角形鞏膜瓣；距角鞏緣3 mm處11點時鐘位水平方向進針，1 ml 27G針頭距角鞏緣3 mm從1點時鐘位輔助出針；出針部位向下約2 mm即2點時鐘位距角鞏緣3 mm進針，1 ml 27G針頭10點時鐘位輔助出針；同樣方法9點時鐘位進針，3點時鐘位出針；4點時鐘位進針，8點時鐘位出針；7點時鐘位進針，5點時鐘位出針；5點時鐘位進針，向上1點時鐘位出針；12點時鐘位進針，向下6點時鐘位出針；7點時鐘位進針，11點時鐘位鞏膜瓣下出針，瓣下打結，鞏膜瓣復位遮蓋線結，縫合球結膜。從而形成五橫線、三縱線組成的“網球拍”式硅油攔截網（圖1A）。氣液交換后注入硅油至硅油界面接近攔截網平面，切勿超過攔截網平面。手術后1周，患者左眼視力指數/30 cm，眼壓11 mmHg角膜透明，前房深度正常，硅油攔截縫線在位（圖1B）；視網膜平復，周邊大范圍脈絡膜裸露；平臥位超聲生物顯微鏡（UBM）檢查示前房無硅油（圖1C）。囑患者出院后俯臥位2周后選擇自由體位。患者改自由體位后1個月復查，左眼視力數指/30 cm，眼壓10 mmHg；角膜透明，前房深度正常，硅油攔截縫線在位（圖1D）；UBM檢查示平臥位硅油位于攔截縫線之后，未進入前房（圖1E）。

圖1 例1患者“網球拍”式硅油攔截縫線手術示意圖及手術后情況。1A示硅油攔截縫線示意圖，藍色箭頭示縫線眼內走向，紅色箭頭示縫線眼外走向，數字代表時鐘位；1B、1C分別示手術后1周、1個月眼前節像，角膜透明，硅油攔截縫線清晰可見；1D、1E分別示手術后1周、1個月平臥位超聲生物顯微鏡檢查像，硅油被成功攔截于縫線網（紅箭）之后

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例2 患者男，53歲。因皮管擊中眼球致眼痛、熱淚涌出、視力下降于2019年7月17日至蘇州大學附屬第二醫院急診以“左眼眼球破裂傷、左眼眼內容脫出”收入院。急診行眼球裂傷縫合手術，手術中發生暴發性脈絡膜上腔出血，虹膜、晶狀體及大量玻璃體從角膜裂口涌出，緊急完成角膜裂傷縫合。于2019年7月26日局部麻醉下行左眼脈絡膜上腔放液聯合PPV治療。手術中診斷：左眼睫狀體斷離（顳側180°）、左眼玻璃體積血、左眼脈絡膜上腔積血、左眼視網膜脫離、左眼晶狀體缺如、左眼虹膜缺如。手術中因眼內活動性出血不止，脈絡膜上腔積血無法徹底清除遂放棄完全PPV，改為睫狀體斷離縫合，采用透明質酸鈉凝膠3.5 ml眼球內填充維持眼壓。患者于2019年8月28日再次行PPV治療。手術中診斷：左眼脈絡膜上腔積血、左眼玻璃體積血、左眼PVR、左眼鋸齒緣離斷、左眼視網膜脫離、左眼視網膜下積血、左眼晶狀體缺如、左眼虹膜缺如。遂行左眼PPV聯合脈絡膜上腔放液手術、360°視網膜切開及部分切除。手術中清理視網膜前膜、下膜及視網膜下積血，重水輔助下視網膜復位，并行全視網膜激光光凝治療。考慮患者剩余視網膜面積不多（圖2A），硅油取出可能性較小，為防止手術后硅油進入前房，緩解患者長期睡眠俯臥位痛苦，遂行經睫狀體平坦部“網球拍”式硅油攔截縫線手術（圖2B）。側轉身氣液交換，注入硅油至硅油前界接近攔截網平面。出院時患者左眼視力數指/眼前，眼壓14 mmHg；視網膜在位，硅油未進入前房。

圖2 例2患者手術視頻截圖。2A示玻璃體切割手術中360°周邊視網膜切開后重水展平視網膜；2B示“網球拍”式硅油攔截縫線攔截網

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討論 在一些嚴重眼外傷，特別是外傷性視網膜脫離合并重度前部PVR需行大范圍視網膜切開及切除的患者，為了挽救其僅存的視功能或避免眼球萎縮，長期甚至是永久性的玻璃體腔硅油填充有時難以避免，而硅油填充的一個嚴重并發癥即進入前房。硅油進入前房可導致繼發性青光眼、角膜帶狀變性、角膜內皮損傷引起角膜上皮下大泡而疼痛難忍，更有甚者，角膜病變繼發感染可導致角膜潰瘍或穿孔而不得不行眼球摘除。對于存在完整晶狀體虹膜隔的患眼，除非硅油發生乳化，否則一般不會輕易進入前房。上世紀80年代，著名學者Ando^[1]首次應用下方周邊虹膜切除溝通前房和玻璃體腔的方法，有效預防無晶狀體眼硅油進入前房及解除瞳孔阻滯。但值得注意的是，該方法起效的前提是眼球具備完整的虹膜。對于無完整虹膜甚至無虹膜的無晶狀體眼，既往方法是囑患者睡眠時俯臥位以最大限度地避免硅油接觸角膜及房角，并一直沿用至今。

硅油攔截縫線手術由Gentile和Eliott^[2]于2010年首次提出，其采用四線四結，縫線間距5～6 mm暴露瞳孔區，操作相對繁瑣，硅油攔截效率也較低。隨后Barak等^[3]采用三線三結法對其進行了改進，操作有所簡化，但硅油攔截效率卻有所下降。Yüksel等^[4]采用兩線法對16例晶狀體虹膜隔缺如的硅油填充眼進行了長達（12.0±6.8）個月的跟蹤觀察，發現這一硅油攔截縫線技術的平均有效率為69%。我們采用的“網球拍”式硅油攔截縫線手術較上述既往技術具有如下優點：（1）該術式僅需1根縫線，僅需制作一個鞏膜瓣，僅一個線結即構成完整的網格狀硅油攔截平面，操作簡單，對眼內組織擾動相對較小。（2）此術式所有進、出針部位均為角鞏緣后約3.0～3.5 mm（既往多為1 mm）的睫狀體平坦部，避開睫狀突，從而最大限度地減少多次穿線引起的睫狀突損傷；攔截平面后移可減少硅油接觸睫狀突的機會，從而減少睫狀突纖維滲出和機化引起房水低分泌的風險。（3）攔截網縫線間距約2～3 mm，硅油攔截效率理論上有所提高（攔截效率有待進一步病例統計）。需要注意的是，本術式硅油注入的高度應以硅油界面接近攔截網水平為宜。硅油注入過少有可能起不到頂壓視網膜維持眼壓的目的，過多可因硅油界面超出縫線攔截網而導致攔截失敗。（4）此法既能達到完美預防硅油進入前房的目的，又不影響眼底觀察，患者睡眠時可不必強行俯臥位。此術式的適應人群為需長期玻璃體腔硅油填充的嚴重眼外傷或嚴重前部PVR患者，這部分患者視功能均較差，故患者不會主訴縫線干擾。此技術的主要目的是保存患者殘余視功能和眼球，減少長期俯臥位給患者帶來的痛苦。

有關硅油攔截縫線技術有效阻止硅油進入前房的機制，最重要的原因是縫線攔截網加強了水和硅油之間存在的天然屏障，增加了硅油的表面張力（硅油在水中的表面張力可達50 erg/cm²，氣體在水中的表面張力為70 erg/cm²）^[5]。縫線為硅油提供了潛在界面，從而通過范德瓦爾斯力（van der Waals forces）和 分子間極力（polar bonding forces），有效加強了硅油球形的特征^[6]。由于縫線攔截技術依賴于硅油/水界面，故對于硅油注入過多、過少或房水低分泌無法形成完整硅油/水界面的患眼，縫線攔截技術不能有效防止硅油進入前房。因“網球拍”式硅油攔截縫線手術針對的主要對象是硅油長期留置玻璃體腔的硅油依賴眼患者，故建議使用高粘滯性、低乳化性等特點的硅油。當然，如植入硅油發生乳化無法被縫線網攔截，可行硅油置換手術，縫線網可永久保持。