引用本文： 王瑩, 姚旭陽, 梁冬青, 劉玉燕, 韓泉洪. 特發性黃斑裂孔內界膜翻瓣手術后裂孔愈合形態以及黃斑區微結構和視功能分析. 中華眼底病雜志, 2020, 36(5): 374-378. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20191111-00367 復制
玻璃體切割手術（PPV）聯合內界膜（ILM）剝除是治療特發性黃斑裂孔（IMH）的有效治療手段，手術后解剖閉合率較高[1-2]。但部分患者手術后黃斑裂孔解剖閉合后視功能恢復仍較差[3]。Michalewska等[4]提出IMH手術后視功能的預后取決于黃斑裂孔閉合形態，其中U形閉合往往可以獲得更好的手術后視力。但具體什么因素可能預示不同類型黃斑中心形態的形成尚未見報道。我們回顧分析了一組行PPV聯合ILM翻瓣覆蓋手術的IMH患眼的臨床資料，其目的是觀察黃斑裂孔手術后黃斑區不同結構與視功能的關系，以期更好地為IMH手術后預后進行評估。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。本研究經天津市眼科醫院倫理委員會審核（批準號：TJYYLL-2019-03）。患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2016年至2018年于天津市眼科醫院檢查確診的IMH患者39例39只眼納入研究。其中，男性4例4只眼，女性35例35只眼；年齡43～79歲，平均年齡（64.56±7.20）歲。右眼18例，左眼21例。納入標準：（1）有視力下降病史；（2）OCT檢查可見黃斑全層裂孔（圖1）；（3）B型超聲檢查無視網膜脫離。排除標準：（1）近視屈光度＞6.0 D及有眼外傷史者；（2）增生性玻璃體視網膜病變（PVR）、黃斑變性、視網膜脫離、青光眼、角膜病變等其他除晶狀體混濁及黃斑裂孔外影響視力的眼部疾病者。
圖1
IMH患眼OCT像。黃斑全層裂孔
所有患眼均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、OCT、OCT血管成像（OCTA）、A型超聲及微視野檢查。采用國際標準視力表檢測BCVA，統計時換算為logMAR視力。采用美國Optovue公司RTVue XR 100-2OCT儀行OCT、OCTA檢查。應用眼球追蹤系統檢測確保每次掃描均通過黃斑中心凹或裂孔中心。設備自帶軟件測量黃斑裂孔最小直徑、黃斑中心凹無血管區周長（PERIM）及淺層毛細血管層（SCP）血流密度。采用意大利Padova公司Centerve MAIA微視野計檢測患眼黃斑10°總體平均光敏感度（MS）。檢查均在相同室內條件下，由同一名醫生獨立操作完成。圖像測量由兩名經驗豐富的醫生獨立完成；測量3次取平均值，圖像測量值可重復性為93.4%。以經過黃斑中心凹水平掃描的最大裂孔剖面區裂孔的最小距離為黃斑裂孔最小直徑；SCP為ILM內叢狀層下15 μm范圍。
患者均接受經睫狀體平坦部標準三通道PPV；手術由同一手術者完成。所有患眼聯合行超聲乳化白內障吸除及IOL植入手術。手術中除常規操作外，處理黃斑裂孔時，0.05%吲哚青綠輔助染色黃斑區ILM，以裂孔為中心，保留黃斑中心凹上下1/2 DD的ILM，將其上下翻轉并覆蓋于黃斑裂孔，剝除黃斑中心凹1/2 DD以外至上下血管弓范圍內ILM，氣液交換后無菌空氣填充。手術后保持俯臥位7 d。
參照文獻[4]的方法，根據OCT圖像特征將黃斑裂孔閉合程度按照中心凹輪廓分為U形閉合、V形閉合、不規則形閉合、平坦狀閉合（圖2），并據此分組。黃斑裂孔分級參照Gass分級標準[5]。39只眼中，U形閉合組、V形閉合組、不規則形閉合組、平坦狀閉合組分別為26（66.7%）、5（12.8%）、7（17.9%）、1（2.6%）只眼。四組患眼logMAR BCVA、眼軸長度（AL）比較，差異無統計學意義（F=0.487、1.957，P=0.694、0.139）；最小裂孔直徑、黃斑裂孔分級比較，差異有統計學意義（F=5.118、3.608，P=0.005、0.024）。U形閉合組患眼SCP血流密度與V形閉合組、不規則閉合組+平坦狀閉合組比較，差異均有統計學意義（t=2.079、2.368，P=0.047、0.025）。U形閉合組患眼PERIM與V形閉合組、不規則閉合組+平坦狀閉合組比較，差異無統計學意義（t=－0.819、－1.833，P=0.420、0.076）（表1）。
表1
四組患者基線資料比較
圖2
IMH患眼手術后黃斑區OCT像。2A~2D分別示U形閉合、V形閉合、不規則形閉合、平坦狀閉合
手術后1、3、6個月采用手術前相同的設備和方法行相關檢查。以手術后6個月為療效判定時間點，觀察四組患眼黃斑區解剖復位、SCP血流密度、PERIM、BCVA及黃斑區10°總體MS變化情況。
采用SPSS23.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示。SCP血流密度、PERIM、BCVA、黃斑區10°總體MS比較時，因不規則形閉合組和平坦狀閉合組樣本量少合并統計。不同組間定量資料比較行獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后1個月，患眼黃斑中心凹下可見囊腔樣弱反射區（圖3A）；手術后3個月，外界膜（ELM）結構恢復完整，橢圓體帶于黃斑中心凹下中斷（圖3B）；手術后6個月，視網膜外層囊腔樣弱反射區層結構均恢復完整、連續（圖3C）。39只眼中，手術后1個月，ELM、橢圓體帶完整性分別為25（64.1%）、9（23.1%）只眼；手術后3個月分別為30（76.9%）、19（48.7%）只眼；手術后6個月分別為31（79.5%）、23（59.0%）只眼。ELM結構完整、不完整者logMAR BCVA分別為0.22±0.18、0.75±0.48。ELM結構完整者BCVA恢復更好，差異有統計學意義（t=3.995，P=0.000）。
圖3
IMH患眼手術后OCT像。3A示手術后1個月，視網膜外層囊腔樣弱反射區；3B示手術后3個月，ELM結構恢復完整，橢圓體帶于黃斑中心凹下中斷（紅箭）；3C示手術后6個月，視網膜外層囊腔樣弱反射區層結構均恢復完整、連續（紅箭）；3D示手術后6個月，黃斑中心凹下強反射團塊（紅箭）
手術后6個月，U形閉合組患眼ELM、橢圓體帶完整性明顯高于其他三組，差異有統計學意義（P＜0.05）；U形閉合組患眼中黃斑中心凹下強反射團塊（圖4D）百分率明顯低于其他三組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。
表2
四組患眼ELM、橢圓體帶完整性和中心凹下強反射團塊眼數比較（眼數，%）
U形閉合組、V形閉合組、不規則閉合組+平坦狀閉合組患眼SCP血流密度、PERIM與手術前差值分別為3.96±7.15、3.30±0.55、3.97±9.52和（－2.29±0.37）、（－1.12±0.14）、（－0.34±0.75）mm。U形閉合組SCP血流密度與V形閉合組（t=－0.226）、不規則閉合組+平坦狀閉合組（t=－0.246）比較，差異無統計學意義（P=0.823、0.801）；U形閉合組PERIM較V形閉合組（t=－3.391）、不規則閉合組+平坦狀閉合組（t=－2.427）更小，差異有統計學意義（P=0.002、0.022）。
手術后6個月，U形閉合組、V形閉合組、不規則閉合組、平坦狀閉合組患眼logMAR BCVA分別為0.19±0.16、0.69±0.49、0.55±0.41、1.00±0.00。U形閉合組logMAR BCVA較手術前提高－0.75±0.29；較V形閉合組、不規則閉合組+平坦狀閉合組更好，差異有統計學意義（t=－2.974、－2.518，P=0.006、0.018）。
U形閉合組、V形閉合組、不規則閉合組+平坦狀閉合組患眼黃斑區10°總體MS分別為（27.14±1.55）、（22.90±3.41）、（25.04±1.84）dB。U形閉合組黃斑區10°總體MS明顯高于V形閉合組、不規則閉合組+平坦狀閉合組，差異有統計學意義（t=2.939、2.811，P=0.001、0.001）。
3 討論
黃斑裂孔手術成功的標志為裂孔解剖復位，OCT檢查顯示裂孔邊緣視網膜神經上皮層與RPE層貼附[6]。目前手術后黃斑裂孔閉合率為85%～100%[7-9]，但部分患者手術后裂孔閉合及視功能改善仍不理想。Michalewsk等[10-11]針對較大的IMH、伴高度近視黃斑裂孔，提出手術中將ILM翻瓣覆蓋于裂孔表面的方法，手術后黃斑裂孔閉合率和視力改善更好。本組患眼行ILM翻瓣手術后6個月黃斑裂孔均達到解剖閉合。
為預測IMH手術后視功能預后，有研究者對IMH患眼的黃斑結構和功能進行評估，包括BCVA、病程，黃斑裂孔最小直徑等[12-14]。Kusuhara等[15]提出黃斑裂孔指數即裂孔高度與基底直徑的比值可作為預測黃斑裂孔手術后視力改善的指標。Michalewska等[4]根據OCT圖像特征將黃斑裂孔閉合程度分為U形閉合、V形閉合、不規則形閉合和平坦狀閉合，發現U形閉合手術后視功能最佳。與文獻報道結果[16]一致，本研究結果顯示，手術后6個月，66.7%的患眼為U形閉合，BCVA較手術前明顯提高；也明顯高于V形閉合組、不規則形閉合組以及平坦形閉合組。本研究中，U形閉合組患眼手術前黃斑裂孔分級較V形閉合組、不規則閉合組和平坦狀閉合組更小；同時，黃斑裂孔最小直徑也較V形閉合組、不規則閉合組和平坦狀閉合組小。因此，我們推測手術前黃斑裂孔直徑越小、分級越小，手術后U型閉合形態形成比例越大，視力恢復更佳。
既往文獻報道，玻璃體視網膜手術后黃斑區光感受器缺損與手術后BCVA密切相關[7-9]。本研究結果顯示，手術后6個月，U形閉合組中分別有96.2%、76.9%的患眼ELM、橢圓體帶恢復連續性，明顯高于其他三組。39只眼中，79.5%的患眼ELM結構完整，且視力較ELM結構不完整者恢復更佳。橢圓體帶和ELM的不完整是手術后視力恢復不良的主要原因[17-19]。Mitamura等[19]指出ELM重塑與橢圓體帶重塑密切相關，并且ELM完整性是橢圓體帶重塑的關鍵。本研究結果證實了此結論，手術后早期ELM獲得結構連續性患眼明顯多于橢圓體帶，手術后1個月64.1%患眼ELM恢復連續性，而橢圓體帶在其后的隨訪中也逐漸恢復其連續性。
本研究結果顯示，手術后6個月，U形閉合組3.8%的患眼出現黃斑中心凹下強反射團塊，遠低于其他三組。有文獻報道，強反射團塊與手術后膠質細胞的過度增生有關，過多的膠質細胞對視網膜神經元細胞產生毒性作用[20]，這也是黃斑裂孔手術后達到解剖閉合，視功能仍然恢復不良的一個重要原因。并且本研究發現強反射團塊的出現顯著影響ELM及橢圓體帶恢復連續性。
本研究結果顯示，手術前U形閉合組患眼SCP血流管密度高于其他三組；手術后PERIM也較其他三組明顯減小。我們推測，血液的供應及血管的位移也參與了黃斑中心凹不同形態的形成，血流度大，血運供應豐富，對于神經細胞恢復結構的完整和功能的重建有促進作用。
本研究結果顯示，U形閉合組患眼黃斑區10°總體MS明顯高于其他三組。黃斑區MS代表黃斑區視細胞的功能，上述結果反應了手術后黃斑裂孔解剖閉合后黃斑區結構及功能的一致性，即黃斑中心凹U形形態的形成，ELM、橢圓體帶的完整，視網膜血運的供應，無血管區的大小均預示著BCVA及黃斑區MS的恢復。
玻璃體切割手術（PPV）聯合內界膜（ILM）剝除是治療特發性黃斑裂孔（IMH）的有效治療手段，手術后解剖閉合率較高[1-2]。但部分患者手術后黃斑裂孔解剖閉合后視功能恢復仍較差[3]。Michalewska等[4]提出IMH手術后視功能的預后取決于黃斑裂孔閉合形態，其中U形閉合往往可以獲得更好的手術后視力。但具體什么因素可能預示不同類型黃斑中心形態的形成尚未見報道。我們回顧分析了一組行PPV聯合ILM翻瓣覆蓋手術的IMH患眼的臨床資料，其目的是觀察黃斑裂孔手術后黃斑區不同結構與視功能的關系，以期更好地為IMH手術后預后進行評估。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。本研究經天津市眼科醫院倫理委員會審核（批準號：TJYYLL-2019-03）。患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2016年至2018年于天津市眼科醫院檢查確診的IMH患者39例39只眼納入研究。其中，男性4例4只眼，女性35例35只眼；年齡43～79歲，平均年齡（64.56±7.20）歲。右眼18例，左眼21例。納入標準：（1）有視力下降病史；（2）OCT檢查可見黃斑全層裂孔（圖1）；（3）B型超聲檢查無視網膜脫離。排除標準：（1）近視屈光度＞6.0 D及有眼外傷史者；（2）增生性玻璃體視網膜病變（PVR）、黃斑變性、視網膜脫離、青光眼、角膜病變等其他除晶狀體混濁及黃斑裂孔外影響視力的眼部疾病者。
圖1
IMH患眼OCT像。黃斑全層裂孔
所有患眼均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、OCT、OCT血管成像（OCTA）、A型超聲及微視野檢查。采用國際標準視力表檢測BCVA，統計時換算為logMAR視力。采用美國Optovue公司RTVue XR 100-2OCT儀行OCT、OCTA檢查。應用眼球追蹤系統檢測確保每次掃描均通過黃斑中心凹或裂孔中心。設備自帶軟件測量黃斑裂孔最小直徑、黃斑中心凹無血管區周長（PERIM）及淺層毛細血管層（SCP）血流密度。采用意大利Padova公司Centerve MAIA微視野計檢測患眼黃斑10°總體平均光敏感度（MS）。檢查均在相同室內條件下，由同一名醫生獨立操作完成。圖像測量由兩名經驗豐富的醫生獨立完成；測量3次取平均值，圖像測量值可重復性為93.4%。以經過黃斑中心凹水平掃描的最大裂孔剖面區裂孔的最小距離為黃斑裂孔最小直徑；SCP為ILM內叢狀層下15 μm范圍。
患者均接受經睫狀體平坦部標準三通道PPV；手術由同一手術者完成。所有患眼聯合行超聲乳化白內障吸除及IOL植入手術。手術中除常規操作外，處理黃斑裂孔時，0.05%吲哚青綠輔助染色黃斑區ILM，以裂孔為中心，保留黃斑中心凹上下1/2 DD的ILM，將其上下翻轉并覆蓋于黃斑裂孔，剝除黃斑中心凹1/2 DD以外至上下血管弓范圍內ILM，氣液交換后無菌空氣填充。手術后保持俯臥位7 d。
參照文獻[4]的方法，根據OCT圖像特征將黃斑裂孔閉合程度按照中心凹輪廓分為U形閉合、V形閉合、不規則形閉合、平坦狀閉合（圖2），并據此分組。黃斑裂孔分級參照Gass分級標準[5]。39只眼中，U形閉合組、V形閉合組、不規則形閉合組、平坦狀閉合組分別為26（66.7%）、5（12.8%）、7（17.9%）、1（2.6%）只眼。四組患眼logMAR BCVA、眼軸長度（AL）比較，差異無統計學意義（F=0.487、1.957，P=0.694、0.139）；最小裂孔直徑、黃斑裂孔分級比較，差異有統計學意義（F=5.118、3.608，P=0.005、0.024）。U形閉合組患眼SCP血流密度與V形閉合組、不規則閉合組+平坦狀閉合組比較，差異均有統計學意義（t=2.079、2.368，P=0.047、0.025）。U形閉合組患眼PERIM與V形閉合組、不規則閉合組+平坦狀閉合組比較，差異無統計學意義（t=－0.819、－1.833，P=0.420、0.076）（表1）。
表1
四組患者基線資料比較
圖2
IMH患眼手術后黃斑區OCT像。2A~2D分別示U形閉合、V形閉合、不規則形閉合、平坦狀閉合
手術后1、3、6個月采用手術前相同的設備和方法行相關檢查。以手術后6個月為療效判定時間點，觀察四組患眼黃斑區解剖復位、SCP血流密度、PERIM、BCVA及黃斑區10°總體MS變化情況。
采用SPSS23.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示。SCP血流密度、PERIM、BCVA、黃斑區10°總體MS比較時，因不規則形閉合組和平坦狀閉合組樣本量少合并統計。不同組間定量資料比較行獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后1個月，患眼黃斑中心凹下可見囊腔樣弱反射區（圖3A）；手術后3個月，外界膜（ELM）結構恢復完整，橢圓體帶于黃斑中心凹下中斷（圖3B）；手術后6個月，視網膜外層囊腔樣弱反射區層結構均恢復完整、連續（圖3C）。39只眼中，手術后1個月，ELM、橢圓體帶完整性分別為25（64.1%）、9（23.1%）只眼；手術后3個月分別為30（76.9%）、19（48.7%）只眼；手術后6個月分別為31（79.5%）、23（59.0%）只眼。ELM結構完整、不完整者logMAR BCVA分別為0.22±0.18、0.75±0.48。ELM結構完整者BCVA恢復更好，差異有統計學意義（t=3.995，P=0.000）。
圖3
IMH患眼手術后OCT像。3A示手術后1個月，視網膜外層囊腔樣弱反射區；3B示手術后3個月，ELM結構恢復完整，橢圓體帶于黃斑中心凹下中斷（紅箭）；3C示手術后6個月，視網膜外層囊腔樣弱反射區層結構均恢復完整、連續（紅箭）；3D示手術后6個月，黃斑中心凹下強反射團塊（紅箭）
手術后6個月，U形閉合組患眼ELM、橢圓體帶完整性明顯高于其他三組，差異有統計學意義（P＜0.05）；U形閉合組患眼中黃斑中心凹下強反射團塊（圖4D）百分率明顯低于其他三組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。
表2
四組患眼ELM、橢圓體帶完整性和中心凹下強反射團塊眼數比較（眼數，%）
U形閉合組、V形閉合組、不規則閉合組+平坦狀閉合組患眼SCP血流密度、PERIM與手術前差值分別為3.96±7.15、3.30±0.55、3.97±9.52和（－2.29±0.37）、（－1.12±0.14）、（－0.34±0.75）mm。U形閉合組SCP血流密度與V形閉合組（t=－0.226）、不規則閉合組+平坦狀閉合組（t=－0.246）比較，差異無統計學意義（P=0.823、0.801）；U形閉合組PERIM較V形閉合組（t=－3.391）、不規則閉合組+平坦狀閉合組（t=－2.427）更小，差異有統計學意義（P=0.002、0.022）。
手術后6個月，U形閉合組、V形閉合組、不規則閉合組、平坦狀閉合組患眼logMAR BCVA分別為0.19±0.16、0.69±0.49、0.55±0.41、1.00±0.00。U形閉合組logMAR BCVA較手術前提高－0.75±0.29；較V形閉合組、不規則閉合組+平坦狀閉合組更好，差異有統計學意義（t=－2.974、－2.518，P=0.006、0.018）。
U形閉合組、V形閉合組、不規則閉合組+平坦狀閉合組患眼黃斑區10°總體MS分別為（27.14±1.55）、（22.90±3.41）、（25.04±1.84）dB。U形閉合組黃斑區10°總體MS明顯高于V形閉合組、不規則閉合組+平坦狀閉合組，差異有統計學意義（t=2.939、2.811，P=0.001、0.001）。
3 討論
黃斑裂孔手術成功的標志為裂孔解剖復位，OCT檢查顯示裂孔邊緣視網膜神經上皮層與RPE層貼附[6]。目前手術后黃斑裂孔閉合率為85%～100%[7-9]，但部分患者手術后裂孔閉合及視功能改善仍不理想。Michalewsk等[10-11]針對較大的IMH、伴高度近視黃斑裂孔，提出手術中將ILM翻瓣覆蓋于裂孔表面的方法，手術后黃斑裂孔閉合率和視力改善更好。本組患眼行ILM翻瓣手術后6個月黃斑裂孔均達到解剖閉合。
為預測IMH手術后視功能預后，有研究者對IMH患眼的黃斑結構和功能進行評估，包括BCVA、病程，黃斑裂孔最小直徑等[12-14]。Kusuhara等[15]提出黃斑裂孔指數即裂孔高度與基底直徑的比值可作為預測黃斑裂孔手術后視力改善的指標。Michalewska等[4]根據OCT圖像特征將黃斑裂孔閉合程度分為U形閉合、V形閉合、不規則形閉合和平坦狀閉合，發現U形閉合手術后視功能最佳。與文獻報道結果[16]一致，本研究結果顯示，手術后6個月，66.7%的患眼為U形閉合，BCVA較手術前明顯提高；也明顯高于V形閉合組、不規則形閉合組以及平坦形閉合組。本研究中，U形閉合組患眼手術前黃斑裂孔分級較V形閉合組、不規則閉合組和平坦狀閉合組更小；同時，黃斑裂孔最小直徑也較V形閉合組、不規則閉合組和平坦狀閉合組小。因此，我們推測手術前黃斑裂孔直徑越小、分級越小，手術后U型閉合形態形成比例越大，視力恢復更佳。
既往文獻報道，玻璃體視網膜手術后黃斑區光感受器缺損與手術后BCVA密切相關[7-9]。本研究結果顯示，手術后6個月，U形閉合組中分別有96.2%、76.9%的患眼ELM、橢圓體帶恢復連續性，明顯高于其他三組。39只眼中，79.5%的患眼ELM結構完整，且視力較ELM結構不完整者恢復更佳。橢圓體帶和ELM的不完整是手術后視力恢復不良的主要原因[17-19]。Mitamura等[19]指出ELM重塑與橢圓體帶重塑密切相關，并且ELM完整性是橢圓體帶重塑的關鍵。本研究結果證實了此結論，手術后早期ELM獲得結構連續性患眼明顯多于橢圓體帶，手術后1個月64.1%患眼ELM恢復連續性，而橢圓體帶在其后的隨訪中也逐漸恢復其連續性。
本研究結果顯示，手術后6個月，U形閉合組3.8%的患眼出現黃斑中心凹下強反射團塊，遠低于其他三組。有文獻報道，強反射團塊與手術后膠質細胞的過度增生有關，過多的膠質細胞對視網膜神經元細胞產生毒性作用[20]，這也是黃斑裂孔手術后達到解剖閉合，視功能仍然恢復不良的一個重要原因。并且本研究發現強反射團塊的出現顯著影響ELM及橢圓體帶恢復連續性。
本研究結果顯示，手術前U形閉合組患眼SCP血流管密度高于其他三組；手術后PERIM也較其他三組明顯減小。我們推測，血液的供應及血管的位移也參與了黃斑中心凹不同形態的形成，血流度大，血運供應豐富，對于神經細胞恢復結構的完整和功能的重建有促進作用。
本研究結果顯示，U形閉合組患眼黃斑區10°總體MS明顯高于其他三組。黃斑區MS代表黃斑區視細胞的功能，上述結果反應了手術后黃斑裂孔解剖閉合后黃斑區結構及功能的一致性，即黃斑中心凹U形形態的形成，ELM、橢圓體帶的完整，視網膜血運的供應，無血管區的大小均預示著BCVA及黃斑區MS的恢復。
