引用本文： 劉敬花, 鄧光達, 李松峰, 李亮, 麻婧, 盧海. 3D數字化平視玻璃體視網膜手術技術在永存胎兒血管增生癥中應用的初步研究. 中華眼底病雜志, 2020, 36(7): 514-520. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20191101-00357 復制
3D數字化平視玻璃體視網膜手術技術即手術者不再使用顯微鏡目鏡，而是佩戴匹配的3D眼鏡觀看由3D相機傳送到顯示器上的圖像進行手術操作，目前已被應用于玻璃體視網膜手術中，并獲得良好的臨床效果[1-4]。既往3D數字化平視玻璃體視網膜手術技術大多應用于成人患者，應用于兒童患者目前尚無報道。而兒童玻璃體視網膜疾病在疾病譜、發病機制等方面與成人患者的差異決定了其玻璃體視網膜手術技術和原則亦有其自身的特殊性[5-7]。探討3D數字化平視玻璃體視網膜手術技術在兒童玻璃體視網膜疾病中應用的臨床效果有其必要性。為此，本研究對比分析了3D數字化平視玻璃體視網膜手術與傳統光學顯微鏡下手術在永存胎兒血管增生癥（PFV）手術治療中應用的臨床效果。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析研究。本研究經北京同仁醫院倫理委員會批準（批準號：20190910），并取得所有患兒監護人的書面知情同意。
2017年11月至2019年8月在北京同仁醫院眼科中心接受3D數字化平視玻璃體視網膜手術且手術年齡≤14歲、隨診至少1個月以上的PFV患兒19例20只眼（觀察組）納入本研究。其中，男性10例，女性9例；手術年齡3個月～5歲，平均手術年齡（13.47±14.05）個月。可配合視力檢查者3例3只眼，其BCVA為0.05～0.1。不能配合視力檢查的16例17只眼，記錄為不能固視。能測得眼軸14例15只眼，眼軸長度為17.6～23.8 mm，平均眼軸長度（20.15±1.59） mm。合并前房消失、睫狀體牽拉移位、牽牛花綜合征以及后鞏膜葡萄腫各1只眼。
納入同期行傳統光學顯微鏡下兒童玻璃體視網膜手術且手術年齡≤14歲、隨診至少1個月以上的PFV患兒26例26只眼作為對照組。其中，男性15例，女性11例；手術年齡5個月～4歲，平均手術年齡（11.38±9.15）個月。可配合視力檢查者4例4只眼，其BCVA為0.02～0.1。能固視1例1只眼，不能固視21例21只眼。能測得眼軸17例17只眼，眼軸長度為18.6～24.1 mm，平均眼軸長度（21.05±1.49）mm。
兩組患兒均經眼部彩色多普勒超聲、雙目間接檢眼鏡檢查確診為PFV，即眼部表現為晶狀體不同程度混濁同時可見玻璃體纖維血管條索前與晶狀體后囊膜相連，后與視盤相連。兩組患兒性別分布（χ2=0.114）、平均手術年齡（t=0.337）、眼軸長度（t=0.578）比較，差異均無統計學意義（P=0.267、0.782、0.650）。
所有手術均由同一位經驗豐富的手術醫生采用25G玻璃體切除設備（美國Alcon公司）完成。所有患者均在全身麻醉狀態下接受手術。手術中采用廣角非接觸全視網膜鏡（德國Zeiss公司）進行玻璃體視網膜操作。觀察組采用NGENUITY 3D視頻顯示系統（美國Alcon公司），主刀醫生及助手醫生通過佩戴3D眼鏡進行手術操作和觀摩（圖1），其顯示器置于距離主刀醫師1.5 m正前方處。對于合并廣泛的眼前節或可能的睫狀體平坦部異常的2只眼，采用經角膜緣切口旨在避免對睫狀體和受牽拉移位的視網膜造成的醫源性損傷。其中4例患兒手術時在同等顯微鏡亮度和放大倍數下同時行3D、傳統2D手術視頻錄制、截圖，對比兩者的清晰度和分辨率。對照組患兒接受傳統光學顯微鏡下玻璃體視網膜手術，即主刀醫生和第一助手醫生均通過手術顯微鏡目鏡進行手術操作。
圖1
3D平視技術下手術醫生示教及手術姿勢圖。1A示主刀醫生、助手和觀摩手術的醫生佩戴專門的3D眼鏡，主刀醫生可根據實時手術視頻進行示教；1B示主刀醫生可在坐姿舒適下進行手術（背部可倚靠手術椅）
對比觀察兩組患兒的手術持續時間、手術前后視功能和局部解剖變化以及手術相關并發癥的發生情況。以末次隨訪為視力判定時間點，將視力由不能固視轉為能固視，或者視力提高2行及以上者定義為視力提高；由能固視轉為不能固視，或者視力下降2行及以上者定義為視力下降；手術前后固視情況無變化或者視力變化在2行以內者定義為視力不變。由手術者對觀察組和對照組的手術難度進行評分。1分：無難度；2分：難；3分：較難；4分：很難；5：非常難。記錄參與患者手術治療過程的非眼科醫護人員（麻醉醫生和手術室巡回護士）以及眼科醫生（主刀醫生、第一助手醫生、第二助手醫生）觀看或使用3D平視玻璃體視網膜手術的體會。
采用SPSS23.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
）表示，計數資料以頻數和百分比表示。兩組之間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2比較。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
3D數字化平視系統可清晰顯示不同病變程度的眼底及晶狀體混濁圖像（圖2）。
圖2
觀察組患兒3D數字化平視玻璃體視網膜手術技術下眼前節和眼底手術中視頻截圖。2A示混合型PFV患兒玻璃體條索及后極部視盤前牽拉性視網膜脫離（白箭），黃斑受累移位；2B示PFV合并牽牛花綜合征患兒黃斑輕度移位（白箭）；2C示混合型PFV患兒后極部牽拉性視網膜脫離較重（白箭）；2D示后照明（眼內導光纖維），并發性白內障中央皮質混濁；2E示前照明（顯微鏡光源），并發性白內障中央皮質混濁；2F示晶狀體后囊膜中央混濁（白箭）伴其后條索（紅箭）；2G示混合型PFV患兒晶狀體后囊膜混濁伴其內大量新生血管膜（黑色虛線圓圈內）；2H示混合型PFV患兒晶狀體后囊膜周邊局限混濁伴“鳥爪”樣后囊膜血管殘留（白箭）；2I示混合型PFV患兒晶狀體后囊膜全混伴大量新生血管膜（黑色虛線圓圈內）
觀察組手術持續時間為25～47 min，平均手術持續時間（34.7±8.5）min；手術難度評分為2～5分，平均評分為（2.8±0.9）分。對照組手術持續時間為25～51 min，平均手術持續時間（37.5±1.6）min；手術難度評分為2～5分，平均評分為（3.1±1.1）分。兩組手術持續時間、手術難度評分比較，差異無統計學意義（t=0.782、0.438，P=0.907、0.505）。
末次隨訪時，觀察組視力提高、不變分別為7、13只眼；對照組視力提高、下降分別為8、18只眼。兩組患兒手術前后視力變化比較，差異無統計學意義（χ2=0.279，P=0.254）。
末次隨訪時，觀察組與對照組患兒瞳孔區屈光間質均清晰，玻璃體條索周圍的牽拉無加重。兩組患兒隨訪期間均未發生眼內炎、繼發性青光眼等手術并發癥。
相對于對照組，手術者認為觀察組即3D數字化平視玻璃體視網膜手術技術下行兒童玻璃體視網膜手術有以下優勢：可在頸背部放松狀態下進行手術操作（圖1B），因此手術結束時疲勞感較輕。手術中圖像的分辨率和立體感較強，包括混濁晶狀體前囊膜皺褶（圖3）、后囊膜斑塊樣混濁（圖4）以及混濁后囊膜內的新生血管顯示更為清晰（圖5）；PFV患兒受牽拉移位的睫狀突立體感更強（圖6），眼底圖像中黃斑區周圍的鞏膜葡萄腫更具立體感（圖7），因此具有更好的示范教學效果，眼前后節操作轉化時景深范圍較好。觀摩手術的其他眼科醫生及非眼科醫護人員均表達了3D數字化平視顯示屏相對于傳統光學顯微鏡下手術視頻顯示系統具有更好的畫面立體感和更高的分辨率，但第一助手醫生在3D數字化平視玻璃體視網膜技術下配合鞏膜外頂壓、剪線操作等顯微手術操作時需要歪頭側視45°～90°，長期操作引起頸部不適感。另外，患兒均在全身麻醉下進行手術，期間需要手術巡回護士和麻醉醫生進行必要的輸液管道、氣管插管檢查和確認以及全身生命體征指標的監測和調整等醫療行為，有一定比例的非眼科醫護人員表達了現有3D數字化平視顯示屏擺放位置妨礙了行使上述醫療行為的便捷性。
圖3
PFV并發性白內障患兒手術中傳統視頻圖像和3D圖像對比。3A示傳統視頻圖像；3B示與3A同時、同等放大倍數及同等亮度下3D圖像。3D圖像的清晰度和立體感較傳統視頻圖像更強。3C示圖3B放大倍數下前囊膜皺縮現象的3D圖像（黑色虛線圓圈內）
圖4
PFV并發后鞏膜葡萄腫患兒手術中傳統視頻圖像和3D圖像對比。4A示傳統視頻圖像；4B示與4A同時、同等放大倍數及同等亮度下3D圖像；均可見晶狀體后囊膜混濁，但3D圖像的清晰度和立體感較傳統視頻圖像更強。4C示圖4B放大倍數下后囊膜混濁細節的3D圖像
圖5
PFV合并睫狀突牽拉患兒手術中傳統視頻圖像和3D圖像對比。5A示傳統視頻圖像，晶狀體后囊膜混濁，其間隱約可見新生血管；5B示與5A同時、同等放大倍數及同等亮度下3D圖像，晶狀體后囊膜混濁，其間新生血管清晰度較傳統視頻圖像更強，近全周的睫狀突受牽拉清晰可見
圖6
圖5患兒眼前節手術中傳統視頻圖像和3D圖像對比。6A示傳統視頻圖像；6B示與6A同時、同等放大倍數及同等亮度下3D圖像。3D圖像的清晰度和立體感較傳統視頻圖像更強。6C示圖6B放大倍數下3D圖像，受牽拉的睫狀突清晰可見（黑色虛線圓圈內）
圖7
PFV患兒手術中傳統視頻圖像和3D圖像對比。7A示傳統視頻圖像；7B示與7A同時、同等放大倍數及同等亮度下3D圖像。均可見后鞏膜葡萄腫（白色虛線圓圈內），但3D圖像清晰度和立體感較傳統視頻圖像更強
3 討論
本研究以PFV患兒為研究對象，對比分析了3D數字化平視玻璃體視網膜手術和傳統光學顯微鏡下手術這兩種技術的優劣。結果顯示，3D數字化平視玻璃體視網膜技術在同等手術難度下，可獲得與傳統光學顯微鏡下手術無明顯差異的視力和解剖預后；同時具有畫面較為清晰、立體感強以及可同時滿足多個手術者及觀摩手術醫護人員畫面立體感要求的優勢。
Eckardt和Paulo[1]首先報道了3D數字化平視技術在玻璃體視網膜手術中應用的初步研究，其發現該技術可獲得與傳統2D顯微鏡下手術相似的手術效果。Zhang等[3]對比發現，眼底病患眼經3D數字化平視技術下玻璃體視網膜手術和傳統光學顯微鏡下手術治療，其視力改善無明顯差異。本研究多數患者因手術時年齡較小不能配合客觀視力檢查，只能以有無固視反應記錄手術前后視功能變化；另外，有視力記錄的患者中因多數病情較重、視網膜脫離范圍較大或者合并較重的屈光間質混濁（角膜白斑）以及手術前視功能較差等原因，導致手術后末次隨訪時以視力不變為多見。雖存在上述因素，但觀察組和對照組患兒手術前后視功能變化差異無統計學意義。
成人玻璃體視網膜疾病患眼的解剖預后多以手術后視網膜復位率、玻璃體混濁狀態解除或者黃斑前膜解除和黃斑裂孔閉合率等指標來評價[8-10]。Zhang等[3]研究發現，黃斑裂孔、黃斑前膜、玻璃體積血、牽拉性視網膜脫離及孔源性視網膜脫離等多種眼底疾病經3D數字化平視技術下玻璃體視網膜手術治療的短期解剖預后與傳統光學顯微鏡下手術并無明顯差異。兒童玻璃體視網膜疾病與成人患者疾病譜存在差異，即以先天發育異常為主，如PFV，該病以并發性白內障和（或）牽拉性視網膜脫離為主，其解剖預后以瞳孔區屈光間質清晰和玻璃體條索周圍牽拉解除為主。本研究以PFV為研究對象，結果顯示兩組患兒末次隨訪時瞳孔區屈光間質均保持清晰，原牽拉性視網膜脫離程度無加重。
出血、醫源性視網膜裂孔形成和手術后高眼壓、眼內炎等是玻璃體視網膜手術后常見的并發癥[11-15]。既往針對3D數字化平視技術下玻璃體視網膜手術相關并發癥的研究結果顯示其與傳統光學顯微鏡下手術無明顯差異[16-17]。本研究結果與既往研究相似。這提示3D數字化平視技術下PFV患兒玻璃體視網膜手術技術并無增加手術風險的可能性，當然需要手術者具有一定的臨床手術經驗基礎。另外在其他兒童眼底疾病玻璃體手術比如視網膜脫離等方面的安全性尚待進一步考證。
既往研究顯示，3D數字化平視玻璃體視網膜手術技術與傳統的光學顯微鏡下手術相比，確具有以下優點[18-22]：（1）可某種程度解放手術者腰部和頸肩部的緊張度從而緩解疲勞；（2）手術視頻和圖像畫面更清晰、畫面立體感強；（3）非主刀眼科醫師甚至非眼科醫護人員（手術室巡回護士和麻醉醫生等）均可以通過佩戴3D眼鏡獲得同主刀醫生完全一致、更具有立體感的實時手術操作畫面。本研究通過同一患兒同時行傳統光學顯微鏡手術視頻和3D數字化平視手術視頻進行截圖對比畫面清晰度和立體感，發現3D數字化手術截圖畫面更為清晰，更具立體感，且所有參與手術的醫護人員可獲得與主刀手術者同等畫面，因此示教效果更好。這一優勢對于手術前難以配合裂隙燈顯微鏡及雙目間接檢眼鏡等檢查的兒童眼底病患者，具有重要臨床價值和意義。
兒童患者配合能力差，均需在全身麻醉狀態下手術，因此麻醉用儀器設備如麻醉機、生命體征監測設備及患兒麻醉狀態下必須開放的靜脈通道等等較非全身麻醉手術的成人患者需要更多的置放空間；麻醉醫師和巡回護士亦需要一定的操作空間。3D數字化平視技術顯示器較傳統光學顯微鏡手術視頻設備體積大，所占空間較大，且需擺放在與主刀手術者距離1.5 m左右的正前方位置，存在與其他儀器設備位置選擇沖突的問題，這也是我們研究中與麻醉醫師和巡回護士合作和溝通中遇到的問題。這可能通過后續的3D數字化平視技術設備的設計改進以進一步解決。與既往文獻類似，本研究亦發現以下問題：（1）在配合鞏膜外頂壓時，助手醫生需完成頂壓動作的同時歪頭近90°注視視頻畫面，手術時間較長時易引起不適感[17]；（2）進行眼內視網膜光凝操作時確因持續閃爍綠光引起手術者眼部不適，但通過加用顯微鏡內置的濾光片后可減輕不適感。
本研究為國內首個較大樣本專門針對兒童玻璃體視網膜手術行3D數字化平視技術的臨床研究，但因本研究為回顧性研究且存在隨訪時間短、兒童患者難以配合客觀的視力檢查、受年齡限制解剖預后判斷缺乏與成人患者同等的客觀性，同時因隨訪時間短可能存在尚未出現的遠期手術并發癥等不足之處，其結果有待將來進一步開展前瞻性、大樣本隨機對照研究加以驗證，同時以期促進該技術及設備的不斷完善。
3D數字化平視玻璃體視網膜手術技術即手術者不再使用顯微鏡目鏡，而是佩戴匹配的3D眼鏡觀看由3D相機傳送到顯示器上的圖像進行手術操作，目前已被應用于玻璃體視網膜手術中，并獲得良好的臨床效果[1-4]。既往3D數字化平視玻璃體視網膜手術技術大多應用于成人患者，應用于兒童患者目前尚無報道。而兒童玻璃體視網膜疾病在疾病譜、發病機制等方面與成人患者的差異決定了其玻璃體視網膜手術技術和原則亦有其自身的特殊性[5-7]。探討3D數字化平視玻璃體視網膜手術技術在兒童玻璃體視網膜疾病中應用的臨床效果有其必要性。為此，本研究對比分析了3D數字化平視玻璃體視網膜手術與傳統光學顯微鏡下手術在永存胎兒血管增生癥（PFV）手術治療中應用的臨床效果。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析研究。本研究經北京同仁醫院倫理委員會批準（批準號：20190910），并取得所有患兒監護人的書面知情同意。
2017年11月至2019年8月在北京同仁醫院眼科中心接受3D數字化平視玻璃體視網膜手術且手術年齡≤14歲、隨診至少1個月以上的PFV患兒19例20只眼（觀察組）納入本研究。其中，男性10例，女性9例；手術年齡3個月～5歲，平均手術年齡（13.47±14.05）個月。可配合視力檢查者3例3只眼，其BCVA為0.05～0.1。不能配合視力檢查的16例17只眼，記錄為不能固視。能測得眼軸14例15只眼，眼軸長度為17.6～23.8 mm，平均眼軸長度（20.15±1.59） mm。合并前房消失、睫狀體牽拉移位、牽牛花綜合征以及后鞏膜葡萄腫各1只眼。
納入同期行傳統光學顯微鏡下兒童玻璃體視網膜手術且手術年齡≤14歲、隨診至少1個月以上的PFV患兒26例26只眼作為對照組。其中，男性15例，女性11例；手術年齡5個月～4歲，平均手術年齡（11.38±9.15）個月。可配合視力檢查者4例4只眼，其BCVA為0.02～0.1。能固視1例1只眼，不能固視21例21只眼。能測得眼軸17例17只眼，眼軸長度為18.6～24.1 mm，平均眼軸長度（21.05±1.49）mm。
兩組患兒均經眼部彩色多普勒超聲、雙目間接檢眼鏡檢查確診為PFV，即眼部表現為晶狀體不同程度混濁同時可見玻璃體纖維血管條索前與晶狀體后囊膜相連，后與視盤相連。兩組患兒性別分布（χ2=0.114）、平均手術年齡（t=0.337）、眼軸長度（t=0.578）比較，差異均無統計學意義（P=0.267、0.782、0.650）。
所有手術均由同一位經驗豐富的手術醫生采用25G玻璃體切除設備（美國Alcon公司）完成。所有患者均在全身麻醉狀態下接受手術。手術中采用廣角非接觸全視網膜鏡（德國Zeiss公司）進行玻璃體視網膜操作。觀察組采用NGENUITY 3D視頻顯示系統（美國Alcon公司），主刀醫生及助手醫生通過佩戴3D眼鏡進行手術操作和觀摩（圖1），其顯示器置于距離主刀醫師1.5 m正前方處。對于合并廣泛的眼前節或可能的睫狀體平坦部異常的2只眼，采用經角膜緣切口旨在避免對睫狀體和受牽拉移位的視網膜造成的醫源性損傷。其中4例患兒手術時在同等顯微鏡亮度和放大倍數下同時行3D、傳統2D手術視頻錄制、截圖，對比兩者的清晰度和分辨率。對照組患兒接受傳統光學顯微鏡下玻璃體視網膜手術，即主刀醫生和第一助手醫生均通過手術顯微鏡目鏡進行手術操作。
圖1
3D平視技術下手術醫生示教及手術姿勢圖。1A示主刀醫生、助手和觀摩手術的醫生佩戴專門的3D眼鏡，主刀醫生可根據實時手術視頻進行示教；1B示主刀醫生可在坐姿舒適下進行手術（背部可倚靠手術椅）
對比觀察兩組患兒的手術持續時間、手術前后視功能和局部解剖變化以及手術相關并發癥的發生情況。以末次隨訪為視力判定時間點，將視力由不能固視轉為能固視，或者視力提高2行及以上者定義為視力提高；由能固視轉為不能固視，或者視力下降2行及以上者定義為視力下降；手術前后固視情況無變化或者視力變化在2行以內者定義為視力不變。由手術者對觀察組和對照組的手術難度進行評分。1分：無難度；2分：難；3分：較難；4分：很難；5：非常難。記錄參與患者手術治療過程的非眼科醫護人員（麻醉醫生和手術室巡回護士）以及眼科醫生（主刀醫生、第一助手醫生、第二助手醫生）觀看或使用3D平視玻璃體視網膜手術的體會。
采用SPSS23.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示，計數資料以頻數和百分比表示。兩組之間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2比較。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
3D數字化平視系統可清晰顯示不同病變程度的眼底及晶狀體混濁圖像（圖2）。
圖2
觀察組患兒3D數字化平視玻璃體視網膜手術技術下眼前節和眼底手術中視頻截圖。2A示混合型PFV患兒玻璃體條索及后極部視盤前牽拉性視網膜脫離（白箭），黃斑受累移位；2B示PFV合并牽牛花綜合征患兒黃斑輕度移位（白箭）；2C示混合型PFV患兒后極部牽拉性視網膜脫離較重（白箭）；2D示后照明（眼內導光纖維），并發性白內障中央皮質混濁；2E示前照明（顯微鏡光源），并發性白內障中央皮質混濁；2F示晶狀體后囊膜中央混濁（白箭）伴其后條索（紅箭）；2G示混合型PFV患兒晶狀體后囊膜混濁伴其內大量新生血管膜（黑色虛線圓圈內）；2H示混合型PFV患兒晶狀體后囊膜周邊局限混濁伴“鳥爪”樣后囊膜血管殘留（白箭）；2I示混合型PFV患兒晶狀體后囊膜全混伴大量新生血管膜（黑色虛線圓圈內）
觀察組手術持續時間為25～47 min，平均手術持續時間（34.7±8.5）min；手術難度評分為2～5分，平均評分為（2.8±0.9）分。對照組手術持續時間為25～51 min，平均手術持續時間（37.5±1.6）min；手術難度評分為2～5分，平均評分為（3.1±1.1）分。兩組手術持續時間、手術難度評分比較，差異無統計學意義（t=0.782、0.438，P=0.907、0.505）。
末次隨訪時，觀察組視力提高、不變分別為7、13只眼；對照組視力提高、下降分別為8、18只眼。兩組患兒手術前后視力變化比較，差異無統計學意義（χ2=0.279，P=0.254）。
末次隨訪時，觀察組與對照組患兒瞳孔區屈光間質均清晰，玻璃體條索周圍的牽拉無加重。兩組患兒隨訪期間均未發生眼內炎、繼發性青光眼等手術并發癥。
相對于對照組，手術者認為觀察組即3D數字化平視玻璃體視網膜手術技術下行兒童玻璃體視網膜手術有以下優勢：可在頸背部放松狀態下進行手術操作（圖1B），因此手術結束時疲勞感較輕。手術中圖像的分辨率和立體感較強，包括混濁晶狀體前囊膜皺褶（圖3）、后囊膜斑塊樣混濁（圖4）以及混濁后囊膜內的新生血管顯示更為清晰（圖5）；PFV患兒受牽拉移位的睫狀突立體感更強（圖6），眼底圖像中黃斑區周圍的鞏膜葡萄腫更具立體感（圖7），因此具有更好的示范教學效果，眼前后節操作轉化時景深范圍較好。觀摩手術的其他眼科醫生及非眼科醫護人員均表達了3D數字化平視顯示屏相對于傳統光學顯微鏡下手術視頻顯示系統具有更好的畫面立體感和更高的分辨率，但第一助手醫生在3D數字化平視玻璃體視網膜技術下配合鞏膜外頂壓、剪線操作等顯微手術操作時需要歪頭側視45°～90°，長期操作引起頸部不適感。另外，患兒均在全身麻醉下進行手術，期間需要手術巡回護士和麻醉醫生進行必要的輸液管道、氣管插管檢查和確認以及全身生命體征指標的監測和調整等醫療行為，有一定比例的非眼科醫護人員表達了現有3D數字化平視顯示屏擺放位置妨礙了行使上述醫療行為的便捷性。
圖3
PFV并發性白內障患兒手術中傳統視頻圖像和3D圖像對比。3A示傳統視頻圖像；3B示與3A同時、同等放大倍數及同等亮度下3D圖像。3D圖像的清晰度和立體感較傳統視頻圖像更強。3C示圖3B放大倍數下前囊膜皺縮現象的3D圖像（黑色虛線圓圈內）
圖4
PFV并發后鞏膜葡萄腫患兒手術中傳統視頻圖像和3D圖像對比。4A示傳統視頻圖像；4B示與4A同時、同等放大倍數及同等亮度下3D圖像；均可見晶狀體后囊膜混濁，但3D圖像的清晰度和立體感較傳統視頻圖像更強。4C示圖4B放大倍數下后囊膜混濁細節的3D圖像
圖5
PFV合并睫狀突牽拉患兒手術中傳統視頻圖像和3D圖像對比。5A示傳統視頻圖像，晶狀體后囊膜混濁，其間隱約可見新生血管；5B示與5A同時、同等放大倍數及同等亮度下3D圖像，晶狀體后囊膜混濁，其間新生血管清晰度較傳統視頻圖像更強，近全周的睫狀突受牽拉清晰可見
圖6
圖5患兒眼前節手術中傳統視頻圖像和3D圖像對比。6A示傳統視頻圖像；6B示與6A同時、同等放大倍數及同等亮度下3D圖像。3D圖像的清晰度和立體感較傳統視頻圖像更強。6C示圖6B放大倍數下3D圖像，受牽拉的睫狀突清晰可見（黑色虛線圓圈內）
圖7
PFV患兒手術中傳統視頻圖像和3D圖像對比。7A示傳統視頻圖像；7B示與7A同時、同等放大倍數及同等亮度下3D圖像。均可見后鞏膜葡萄腫（白色虛線圓圈內），但3D圖像清晰度和立體感較傳統視頻圖像更強
3 討論
本研究以PFV患兒為研究對象，對比分析了3D數字化平視玻璃體視網膜手術和傳統光學顯微鏡下手術這兩種技術的優劣。結果顯示，3D數字化平視玻璃體視網膜技術在同等手術難度下，可獲得與傳統光學顯微鏡下手術無明顯差異的視力和解剖預后；同時具有畫面較為清晰、立體感強以及可同時滿足多個手術者及觀摩手術醫護人員畫面立體感要求的優勢。
Eckardt和Paulo[1]首先報道了3D數字化平視技術在玻璃體視網膜手術中應用的初步研究，其發現該技術可獲得與傳統2D顯微鏡下手術相似的手術效果。Zhang等[3]對比發現，眼底病患眼經3D數字化平視技術下玻璃體視網膜手術和傳統光學顯微鏡下手術治療，其視力改善無明顯差異。本研究多數患者因手術時年齡較小不能配合客觀視力檢查，只能以有無固視反應記錄手術前后視功能變化；另外，有視力記錄的患者中因多數病情較重、視網膜脫離范圍較大或者合并較重的屈光間質混濁（角膜白斑）以及手術前視功能較差等原因，導致手術后末次隨訪時以視力不變為多見。雖存在上述因素，但觀察組和對照組患兒手術前后視功能變化差異無統計學意義。
成人玻璃體視網膜疾病患眼的解剖預后多以手術后視網膜復位率、玻璃體混濁狀態解除或者黃斑前膜解除和黃斑裂孔閉合率等指標來評價[8-10]。Zhang等[3]研究發現，黃斑裂孔、黃斑前膜、玻璃體積血、牽拉性視網膜脫離及孔源性視網膜脫離等多種眼底疾病經3D數字化平視技術下玻璃體視網膜手術治療的短期解剖預后與傳統光學顯微鏡下手術并無明顯差異。兒童玻璃體視網膜疾病與成人患者疾病譜存在差異，即以先天發育異常為主，如PFV，該病以并發性白內障和（或）牽拉性視網膜脫離為主，其解剖預后以瞳孔區屈光間質清晰和玻璃體條索周圍牽拉解除為主。本研究以PFV為研究對象，結果顯示兩組患兒末次隨訪時瞳孔區屈光間質均保持清晰，原牽拉性視網膜脫離程度無加重。
出血、醫源性視網膜裂孔形成和手術后高眼壓、眼內炎等是玻璃體視網膜手術后常見的并發癥[11-15]。既往針對3D數字化平視技術下玻璃體視網膜手術相關并發癥的研究結果顯示其與傳統光學顯微鏡下手術無明顯差異[16-17]。本研究結果與既往研究相似。這提示3D數字化平視技術下PFV患兒玻璃體視網膜手術技術并無增加手術風險的可能性，當然需要手術者具有一定的臨床手術經驗基礎。另外在其他兒童眼底疾病玻璃體手術比如視網膜脫離等方面的安全性尚待進一步考證。
既往研究顯示，3D數字化平視玻璃體視網膜手術技術與傳統的光學顯微鏡下手術相比，確具有以下優點[18-22]：（1）可某種程度解放手術者腰部和頸肩部的緊張度從而緩解疲勞；（2）手術視頻和圖像畫面更清晰、畫面立體感強；（3）非主刀眼科醫師甚至非眼科醫護人員（手術室巡回護士和麻醉醫生等）均可以通過佩戴3D眼鏡獲得同主刀醫生完全一致、更具有立體感的實時手術操作畫面。本研究通過同一患兒同時行傳統光學顯微鏡手術視頻和3D數字化平視手術視頻進行截圖對比畫面清晰度和立體感，發現3D數字化手術截圖畫面更為清晰，更具立體感，且所有參與手術的醫護人員可獲得與主刀手術者同等畫面，因此示教效果更好。這一優勢對于手術前難以配合裂隙燈顯微鏡及雙目間接檢眼鏡等檢查的兒童眼底病患者，具有重要臨床價值和意義。
兒童患者配合能力差，均需在全身麻醉狀態下手術，因此麻醉用儀器設備如麻醉機、生命體征監測設備及患兒麻醉狀態下必須開放的靜脈通道等等較非全身麻醉手術的成人患者需要更多的置放空間；麻醉醫師和巡回護士亦需要一定的操作空間。3D數字化平視技術顯示器較傳統光學顯微鏡手術視頻設備體積大，所占空間較大，且需擺放在與主刀手術者距離1.5 m左右的正前方位置，存在與其他儀器設備位置選擇沖突的問題，這也是我們研究中與麻醉醫師和巡回護士合作和溝通中遇到的問題。這可能通過后續的3D數字化平視技術設備的設計改進以進一步解決。與既往文獻類似，本研究亦發現以下問題：（1）在配合鞏膜外頂壓時，助手醫生需完成頂壓動作的同時歪頭近90°注視視頻畫面，手術時間較長時易引起不適感[17]；（2）進行眼內視網膜光凝操作時確因持續閃爍綠光引起手術者眼部不適，但通過加用顯微鏡內置的濾光片后可減輕不適感。
本研究為國內首個較大樣本專門針對兒童玻璃體視網膜手術行3D數字化平視技術的臨床研究，但因本研究為回顧性研究且存在隨訪時間短、兒童患者難以配合客觀的視力檢查、受年齡限制解剖預后判斷缺乏與成人患者同等的客觀性，同時因隨訪時間短可能存在尚未出現的遠期手術并發癥等不足之處，其結果有待將來進一步開展前瞻性、大樣本隨機對照研究加以驗證，同時以期促進該技術及設備的不斷完善。
