引用本文： 姚昱歐, 趙明威, 曲進鋒, 于文貞, 李夢洋, 胡潔, 許暉. 擴大內界膜剝除范圍聯合黃斑孔緣笛針按摩治療初次手術失敗的特發性黃斑裂孔療效分析. 中華眼底病雜志, 2020, 36(7): 521-525. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200217-00061 復制
盡管目前特發性黃斑裂孔（IMH）的手術成功率已經達到了90%～98%[1-2]，但是仍有少部分患者初次手術失敗。而現今對于初次手術失敗者的再次手術方案尚未達成共識。近年來，一些學者嘗試采用內界膜（ILM）填塞、ILM瓣翻轉、ILM轉位、晶狀體囊膜填塞等手術方法對高度近視、多次手術失敗、裂孔閉合后復發或孔徑較大的難治性黃斑裂孔進行治療，取得一定療效[3-8]；但其手術操作復雜，手術創傷也相對較大，并不適用于IMH初次手術失敗甚至用于初次手術。考慮到IMH初次手術失敗可能由于裂孔孔緣僵硬以及孔周牽張力松解不足所致，因此我們在對初次手術失敗的IMH患者進行再次手術時采用了擴大內界膜剝除聯合笛針按摩孔緣的技術，以觀察其對裂孔愈合的療效。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經北京大學人民醫院倫理委員會審批，所有患者均簽署書面知情同意書。
2013年8月至2019年6月在北京大學人民醫院眼科經初次手術失敗并接受再次手術治療的IMH患者18例18只眼納入本研究。其中，男性5例，女性13例；年齡55～80歲，平均年齡（66.2±6.4）歲。病程1周～84個月，平均病程（14.9±21.9）個月。納入標準：（1）間接檢眼鏡及OCT檢查確診為IMH，診斷金標準為結構OCT B掃描可見黃斑中心凹處神經視網膜全層缺損[9]；（2）初次手術均失敗，即初次手術后黃斑裂孔仍存在且孔緣翹起（圖1）。排除標準：（1）高度近視所致黃斑裂孔；（2）外傷性或繼發于其他眼底疾病的黃斑裂孔；（3）角膜白斑、糖尿病視網膜病變、藥物不能控制的青光眼等其他影響視力的眼部疾病；（4）伴視網膜脫離；（5）既往有玻璃體切割手術史；（6）OCT成像質量差，致使無法測量裂孔孔徑者。
圖1
IMH患者初次手術前后OCT像。1A示初次手術前，孔徑為614 μm；1B示初次手術后1周，孔徑較前減小為169 μm，但仍未閉合
所有患眼均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、彩色眼底照相及OCT檢查。BCVA檢查采用早期糖尿病視網膜病變治療研究視力表進行。采用美國Optovue公司OCT儀測量患眼裂孔孔徑。初次手術時，患眼BCVA為15～59個字母，平均BCVA為（32.6±13.1）個字母；孔徑為217～1000 μm，平均孔徑為（621.0±161.8）μm；空氣填充15只眼，20%SF6填充3只眼。再次手術時，患眼BCVA為15～55個字母，平均BCVA為（34.4±12.3）個字母；孔徑為169～779 μm，平均孔徑為（499.0±148.6）μm。初次及再次手術間隔1～6周，平均間隔（3.4±1.3）周。再次手術前BCVA與初次手術時BCVA比較，差異無統計學意義（t=0.673，P=0.510）。
再次手術術式為擴大ILM剝除范圍聯合黃斑孔緣按摩。ILM剝除范圍擴大至直徑為4 DD至上下血管弓（圖2）。黃斑孔緣按摩采用軟硅膠頭笛針利用負壓吸引或輕觸孔緣向心方向活動（圖3），按摩后行玻璃體腔氣液交換。手術完畢時，2只眼行單純空氣填充，10只眼行20%SF6填充，6只眼行16%C2F6填充。手術后要求患者保持俯臥位體位至氣體吸收。
圖2
患者初次手術和再次手術中ILM剝除范圍。2A示初次手術時剝除ILM范圍；2B示再次手術時擴大ILM剝除范圍至上下血管弓
圖3
軟硅膠頭笛針按摩孔緣技術示意圖。3A示使用笛針活動前黃斑裂孔形態；3B示使用笛針負壓吸引孔緣；3C示笛針按摩孔緣后黃斑裂孔孔徑明顯縮小
手術后隨訪時間＞3個月，平均隨訪時間（9.3±5.2）個月。每次隨訪均采用與手術前相同的設備和方法行BCVA及OCT檢查，對比觀察再次手術前后患眼BCVA變化；同時，根據手術后OCT圖像，以視網膜神經上皮層是否連續作為判斷黃斑裂孔是否閉合的標準。以手術后首次獲得清晰的黃斑裂孔閉合的OCT圖像時間作為裂孔閉合時間。
采用SPSS 26.0統計軟件進行統計學分析，計量資料均成正態分布，以均數±標準差（
）表示。手術前后視力比較均采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
18只眼中，再次手術后裂孔閉合（圖4）17只眼，裂孔閉合率為94.4%，裂孔平均閉合時間為（2.1±1.0）周；再次手術失敗1只眼，接受第3次手術后裂孔閉合。
圖4
圖1同眼再次手術后OCT像。黃斑裂孔閉合
末次隨訪時，患眼平均BCVA為（51.5±13.0）個字母，較初次手術時平均提高18.9個字母（＞3行），差異有統計學意義（t=5.412，P＜0.001）。末次隨訪時患眼BCVA較初次手術前提高大于3行者11只眼（61.1%），提高＞1行者15只眼（83.3%），無變化或下降者3只眼（16.7%）。與再次手術前BCVA比較，末次隨訪時患眼BCVA平均提高（17.1±9.5）個字母，差異有統計學意義（t=7.595，P＜0.001）。
3 討論
本組IMH患者初次手術方案為微切口標準三通道玻璃體切割、吲哚青綠染色輔助ILM剝除、空氣或20%SF6填充。IMH手術失敗的原因目前尚不完全明確，可能與IMH病程、裂孔大小、手術中是否剝除ILM以及剝除范圍相關[9-12]。對于難治性黃斑裂孔，目前尚沒有統一定義，一般指裂孔閉合率低且預后相對較差的黃斑裂孔，如大直徑黃斑裂孔、多次手術裂孔不能閉合以及手術后黃斑裂孔再開、高度近視黃斑裂孔、外傷性黃斑裂孔以及繼發性黃斑裂孔等[13]。近年來對于難治性黃斑裂孔，ILM瓣翻轉、自體ILM移植、ILM填塞等一些新的手術技術可取得一定療效[3-6]；但由于手術操作復雜，手術創傷相對較大，這些技術并不適用于IMH初次手術失敗的患者甚至在初次手術中使用。文獻報道，ILM移植治療初次手術失敗者，其裂孔閉合率在90%左右，75%～80%的患者視力提高[6-7]。ILM瓣翻轉技術由Michalewska等[3]首次提出，其原理為ILM瓣可能為膠質細胞的增生提供了支架從而促使黃斑裂孔閉合，但沒有前瞻性臨床研究證實其優越性。Narayanan等[8]比較了常規ILM剝除和ILM瓣翻轉在大直徑黃斑裂孔手術中的應用情況，發現兩者在黃斑裂孔閉合率和視力提高上差異均無統計學意義。但在手術操作復雜性方面，ILM剝除較ILM瓣翻轉具有更易操作、所需時間更短等顯著優勢。對于特殊類型黃斑裂孔，考慮到發病機制不同，如高度近視黃斑裂孔和眼軸過長、后鞏膜葡萄腫形成、視網膜變薄、脈絡膜萎縮等多個因素相關[14-15]，可以嘗試以上各種手術方法。而本研究對象為IMH，其發病機制較為明確，主要與ILM切線方向的牽引力有關。因此，手術設計重在松解ILM的切線方向牽引以及軟化僵硬的孔緣，選擇復雜的ILM處理方式是不必要的。
Eckardt等[16]1997年首次報道將ILM剝除應用于黃斑裂孔手術，發現其提高了黃斑裂孔閉合率。之后許多研究都證實了ILM剝除在黃斑裂孔手術中可以提高黃斑裂孔閉合率并降低復發率[17]。其原理在于解除了水平方向牽拉力，同時去除了潛在的肌纖維母細胞增生的支架。IMH患者初次手術失敗后進行再次手術時擴大ILM 剝除范圍促使裂孔閉合的原理在于更大程度的解除切線方向牽拉力。
既往文獻中初次手術失敗的IMH患者再次手術時僅行擴大ILM剝除、氣體填充，46.7%的患者裂孔閉合[18]。本組患者再次手術時除擴大ILM剝除范圍，還同時聯合笛針按摩孔緣，其裂孔閉合率為94.4%。這說明對黃斑裂孔孔緣的按摩技術對孔緣的松解和活動可能是此類黃斑裂孔手術裂孔閉合率提高的主要原因。這項手術技術能促使裂孔閉合的原理在于其在黃斑裂孔中心方向的負壓吸引動作可以活動孔緣或機械性地牽引孔緣向中心方向活動，這在一定程度上增加了黃斑孔緣的順應性。本研究利用笛針負壓吸引孔緣時如孔緣活動度良好，則不直接接觸裂孔周圍視網膜組織，從而盡量避免手術創傷。如笛針活動孔緣動度差，孔緣僵硬明顯，則用軟硅膠頭輕輕接觸孔緣，利用負壓吸引力將其向中心方向拉動，從而促進裂孔閉合。本研究中僅1例再次手術后裂孔未閉合患者在第3次手術時仍見孔緣明顯僵硬，利用笛針的軟硅膠頭沿向心方向負壓吸引、輕觸孔緣活動，最終裂孔閉合。考慮到IMH初次手術失敗的患者多為切線方向牽張力松解不足、孔緣僵硬等多種因素共同導致，對于此類患者再次手術時采用擴大ILM剝除范圍聯合孔緣按摩可能有助于提高裂孔閉合率。Kumar等[19] 對于黃斑裂孔指數＜0.5的患者初次手術時用笛針進行孔周負壓吸引操作，剝除ILM范圍至血管弓，18%C3F8氣體填充，最終得到89.29%的裂孔閉合率。劉廣峰等[20]也報道利用笛針負壓吸引技術使得大直徑IMH初次手術成功率達到100%，與本研究中按摩孔緣的手術技術具有相似之處，均取得了良好的手術效果。
本研究結果表明，對于IMH初次手術失敗后再次手術時采用擴大ILM剝除范圍聯合孔緣按摩技術有較好的療效，或可作為首選手術方式。但本研究仍存在一些不足之處：（1）回顧性研究，沒有設立對照組；（2）由于IMH手術成功率較高，初次手術失敗病例數較少，難以獲得較大樣本量；（3）由于本研究期間受到國內膨脹氣體禁售因素影響，手術中所用的填充氣體不同。本組18只眼再次手術中6只眼行16%C2F6填充，10只眼行20%SF6填充，后期沒有膨脹氣體后2只眼行消毒空氣填充，最終裂孔均閉合。行3次手術的患眼在第2次及第3次手術時均使用16%C2F6填充。該結果提示，促使黃斑裂孔閉合的主要因素為充分松解裂孔切線方向的牽張力以及孔緣活動度及順應性的提高，與填充氣體種類可能關系不大。以上研究不足有待于未來采用隨機、對照、前瞻性研究加以解決。
盡管目前特發性黃斑裂孔（IMH）的手術成功率已經達到了90%～98%[1-2]，但是仍有少部分患者初次手術失敗。而現今對于初次手術失敗者的再次手術方案尚未達成共識。近年來，一些學者嘗試采用內界膜（ILM）填塞、ILM瓣翻轉、ILM轉位、晶狀體囊膜填塞等手術方法對高度近視、多次手術失敗、裂孔閉合后復發或孔徑較大的難治性黃斑裂孔進行治療，取得一定療效[3-8]；但其手術操作復雜，手術創傷也相對較大，并不適用于IMH初次手術失敗甚至用于初次手術。考慮到IMH初次手術失敗可能由于裂孔孔緣僵硬以及孔周牽張力松解不足所致，因此我們在對初次手術失敗的IMH患者進行再次手術時采用了擴大內界膜剝除聯合笛針按摩孔緣的技術，以觀察其對裂孔愈合的療效。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經北京大學人民醫院倫理委員會審批，所有患者均簽署書面知情同意書。
2013年8月至2019年6月在北京大學人民醫院眼科經初次手術失敗并接受再次手術治療的IMH患者18例18只眼納入本研究。其中，男性5例，女性13例；年齡55～80歲，平均年齡（66.2±6.4）歲。病程1周～84個月，平均病程（14.9±21.9）個月。納入標準：（1）間接檢眼鏡及OCT檢查確診為IMH，診斷金標準為結構OCT B掃描可見黃斑中心凹處神經視網膜全層缺損[9]；（2）初次手術均失敗，即初次手術后黃斑裂孔仍存在且孔緣翹起（圖1）。排除標準：（1）高度近視所致黃斑裂孔；（2）外傷性或繼發于其他眼底疾病的黃斑裂孔；（3）角膜白斑、糖尿病視網膜病變、藥物不能控制的青光眼等其他影響視力的眼部疾病；（4）伴視網膜脫離；（5）既往有玻璃體切割手術史；（6）OCT成像質量差，致使無法測量裂孔孔徑者。
圖1
IMH患者初次手術前后OCT像。1A示初次手術前，孔徑為614 μm；1B示初次手術后1周，孔徑較前減小為169 μm，但仍未閉合
所有患眼均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、彩色眼底照相及OCT檢查。BCVA檢查采用早期糖尿病視網膜病變治療研究視力表進行。采用美國Optovue公司OCT儀測量患眼裂孔孔徑。初次手術時，患眼BCVA為15～59個字母，平均BCVA為（32.6±13.1）個字母；孔徑為217～1000 μm，平均孔徑為（621.0±161.8）μm；空氣填充15只眼，20%SF6填充3只眼。再次手術時，患眼BCVA為15～55個字母，平均BCVA為（34.4±12.3）個字母；孔徑為169～779 μm，平均孔徑為（499.0±148.6）μm。初次及再次手術間隔1～6周，平均間隔（3.4±1.3）周。再次手術前BCVA與初次手術時BCVA比較，差異無統計學意義（t=0.673，P=0.510）。
再次手術術式為擴大ILM剝除范圍聯合黃斑孔緣按摩。ILM剝除范圍擴大至直徑為4 DD至上下血管弓（圖2）。黃斑孔緣按摩采用軟硅膠頭笛針利用負壓吸引或輕觸孔緣向心方向活動（圖3），按摩后行玻璃體腔氣液交換。手術完畢時，2只眼行單純空氣填充，10只眼行20%SF6填充，6只眼行16%C2F6填充。手術后要求患者保持俯臥位體位至氣體吸收。
圖2
患者初次手術和再次手術中ILM剝除范圍。2A示初次手術時剝除ILM范圍；2B示再次手術時擴大ILM剝除范圍至上下血管弓
圖3
軟硅膠頭笛針按摩孔緣技術示意圖。3A示使用笛針活動前黃斑裂孔形態；3B示使用笛針負壓吸引孔緣；3C示笛針按摩孔緣后黃斑裂孔孔徑明顯縮小
手術后隨訪時間＞3個月，平均隨訪時間（9.3±5.2）個月。每次隨訪均采用與手術前相同的設備和方法行BCVA及OCT檢查，對比觀察再次手術前后患眼BCVA變化；同時，根據手術后OCT圖像，以視網膜神經上皮層是否連續作為判斷黃斑裂孔是否閉合的標準。以手術后首次獲得清晰的黃斑裂孔閉合的OCT圖像時間作為裂孔閉合時間。
采用SPSS 26.0統計軟件進行統計學分析，計量資料均成正態分布，以均數±標準差（）表示。手術前后視力比較均采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
18只眼中，再次手術后裂孔閉合（圖4）17只眼，裂孔閉合率為94.4%，裂孔平均閉合時間為（2.1±1.0）周；再次手術失敗1只眼，接受第3次手術后裂孔閉合。
圖4
圖1同眼再次手術后OCT像。黃斑裂孔閉合
末次隨訪時，患眼平均BCVA為（51.5±13.0）個字母，較初次手術時平均提高18.9個字母（＞3行），差異有統計學意義（t=5.412，P＜0.001）。末次隨訪時患眼BCVA較初次手術前提高大于3行者11只眼（61.1%），提高＞1行者15只眼（83.3%），無變化或下降者3只眼（16.7%）。與再次手術前BCVA比較，末次隨訪時患眼BCVA平均提高（17.1±9.5）個字母，差異有統計學意義（t=7.595，P＜0.001）。
3 討論
本組IMH患者初次手術方案為微切口標準三通道玻璃體切割、吲哚青綠染色輔助ILM剝除、空氣或20%SF6填充。IMH手術失敗的原因目前尚不完全明確，可能與IMH病程、裂孔大小、手術中是否剝除ILM以及剝除范圍相關[9-12]。對于難治性黃斑裂孔，目前尚沒有統一定義，一般指裂孔閉合率低且預后相對較差的黃斑裂孔，如大直徑黃斑裂孔、多次手術裂孔不能閉合以及手術后黃斑裂孔再開、高度近視黃斑裂孔、外傷性黃斑裂孔以及繼發性黃斑裂孔等[13]。近年來對于難治性黃斑裂孔，ILM瓣翻轉、自體ILM移植、ILM填塞等一些新的手術技術可取得一定療效[3-6]；但由于手術操作復雜，手術創傷相對較大，這些技術并不適用于IMH初次手術失敗的患者甚至在初次手術中使用。文獻報道，ILM移植治療初次手術失敗者，其裂孔閉合率在90%左右，75%～80%的患者視力提高[6-7]。ILM瓣翻轉技術由Michalewska等[3]首次提出，其原理為ILM瓣可能為膠質細胞的增生提供了支架從而促使黃斑裂孔閉合，但沒有前瞻性臨床研究證實其優越性。Narayanan等[8]比較了常規ILM剝除和ILM瓣翻轉在大直徑黃斑裂孔手術中的應用情況，發現兩者在黃斑裂孔閉合率和視力提高上差異均無統計學意義。但在手術操作復雜性方面，ILM剝除較ILM瓣翻轉具有更易操作、所需時間更短等顯著優勢。對于特殊類型黃斑裂孔，考慮到發病機制不同，如高度近視黃斑裂孔和眼軸過長、后鞏膜葡萄腫形成、視網膜變薄、脈絡膜萎縮等多個因素相關[14-15]，可以嘗試以上各種手術方法。而本研究對象為IMH，其發病機制較為明確，主要與ILM切線方向的牽引力有關。因此，手術設計重在松解ILM的切線方向牽引以及軟化僵硬的孔緣，選擇復雜的ILM處理方式是不必要的。
Eckardt等[16]1997年首次報道將ILM剝除應用于黃斑裂孔手術，發現其提高了黃斑裂孔閉合率。之后許多研究都證實了ILM剝除在黃斑裂孔手術中可以提高黃斑裂孔閉合率并降低復發率[17]。其原理在于解除了水平方向牽拉力，同時去除了潛在的肌纖維母細胞增生的支架。IMH患者初次手術失敗后進行再次手術時擴大ILM 剝除范圍促使裂孔閉合的原理在于更大程度的解除切線方向牽拉力。
既往文獻中初次手術失敗的IMH患者再次手術時僅行擴大ILM剝除、氣體填充，46.7%的患者裂孔閉合[18]。本組患者再次手術時除擴大ILM剝除范圍，還同時聯合笛針按摩孔緣，其裂孔閉合率為94.4%。這說明對黃斑裂孔孔緣的按摩技術對孔緣的松解和活動可能是此類黃斑裂孔手術裂孔閉合率提高的主要原因。這項手術技術能促使裂孔閉合的原理在于其在黃斑裂孔中心方向的負壓吸引動作可以活動孔緣或機械性地牽引孔緣向中心方向活動，這在一定程度上增加了黃斑孔緣的順應性。本研究利用笛針負壓吸引孔緣時如孔緣活動度良好，則不直接接觸裂孔周圍視網膜組織，從而盡量避免手術創傷。如笛針活動孔緣動度差，孔緣僵硬明顯，則用軟硅膠頭輕輕接觸孔緣，利用負壓吸引力將其向中心方向拉動，從而促進裂孔閉合。本研究中僅1例再次手術后裂孔未閉合患者在第3次手術時仍見孔緣明顯僵硬，利用笛針的軟硅膠頭沿向心方向負壓吸引、輕觸孔緣活動，最終裂孔閉合。考慮到IMH初次手術失敗的患者多為切線方向牽張力松解不足、孔緣僵硬等多種因素共同導致，對于此類患者再次手術時采用擴大ILM剝除范圍聯合孔緣按摩可能有助于提高裂孔閉合率。Kumar等[19] 對于黃斑裂孔指數＜0.5的患者初次手術時用笛針進行孔周負壓吸引操作，剝除ILM范圍至血管弓，18%C3F8氣體填充，最終得到89.29%的裂孔閉合率。劉廣峰等[20]也報道利用笛針負壓吸引技術使得大直徑IMH初次手術成功率達到100%，與本研究中按摩孔緣的手術技術具有相似之處，均取得了良好的手術效果。
本研究結果表明，對于IMH初次手術失敗后再次手術時采用擴大ILM剝除范圍聯合孔緣按摩技術有較好的療效，或可作為首選手術方式。但本研究仍存在一些不足之處：（1）回顧性研究，沒有設立對照組；（2）由于IMH手術成功率較高，初次手術失敗病例數較少，難以獲得較大樣本量；（3）由于本研究期間受到國內膨脹氣體禁售因素影響，手術中所用的填充氣體不同。本組18只眼再次手術中6只眼行16%C2F6填充，10只眼行20%SF6填充，后期沒有膨脹氣體后2只眼行消毒空氣填充，最終裂孔均閉合。行3次手術的患眼在第2次及第3次手術時均使用16%C2F6填充。該結果提示，促使黃斑裂孔閉合的主要因素為充分松解裂孔切線方向的牽張力以及孔緣活動度及順應性的提高，與填充氣體種類可能關系不大。以上研究不足有待于未來采用隨機、對照、前瞻性研究加以解決。
