引用本文： 吳韓飛, 阮曉翠, 趙佳威, 沈麗君, 王玉潔, 宣夢霞, 方煥杰, 毛劍波, 傅杰. 健康孕婦和健康非孕女性脈絡膜厚度的對比觀察. 中華眼底病雜志, 2020, 36(8): 620-624. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190916-00289 復制
妊娠期是指受孕后至分娩前的生理時期，是女性的重要階段。妊娠期間體內腎素-血管緊張素系統激活，腎素、血管緊張素水平上升，妊娠早期便可引起血容量增加，妊娠晚期達到最大。同時，妊娠期間全身血管阻力下降，激素水平的改變也影響血容量，包括眼部血流[1-2]。脈絡膜是眼內富含血管的組織，對血壓、血容量變化較為敏感，其厚度易受血流、灌注壓以及激素水平變化的影響[1]。有文獻報道，25%～50%的子癇或子癇前期孕婦可伴有視覺系統癥狀，甚至出現大泡性視網膜脫離[3]；另外，妊娠期間也會發生脈絡膜相關疾病如合并脈絡膜新生血管、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）等[4-6]。妊娠期間女性脈絡膜厚度變化逐漸被學者所關注。頻域OCT增強深度成像（EDI-OCT）技術可測量活體組織脈絡膜各層厚度，同時評估其變化。目前已有國外學者應用EDI-OCT觀察發現，孕婦黃斑中心凹下脈絡膜厚度（SFCT）較非孕正常女性增厚，且其可能與不同妊娠時期相關[7-8]。而國內此類研究較少。我們對比觀察了健康孕婦與正常非孕女性黃斑脈絡膜厚度的差異，以及不同妊娠時期脈絡膜厚度的變化趨勢。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床對照研究。本研究經諸暨市人民醫院倫理委員會審核批準[批準號：[2020]倫審（0015）]；遵循赫爾辛基宣言原則；所有受試者均知情并簽署知情同意書。
2019年1～8月于諸暨市人民醫院產科檢查確診的健康孕婦（孕婦組）以及同期年齡匹配的健康非孕女性（正常組）納入本研究。所有受檢者以右眼入組。根據孕周不同，參照文獻[9]的標準將孕婦組再分為孕早期組（孕周≤13周）、孕中期組（13周＜孕周＜28周）、孕晚期組（孕周≥28周）。納入標準：（1）年齡20～45歲；（2）眼軸長度（AL）＜26 mm，且＞21 mm；（3）經產科醫師確診的健康孕婦，未合并全身系統性疾病；（4）經眼科醫師散瞳眼底檢查未見明顯異常。排除標準：（1）眼壓＞21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）吸煙、合并心臟疾病、全身免疫系統疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等可能影響脈絡膜厚度的疾病；（3）青光眼、視網膜病變等眼部疾病及既往有眼部手術史者；（4）OCT檢查不能分辨脈絡膜鞏膜界面強反射線者。
所有受檢者均行裂隙燈顯微鏡、90 D前置鏡、眼壓、散瞳眼底彩色照相、頻域OCT檢查以及AL測量。眼壓測量采用日本Canon公司TX-20P眼壓計進行；AL測量采用德國Carl Zeiss公司IOL Master光學生物測量儀進行。上述檢查均由眼科醫師完成。
采用德國Heidelberg公司頻域OCT儀的EDI技術測量脈絡膜厚度。為減少脈絡膜厚度的日晝變化，測量均于上午9∶00～12∶00完成；所有受檢者檢查前24 h內停止飲用功能性飲料如咖啡或口服止痛藥。為避免激素水平變化影響，正常組女性均選擇排卵期進行檢查[10]。以黃斑中心凹為中心進行水平和垂直掃描，自動平均掃描100次疊加并采用眼球追蹤系統。應用設備自帶測量軟件手動測量脈絡膜厚度。脈絡膜厚度定義為RPE層至脈絡膜鞏膜交界處的垂直距離。同樣方法測量SFCT以及距中心凹1000 μm上方、下方、鼻側、顳側的脈絡膜厚度[10]（圖1）。手動測量黃斑中心凹厚度（CMT）。CMT定義為黃斑中心凹內界膜至RPE之間的垂直距離。SFCT、CMT均為水平、垂直掃描厚度的平均值。測量由兩名有經驗的眼科醫師完成，重復測量3次，取平均值。
圖1
各組受檢眼SFCT和距中心凹1000 μm鼻側、顳側脈絡膜厚度測量示意圖。左圖為掃描部位和方向，右圖為測量結果。1A～1D分別示孕早期組、孕中期組、孕晚期組、正常組。圖中黃色數據為CMT測量值，白色數據為SFCT和鼻側、顳側脈絡膜厚度測量值
采用SPSS 20.0軟件行統計分析。呈正態分布的定量資料以均數±標準差（
±s）表示。孕婦組、正常組受檢眼之間脈絡膜厚度、CMT比較行t檢驗；不同孕期組與正常組之間脈絡膜厚度、CMT比較行單因素方差分析，兩兩比較采用最小顯著差法。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
孕婦組、正常組分別納入161名161只眼和40名40只眼；孕早期組、孕中期組、孕晚期組分別為47名47只眼、66名66只眼、48例48只眼。不同孕期組與正常組受檢者年齡、AL、眼壓、CMT比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；不同孕期組受檢者孕周比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。
表1
受檢者年齡、孕周、AL、眼壓、CMT比較（
±s）
孕婦組、正常組受檢眼SFCT分別為（317.7±73.9）、（279.7±44.1）μm；與正常組比較，孕婦組受檢眼SFCT更厚，差異有統計學意義（t=3.113，P=0.002）（圖2）。與正常組比較，孕婦組距中心凹1000 μm 4個象限脈絡膜均增厚；上方、鼻側、顳側差異有統計學意義（P＜0.05），下方差異無統計學意義（P＞0.05）（圖2，表2）。
圖2
孕婦組、正常組受檢眼SFCT及不同象限脈絡膜厚度比較。*P＜0.05
表2
孕婦組、正常組受檢眼距中心凹1000 μm不同象限脈絡膜厚度比較（μm，
±s）
孕早期組、孕中期組、孕晚期組受檢眼SFCT分別為（305.8±72.3）、（327.7±69.8）、（315.8±80.5）μm；不同孕期組和正常組受檢眼SFCT比較，差異有統計學意義（F= 4.180，P=0.007）（圖3）。組間兩兩比較，孕中期組與正常組差異有統計學意義（P=0.003）；孕早期組、孕晚期組與其他組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。與正常組比較，不同孕期組受檢眼距中心凹1000 μm 4個象限脈絡膜均增厚；上方、下方差異無統計學意義（P＜0.05），鼻側、顳側差異有統計學意義（P＞0.05）（表3）。組間兩兩比較，孕中期組與正常組鼻側、顳側差異均有統計學意義（P=0.001、0.021）；孕晚期組與正常組鼻側差異有統計學意義（P=0.022）；孕早期組與其他組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
圖3
正常組、不同孕期組受檢眼SFCT比較。*P＜0.05
表3
四組受檢眼距中心凹1000 μm不同象限脈絡膜厚度比較（μm，
±s）
3 討論
既往關于孕婦脈絡膜厚度的研究多為國外學者報道，而不同人種其脈絡膜厚度是否有差異目前尚不清楚。本研究首次觀察了我國不同妊娠時期健康孕婦和健康非孕女性的脈絡膜和視網膜厚度，結果顯示，與正常組比較，孕婦組受檢眼SFCT顯著增厚，且孕中期組增厚最明顯，差異有統計學意義；孕早期組、孕晚期組SFCT亦較正常組增厚，但差異無統計學意義。與Takahashi等[11]研究結果類似。我們還發現，孕婦組距中心凹1000 μm上方、下方、鼻側、顳側脈絡膜厚度也較正常組增厚，且以孕中期增厚最為明顯。此外，不同象限脈絡膜厚度不同，但其機制目前尚未明確，期待進一步臨床和基礎研究。
脈絡膜是一種復雜的血管網狀結構，主要為RPE層和視網膜外層結構提供血液營養。脈絡膜循環以高血流量為特征，占眼部約85%的血流量，主要受自主神經和局部因素調控。研究表明，其易受血流動力學因素影響，如血流和灌注壓[12]。懷孕可促進新陳代謝、激素和血流動力學改變從而影響脈絡膜血流，目前已有多項研究表明孕婦脈絡膜厚度增厚[13-15]。健康孕婦妊娠期間心率增快、心臟收縮增強、外周血管阻力下降，使心臟血流輸出量增加約40%，同時脈絡膜血流也相應增加、眼內壓下降，這些血流動力學改變是孕婦脈絡膜厚度增加的主要原因[16]。
本研究根據妊娠時間將孕婦組再分為孕早期組、孕中期組、孕晚期組，其中孕中期組受檢眼脈絡膜增厚最為明顯。該結果與Kara等[15]等研究結果類似。但Dadaci等[16]認為，孕早期脈絡膜厚度增厚，晚期厚度較早期顯著下降；其觀察對象為同一孕婦的早期和晚期，缺乏孕中期隨訪結果，且樣本量偏小（僅27例）。而本研究納入了孕中期孕婦且樣本量也更大。孕中期脈絡膜顯著增厚，其原因我們認為與血流動力學和激素改變具有一定規律性有關。血容量從孕早期開始增加，孕中期呈快速上升趨勢，隨后緩慢增加直至孕晚期。隨著血流動力學的改變，血管阻力從懷孕第5周開始逐漸減小，血壓開始下降，孕中期血管阻力減少和血壓下降最顯著[3]；孕期雌二醇和孕酮從懷孕第6周開始濃度升高，至孕中期呈快速升高趨勢，孕晚期上升速度減慢，激素水平的改變可影響孕婦血管阻力，使血管阻力減小，因此，對眼部的影響便是孕中期脈絡膜增厚最為明顯[3]。
既往文獻報道，女性CSC患者中孕婦發生率為5.1%～10.0%[17-18]，高于正常人發病率。脈絡膜厚度的改變可能是其重要原因。而妊娠是CSC發病的重要危險因素，通常發生于孕晚期。研究表明，在孕晚期由于α腎上腺素受體的增加使得孕婦雌二醇和孕酮激素水平增加，且α腎上腺素受體還可引起血管收縮，從而使孕婦晚期脈絡膜厚度下降，此時脈絡膜血流灌注下降處于缺血狀態，增加了CSC的發病風險[16]。本組孕晚期受檢者脈絡膜厚度下降，我們推測孕晚期脈絡膜厚度下降可能是孕晚期CSC發病的潛在因素。
目前關于孕婦CMT變化研究尚少。Ulusoy等[19]研究發現，孕婦及其產后CMT均無明顯變化。與之相似，本研究發現與正常組比較，孕婦組CMT無明顯改變。這提示無論是孕期還是產后，其CMT均無顯著變化。但Demir等[20]等研究發現，孕晚期孕婦上方、下方和顳側CMT增厚。Cankaya等[21]等納入孕早期、中期、晚期孕婦各20例，發現孕中期、孕晚期CMT顯著增厚；其原因考慮可能與妊娠期間視網膜內細胞液積聚有關，但納入觀察的孕婦樣本量偏少。因此，有關妊娠期間CMT是否會發生改變，期待更進一步的研究。
本研究尚有不足之處，未對同一患者進行不同孕期脈絡膜厚度變化的跟蹤觀察，且沒有對比分析其妊娠前及分娩后脈絡膜厚度變化。我們將繼續完善并深入進一步研究孕婦脈絡膜厚度的變化情況。
妊娠期是指受孕后至分娩前的生理時期，是女性的重要階段。妊娠期間體內腎素-血管緊張素系統激活，腎素、血管緊張素水平上升，妊娠早期便可引起血容量增加，妊娠晚期達到最大。同時，妊娠期間全身血管阻力下降，激素水平的改變也影響血容量，包括眼部血流[1-2]。脈絡膜是眼內富含血管的組織，對血壓、血容量變化較為敏感，其厚度易受血流、灌注壓以及激素水平變化的影響[1]。有文獻報道，25%～50%的子癇或子癇前期孕婦可伴有視覺系統癥狀，甚至出現大泡性視網膜脫離[3]；另外，妊娠期間也會發生脈絡膜相關疾病如合并脈絡膜新生血管、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）等[4-6]。妊娠期間女性脈絡膜厚度變化逐漸被學者所關注。頻域OCT增強深度成像（EDI-OCT）技術可測量活體組織脈絡膜各層厚度，同時評估其變化。目前已有國外學者應用EDI-OCT觀察發現，孕婦黃斑中心凹下脈絡膜厚度（SFCT）較非孕正常女性增厚，且其可能與不同妊娠時期相關[7-8]。而國內此類研究較少。我們對比觀察了健康孕婦與正常非孕女性黃斑脈絡膜厚度的差異，以及不同妊娠時期脈絡膜厚度的變化趨勢。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床對照研究。本研究經諸暨市人民醫院倫理委員會審核批準[批準號：[2020]倫審（0015）]；遵循赫爾辛基宣言原則；所有受試者均知情并簽署知情同意書。
2019年1～8月于諸暨市人民醫院產科檢查確診的健康孕婦（孕婦組）以及同期年齡匹配的健康非孕女性（正常組）納入本研究。所有受檢者以右眼入組。根據孕周不同，參照文獻[9]的標準將孕婦組再分為孕早期組（孕周≤13周）、孕中期組（13周＜孕周＜28周）、孕晚期組（孕周≥28周）。納入標準：（1）年齡20～45歲；（2）眼軸長度（AL）＜26 mm，且＞21 mm；（3）經產科醫師確診的健康孕婦，未合并全身系統性疾病；（4）經眼科醫師散瞳眼底檢查未見明顯異常。排除標準：（1）眼壓＞21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）吸煙、合并心臟疾病、全身免疫系統疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等可能影響脈絡膜厚度的疾病；（3）青光眼、視網膜病變等眼部疾病及既往有眼部手術史者；（4）OCT檢查不能分辨脈絡膜鞏膜界面強反射線者。
所有受檢者均行裂隙燈顯微鏡、90 D前置鏡、眼壓、散瞳眼底彩色照相、頻域OCT檢查以及AL測量。眼壓測量采用日本Canon公司TX-20P眼壓計進行；AL測量采用德國Carl Zeiss公司IOL Master光學生物測量儀進行。上述檢查均由眼科醫師完成。
采用德國Heidelberg公司頻域OCT儀的EDI技術測量脈絡膜厚度。為減少脈絡膜厚度的日晝變化，測量均于上午9∶00～12∶00完成；所有受檢者檢查前24 h內停止飲用功能性飲料如咖啡或口服止痛藥。為避免激素水平變化影響，正常組女性均選擇排卵期進行檢查[10]。以黃斑中心凹為中心進行水平和垂直掃描，自動平均掃描100次疊加并采用眼球追蹤系統。應用設備自帶測量軟件手動測量脈絡膜厚度。脈絡膜厚度定義為RPE層至脈絡膜鞏膜交界處的垂直距離。同樣方法測量SFCT以及距中心凹1000 μm上方、下方、鼻側、顳側的脈絡膜厚度[10]（圖1）。手動測量黃斑中心凹厚度（CMT）。CMT定義為黃斑中心凹內界膜至RPE之間的垂直距離。SFCT、CMT均為水平、垂直掃描厚度的平均值。測量由兩名有經驗的眼科醫師完成，重復測量3次，取平均值。
圖1
各組受檢眼SFCT和距中心凹1000 μm鼻側、顳側脈絡膜厚度測量示意圖。左圖為掃描部位和方向，右圖為測量結果。1A～1D分別示孕早期組、孕中期組、孕晚期組、正常組。圖中黃色數據為CMT測量值，白色數據為SFCT和鼻側、顳側脈絡膜厚度測量值
采用SPSS 20.0軟件行統計分析。呈正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示。孕婦組、正常組受檢眼之間脈絡膜厚度、CMT比較行t檢驗；不同孕期組與正常組之間脈絡膜厚度、CMT比較行單因素方差分析，兩兩比較采用最小顯著差法。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
孕婦組、正常組分別納入161名161只眼和40名40只眼；孕早期組、孕中期組、孕晚期組分別為47名47只眼、66名66只眼、48例48只眼。不同孕期組與正常組受檢者年齡、AL、眼壓、CMT比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；不同孕期組受檢者孕周比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。
表1
受檢者年齡、孕周、AL、眼壓、CMT比較（±s）
孕婦組、正常組受檢眼SFCT分別為（317.7±73.9）、（279.7±44.1）μm；與正常組比較，孕婦組受檢眼SFCT更厚，差異有統計學意義（t=3.113，P=0.002）（圖2）。與正常組比較，孕婦組距中心凹1000 μm 4個象限脈絡膜均增厚；上方、鼻側、顳側差異有統計學意義（P＜0.05），下方差異無統計學意義（P＞0.05）（圖2，表2）。
圖2
孕婦組、正常組受檢眼SFCT及不同象限脈絡膜厚度比較。*P＜0.05
表2
孕婦組、正常組受檢眼距中心凹1000 μm不同象限脈絡膜厚度比較（μm，±s）
孕早期組、孕中期組、孕晚期組受檢眼SFCT分別為（305.8±72.3）、（327.7±69.8）、（315.8±80.5）μm；不同孕期組和正常組受檢眼SFCT比較，差異有統計學意義（F= 4.180，P=0.007）（圖3）。組間兩兩比較，孕中期組與正常組差異有統計學意義（P=0.003）；孕早期組、孕晚期組與其他組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。與正常組比較，不同孕期組受檢眼距中心凹1000 μm 4個象限脈絡膜均增厚；上方、下方差異無統計學意義（P＜0.05），鼻側、顳側差異有統計學意義（P＞0.05）（表3）。組間兩兩比較，孕中期組與正常組鼻側、顳側差異均有統計學意義（P=0.001、0.021）；孕晚期組與正常組鼻側差異有統計學意義（P=0.022）；孕早期組與其他組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
圖3
正常組、不同孕期組受檢眼SFCT比較。*P＜0.05
表3
四組受檢眼距中心凹1000 μm不同象限脈絡膜厚度比較（μm，±s）
3 討論
既往關于孕婦脈絡膜厚度的研究多為國外學者報道，而不同人種其脈絡膜厚度是否有差異目前尚不清楚。本研究首次觀察了我國不同妊娠時期健康孕婦和健康非孕女性的脈絡膜和視網膜厚度，結果顯示，與正常組比較，孕婦組受檢眼SFCT顯著增厚，且孕中期組增厚最明顯，差異有統計學意義；孕早期組、孕晚期組SFCT亦較正常組增厚，但差異無統計學意義。與Takahashi等[11]研究結果類似。我們還發現，孕婦組距中心凹1000 μm上方、下方、鼻側、顳側脈絡膜厚度也較正常組增厚，且以孕中期增厚最為明顯。此外，不同象限脈絡膜厚度不同，但其機制目前尚未明確，期待進一步臨床和基礎研究。
脈絡膜是一種復雜的血管網狀結構，主要為RPE層和視網膜外層結構提供血液營養。脈絡膜循環以高血流量為特征，占眼部約85%的血流量，主要受自主神經和局部因素調控。研究表明，其易受血流動力學因素影響，如血流和灌注壓[12]。懷孕可促進新陳代謝、激素和血流動力學改變從而影響脈絡膜血流，目前已有多項研究表明孕婦脈絡膜厚度增厚[13-15]。健康孕婦妊娠期間心率增快、心臟收縮增強、外周血管阻力下降，使心臟血流輸出量增加約40%，同時脈絡膜血流也相應增加、眼內壓下降，這些血流動力學改變是孕婦脈絡膜厚度增加的主要原因[16]。
本研究根據妊娠時間將孕婦組再分為孕早期組、孕中期組、孕晚期組，其中孕中期組受檢眼脈絡膜增厚最為明顯。該結果與Kara等[15]等研究結果類似。但Dadaci等[16]認為，孕早期脈絡膜厚度增厚，晚期厚度較早期顯著下降；其觀察對象為同一孕婦的早期和晚期，缺乏孕中期隨訪結果，且樣本量偏小（僅27例）。而本研究納入了孕中期孕婦且樣本量也更大。孕中期脈絡膜顯著增厚，其原因我們認為與血流動力學和激素改變具有一定規律性有關。血容量從孕早期開始增加，孕中期呈快速上升趨勢，隨后緩慢增加直至孕晚期。隨著血流動力學的改變，血管阻力從懷孕第5周開始逐漸減小，血壓開始下降，孕中期血管阻力減少和血壓下降最顯著[3]；孕期雌二醇和孕酮從懷孕第6周開始濃度升高，至孕中期呈快速升高趨勢，孕晚期上升速度減慢，激素水平的改變可影響孕婦血管阻力，使血管阻力減小，因此，對眼部的影響便是孕中期脈絡膜增厚最為明顯[3]。
既往文獻報道，女性CSC患者中孕婦發生率為5.1%～10.0%[17-18]，高于正常人發病率。脈絡膜厚度的改變可能是其重要原因。而妊娠是CSC發病的重要危險因素，通常發生于孕晚期。研究表明，在孕晚期由于α腎上腺素受體的增加使得孕婦雌二醇和孕酮激素水平增加，且α腎上腺素受體還可引起血管收縮，從而使孕婦晚期脈絡膜厚度下降，此時脈絡膜血流灌注下降處于缺血狀態，增加了CSC的發病風險[16]。本組孕晚期受檢者脈絡膜厚度下降，我們推測孕晚期脈絡膜厚度下降可能是孕晚期CSC發病的潛在因素。
目前關于孕婦CMT變化研究尚少。Ulusoy等[19]研究發現，孕婦及其產后CMT均無明顯變化。與之相似，本研究發現與正常組比較，孕婦組CMT無明顯改變。這提示無論是孕期還是產后，其CMT均無顯著變化。但Demir等[20]等研究發現，孕晚期孕婦上方、下方和顳側CMT增厚。Cankaya等[21]等納入孕早期、中期、晚期孕婦各20例，發現孕中期、孕晚期CMT顯著增厚；其原因考慮可能與妊娠期間視網膜內細胞液積聚有關，但納入觀察的孕婦樣本量偏少。因此，有關妊娠期間CMT是否會發生改變，期待更進一步的研究。
本研究尚有不足之處，未對同一患者進行不同孕期脈絡膜厚度變化的跟蹤觀察，且沒有對比分析其妊娠前及分娩后脈絡膜厚度變化。我們將繼續完善并深入進一步研究孕婦脈絡膜厚度的變化情況。
