引用本文： 黃穎, 孫祖華, 李英姿, 劉曉玲, 林冰. 后Tenon囊下注射曲安奈德治療白內障手術后黃斑囊樣水腫的短期療效觀察. 中華眼底病雜志, 2020, 36(8): 616-619. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190421-00152 復制
白內障手術后黃斑囊樣水腫（CME）是白內障手術后最常見并發癥[1]；多數患者可在手術后3個月內自行恢復，病程＞3個月遷延不愈者僅占0.12%[2-3]。其治療方法尚無統一方案，通常采用類固醇藥物阻斷炎癥級聯反應進行治療[4]。曲安奈德（TA）是一種長效腎上腺皮質激素，研究證實球內注射TA對于白內障手術后慢性頑固性CME有效[5-6]；但球內注藥風險大，同時球內高濃度的TA也增加了高眼壓和白內障的風險[7]。后Tenon囊下注射TA治療糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、葡萄膜炎繼發黃斑水腫已被證實為一種安全有效的治療方法[8-9]。但對于病程＞3個月的慢性白內障手術后CME的治療報道不多。我們對一組經常規治療無效的白內障手術后CME患者進行了后Tenon囊下注射TA治療，觀察其治療前后視力、黃斑中心凹視網膜厚度（CRT）、眼壓的變化。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究遵循赫爾辛基宣言，并經溫州醫科大學附屬眼視光醫院倫理委員會審核通過（批準號：2019-007-K-07）。患者均獲知情并簽署書面治療同意書。
2013年10月1日至2018年10月1日于溫州醫科大學附屬眼視光醫院眼底內科行后Tenon囊下注射TA治療的白內障手術后CME患者21例21只眼納入本研究。納入標準：（1）結合病史和OCT、FFA檢查確診為白內障手術后CME；（2）白內障手術后黃斑水腫局部使用非甾體類（NSAID）眼液和類固醇類眼液無效且病程＞3個月；（3）行后Tenon囊下注射TA治療，并于治療后1個月左右進行隨訪。排除糖尿病以及合并視網膜靜脈阻塞、葡萄膜炎、黃斑前膜、黃斑玻璃體牽拉等眼部疾病者。
所有患眼均行BCVA、眼壓、眼底彩色照相、FFA及OCT檢查。采用標準對數視力表行BCVA檢查，記錄時換算為logMAR視力。采用日本Canon公司FX-F非接觸式眼壓計行眼壓測量，3次/d，取平均值。采用德國Heidelberg公司頻域OCT儀對黃斑中心凹進行水平、垂直掃描，掃描范圍6 mm×6 mm。CME定義為黃斑區視網膜層間囊樣弱反射腔隙（圖1）。OCT由同一位有經驗的技師進行操作，CRT由同一位有經驗的醫師測量。測量方法為確定黃斑中心凹所在位置，設備自帶軟件自動獲取以黃斑中心凹為中心直徑1 mm的視網膜平均厚度，即CRT。
圖1
白內障手術后CME患眼頻域OCT像。左圖為掃描部位和方向，右圖為檢查結果。1A、1B均示視網膜層間囊腔，黃斑水腫隆起
21例21只眼中，男性9例9只眼，女性12例12只眼；均為單眼。年齡49～89歲，平均年齡（66.38±10.88）歲。平均logMAR BCVA 0.46±0.23；平均CRT（519.90±131.59）μm；平均眼壓（11.01±3.97）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
患眼均行單次后Tenon囊下注射TA治療。1780×g離心10 min，棄上清液，制備濃度為100 mg/m1的TA懸浮液。患者取仰臥位，表面麻醉，常規消毒操作后于顳下結膜穹窿處頓性分離結膜，針尖朝向鞏膜沿眼球弧度進針，將TA混懸液0.4 ml（含TA 40 mg）注射到后Tenon囊下。
治療后隨訪時間＞1個月，平均隨訪時間為（32.86±20.2）d。隨訪時采用與治療前相同的設備和方法行BCVA、OCT及眼壓檢查。以治療后1個月為療效判定時間點，對比觀察患眼治療前后BCVA、CRT及眼壓變化。以治療后logMAR視力絕對值提高為視力提高；logMAR視力絕對值提高0.1為視力提高1行。
采用SPSS 19.0軟件行統計分析。呈正態分布的定量資料以均數±標準差（
±s）表示。治療前后BCVA、CRT、眼壓比較行配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
治療后1個月，患眼平均logMAR BCVA為0.29±0.22；與治療前比較，平均BCVA提高0.18±0.16 logMAR單位，差異有統計學意義（t=5.252，P=0.000）。21只眼中，視力提高18只眼85.71%），不變3只眼（14.29%）；其中，視力提高≥2行9只眼（42.86%）。
治療后患眼平均CRT為（307.71±35.82）μm；與治療前比較，平均CRT下降（212.19±119.08）μm，差異有統計學意義（t=8.166，P=0.000）。所有患眼治療后CRT較治療前下降，其中CRT＜300 μm者11只眼（52.38%）。21只眼中，黃斑區視網膜層間囊腔完全消退（圖2A）13只眼（61.90%），視網膜層間仍可見囊腔（圖2B）8只眼（38.1%）。
治療后患眼平均眼壓為（14.19±6.30）mmHg；與治療前比較，平均眼壓提高（3.18±3.53）mmHg，差異有統計學意義（t=4.128，P=0.001）。21只眼中，眼壓較治療前提高＞10 mmHg者3只眼（14.29%），提高5～10 mmHg者2只眼（9.52%）。
治療后1個月，出現眼壓＞21 mmHg者3只眼（14.29%），其眼壓分別為25.1、24.9、29.0 mmHg，給予降眼壓藥物治療后均恢復正常。所有患眼均未出現與藥物、眼部操作相關的并發癥。
3 討論
白內障手術引起的炎癥反應增加了血視網膜屏障的通透性，通常被認為是白內障手術后黃斑水腫的主要原因[10]。患有糖尿病、葡萄膜炎等也是白內障手術后CME的重要危險因素[11-13]。因此，本研究排除了糖尿病、葡萄膜炎患者，同時還排除了視網膜靜脈阻塞、黃斑前膜、黃斑玻璃體牽拉等其他眼部疾病的影響。
本研究結果顯示，治療后1個月，85.71%的患眼視力提高，CME較治療前均有所消退。這提示后Tenon囊下注射40 mg TA治療白內障手術后CME短期有效。
Thach等[14]采用TA治療白內障手術后CME，隨訪時間1年，結果顯示球后注射組、后Tenon囊下注射組平均視力分別提高至20/58、20/50，所有患眼視力均較基線提高，但球后注射組視力提高水平低于后Tenon囊下注射組；兩組患眼眼壓升高均可控，安全性好。后Tenon囊下注射藥物可直接滲透至后部鞏膜，有效藥物濃度可高于球后注射，但低于球內注射。球內注射TA治療糖尿病、葡萄膜炎黃斑水腫以及眼科手術后黃斑水腫均有效[15]，但球內過高濃度TA顯著增加眼壓升高的風險[16]。因此，后Tenon囊下注射TA既能加強藥物濃度提高治療效果，又能降低風險減少眼壓增高等副作用，是一種較好的治療手段。
本研究選擇40 mg劑量TA，治療后僅14.29%的患眼眼壓＞21 mmHg，經藥物治療后均恢復正常，無其他嚴重副作用發生，安全性高。此結果表明，該劑量既有效且安全，與其他研究結果一致[14, 17]。
除TA外，Ozurdex及抗VEGF藥物也被用于治療白內障手術后CME。盡管玻璃體腔植入Ozurdex治療白內障手術后CME可有效提高患者視力[18]；但值得注意的是，球內注藥可能導致眼內炎，且球內注射類固醇激素眼壓升高風險增大[16]。目前有關玻璃體腔注射抗VEGF藥物對白內障手術后CME的療效，尚存爭議[19-20]。乙酰唑胺可通過抑制碳酸酐酶，增加RPE泵的功能[21]。有研究者采用口服乙酰唑胺與NSAID眼液聯合治療白內障手術后CME，連續用藥6個月后，87.5%的患眼視力提高≥2行[22]。然而，乙酰唑胺長期用藥可導致低鉀血癥、低鈉血癥、電解質紊亂、代謝性酸中毒以及腎臟并發癥。因此，臨床上并不推薦長期使用乙酰唑胺治療白內障手術后CME。NSAID眼液可穿透入眼內，到達眼前后節[23]；通過抑制環氧化酶阻止花生四烯酸轉化為前列環素、血栓素和前列腺素[24]。多個隨機對照研究證實，白內障手術前預防性局部NSAID眼液滴眼能減少白內障手術后CME的發生率[25-27]。但由于NSAID對已形成的前列腺素無直接作用，因此局部單純應用NSAID眼液治療白內障手術后CME無效[28]。本組患眼均為局部使用NSAID眼液和類固醇類眼液治療無效且病程＞3個月者，需選擇其他穿透性更強、能提高球內藥物濃度的治療方式。我們采用后Tenon囊下注射40 mgTA對患眼進行治療，結果顯示該方式可短期內消退黃斑水腫，提高視力，眼壓可控，療效較好且安全。
本研究僅觀察了后Tenon囊下注射TA治療白內障手術后慢性CME的短期療效，長期療效仍有待進一步觀察。白內障手術后慢性CME發生率低，本研究為回顧性臨床分析，納入的患者數量有限，未設立對照組。今后我們將進行前瞻性研究，擴大樣本量，設立不同TA劑量組，為后Tenon囊下注射TA治療白內障手術后慢性CME的TA治療劑量選擇提供依據。
白內障手術后黃斑囊樣水腫（CME）是白內障手術后最常見并發癥[1]；多數患者可在手術后3個月內自行恢復，病程＞3個月遷延不愈者僅占0.12%[2-3]。其治療方法尚無統一方案，通常采用類固醇藥物阻斷炎癥級聯反應進行治療[4]。曲安奈德（TA）是一種長效腎上腺皮質激素，研究證實球內注射TA對于白內障手術后慢性頑固性CME有效[5-6]；但球內注藥風險大，同時球內高濃度的TA也增加了高眼壓和白內障的風險[7]。后Tenon囊下注射TA治療糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、葡萄膜炎繼發黃斑水腫已被證實為一種安全有效的治療方法[8-9]。但對于病程＞3個月的慢性白內障手術后CME的治療報道不多。我們對一組經常規治療無效的白內障手術后CME患者進行了后Tenon囊下注射TA治療，觀察其治療前后視力、黃斑中心凹視網膜厚度（CRT）、眼壓的變化。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究遵循赫爾辛基宣言，并經溫州醫科大學附屬眼視光醫院倫理委員會審核通過（批準號：2019-007-K-07）。患者均獲知情并簽署書面治療同意書。
2013年10月1日至2018年10月1日于溫州醫科大學附屬眼視光醫院眼底內科行后Tenon囊下注射TA治療的白內障手術后CME患者21例21只眼納入本研究。納入標準：（1）結合病史和OCT、FFA檢查確診為白內障手術后CME；（2）白內障手術后黃斑水腫局部使用非甾體類（NSAID）眼液和類固醇類眼液無效且病程＞3個月；（3）行后Tenon囊下注射TA治療，并于治療后1個月左右進行隨訪。排除糖尿病以及合并視網膜靜脈阻塞、葡萄膜炎、黃斑前膜、黃斑玻璃體牽拉等眼部疾病者。
所有患眼均行BCVA、眼壓、眼底彩色照相、FFA及OCT檢查。采用標準對數視力表行BCVA檢查，記錄時換算為logMAR視力。采用日本Canon公司FX-F非接觸式眼壓計行眼壓測量，3次/d，取平均值。采用德國Heidelberg公司頻域OCT儀對黃斑中心凹進行水平、垂直掃描，掃描范圍6 mm×6 mm。CME定義為黃斑區視網膜層間囊樣弱反射腔隙（圖1）。OCT由同一位有經驗的技師進行操作，CRT由同一位有經驗的醫師測量。測量方法為確定黃斑中心凹所在位置，設備自帶軟件自動獲取以黃斑中心凹為中心直徑1 mm的視網膜平均厚度，即CRT。
圖1
白內障手術后CME患眼頻域OCT像。左圖為掃描部位和方向，右圖為檢查結果。1A、1B均示視網膜層間囊腔，黃斑水腫隆起
21例21只眼中，男性9例9只眼，女性12例12只眼；均為單眼。年齡49～89歲，平均年齡（66.38±10.88）歲。平均logMAR BCVA 0.46±0.23；平均CRT（519.90±131.59）μm；平均眼壓（11.01±3.97）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
患眼均行單次后Tenon囊下注射TA治療。1780×g離心10 min，棄上清液，制備濃度為100 mg/m1的TA懸浮液。患者取仰臥位，表面麻醉，常規消毒操作后于顳下結膜穹窿處頓性分離結膜，針尖朝向鞏膜沿眼球弧度進針，將TA混懸液0.4 ml（含TA 40 mg）注射到后Tenon囊下。
治療后隨訪時間＞1個月，平均隨訪時間為（32.86±20.2）d。隨訪時采用與治療前相同的設備和方法行BCVA、OCT及眼壓檢查。以治療后1個月為療效判定時間點，對比觀察患眼治療前后BCVA、CRT及眼壓變化。以治療后logMAR視力絕對值提高為視力提高；logMAR視力絕對值提高0.1為視力提高1行。
采用SPSS 19.0軟件行統計分析。呈正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示。治療前后BCVA、CRT、眼壓比較行配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
治療后1個月，患眼平均logMAR BCVA為0.29±0.22；與治療前比較，平均BCVA提高0.18±0.16 logMAR單位，差異有統計學意義（t=5.252，P=0.000）。21只眼中，視力提高18只眼85.71%），不變3只眼（14.29%）；其中，視力提高≥2行9只眼（42.86%）。
治療后患眼平均CRT為（307.71±35.82）μm；與治療前比較，平均CRT下降（212.19±119.08）μm，差異有統計學意義（t=8.166，P=0.000）。所有患眼治療后CRT較治療前下降，其中CRT＜300 μm者11只眼（52.38%）。21只眼中，黃斑區視網膜層間囊腔完全消退（圖2A）13只眼（61.90%），視網膜層間仍可見囊腔（圖2B）8只眼（38.1%）。
治療后患眼平均眼壓為（14.19±6.30）mmHg；與治療前比較，平均眼壓提高（3.18±3.53）mmHg，差異有統計學意義（t=4.128，P=0.001）。21只眼中，眼壓較治療前提高＞10 mmHg者3只眼（14.29%），提高5～10 mmHg者2只眼（9.52%）。
治療后1個月，出現眼壓＞21 mmHg者3只眼（14.29%），其眼壓分別為25.1、24.9、29.0 mmHg，給予降眼壓藥物治療后均恢復正常。所有患眼均未出現與藥物、眼部操作相關的并發癥。
3 討論
白內障手術引起的炎癥反應增加了血視網膜屏障的通透性，通常被認為是白內障手術后黃斑水腫的主要原因[10]。患有糖尿病、葡萄膜炎等也是白內障手術后CME的重要危險因素[11-13]。因此，本研究排除了糖尿病、葡萄膜炎患者，同時還排除了視網膜靜脈阻塞、黃斑前膜、黃斑玻璃體牽拉等其他眼部疾病的影響。
本研究結果顯示，治療后1個月，85.71%的患眼視力提高，CME較治療前均有所消退。這提示后Tenon囊下注射40 mg TA治療白內障手術后CME短期有效。
Thach等[14]采用TA治療白內障手術后CME，隨訪時間1年，結果顯示球后注射組、后Tenon囊下注射組平均視力分別提高至20/58、20/50，所有患眼視力均較基線提高，但球后注射組視力提高水平低于后Tenon囊下注射組；兩組患眼眼壓升高均可控，安全性好。后Tenon囊下注射藥物可直接滲透至后部鞏膜，有效藥物濃度可高于球后注射，但低于球內注射。球內注射TA治療糖尿病、葡萄膜炎黃斑水腫以及眼科手術后黃斑水腫均有效[15]，但球內過高濃度TA顯著增加眼壓升高的風險[16]。因此，后Tenon囊下注射TA既能加強藥物濃度提高治療效果，又能降低風險減少眼壓增高等副作用，是一種較好的治療手段。
本研究選擇40 mg劑量TA，治療后僅14.29%的患眼眼壓＞21 mmHg，經藥物治療后均恢復正常，無其他嚴重副作用發生，安全性高。此結果表明，該劑量既有效且安全，與其他研究結果一致[14, 17]。
除TA外，Ozurdex及抗VEGF藥物也被用于治療白內障手術后CME。盡管玻璃體腔植入Ozurdex治療白內障手術后CME可有效提高患者視力[18]；但值得注意的是，球內注藥可能導致眼內炎，且球內注射類固醇激素眼壓升高風險增大[16]。目前有關玻璃體腔注射抗VEGF藥物對白內障手術后CME的療效，尚存爭議[19-20]。乙酰唑胺可通過抑制碳酸酐酶，增加RPE泵的功能[21]。有研究者采用口服乙酰唑胺與NSAID眼液聯合治療白內障手術后CME，連續用藥6個月后，87.5%的患眼視力提高≥2行[22]。然而，乙酰唑胺長期用藥可導致低鉀血癥、低鈉血癥、電解質紊亂、代謝性酸中毒以及腎臟并發癥。因此，臨床上并不推薦長期使用乙酰唑胺治療白內障手術后CME。NSAID眼液可穿透入眼內，到達眼前后節[23]；通過抑制環氧化酶阻止花生四烯酸轉化為前列環素、血栓素和前列腺素[24]。多個隨機對照研究證實，白內障手術前預防性局部NSAID眼液滴眼能減少白內障手術后CME的發生率[25-27]。但由于NSAID對已形成的前列腺素無直接作用，因此局部單純應用NSAID眼液治療白內障手術后CME無效[28]。本組患眼均為局部使用NSAID眼液和類固醇類眼液治療無效且病程＞3個月者，需選擇其他穿透性更強、能提高球內藥物濃度的治療方式。我們采用后Tenon囊下注射40 mgTA對患眼進行治療，結果顯示該方式可短期內消退黃斑水腫，提高視力，眼壓可控，療效較好且安全。
本研究僅觀察了后Tenon囊下注射TA治療白內障手術后慢性CME的短期療效，長期療效仍有待進一步觀察。白內障手術后慢性CME發生率低，本研究為回顧性臨床分析，納入的患者數量有限，未設立對照組。今后我們將進行前瞻性研究，擴大樣本量，設立不同TA劑量組，為后Tenon囊下注射TA治療白內障手術后慢性CME的TA治療劑量選擇提供依據。
