引用本文： 陳春麗, 趙培泉, 李筱榮. 家族性滲出性玻璃體視網膜病變34個家系的基因型與臨床表型隊列研究. 中華眼底病雜志, 2020, 36(3): 184-191. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190729-00240 復制
家族性滲出性玻璃體視網膜病變（FEVR）是一種多見于足月兒的遺傳性玻璃體視網膜疾病，以視網膜周圍無血管為典型特征，可導致黃斑牽拉、顳側視網膜鐮狀皺褶、視網膜新生血管、玻璃體積血、牽引性視網膜脫離及視網膜下滲出等[1]。迄今為止，已發現6個致病基因與FEVR有關，包括常染色體隱性遺傳或散在遺傳基因 LRP5，常染色體顯性或隱性遺傳基因 FZD4、TSPAN12，常染色體顯性遺傳基因 ZNF408，X連鎖隱性遺傳基因 NDP，以及近來發現的與頭小畸形-淋巴水腫-脈絡膜視網膜發育異常相關的基因 KIF11[2-8]。既往研究認為，FEVR是單基因遺傳病，關于多基因多位點的突變及父母雙方均存在基因突變的報道較少[9-10]。為了更全面認識FEVR的不同臨床表現及多樣遺傳方式，本研究對基因檢測發現父母均存在FEVR相關基因變異的FEVR家系進行了觀察分析，以期為FEVR的臨床診治提供更好地指導。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。本研究嚴格遵守赫爾辛基宣言，取得所有受試者或未成年監護人的知情同意并簽署書面知情同意書。
回顧分析2010年1月至2018年12月在上海交通大學附屬新華醫院眼科及天津醫科大學眼科醫院就診并經北京邁基諾基因科技股份有限公司二代測序技術確診為FEVR的722例FEVR患者的臨床資料。選取經基因檢測父母雙方均攜帶FEVR相關基因變異的34個家系納入本研究，包括34例先證者67只眼（4.71%，34/722）及其父母68例136只眼。由公司內部基因庫提供的40歲以上且無FEVR相關遺傳家族史的34名正常健康者作為對照組。
先證者及其親屬均行適合各自年齡的全面眼科檢查，包括BCVA、眼壓、眼軸、裂隙燈顯微鏡、20D非接觸間接檢眼鏡、FFA或眼底彩色照相、廣域眼底照相檢查。檢查結果由經驗豐富的視網膜醫師進行評估。722例患者收集性別、孕周、出生體重、家族史、臨床表現及基因結果等資料。參照文獻[11]的分級標準對疾病嚴重程度進行評估和分類。1期：周邊視網膜無血管區；2期：周邊視網膜新生血管形成；3期：不累及黃斑的次全視網膜脫離；4期：累及黃斑的次全視網膜脫離；5期：全視網膜脫離。將1～3期定義為輕微表型，4、5期定義為嚴重表型。
從家系成員中采集外周血樣，對已知參與FEVR的基因FZD4、LRP5、NDP、TSPAN12、ZNF408和KIF11進行高通量測序分子遺傳學分析。對變異位點進行以下數據庫關聯：人類基因致病性突變數據庫（http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/index.php）、單核苷酸多態性數據庫（www.ncbi.nlm.nih.gov/snp/）、千人基因組計劃數據庫（http://www.1000genomes.org/）、ExAC數據庫（http://exac.broadinstitute.org/）以及內部正常人群數據庫。對錯義突變位點通過堿基突變耐受性分類（SIFT，http://sift.jcvi.org/）、Polyphen2（http://genetics.bwh.harvard.Edu/pph2/）、Mutation Taster（http://www.mutation-taster.org/）致病性預測軟件分別進行致病性預測。對變異位點進行過濾：（1）最小等位基因頻率（MAF）過濾，去除MAF≥1%的突變位點；（2）非編碼區過濾，去除無文獻報道的非編碼區突變位點；（3）突變功能過濾，去除無文獻報道的同義突變位點。對過濾后的變異位點，參考美國醫學遺傳學和基因組學學院（ACMG）標準和指南[12]，對所有變異位點進行致病等級評估；存在多例患者的家系，對變異位點進行共分離分析，以明確變異位點致病性。
采用SPSS 19.0軟件行統計學分析，計數資料用率（%）表示。采用Kruskal-Wallis檢驗分析基因變異類型與臨床表型之間的關系。采用χ2檢驗比較FEVR患者群和正常人群FEVR基因變異的差異。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
34例先證者中，男性19例，女性15例。均無低出生體重或早產吸氧史。首診年齡0～156個月，平均年齡40.06個月。胎齡37～41周，平均胎齡38.92周。出生體重2400～4250 g，平均出生體重3 305.69 g。
34例先證者中，雙眼發病33例，單眼發病1例。臨床表現為斜視（41.18%）、白瞳癥（29.41%）、不能追視（20.59%）、眼球震顫（2.94%）及其他（5.89%）。67只眼中，1期（圖1A）4只眼（5.97%），2期（圖1B）10只眼（14.93%），3期（圖1C）5只眼（7.46%），4期（圖1D）31只眼（46.27%），5期（圖1E，1F）17只眼（25.37%）。嚴重表型48只眼（71.64%），輕微表型19只眼（28.36%）。34例患者中，18例患者雙眼嚴重表型（雙眼重），13例患者單眼嚴重表型（單眼重），3例患者雙眼輕微表型（雙眼輕）。先證者父母68例136只眼中，正常表型76只眼（55.88%），輕微表型60只眼（44.12%），未見嚴重表型。
圖1
FEVR各期眼部檢查像。1A示1期FFA像，可見周邊無血管區；1B示2期FFA像，可見視網膜新生血管形成；1C示3期彩色眼底像，可見不累及黃斑的次全視網膜脫離；1D示4期彩色眼底像，可見累及黃斑的次全視網膜脫離；1E示5期彩色眼底像，可見全視網膜脫離；1F示圖1E患眼裂隙燈顯微鏡像，可見角膜中央變白，前房消失
在34例先證者中共檢測到FEVR相關基因65種變異，以LRP5突變最為常見（42/65，64.61%），其次是FZD4（8/65，12.31%）、NDP（7/65，10.77%）、TSPAN12（4/65，6.15%）、ZNF408（3/65，4.62%）和KIF11（1/65，1.54%）基因突變（表1）。FEVR相關基因變異以錯義突變最常見。相關性分析結果顯示，變異類型與臨床表型的嚴重性無顯著相關性（H=1.775，P=0.620）。
表1
34例先證者FEVR基因變異信息
65種變異中，21種為已報道突變，44種為本研究新發現的變異。對44種新變異位點進行共分離分析，其中28種變異與FEVR共分離，其余16種變異沒有與FEVR共分離。經SIFT、Polyphen2以及Mutation Taster預測至少有一個預測軟件預測為“破壞性的”或“致病性的”。根據ACMG指南評估，44種新變異位點中，4種評估為致病性變異，其他40種新變異判定為臨床意義未明。這40種新變異在多個正常人群數據庫中的人群攜帶率均非常低（表2）。
表2
不同基因的突變類型計數
34例先證者中，攜帶單基因突變20例39只眼（20/722，2.77%），攜帶雙基因突變13例26只眼（13/722，1.80%），攜帶三基因突變1例2只眼（1/722，0.14%）。攜帶單基因突變的20例39只眼中，嚴重表型30只眼（76.92%），輕微表型9只眼（23.08%）；其父母基因突變一致均為LRP5者15例，FZD4者4例，ZNF408者1例。攜帶雙基因突變的13例26只眼中，嚴重表型17只眼（65.38%），輕微表型9只眼（34.62%）；父母基因突變類型分別是LRP5者10例，NDP者6例，FZD4者5例，ZNF408者3例，TSPAN12者3例，KIF11者1例；且伴有2個突變位點11例，3個突變位點2例。攜帶三基因突變的1例2只眼均為嚴重表型（100.00%）；其父親突變類型為LRP5及NDP，母親突變類型為TSPAN12（圖2）。
圖2
單基因、雙基因及三基因突變位點計數
先證者在LRP5、NDP、ZNF408、FZD4、TSPAN12、KIF11基因上的突變率明顯高于對照組，差異有統計學意義（χ2=64.702，P＜0.001）。臨床表型為雙眼輕、單眼重、雙眼重的患者之間LRP5、NDP、ZNF408、FZD4、TSPAN12、KIF11基因突變率比較，差異無統計學意義（χ2=0.094，P=0.954）。臨床表型為單眼重和雙眼重患者的LRP5、NDP基因突變率比較，差異無統計學意義（χ2=2.866、0.007，P=0.079、0.475）（表3）。
表3
不同基因突變在不同臨床表型患者中的突變率比較
3 討論
目前關于父母雙方均攜帶FEVR致病基因變異的FEVR家系報道較為少見[9]。Qin等[13]對56例患者進行基因檢測，僅發現一個家系出現FZD4聯合LRP5基因突變，并且發現存在此兩種基因突變的患者臨床表型較單獨出現FZD4基因突變者更為嚴重；4位受累家庭成員中3位表型較另一位有著相同FZD4突變但沒有LRP5突變者更為嚴重。Stiegel等[14]報道了1例FZD4聯合LRP5基因突變的FEVR患者，眼底表現為右眼周邊無血管區，左眼晶狀體后增生膜，但是同樣存在這兩種基因突變的先證者的兄長卻僅表現為雙眼360°無血管區及少量熒光素滲漏。這些研究結果提示，即便攜帶相同基因型的FEVR患者亦存在臨床異質性。
Salvo等[15]對92例FEVR患者進行基因篩查，其中2例患者發現攜帶有兩種基因突變（FZD4/LRP5及TSPAN12/LRP5）。但該研究未對這兩例患者的眼底表現進行描述。該研究中，雙基因FEVR占2.17%。本研究722例FEVR患者中雙基因FEVR共計13例占1.8%。Kramer等[16]報道1例伴有視網膜脫離的FEVR患者，其伴有LRP5和TSPAN12兩個基因突變，雙眼均表現為虹膜新生血管、晶狀體后增生膜、視網膜脫離。Schatz和Khan[17]報道FEVR一家系，在這個家系中最小的家庭成員表現為雙側牽引性視網膜脫離，其母親表現為視網膜色素改變及黃斑牽拉萎縮，這兩個個體都攜帶了TSPAN12的c.565t＞c（p.cys189arg）和FZD4 c.349t＞c（p.cys117arg）基因突變。這些數據表明，存在不止一個FEVR相關基因突變時，會發生協同作用，兩個基因突變組合具有累積表型的效應。Li等[9]報道13例雙基因FEVR患者，其中子代病例較親代重，認為這可能與表觀遺傳有關，除此以外環境因素也可能影響這些患者的臨床表型。大部分雙基因FEVR家系均存在子代病例較親代臨床表現更重這一現象，然而對于這一現象尚無確切的理論解釋。因此，本研究為了進一步明確其原因，我們對父母雙方均存在FEVR致病基因變異的34個FEVR家系進行了進一步深入的基因型與表型相關性研究。
既往認為FEVR患者僅存在單個致病性突變，符合單基因遺傳模式。然而，隨著FEVR病例數量的增加以及越來越多FEVR致病基因被發現，在越來越多的FEVR患者中檢測到雙基因或三基因多突變位點致病模式，或單基因兩個突變位點或三個突變位點模式，且致病位點之間可能存在協同作用。本研究對722例患者進行基因檢測，發現34例（4.71%）先證者的父母雙方均攜帶基因突變；34例先證者67只眼中，48只眼（71.64%）表現為嚴重表型，19只眼（28.36%）表現為輕微表型。而其父母136只眼，其中60只眼（44.12%）表現為輕微表型，76只眼（55.88%）表現為正常，未見嚴重表型；34個FEVR家系中，28個親代雖然攜帶FEVR相關基因變異位點，然而卻無FEVR相關癥狀。這說明，在父母雙方均攜帶FEVR相關基因變異的FEVR家系中，患兒的眼部損傷往往比父母更為嚴重。考慮到FEVR基因攜帶者往往表現出不同的臨床多樣性以及不完全外顯率的存在，在以往研究中往往認為該現象與FEVR致病基因的臨床異質性有關，即攜帶同樣變異位點的家系成員之間可能存在較大的臨床表現差異[18]。本研究中檢測到的65種FEVR相關基因變異位點部分為主效位點，即攜帶該變異位點的親代亦存在FEVR相關臨床癥狀；部分為非主效位點，即攜帶該變異位點的親代無FEVR相關臨床癥狀，然而該位點可能存在疾病表型疊加效應，同時攜帶該變異位點的子代可能會進一步加重其臨床表現。本研究進一步驗證了存在不止一個FEVR相關基因突變時，可能會發生協同作用，多個基因突變具有疊加表型的效應這一推測。該現象可能與不同基因通過不同通路導致疾病的累積效應有關。由于對變異位點尚未進行功能實驗驗證，對于變異位點的致病性主要依賴軟件預測，其是否符合共分離以及ACMG指南評估，對未報道過且ACMG評定為臨床意義未明的變異位點的致病性評估仍然存在一定的局限性。在未來，我們將進行體外細胞功能測試以進一步明確新報道變異位點的致病性。雖然目前還沒有足夠的詳細資料來驗證關于基因型與臨床表型相關性的確切結論，但我們發現攜帶LRP5基因復合雜合變異的先證者臨床表型以雙眼重為主，而攜帶LRP5基因單雜合變異的父母大多表現為正常或輕微表型；并且，臨床表型為雙眼重的患者LRP5基因突變率較單眼重患者更高。盡管統計學分析并未發現兩者之間LRP5基因突變率存在統計學差異，但這可能與本研究統計的樣本量較小有關。其結果仍然提示FEVR患者的臨床嚴重程度可能與其LRP5基因突變位點數存在正相關。
FEVR患者的臨床表型還可能與受到影響的信號通路數量有關。FZD4、LRP5和NDP均屬于Wnt/β-連環蛋白信號通路相關基因[19-20]；TSPAN12屬于Norrin/β-連環蛋白信號通路基因[21]；ZNF408是鋅指蛋白家族的轉錄因子，其在視網膜血管發育過程中的具體作用仍不清楚[22]。我們推測，一個伴有雙基因突變的個體影響同一通路會表現不嚴重的臨床表現，而雙基因突變影響不同的通路會導致更嚴重的結果。雖然沒有足夠的數據來得出關于基因型與臨床表型相關性的明確結論，但我們分析認為導致雙基因或三基因突變的父母可能會產生具有更嚴重表型的后代。我們還發現，先證者父母的眼底總是表現出比他們后代更輕的表型，甚至完全無癥狀。我們推測這一結果反映了發育過程中或完全遺傳外顯率中發生的表觀遺傳改變[23]。這一發現可以解釋為存在的遺傳修飾，這也可能發揮保護或傾向效應。環境影響（系統性或局部性）也可能在這些患者的病因中發揮作用。
家族性滲出性玻璃體視網膜病變（FEVR）是一種多見于足月兒的遺傳性玻璃體視網膜疾病，以視網膜周圍無血管為典型特征，可導致黃斑牽拉、顳側視網膜鐮狀皺褶、視網膜新生血管、玻璃體積血、牽引性視網膜脫離及視網膜下滲出等[1]。迄今為止，已發現6個致病基因與FEVR有關，包括常染色體隱性遺傳或散在遺傳基因 LRP5，常染色體顯性或隱性遺傳基因 FZD4、TSPAN12，常染色體顯性遺傳基因 ZNF408，X連鎖隱性遺傳基因 NDP，以及近來發現的與頭小畸形-淋巴水腫-脈絡膜視網膜發育異常相關的基因 KIF11[2-8]。既往研究認為，FEVR是單基因遺傳病，關于多基因多位點的突變及父母雙方均存在基因突變的報道較少[9-10]。為了更全面認識FEVR的不同臨床表現及多樣遺傳方式，本研究對基因檢測發現父母均存在FEVR相關基因變異的FEVR家系進行了觀察分析，以期為FEVR的臨床診治提供更好地指導。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。本研究嚴格遵守赫爾辛基宣言，取得所有受試者或未成年監護人的知情同意并簽署書面知情同意書。
回顧分析2010年1月至2018年12月在上海交通大學附屬新華醫院眼科及天津醫科大學眼科醫院就診并經北京邁基諾基因科技股份有限公司二代測序技術確診為FEVR的722例FEVR患者的臨床資料。選取經基因檢測父母雙方均攜帶FEVR相關基因變異的34個家系納入本研究，包括34例先證者67只眼（4.71%，34/722）及其父母68例136只眼。由公司內部基因庫提供的40歲以上且無FEVR相關遺傳家族史的34名正常健康者作為對照組。
先證者及其親屬均行適合各自年齡的全面眼科檢查，包括BCVA、眼壓、眼軸、裂隙燈顯微鏡、20D非接觸間接檢眼鏡、FFA或眼底彩色照相、廣域眼底照相檢查。檢查結果由經驗豐富的視網膜醫師進行評估。722例患者收集性別、孕周、出生體重、家族史、臨床表現及基因結果等資料。參照文獻[11]的分級標準對疾病嚴重程度進行評估和分類。1期：周邊視網膜無血管區；2期：周邊視網膜新生血管形成；3期：不累及黃斑的次全視網膜脫離；4期：累及黃斑的次全視網膜脫離；5期：全視網膜脫離。將1～3期定義為輕微表型，4、5期定義為嚴重表型。
從家系成員中采集外周血樣，對已知參與FEVR的基因FZD4、LRP5、NDP、TSPAN12、ZNF408和KIF11進行高通量測序分子遺傳學分析。對變異位點進行以下數據庫關聯：人類基因致病性突變數據庫（http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/index.php）、單核苷酸多態性數據庫（www.ncbi.nlm.nih.gov/snp/）、千人基因組計劃數據庫（http://www.1000genomes.org/）、ExAC數據庫（http://exac.broadinstitute.org/）以及內部正常人群數據庫。對錯義突變位點通過堿基突變耐受性分類（SIFT，http://sift.jcvi.org/）、Polyphen2（http://genetics.bwh.harvard.Edu/pph2/）、Mutation Taster（http://www.mutation-taster.org/）致病性預測軟件分別進行致病性預測。對變異位點進行過濾：（1）最小等位基因頻率（MAF）過濾，去除MAF≥1%的突變位點；（2）非編碼區過濾，去除無文獻報道的非編碼區突變位點；（3）突變功能過濾，去除無文獻報道的同義突變位點。對過濾后的變異位點，參考美國醫學遺傳學和基因組學學院（ACMG）標準和指南[12]，對所有變異位點進行致病等級評估；存在多例患者的家系，對變異位點進行共分離分析，以明確變異位點致病性。
采用SPSS 19.0軟件行統計學分析，計數資料用率（%）表示。采用Kruskal-Wallis檢驗分析基因變異類型與臨床表型之間的關系。采用χ2檢驗比較FEVR患者群和正常人群FEVR基因變異的差異。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
34例先證者中，男性19例，女性15例。均無低出生體重或早產吸氧史。首診年齡0～156個月，平均年齡40.06個月。胎齡37～41周，平均胎齡38.92周。出生體重2400～4250 g，平均出生體重3 305.69 g。
34例先證者中，雙眼發病33例，單眼發病1例。臨床表現為斜視（41.18%）、白瞳癥（29.41%）、不能追視（20.59%）、眼球震顫（2.94%）及其他（5.89%）。67只眼中，1期（圖1A）4只眼（5.97%），2期（圖1B）10只眼（14.93%），3期（圖1C）5只眼（7.46%），4期（圖1D）31只眼（46.27%），5期（圖1E，1F）17只眼（25.37%）。嚴重表型48只眼（71.64%），輕微表型19只眼（28.36%）。34例患者中，18例患者雙眼嚴重表型（雙眼重），13例患者單眼嚴重表型（單眼重），3例患者雙眼輕微表型（雙眼輕）。先證者父母68例136只眼中，正常表型76只眼（55.88%），輕微表型60只眼（44.12%），未見嚴重表型。
圖1
FEVR各期眼部檢查像。1A示1期FFA像，可見周邊無血管區；1B示2期FFA像，可見視網膜新生血管形成；1C示3期彩色眼底像，可見不累及黃斑的次全視網膜脫離；1D示4期彩色眼底像，可見累及黃斑的次全視網膜脫離；1E示5期彩色眼底像，可見全視網膜脫離；1F示圖1E患眼裂隙燈顯微鏡像，可見角膜中央變白，前房消失
在34例先證者中共檢測到FEVR相關基因65種變異，以LRP5突變最為常見（42/65，64.61%），其次是FZD4（8/65，12.31%）、NDP（7/65，10.77%）、TSPAN12（4/65，6.15%）、ZNF408（3/65，4.62%）和KIF11（1/65，1.54%）基因突變（表1）。FEVR相關基因變異以錯義突變最常見。相關性分析結果顯示，變異類型與臨床表型的嚴重性無顯著相關性（H=1.775，P=0.620）。
表1
34例先證者FEVR基因變異信息
65種變異中，21種為已報道突變，44種為本研究新發現的變異。對44種新變異位點進行共分離分析，其中28種變異與FEVR共分離，其余16種變異沒有與FEVR共分離。經SIFT、Polyphen2以及Mutation Taster預測至少有一個預測軟件預測為“破壞性的”或“致病性的”。根據ACMG指南評估，44種新變異位點中，4種評估為致病性變異，其他40種新變異判定為臨床意義未明。這40種新變異在多個正常人群數據庫中的人群攜帶率均非常低（表2）。
表2
不同基因的突變類型計數
34例先證者中，攜帶單基因突變20例39只眼（20/722，2.77%），攜帶雙基因突變13例26只眼（13/722，1.80%），攜帶三基因突變1例2只眼（1/722，0.14%）。攜帶單基因突變的20例39只眼中，嚴重表型30只眼（76.92%），輕微表型9只眼（23.08%）；其父母基因突變一致均為LRP5者15例，FZD4者4例，ZNF408者1例。攜帶雙基因突變的13例26只眼中，嚴重表型17只眼（65.38%），輕微表型9只眼（34.62%）；父母基因突變類型分別是LRP5者10例，NDP者6例，FZD4者5例，ZNF408者3例，TSPAN12者3例，KIF11者1例；且伴有2個突變位點11例，3個突變位點2例。攜帶三基因突變的1例2只眼均為嚴重表型（100.00%）；其父親突變類型為LRP5及NDP，母親突變類型為TSPAN12（圖2）。
圖2
單基因、雙基因及三基因突變位點計數
先證者在LRP5、NDP、ZNF408、FZD4、TSPAN12、KIF11基因上的突變率明顯高于對照組，差異有統計學意義（χ2=64.702，P＜0.001）。臨床表型為雙眼輕、單眼重、雙眼重的患者之間LRP5、NDP、ZNF408、FZD4、TSPAN12、KIF11基因突變率比較，差異無統計學意義（χ2=0.094，P=0.954）。臨床表型為單眼重和雙眼重患者的LRP5、NDP基因突變率比較，差異無統計學意義（χ2=2.866、0.007，P=0.079、0.475）（表3）。
表3
不同基因突變在不同臨床表型患者中的突變率比較
3 討論
目前關于父母雙方均攜帶FEVR致病基因變異的FEVR家系報道較為少見[9]。Qin等[13]對56例患者進行基因檢測，僅發現一個家系出現FZD4聯合LRP5基因突變，并且發現存在此兩種基因突變的患者臨床表型較單獨出現FZD4基因突變者更為嚴重；4位受累家庭成員中3位表型較另一位有著相同FZD4突變但沒有LRP5突變者更為嚴重。Stiegel等[14]報道了1例FZD4聯合LRP5基因突變的FEVR患者，眼底表現為右眼周邊無血管區，左眼晶狀體后增生膜，但是同樣存在這兩種基因突變的先證者的兄長卻僅表現為雙眼360°無血管區及少量熒光素滲漏。這些研究結果提示，即便攜帶相同基因型的FEVR患者亦存在臨床異質性。
Salvo等[15]對92例FEVR患者進行基因篩查，其中2例患者發現攜帶有兩種基因突變（FZD4/LRP5及TSPAN12/LRP5）。但該研究未對這兩例患者的眼底表現進行描述。該研究中，雙基因FEVR占2.17%。本研究722例FEVR患者中雙基因FEVR共計13例占1.8%。Kramer等[16]報道1例伴有視網膜脫離的FEVR患者，其伴有LRP5和TSPAN12兩個基因突變，雙眼均表現為虹膜新生血管、晶狀體后增生膜、視網膜脫離。Schatz和Khan[17]報道FEVR一家系，在這個家系中最小的家庭成員表現為雙側牽引性視網膜脫離，其母親表現為視網膜色素改變及黃斑牽拉萎縮，這兩個個體都攜帶了TSPAN12的c.565t＞c（p.cys189arg）和FZD4 c.349t＞c（p.cys117arg）基因突變。這些數據表明，存在不止一個FEVR相關基因突變時，會發生協同作用，兩個基因突變組合具有累積表型的效應。Li等[9]報道13例雙基因FEVR患者，其中子代病例較親代重，認為這可能與表觀遺傳有關，除此以外環境因素也可能影響這些患者的臨床表型。大部分雙基因FEVR家系均存在子代病例較親代臨床表現更重這一現象，然而對于這一現象尚無確切的理論解釋。因此，本研究為了進一步明確其原因，我們對父母雙方均存在FEVR致病基因變異的34個FEVR家系進行了進一步深入的基因型與表型相關性研究。
既往認為FEVR患者僅存在單個致病性突變，符合單基因遺傳模式。然而，隨著FEVR病例數量的增加以及越來越多FEVR致病基因被發現，在越來越多的FEVR患者中檢測到雙基因或三基因多突變位點致病模式，或單基因兩個突變位點或三個突變位點模式，且致病位點之間可能存在協同作用。本研究對722例患者進行基因檢測，發現34例（4.71%）先證者的父母雙方均攜帶基因突變；34例先證者67只眼中，48只眼（71.64%）表現為嚴重表型，19只眼（28.36%）表現為輕微表型。而其父母136只眼，其中60只眼（44.12%）表現為輕微表型，76只眼（55.88%）表現為正常，未見嚴重表型；34個FEVR家系中，28個親代雖然攜帶FEVR相關基因變異位點，然而卻無FEVR相關癥狀。這說明，在父母雙方均攜帶FEVR相關基因變異的FEVR家系中，患兒的眼部損傷往往比父母更為嚴重。考慮到FEVR基因攜帶者往往表現出不同的臨床多樣性以及不完全外顯率的存在，在以往研究中往往認為該現象與FEVR致病基因的臨床異質性有關，即攜帶同樣變異位點的家系成員之間可能存在較大的臨床表現差異[18]。本研究中檢測到的65種FEVR相關基因變異位點部分為主效位點，即攜帶該變異位點的親代亦存在FEVR相關臨床癥狀；部分為非主效位點，即攜帶該變異位點的親代無FEVR相關臨床癥狀，然而該位點可能存在疾病表型疊加效應，同時攜帶該變異位點的子代可能會進一步加重其臨床表現。本研究進一步驗證了存在不止一個FEVR相關基因突變時，可能會發生協同作用，多個基因突變具有疊加表型的效應這一推測。該現象可能與不同基因通過不同通路導致疾病的累積效應有關。由于對變異位點尚未進行功能實驗驗證，對于變異位點的致病性主要依賴軟件預測，其是否符合共分離以及ACMG指南評估，對未報道過且ACMG評定為臨床意義未明的變異位點的致病性評估仍然存在一定的局限性。在未來，我們將進行體外細胞功能測試以進一步明確新報道變異位點的致病性。雖然目前還沒有足夠的詳細資料來驗證關于基因型與臨床表型相關性的確切結論，但我們發現攜帶LRP5基因復合雜合變異的先證者臨床表型以雙眼重為主，而攜帶LRP5基因單雜合變異的父母大多表現為正常或輕微表型；并且，臨床表型為雙眼重的患者LRP5基因突變率較單眼重患者更高。盡管統計學分析并未發現兩者之間LRP5基因突變率存在統計學差異，但這可能與本研究統計的樣本量較小有關。其結果仍然提示FEVR患者的臨床嚴重程度可能與其LRP5基因突變位點數存在正相關。
FEVR患者的臨床表型還可能與受到影響的信號通路數量有關。FZD4、LRP5和NDP均屬于Wnt/β-連環蛋白信號通路相關基因[19-20]；TSPAN12屬于Norrin/β-連環蛋白信號通路基因[21]；ZNF408是鋅指蛋白家族的轉錄因子，其在視網膜血管發育過程中的具體作用仍不清楚[22]。我們推測，一個伴有雙基因突變的個體影響同一通路會表現不嚴重的臨床表現，而雙基因突變影響不同的通路會導致更嚴重的結果。雖然沒有足夠的數據來得出關于基因型與臨床表型相關性的明確結論，但我們分析認為導致雙基因或三基因突變的父母可能會產生具有更嚴重表型的后代。我們還發現，先證者父母的眼底總是表現出比他們后代更輕的表型，甚至完全無癥狀。我們推測這一結果反映了發育過程中或完全遺傳外顯率中發生的表觀遺傳改變[23]。這一發現可以解釋為存在的遺傳修飾，這也可能發揮保護或傾向效應。環境影響（系統性或局部性）也可能在這些患者的病因中發揮作用。
