引用本文： 任新軍, 鄭傳珍, 溫德佳, 柯屹峰, 李筱榮. 27G玻璃體切割手術聯合Healaflow覆蓋視網膜裂孔治療孔源性視網膜脫離的初步研究. 中華眼底病雜志, 2020, 36(3): 200-204. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190729-00239 復制
玻璃體切割手術（PPV）是治療原發性孔源性視網膜脫離（RRD）的常見治療方式，但治療效果并不盡如人意，其首次復位率為72%～88%[1-3]。為提高PPV治療RRD的成功率，各種手術技術和理念均有報道，如PPV聯合環扎術和玻璃體腔填充長效惰性氣體、重水、硅油及重硅油的應用[4-7]。并且手術后患者需保持嚴格俯臥位是這些手術方式的共同特點[8-9]。因此，尋求更安全有效的治療方式是目前亟待解決的問題。Healaflow?是一種非致熱性、黏彈性、無色透明的大分子量等滲膠體液（pH 7.0，滲透壓305 mOsm/kg），由超過97%的水和乙二醇二環氧甘油醚交聯的網狀透明質酸鈉以及磷酸鹽和NaCl鹽等構成。具有緩慢吸收和自行降解的特性，可以在眼內滯留3個月以上，已被用于青光眼濾過手術中濾過泡空間填充物，預防手術后瘢痕形成[10-11]。其本身的空間填充和濾過泡支撐作用，以及對炎癥因子的抑制可以顯著提高手術效果，降低手術風險[10]。因此，基于Healaflow的高度交聯，粘滯性高，覆蓋于物體或黏膜表面不易移動以及體內存留時間長，本研究首次采用Healaflow覆蓋封閉視網膜裂孔，聯合27G PPV和無菌空氣填充輔助治療原發性RRD，手術后無需限制體位，觀察其安全性和有效性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
以臨床為基礎的前瞻性連續研究。本研究經天津醫科大學眼科醫院倫理委員會審批（批準號：2016KY-18）；遵守赫爾辛基宣言。患者均獲知情同意并簽署書面同意書。臨床試驗注冊編號ID NCT03542162。
2017年3月至2018年5月在天津醫科大學眼科醫院檢查確診并行PPV治療的原發性RRD患者50例51只眼納入研究。
樣本量計算：RRD手術后視網膜復位率為72%～88%[1-3]，以α=0.05和90%的檢驗效能，共需研究樣本量40例，隨訪過程中約20%失訪量，最終確定入組研究樣本量為51例。計算公式為：
 |
其中，n為樣本量，t為檢驗值，α為第一類錯誤概率，β為第二類錯誤概率，s為標準差，δ為容許的誤差。
納入標準：（1）了解本研究目的與計劃，且愿意參加本試驗并簽署知情同意書；年齡＜80歲，性別不限；（2）原發性RRD且病程≤4周；（3）研究眼增生性玻璃體視網膜病變（PVR）≤B級。排除標準：（1）患者目前正參與其他臨床試驗項目；（2）患者只有一只功能眼，且功能眼為研究眼；（3）對側眼預后較研究眼差；（4）研究眼PVR≥C級；（5）研究眼為繼發性視網膜脫離；（6）研究眼存在視網膜劈裂、巨大裂孔或RRD伴黃斑裂孔；（7）研究眼存在其他影響視功能的眼部疾病，如糖尿病視網膜病變、青光眼、角膜疾病等；（8）研究眼存在眼部炎癥，如眼瞼炎、鞏膜炎、角膜炎和結膜炎等；（9）研究眼視力喪失與全身疾病相關，與眼部疾病無關；（10）全身情況較差如控制較差的糖尿病和高血壓、心肌梗死、腦血管意外、腎衰竭等，研究者評估不能完成試驗者；（11）經研究者評估依從性較差，不能完成至少3個月隨訪者。退出標準：（1）治療過程中發生嚴重并發癥，如脈絡膜上腔出血、感染性眼內炎等；（2）有其他疾病明顯影響患者的一般狀況需停止治療；（3）發生嚴重不良事件、并發癥或特殊生理變化，不宜接受繼續治療；（4）入組患者按照自己的意愿可隨時退出研究（記錄退出原因并統計）；（5）依從性較差，不能達到試驗或隨訪要求。
患眼均行經睫狀體平坦部標準三通道27G PPV，存在白內障者同時行白內障超聲乳化IOL植入手術。所有手術由同一玻璃體視網膜手術醫師完成。徹底清除玻璃體，解除玻璃體視網膜牽拉。氣液交換。視網膜完全復位后，視網膜裂孔周圍及變性區行激光光凝。使用27G鈍性針頭將Healaflow完全覆蓋于視網膜裂孔表面，注射量根據視網膜裂孔大小確定，以裂孔完全被包含為標準。手術完畢時無菌空氣填充（圖1）。手術后有晶狀體眼者限制仰臥位，其他患者體位不限。
圖1
RRD患者手術過程視頻截圖。1A示視網膜脫離累及3個象限，單一裂孔位于10點時鐘位；1B示氣液交換，吸除玻璃體腔和視網膜下液；1C示完全吸除視網膜下液；1D示激光光凝視網膜裂孔；1E示27G鈍性針頭注射Healaflow覆蓋視網膜裂孔；1F示裂孔完全被Healaflow包含覆蓋
患眼均行BCVA、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、間接檢眼鏡、相對性傳入性瞳孔障礙、屈光度、眼壓檢查。BCVA采用Landolt C 表進行檢查并記錄，統計時換算為logMAR視力。
隨訪時間為3～35個月，平均隨訪時間（15.8±6.3）個月。手術后1 d，1、3、6個月采用手術前相同設備和方法行相關檢查，觀察BCVA、視網膜復位情況及手術后并發癥等。以手術后3個月為療效判定時間點。視網膜復位定義為整個視網膜完全重新附著，隨訪期間無需任何其他手術干預治療。解剖結構復位率定義為第一次手術干預后未行第二次或多次手術干預的視網膜復位比例。裂孔大小定義為：小裂孔≤1/2 DD；1/2 DD＜中裂孔≤1 DD；1 DD＜大裂孔≤1個象限。
采用SPSS19.0軟件行統計學分析。呈正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗或方差分析；不符合正態分布的計量資料行Mann-Whitney U秩和檢驗。計數資料以率和百分比表述，率的比較采用χ2檢驗（最小期望值小于5或1，分別選用連續性校正公式及Fisher精確檢驗）。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
最終納入50例51只眼。其中，男性29例（58.0%），女性21例（42.0%）；右眼25只眼（49.0%），左眼26只眼（51.0%）。平均年齡（58.5±11.2）歲。高度近視16只眼（31.2%）；有晶狀體眼45只眼（88.2%），IOL 6只眼（11.8%）。裂孔平均累及（2.2±0.6）個象限；單一裂孔28只眼（54.9%），2～5個裂孔23只眼（45.1%）；馬蹄形、萎縮性裂孔分別為53（61.9%）、39（39.1%）只眼；小、中、大裂孔分別為44（50.6%）、24（27.6%）、19（21.8%）只眼。裂孔位于8～4、4～8（包括4、8）時鐘位分別為71（81.6%）、16（18.4%）只眼；周邊部、赤道部、后極部分別為65（74.7%）、18（20.7%）、4（4.6%）只眼；是否累及黃斑區分別為32（62.7%）、19（37.3%）只眼。黃斑脫離時間3～30 d，平均脫離時間為（12.6±9.5）d。醫源性視網膜裂孔2只眼（5.3%）。手術時間28～55 min，平均手術時間為（39.3±6.4）min。
手術后1 d，玻璃體腔內空氣超過90% 46只眼（90.2%）；手術后5～10 d，所有患眼玻璃體腔內空氣完全吸收。手術后3個月，視網膜解剖復位50只眼（98.0%）；發生視網膜脫離未復位1只眼（2.0%）。未復位的1只眼，患眼手術前2周曾接受視網膜激光光凝治療，再次手術時，發現視網膜裂孔邊緣形成環形僵硬區，手術中行裂孔邊緣放射狀切開，仍然使用Healaflow覆蓋裂孔，空氣填充；手術后視網膜復位。最終視網膜解剖復位率為100.0%。
患眼手術前平均logMAR BCVA為0.95±0.80，手術后3個月平均logMAR BCVA為0.22±0.17；與手術前比較，手術后BCVA明顯改善，差異有統計學意義（t=7.336，P ＜0.001）。
累及黃斑區的32只眼，手術前后平均logMAR BCVA分別為1.34±0.75、0.29±0.14；未累及黃斑區的19只眼，手術前后平均logMAR BCVA分別為0.30±0.34、0.09±0.13。末次隨訪時，是否累及黃斑區32、19只眼中，logMAR BCVA 0.3分別為24（75.0%）、18（94.7%）只眼。有晶狀體45只眼中，行單純PPV治療23只眼（51.1%），其中手術后6個月接受白內障超聲乳化IOL植入手術2只眼（8.7%），手術后BCVA均提高至首次PPV后水平。
所有患眼手術中及手術后均未發生嚴重并發癥，隨訪時間＞3個月。手術中出現遠離黃斑區的視網膜下少量出血1只眼（1.9%）。手術后出現一過性高眼壓[眼壓＞21.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]31只眼；給予局部對癥治療1～3周（平均13 d）后，眼壓均恢復正常。手術后1～3ｄ發生低眼壓（眼壓6～8 mmHg）3只眼（5.8%）；鞏膜切口均為免縫線縫合，1周內自行恢復正常。手術后早期出現前房炎癥3只眼（5.8%），其中少量房水細胞2只眼，瞳孔區少量絮狀或纖維素樣滲出1只眼；給予散瞳、糖皮質激素及非甾體類眼液局部點眼，治療后5 d內均消退。所有患眼均未出現視網膜脈絡膜脫離、玻璃體視網膜增生性病變、虹膜紅變及新生血管性青光眼等嚴重并發癥。
3 討論
本研究結果顯示，一期視網膜裂孔復位率98.0%，最終復位率100.0%，高于其他研究結果[12-18]。這提示Healaflow對視網膜裂孔修補安全有效；與空氣填充相結合，可提高RRD復位率。本研究基于其粘滯性和體內穩定性，首次使用Healaflow結合無菌空氣填充治療原發性RRD，手術后無論是解剖復位還是功能恢復均顯示出良好療效。由于2周內無菌空氣可以被完全吸收，與PPV后長效氣體填充相比，視力恢復更快，且手術后無需保持特殊體位如俯臥位，極大提高了患者的舒適性。
本研究使用Healaflow治療RRD是基于以下3點：（1）PVR通常發生于視網膜脫離手術后3個月內。由于Healaflow是一種長效粘彈劑，在體內滯留時間較長，覆蓋視網膜裂孔后可以隔離并阻斷RPE細胞以及其他炎性細胞遷移、增生；（2）手術中行氣液交換后，盡可能吸除視網膜下液，使用Healaflow覆蓋視網膜裂孔，阻礙手術后新生成的液體自玻璃體腔通過視網膜裂孔進入視網膜下，并且也為視網膜裂孔激光光凝后產生無菌性炎癥爭取時間，提高視網膜復位成功率；（3）Healaflow已用于抗青光眼手術且安全性和有效性得到肯定[19-20]。另有文獻報道，Healaflow可用于治療葡萄膜炎等所致的持續低眼壓和眼球萎縮[21]。雖然尚不足以完全模擬人眼活動狀態，但是其玻璃體腔填充后的安全性和有效性已在大鼠動物模型上得到證實[22]。
本研究所有患者手術后均不需保持俯臥位，提高了患者的舒適性。一般情況下，RRD患者傳統PPV后需俯臥位，且根據不同玻璃體腔填充物，俯臥位持續時間為1～2周或3～4周甚至更長。然而也有學者報道RRD PPV后不要求保持體位。Martínez-Castillo等[16]將RRD患者隨機分為兩組，一組為PPV后玻璃體腔填充20% SF6，另一組為PPV后玻璃體腔填充12% C3F8，所有患者手術后體位均不受限制，最終兩組患眼視網膜復位率差異無統計學意義，結果與其他文獻報道相當。Healaflow起到的隔離作用以及眼內氣體浮力和表面張力特性對視網膜裂孔的封閉起到重要作用，兩者作用相結合手術成功率可得到更大提升[23-25]。空氣和長效氣體的區別在于眼內持續時間不同[26]。眼內長效氣體膨脹后可導致嚴重手術后并發癥，如眼壓升高和視網膜動脈阻塞等。空氣半衰期較短，PPV后玻璃體腔填充無菌空氣可在視網膜界面形成一個大的接觸弧，充分頂壓裂孔；而由于空氣無膨脹性，很少導致高眼壓，應用安全有效。Healaflow因其粘滯性和體內滯留時間長的特性，可以阻礙玻璃體腔液體進入視網膜下。此外，PPV后1周內視網膜界面的空氣接觸面積足以為視網膜下液體吸收和激光光凝產生視網膜脈絡膜瘢痕爭取時間。輔助Healaflow覆蓋裂孔，PPV后患者體位得到改善，也是Healaflow創新應用的優點之一。
本研究結果顯示，末次隨訪時，82.4%的患眼logMAR BCVA為0.3。多項研究結果顯示，60%～96%的患眼最終視力≥20/40[12-18]，本研究結果與之相當。本組RRD累及黃斑區的32只眼，基線logMAR BCVA為1.34±0.75；末次隨訪時logMAR BCVA為0.3者24只眼（75.0%）。與既往研究結果比較，視力恢復時間大大縮短，擁有更高的視功能恢復比例。
本研究結果顯示，一期PPV后僅1只眼局部視網膜脫離未復位。患者手術前2周曾接受視網膜激光光凝治療，視網膜裂孔邊緣形成環形僵硬區；再次手術時將裂孔邊緣放射狀切開，氣液交換后再次Healaflow覆蓋裂孔，手術后依然自由體位，視網膜成功復位。提示Healaflow在復雜性（嚴重PVR）視網膜脫離眼的應用價值可能更有意義，后期將進一步擴展其應用。本研究中，多種因素致力于高的視網膜復位率。首先是手術關鍵步驟的把控，如盡可能徹底清除玻璃體，尤其是裂孔周圍和基底部，解除牽拉隱患，氣液交換后吸除視網膜下液，完全復位視網膜，詳查周邊部視網膜，不遺漏其他視網膜裂孔。其次，使用Healaflow覆蓋封閉所有視網膜裂孔，以整個裂孔邊緣均納入Healaflow覆蓋范圍為標準，手術完畢玻璃體腔空氣填充，維持正常眼內壓，徹底隔離空氣吸收后玻璃體腔液體再次通過裂孔進入視網膜下，為裂孔邊緣視網膜激光光凝后無菌性炎癥發揮粘連作用爭取時間。當Healaflow徹底分解后，機體已度過炎性反應最強烈的應激時段，光斑已基本形成，從而保證手術的成功。
本研究中，有晶狀體眼PPV后白內障進展緩慢。單純行PPV的23只眼中，僅有2只眼（8.7%）手術后6個月接受了白內障手術。其原因可能與空氣填充持續時間短，對晶狀體刺激擾動較小有關。本組患眼常見手術后并發癥為一過性高眼壓，常規給予局部降眼壓藥物對癥治療后眼壓恢復正常，無持續高眼壓或反復。有學者建議PPV后常規空氣或惰性氣體填充治療原發性RRD[23-24]。本研究使用Healaflow覆蓋視網膜裂孔聯合空氣填充。因此，PPV聯合空氣填充和Healaflow覆蓋視網膜裂孔可以有效治療原發性RRD（PVR A、B級）。
本研究也存在局限性，樣本量相對小、隨訪時間相對短以及未能設置對照組，其結果需隨機非劣效性試驗研究加以證實。
玻璃體切割手術（PPV）是治療原發性孔源性視網膜脫離（RRD）的常見治療方式，但治療效果并不盡如人意，其首次復位率為72%～88%[1-3]。為提高PPV治療RRD的成功率，各種手術技術和理念均有報道，如PPV聯合環扎術和玻璃體腔填充長效惰性氣體、重水、硅油及重硅油的應用[4-7]。并且手術后患者需保持嚴格俯臥位是這些手術方式的共同特點[8-9]。因此，尋求更安全有效的治療方式是目前亟待解決的問題。Healaflow?是一種非致熱性、黏彈性、無色透明的大分子量等滲膠體液（pH 7.0，滲透壓305 mOsm/kg），由超過97%的水和乙二醇二環氧甘油醚交聯的網狀透明質酸鈉以及磷酸鹽和NaCl鹽等構成。具有緩慢吸收和自行降解的特性，可以在眼內滯留3個月以上，已被用于青光眼濾過手術中濾過泡空間填充物，預防手術后瘢痕形成[10-11]。其本身的空間填充和濾過泡支撐作用，以及對炎癥因子的抑制可以顯著提高手術效果，降低手術風險[10]。因此，基于Healaflow的高度交聯，粘滯性高，覆蓋于物體或黏膜表面不易移動以及體內存留時間長，本研究首次采用Healaflow覆蓋封閉視網膜裂孔，聯合27G PPV和無菌空氣填充輔助治療原發性RRD，手術后無需限制體位，觀察其安全性和有效性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
以臨床為基礎的前瞻性連續研究。本研究經天津醫科大學眼科醫院倫理委員會審批（批準號：2016KY-18）；遵守赫爾辛基宣言。患者均獲知情同意并簽署書面同意書。臨床試驗注冊編號ID NCT03542162。
2017年3月至2018年5月在天津醫科大學眼科醫院檢查確診并行PPV治療的原發性RRD患者50例51只眼納入研究。
樣本量計算：RRD手術后視網膜復位率為72%～88%[1-3]，以α=0.05和90%的檢驗效能，共需研究樣本量40例，隨訪過程中約20%失訪量，最終確定入組研究樣本量為51例。計算公式為：
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其中，n為樣本量，t為檢驗值，α為第一類錯誤概率，β為第二類錯誤概率，s為標準差，δ為容許的誤差。
納入標準：（1）了解本研究目的與計劃，且愿意參加本試驗并簽署知情同意書；年齡＜80歲，性別不限；（2）原發性RRD且病程≤4周；（3）研究眼增生性玻璃體視網膜病變（PVR）≤B級。排除標準：（1）患者目前正參與其他臨床試驗項目；（2）患者只有一只功能眼，且功能眼為研究眼；（3）對側眼預后較研究眼差；（4）研究眼PVR≥C級；（5）研究眼為繼發性視網膜脫離；（6）研究眼存在視網膜劈裂、巨大裂孔或RRD伴黃斑裂孔；（7）研究眼存在其他影響視功能的眼部疾病，如糖尿病視網膜病變、青光眼、角膜疾病等；（8）研究眼存在眼部炎癥，如眼瞼炎、鞏膜炎、角膜炎和結膜炎等；（9）研究眼視力喪失與全身疾病相關，與眼部疾病無關；（10）全身情況較差如控制較差的糖尿病和高血壓、心肌梗死、腦血管意外、腎衰竭等，研究者評估不能完成試驗者；（11）經研究者評估依從性較差，不能完成至少3個月隨訪者。退出標準：（1）治療過程中發生嚴重并發癥，如脈絡膜上腔出血、感染性眼內炎等；（2）有其他疾病明顯影響患者的一般狀況需停止治療；（3）發生嚴重不良事件、并發癥或特殊生理變化，不宜接受繼續治療；（4）入組患者按照自己的意愿可隨時退出研究（記錄退出原因并統計）；（5）依從性較差，不能達到試驗或隨訪要求。
患眼均行經睫狀體平坦部標準三通道27G PPV，存在白內障者同時行白內障超聲乳化IOL植入手術。所有手術由同一玻璃體視網膜手術醫師完成。徹底清除玻璃體，解除玻璃體視網膜牽拉。氣液交換。視網膜完全復位后，視網膜裂孔周圍及變性區行激光光凝。使用27G鈍性針頭將Healaflow完全覆蓋于視網膜裂孔表面，注射量根據視網膜裂孔大小確定，以裂孔完全被包含為標準。手術完畢時無菌空氣填充（圖1）。手術后有晶狀體眼者限制仰臥位，其他患者體位不限。
圖1
RRD患者手術過程視頻截圖。1A示視網膜脫離累及3個象限，單一裂孔位于10點時鐘位；1B示氣液交換，吸除玻璃體腔和視網膜下液；1C示完全吸除視網膜下液；1D示激光光凝視網膜裂孔；1E示27G鈍性針頭注射Healaflow覆蓋視網膜裂孔；1F示裂孔完全被Healaflow包含覆蓋
患眼均行BCVA、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、間接檢眼鏡、相對性傳入性瞳孔障礙、屈光度、眼壓檢查。BCVA采用Landolt C 表進行檢查并記錄，統計時換算為logMAR視力。
隨訪時間為3～35個月，平均隨訪時間（15.8±6.3）個月。手術后1 d，1、3、6個月采用手術前相同設備和方法行相關檢查，觀察BCVA、視網膜復位情況及手術后并發癥等。以手術后3個月為療效判定時間點。視網膜復位定義為整個視網膜完全重新附著，隨訪期間無需任何其他手術干預治療。解剖結構復位率定義為第一次手術干預后未行第二次或多次手術干預的視網膜復位比例。裂孔大小定義為：小裂孔≤1/2 DD；1/2 DD＜中裂孔≤1 DD；1 DD＜大裂孔≤1個象限。
采用SPSS19.0軟件行統計學分析。呈正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用 t 檢驗或方差分析；不符合正態分布的計量資料行Mann-Whitney U秩和檢驗。計數資料以率和百分比表述，率的比較采用χ2檢驗（最小期望值小于5或1，分別選用連續性校正公式及Fisher精確檢驗）。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
最終納入50例51只眼。其中，男性29例（58.0%），女性21例（42.0%）；右眼25只眼（49.0%），左眼26只眼（51.0%）。平均年齡（58.5±11.2）歲。高度近視16只眼（31.2%）；有晶狀體眼45只眼（88.2%），IOL 6只眼（11.8%）。裂孔平均累及（2.2±0.6）個象限；單一裂孔28只眼（54.9%），2～5個裂孔23只眼（45.1%）；馬蹄形、萎縮性裂孔分別為53（61.9%）、39（39.1%）只眼；小、中、大裂孔分別為44（50.6%）、24（27.6%）、19（21.8%）只眼。裂孔位于8～4、4～8（包括4、8）時鐘位分別為71（81.6%）、16（18.4%）只眼；周邊部、赤道部、后極部分別為65（74.7%）、18（20.7%）、4（4.6%）只眼；是否累及黃斑區分別為32（62.7%）、19（37.3%）只眼。黃斑脫離時間3～30 d，平均脫離時間為（12.6±9.5）d。醫源性視網膜裂孔2只眼（5.3%）。手術時間28～55 min，平均手術時間為（39.3±6.4）min。
手術后1 d，玻璃體腔內空氣超過90% 46只眼（90.2%）；手術后5～10 d，所有患眼玻璃體腔內空氣完全吸收。手術后3個月，視網膜解剖復位50只眼（98.0%）；發生視網膜脫離未復位1只眼（2.0%）。未復位的1只眼，患眼手術前2周曾接受視網膜激光光凝治療，再次手術時，發現視網膜裂孔邊緣形成環形僵硬區，手術中行裂孔邊緣放射狀切開，仍然使用Healaflow覆蓋裂孔，空氣填充；手術后視網膜復位。最終視網膜解剖復位率為100.0%。
患眼手術前平均logMAR BCVA為0.95±0.80，手術后3個月平均logMAR BCVA為0.22±0.17；與手術前比較，手術后BCVA明顯改善，差異有統計學意義（t=7.336，P ＜0.001）。
累及黃斑區的32只眼，手術前后平均logMAR BCVA分別為1.34±0.75、0.29±0.14；未累及黃斑區的19只眼，手術前后平均logMAR BCVA分別為0.30±0.34、0.09±0.13。末次隨訪時，是否累及黃斑區32、19只眼中，logMAR BCVA 0.3分別為24（75.0%）、18（94.7%）只眼。有晶狀體45只眼中，行單純PPV治療23只眼（51.1%），其中手術后6個月接受白內障超聲乳化IOL植入手術2只眼（8.7%），手術后BCVA均提高至首次PPV后水平。
所有患眼手術中及手術后均未發生嚴重并發癥，隨訪時間＞3個月。手術中出現遠離黃斑區的視網膜下少量出血1只眼（1.9%）。手術后出現一過性高眼壓[眼壓＞21.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]31只眼；給予局部對癥治療1～3周（平均13 d）后，眼壓均恢復正常。手術后1～3ｄ發生低眼壓（眼壓6～8 mmHg）3只眼（5.8%）；鞏膜切口均為免縫線縫合，1周內自行恢復正常。手術后早期出現前房炎癥3只眼（5.8%），其中少量房水細胞2只眼，瞳孔區少量絮狀或纖維素樣滲出1只眼；給予散瞳、糖皮質激素及非甾體類眼液局部點眼，治療后5 d內均消退。所有患眼均未出現視網膜脈絡膜脫離、玻璃體視網膜增生性病變、虹膜紅變及新生血管性青光眼等嚴重并發癥。
3 討論
本研究結果顯示，一期視網膜裂孔復位率98.0%，最終復位率100.0%，高于其他研究結果[12-18]。這提示Healaflow對視網膜裂孔修補安全有效；與空氣填充相結合，可提高RRD復位率。本研究基于其粘滯性和體內穩定性，首次使用Healaflow結合無菌空氣填充治療原發性RRD，手術后無論是解剖復位還是功能恢復均顯示出良好療效。由于2周內無菌空氣可以被完全吸收，與PPV后長效氣體填充相比，視力恢復更快，且手術后無需保持特殊體位如俯臥位，極大提高了患者的舒適性。
本研究使用Healaflow治療RRD是基于以下3點：（1）PVR通常發生于視網膜脫離手術后3個月內。由于Healaflow是一種長效粘彈劑，在體內滯留時間較長，覆蓋視網膜裂孔后可以隔離并阻斷RPE細胞以及其他炎性細胞遷移、增生；（2）手術中行氣液交換后，盡可能吸除視網膜下液，使用Healaflow覆蓋視網膜裂孔，阻礙手術后新生成的液體自玻璃體腔通過視網膜裂孔進入視網膜下，并且也為視網膜裂孔激光光凝后產生無菌性炎癥爭取時間，提高視網膜復位成功率；（3）Healaflow已用于抗青光眼手術且安全性和有效性得到肯定[19-20]。另有文獻報道，Healaflow可用于治療葡萄膜炎等所致的持續低眼壓和眼球萎縮[21]。雖然尚不足以完全模擬人眼活動狀態，但是其玻璃體腔填充后的安全性和有效性已在大鼠動物模型上得到證實[22]。
本研究所有患者手術后均不需保持俯臥位，提高了患者的舒適性。一般情況下，RRD患者傳統PPV后需俯臥位，且根據不同玻璃體腔填充物，俯臥位持續時間為1～2周或3～4周甚至更長。然而也有學者報道RRD PPV后不要求保持體位。Martínez-Castillo等[16]將RRD患者隨機分為兩組，一組為PPV后玻璃體腔填充20% SF6，另一組為PPV后玻璃體腔填充12% C3F8，所有患者手術后體位均不受限制，最終兩組患眼視網膜復位率差異無統計學意義，結果與其他文獻報道相當。Healaflow起到的隔離作用以及眼內氣體浮力和表面張力特性對視網膜裂孔的封閉起到重要作用，兩者作用相結合手術成功率可得到更大提升[23-25]。空氣和長效氣體的區別在于眼內持續時間不同[26]。眼內長效氣體膨脹后可導致嚴重手術后并發癥，如眼壓升高和視網膜動脈阻塞等。空氣半衰期較短，PPV后玻璃體腔填充無菌空氣可在視網膜界面形成一個大的接觸弧，充分頂壓裂孔；而由于空氣無膨脹性，很少導致高眼壓，應用安全有效。Healaflow因其粘滯性和體內滯留時間長的特性，可以阻礙玻璃體腔液體進入視網膜下。此外，PPV后1周內視網膜界面的空氣接觸面積足以為視網膜下液體吸收和激光光凝產生視網膜脈絡膜瘢痕爭取時間。輔助Healaflow覆蓋裂孔，PPV后患者體位得到改善，也是Healaflow創新應用的優點之一。
本研究結果顯示，末次隨訪時，82.4%的患眼logMAR BCVA為0.3。多項研究結果顯示，60%～96%的患眼最終視力≥20/40[12-18]，本研究結果與之相當。本組RRD累及黃斑區的32只眼，基線logMAR BCVA為1.34±0.75；末次隨訪時logMAR BCVA為0.3者24只眼（75.0%）。與既往研究結果比較，視力恢復時間大大縮短，擁有更高的視功能恢復比例。
本研究結果顯示，一期PPV后僅1只眼局部視網膜脫離未復位。患者手術前2周曾接受視網膜激光光凝治療，視網膜裂孔邊緣形成環形僵硬區；再次手術時將裂孔邊緣放射狀切開，氣液交換后再次Healaflow覆蓋裂孔，手術后依然自由體位，視網膜成功復位。提示Healaflow在復雜性（嚴重PVR）視網膜脫離眼的應用價值可能更有意義，后期將進一步擴展其應用。本研究中，多種因素致力于高的視網膜復位率。首先是手術關鍵步驟的把控，如盡可能徹底清除玻璃體，尤其是裂孔周圍和基底部，解除牽拉隱患，氣液交換后吸除視網膜下液，完全復位視網膜，詳查周邊部視網膜，不遺漏其他視網膜裂孔。其次，使用Healaflow覆蓋封閉所有視網膜裂孔，以整個裂孔邊緣均納入Healaflow覆蓋范圍為標準，手術完畢玻璃體腔空氣填充，維持正常眼內壓，徹底隔離空氣吸收后玻璃體腔液體再次通過裂孔進入視網膜下，為裂孔邊緣視網膜激光光凝后無菌性炎癥發揮粘連作用爭取時間。當Healaflow徹底分解后，機體已度過炎性反應最強烈的應激時段，光斑已基本形成，從而保證手術的成功。
本研究中，有晶狀體眼PPV后白內障進展緩慢。單純行PPV的23只眼中，僅有2只眼（8.7%）手術后6個月接受了白內障手術。其原因可能與空氣填充持續時間短，對晶狀體刺激擾動較小有關。本組患眼常見手術后并發癥為一過性高眼壓，常規給予局部降眼壓藥物對癥治療后眼壓恢復正常，無持續高眼壓或反復。有學者建議PPV后常規空氣或惰性氣體填充治療原發性RRD[23-24]。本研究使用Healaflow覆蓋視網膜裂孔聯合空氣填充。因此，PPV聯合空氣填充和Healaflow覆蓋視網膜裂孔可以有效治療原發性RRD（PVR A、B級）。
本研究也存在局限性，樣本量相對小、隨訪時間相對短以及未能設置對照組，其結果需隨機非劣效性試驗研究加以證實。
