引用本文： 曾苗, 陳曉, 蔡春艷, 洪玲, 丁琴, 晏穎, 黃志堅. 特發性黃斑前膜患眼手術后中心凹無血管區面積變化及其與視物變形的相關性研究. 中華眼底病雜志, 2020, 36(3): 205-210. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20181213-00426 復制
特發性黃斑前膜（IMEM）是發生于黃斑內界膜（ILM）與玻璃體后界膜之間的一種無血管纖維增生膜，可導致黃斑部視網膜組織皺縮與扭曲[1]。視物變形及視力下降是其主要臨床癥狀，有學者報道約80%～85%的患眼出現不同程度的視物變形[2]。玻璃體切割手術（PPV）聯合黃斑前膜（MEM）及ILM剝除能有效提高患眼視力，恢復黃斑解剖結構，是目前治療IMEM的主要手術方式[3]。但部分IMEM患眼手術后視物變形仍長期存在[2, 4]。中心凹無血管區（FAZ）是由黃斑毛細血管叢環繞而成的不含血管組織的區域[5]，其面積的變化可提示黃斑部視網膜功能和結構的改變[6]。目前國內對IMEM患眼FAZ的研究較少。本研究通過觀察IMEM患眼手術后FAZ及視物變形變化，評估MEM手術對FAZ及視物變形的影響，并初步分析手術后FAZ面積與視物變形之間的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性系列病例研究。本研究獲得解放軍中部戰區總醫院倫理委員會審核（批準號：[2016]-011-5）。所有受檢者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2016年8月至2017年10月于解放軍中部戰區總醫院眼科檢查確診的IMEM患者38例42只眼納入本研究。納入標準：間接檢眼鏡及掃頻光源OCT（SS-OCT）檢查明確黃斑區有金箔樣反光帶、黃斑部視網膜增厚及黃斑視網膜前中強反射信號條帶，符合IMEM臨床診斷標準[7]。排除標準：（1）既往有玻璃體視網膜手術史；（2）既往有視網膜血管性疾病、黃斑變性、葡萄膜炎、眼外傷、視網膜脫離、黃斑裂孔、青光眼以及中重度白內障等其他眼病史；（3）近視屈光度＞6.00 D；（4）logMAR BCVA＞1；（5）合并有全身其他器官疾病不適宜手術者。患眼均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、視物變形評分表（M-chart表）、SS-OCT、OCT血管成像（OCTA）檢查。BCVA檢查采用國際標準視力表，記錄時換算為logMAR視力。
患眼均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、視物變形評分表（M-chart表）、SS-OCT、OCT血管成像（OCTA）檢查。BCVA檢查采用國際標準視力表，記錄時換算為logMAR視力。應用M-chart表進行視物變形度（M）檢查。M-chart表由1條直線和19條呈直線排列的點狀線組成，直線段為0°視角，點狀線根據點與點之間的距離為0.2°～2.0°視角[5]。受檢眼在屈光矯正狀態下測量眼前33 cm處的垂直變形與水平變形。若受檢眼觀察0°視角的直線無變形、彎曲，則將被檢眼的視物變形記錄為0；若觀察直線有變形或彎曲，則從0.2°視角的點線開始檢查，直到被檢眼觀察點線呈直線排列為止，并將此條點線的視角記錄為該被檢眼的M值[8]。同一受檢眼均由兩名經驗豐富的醫師分別進行檢查，取平均值作為該次檢查的測量值。
采用日本Topcon公司DRI OCT-1 Atlantis行SS-OCT檢查，以黃斑為中心進行水平及垂直掃描，掃描模式512×128，掃描范圍6 mm×6 mm。黃斑中心凹視網膜厚度（CMT）為黃斑中心1 mm范圍視網膜ILM內表面到RPE層外表面的平均垂直距離。采用美國Optovue公司RTVue XR Avanti行OCTA檢查。應用參數為光源波長840 nm，帶寬45 nm，軸向分辨率5 μm，橫向分辨率15 μm，掃描速度70 000 A/s，掃描范圍3 mm×3 mm。所采集數據采用系統自帶軟件進行分析，并自動合成4張不同層面OCTA圖像，即淺層毛細血管層、深層毛細血管層、視網膜外層及脈絡膜毛細血管層。淺層毛細血管層為ILM內從狀層（IPL）下15 μm范圍，深層毛細血管層為IPL下15～70 μm范圍。檢查者手工描繪FAZ范圍，并采用Image J軟件進行面積測量。同一患眼SS-OCT及OCTA均由兩名經驗豐富的醫師分別進行檢查，取平均值作為該次檢查的測量值。
38例42只眼中，男性16例19只眼，女性22例23只眼。年齡48～82歲，平均年齡（64.21±7.7）歲；病程45 d～2年，平均病程（191.7±169.9）d。黃斑區視網膜增厚，神經上皮層內表面可見中強反射信號條帶，中心凹形態消失（圖1）。患眼平均logMAR BCVA為0.61±0.21；平均M值為0.66±0.38；平均CMT為（337.71±57.63）μm；平均淺層、深層FAZ面積分別為（0.113±0.037）、（0.202±0.03）mm2（圖2）。42只眼中，存在視物變形37只眼。
圖1
IMEM患眼SS-OCT像。黃斑視網膜增厚，神經上皮層內表面見中強反射信號條帶，中心凹形態消失
圖2
圖1同眼OCTA像。2A、2B分別示淺層、深層FAZ面積（黃色線內）
患眼均行經睫狀體平坦部三切口閉合式25G PPV。切除玻璃體后皮質，剝除黃斑部視網膜前膜，0.25 mg/ml吲哚青綠染色輔助剝除黃斑血管弓區域內ILM[7-9]。灌注液眼內填充。手術后隨訪12～21個月，平均隨訪17.6個月。采用手術前相同的設備和方法行相關檢查。記錄患眼手術后1、3、6、12個月BCVA、M值、CMT、淺層及深層FAZ面積。以手術后12個月為療效判定時間點，對比分析手術前后患眼BCVA、M值、CMT、淺層及深層FAZ面積變化情況。同時分析手術前后BCVA、M值與CMT、FAZ面積之間的相關性。
采用SPSS13.0軟件行統計分析處理。計量數據以均數±標準差（
）表示。手術前后BCVA、M值、CMT、FAZ面積比較采用單因素重復測量資料的方差分析。方差齊，兩兩比較采用最小顯著差法t檢驗；方差不齊，兩兩比較采用Dunnett t3檢驗。手術前后BCVA、M值與CMT、FAZ面積的相關性分析均采用Spearman秩相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后1、3、6、12個月，患眼平均logMAR BCVA分別為0.58±0.21、0.50±0.20、0.46±0.18、0.47±0.19；較手術前明顯改善，差異有統計學意義（F=5.044，P=0.001）。手術后1個月，BCVA較手術前提高，但差異無統計學意義（P=0.506）；手術后3、6、12個月，BCVA較手術前明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。手術后6個月BCVA達到峰值，之后逐漸穩定；手術后12個月BCVA較手術后6個月略有下降，但差異無統計學意義（P＞0.05）（圖3）。
圖3
IMEM患眼手術前后平均logMAR BCVA變化
手術后1、3、6、12個月，患眼平均M值分別為0.47±0.34、0.39±0.32、0.28±0.30、0.12±0.22；較手術前明顯降低，差異有統計學意義（F=17.763，P＜0.001）。手術后3、6、12個月M值較手術后1個月均明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。手術后12個月M值較手術后3、6個月明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.001）（圖4）。末次隨訪時，手術前存在視物變形的37只眼中，M值較手術前明顯降低32只眼。
圖4
IMEM患眼手術前后平均M值變化
手術后1、3、6、12個月，患眼平均CMT分別為（315.69±52.41）、（297.50±44.48）、（286.00±37.49）、（270.60±33.27）μm；較手術前明顯下降，差異有統計學意義（F=13.545，P＜0.001）（圖5）。
圖5
IMEM患眼手術前后平均CMT變化
手術后1、3、6、12個月，患眼平均淺層、深層FAZ面積較手術前明顯擴大，差異有統計學意義（F=8.484、14.346，P＜0.001、＜0.001）（表1，圖6，7）
表1
IMEM患眼手術后不同時間淺層、深層FAZ面積比較（mm2，
）
圖6
圖1同眼手術后12個月OCTA像。6A、6B分別示淺層、深層FAZ。視網膜淺層、深層FAZ面積（黃色線內）均手術前下降
圖7
IMEM患眼手術前后平均淺層、深層FAZ面積變化。7A、7B分別示淺層、深層FAZ面積
相關性分析結果顯示，手術前淺層FAZ面積與手術前M值呈負相關（P＜0.001）；與性別、年齡、病程、手術前BCVA無明顯相關（P＞0.05）（表2）。深層FAZ面積與手術前BCVA、M值呈負相關（P＜0.005）；與手術前淺層FAZ呈正相關（P＜0.001）；與性別、年齡、病程無明顯相關（P＞0.05）（表2）。
表2
相關性分析結果
手術后12個月，淺層FAZ面積與手術前、手術后12個月BCVA無明顯相關（P＞0.05）；與手術前、手術后12個月M值呈負相關（P＜0.001）；與手術前淺層、深層FAZ面積呈正相關（P＜0.001）（表3）。深層FAZ面積與手術前、手術后12個月BCVA及手術前、手術后12個月M值呈負相關（P＜0.005）；與手術前淺層、深層FAZ面積及手術后12個月淺層FAZ面積呈正相關（P＜0.001）（表3）。
表3
相關性分析結果
3 討論
PPV是目前已明確證實對MEM有效的治療方式，但手術中是否需剝除ILM目前仍存在爭議[10-14]。我們既往研究結果顯示，盡管ILM剝除對IMEM患眼手術后早期視力改善不大，但其遠期視力較手術前仍有明顯提高[15]。而國外亦有文獻報道，ILM剝除會造成內層視網膜組織的一過性損傷，但手術后可逐漸恢復[16]。因此，本組所有患眼均聯合行ILM剝除；手術后未發生MEM復發及持續性黃斑內層結構的手術源性損傷。
MEM對視網膜組織的破壞主要集中在內層視網膜，其對視網膜組織的牽拉作用易造成表層視網膜皺縮、扭曲，進而出現視網膜血管移位。而黃斑部視網膜血管的移位通常會引起FAZ的改變。因此，相較于其他觀測指標，FAZ能更加直觀地反映MEM對視網膜表層組織的損害程度。目前FAZ主要采用OCTA進行檢查，與傳統檢查方法FFA相比，OCTA能清晰顯示黃斑淺層、深層FAZ，且為非侵入性檢查，操作更加安全、便捷。本研究結果顯示，手術后所有患眼淺層、深層FAZ均較手術前擴大。結果與Kitagawa等[17]研究結果一致，但小于Samara等[18]報道的正常人FAZ面積。通過分析手術前后淺層及深層FAZ增大的幅度，我們發現，手術后淺層FAZ面積的增大幅度（29.2%）明顯大于深層FAZ（18.8%）。這提示深層FAZ的恢復慢于淺層FAZ的恢復，產生這種差異的原因可能是MEM首先破壞淺層視網膜組織，繼而通過淺層視網膜組織的異常牽拉作用間接損害深層視網膜組織。MEM手術后，淺層視網膜組織受到的牽拉作用首先得到解除，隨著淺層視網膜組織形態的恢復，其對深層組織的異常牽拉作用減小，深層視網膜組織的形態才能得到逐漸恢復。有學者認為，ILM對視網膜組織的作用為切線方向的離心作用，剝除ILM可能會使視網膜組織內收[19]。本研究同時剝除ILM是否會影響內層視網膜組織形態的恢復，造成FAZ增大幅度減少，目前尚不清楚，有待進一步研究證實。本研究結果顯示，手術后淺層FAZ面積與手術前淺層FAZ面積呈正相關，手術后深層FAZ面積與手術前淺層、深層FAZ面積及手術后淺層FAZ面積呈正相關。與Kitagawa等[17]研究結果相似。據此我們認為，手術后深層視網膜組織形態的恢復取決于淺層視網膜組織的恢復情況，手術前淺層FAZ面積可作為MEM手術后淺層及深層視網膜組織形態恢復的預測指標之一。
本研究結果顯示，手術后12個月患眼BCVA較手術前明顯改善。Bovey等[20]也發現MEM患眼聯合ILM剝除后，末次隨訪時BCVA較手術前顯著提高，但作者未評估手術后早期視力情況。本組患眼手術后1個月BCVA較手術前并無明顯提高，而手術后3個月BCVA則較手術前明顯改善，并逐漸提高。我們推測，這種早期視力不提高甚至下降可能與手術中剝除ILM時損傷黃斑內層組織，造成黃斑部視功能的損害有關。Clark等[16]通過觀察患眼FAF，發現ILM剝除區域的視網膜神經纖維層腫脹，但這種改變持續時間一般為1周至1個月，手術后2個月逐漸恢復，與本研究中視力變化時間基本一致。但也有研究者認為，ILM剝除對視網膜組織的損害可持續數月或更長時間[21]。本組患眼手術后12個月BCVA較前次隨訪略有下降，其原因可能與手術后發生白內障或既有白內障加重有關。
本研究中，手術前存在視物變形的37只眼，末次隨訪時有32只眼視物變形較手術前明顯改善。與本研究結果類似，Bouwens等[22]發現MEM手術后1年，約83%的患眼視物變形明顯減輕；García-Fernández等[23]亦報道約89.9%的MEM患眼手術后視物變形得到改善。與手術后早期視力無提高甚至下降不同，手術后1個月平均M值較手術前明顯改善，且均未出現視物變形加重。視物變形恢復快于視力恢復的原因可能是當MEM及ILM被剝除后，其對視網膜內層組織的直接牽拉作用得到解除，因此視網膜內層結構的恢復先于視網膜外層結構，而視物變形與視網膜內層組織結構的損害程度有關，視力的變化與視網膜外層組織結構的改變相關。
我們通過相關性分析發現，手術后淺層FAZ面積與手術前及手術后視物變形明顯相關，手術后深層FAZ面積則與手術后視物變形呈負相關。有文獻報道，視物變形與視網膜內層結構破壞存在一定相關性[1]，但其具體原因尚不清楚。我們推測產生這種相關性的原因可能是因MEM牽拉引起內層視網膜組織皺縮、扭曲，位于其中的雙極細胞、水平細胞、無長突細胞及RGC的結構遭到破壞，從而損害三級神經元之間正常的突觸連接功能，使物象扭曲，造成視物變形。而內層視網膜組織的皺縮及扭曲同時也會造成視網膜毛細血管網分布異常引起淺層及深層FAZ面積的改變。
由于本研究為回顧性分析，樣本量小、隨訪時間較短且缺乏對照，因此存在一定局限性。其結果尚需擴大樣本量、延長隨訪時間及多中心對照研究結果加以驗證。
特發性黃斑前膜（IMEM）是發生于黃斑內界膜（ILM）與玻璃體后界膜之間的一種無血管纖維增生膜，可導致黃斑部視網膜組織皺縮與扭曲[1]。視物變形及視力下降是其主要臨床癥狀，有學者報道約80%～85%的患眼出現不同程度的視物變形[2]。玻璃體切割手術（PPV）聯合黃斑前膜（MEM）及ILM剝除能有效提高患眼視力，恢復黃斑解剖結構，是目前治療IMEM的主要手術方式[3]。但部分IMEM患眼手術后視物變形仍長期存在[2, 4]。中心凹無血管區（FAZ）是由黃斑毛細血管叢環繞而成的不含血管組織的區域[5]，其面積的變化可提示黃斑部視網膜功能和結構的改變[6]。目前國內對IMEM患眼FAZ的研究較少。本研究通過觀察IMEM患眼手術后FAZ及視物變形變化，評估MEM手術對FAZ及視物變形的影響，并初步分析手術后FAZ面積與視物變形之間的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性系列病例研究。本研究獲得解放軍中部戰區總醫院倫理委員會審核（批準號：[2016]-011-5）。所有受檢者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2016年8月至2017年10月于解放軍中部戰區總醫院眼科檢查確診的IMEM患者38例42只眼納入本研究。納入標準：間接檢眼鏡及掃頻光源OCT（SS-OCT）檢查明確黃斑區有金箔樣反光帶、黃斑部視網膜增厚及黃斑視網膜前中強反射信號條帶，符合IMEM臨床診斷標準[7]。排除標準：（1）既往有玻璃體視網膜手術史；（2）既往有視網膜血管性疾病、黃斑變性、葡萄膜炎、眼外傷、視網膜脫離、黃斑裂孔、青光眼以及中重度白內障等其他眼病史；（3）近視屈光度＞6.00 D；（4）logMAR BCVA＞1；（5）合并有全身其他器官疾病不適宜手術者。患眼均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、視物變形評分表（M-chart表）、SS-OCT、OCT血管成像（OCTA）檢查。BCVA檢查采用國際標準視力表，記錄時換算為logMAR視力。
患眼均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、視物變形評分表（M-chart表）、SS-OCT、OCT血管成像（OCTA）檢查。BCVA檢查采用國際標準視力表，記錄時換算為logMAR視力。應用M-chart表進行視物變形度（M）檢查。M-chart表由1條直線和19條呈直線排列的點狀線組成，直線段為0°視角，點狀線根據點與點之間的距離為0.2°～2.0°視角[5]。受檢眼在屈光矯正狀態下測量眼前33 cm處的垂直變形與水平變形。若受檢眼觀察0°視角的直線無變形、彎曲，則將被檢眼的視物變形記錄為0；若觀察直線有變形或彎曲，則從0.2°視角的點線開始檢查，直到被檢眼觀察點線呈直線排列為止，并將此條點線的視角記錄為該被檢眼的M值[8]。同一受檢眼均由兩名經驗豐富的醫師分別進行檢查，取平均值作為該次檢查的測量值。
采用日本Topcon公司DRI OCT-1 Atlantis行SS-OCT檢查，以黃斑為中心進行水平及垂直掃描，掃描模式512×128，掃描范圍6 mm×6 mm。黃斑中心凹視網膜厚度（CMT）為黃斑中心1 mm范圍視網膜ILM內表面到RPE層外表面的平均垂直距離。采用美國Optovue公司RTVue XR Avanti行OCTA檢查。應用參數為光源波長840 nm，帶寬45 nm，軸向分辨率5 μm，橫向分辨率15 μm，掃描速度70 000 A/s，掃描范圍3 mm×3 mm。所采集數據采用系統自帶軟件進行分析，并自動合成4張不同層面OCTA圖像，即淺層毛細血管層、深層毛細血管層、視網膜外層及脈絡膜毛細血管層。淺層毛細血管層為ILM內從狀層（IPL）下15 μm范圍，深層毛細血管層為IPL下15～70 μm范圍。檢查者手工描繪FAZ范圍，并采用Image J軟件進行面積測量。同一患眼SS-OCT及OCTA均由兩名經驗豐富的醫師分別進行檢查，取平均值作為該次檢查的測量值。
38例42只眼中，男性16例19只眼，女性22例23只眼。年齡48～82歲，平均年齡（64.21±7.7）歲；病程45 d～2年，平均病程（191.7±169.9）d。黃斑區視網膜增厚，神經上皮層內表面可見中強反射信號條帶，中心凹形態消失（圖1）。患眼平均logMAR BCVA為0.61±0.21；平均M值為0.66±0.38；平均CMT為（337.71±57.63）μm；平均淺層、深層FAZ面積分別為（0.113±0.037）、（0.202±0.03）mm2（圖2）。42只眼中，存在視物變形37只眼。
圖1
IMEM患眼SS-OCT像。黃斑視網膜增厚，神經上皮層內表面見中強反射信號條帶，中心凹形態消失
圖2
圖1同眼OCTA像。2A、2B分別示淺層、深層FAZ面積（黃色線內）
患眼均行經睫狀體平坦部三切口閉合式25G PPV。切除玻璃體后皮質，剝除黃斑部視網膜前膜，0.25 mg/ml吲哚青綠染色輔助剝除黃斑血管弓區域內ILM[7-9]。灌注液眼內填充。手術后隨訪12～21個月，平均隨訪17.6個月。采用手術前相同的設備和方法行相關檢查。記錄患眼手術后1、3、6、12個月BCVA、M值、CMT、淺層及深層FAZ面積。以手術后12個月為療效判定時間點，對比分析手術前后患眼BCVA、M值、CMT、淺層及深層FAZ面積變化情況。同時分析手術前后BCVA、M值與CMT、FAZ面積之間的相關性。
采用SPSS13.0軟件行統計分析處理。計量數據以均數±標準差（）表示。手術前后BCVA、M值、CMT、FAZ面積比較采用單因素重復測量資料的方差分析。方差齊，兩兩比較采用最小顯著差法t檢驗；方差不齊，兩兩比較采用Dunnett t3檢驗。手術前后BCVA、M值與CMT、FAZ面積的相關性分析均采用Spearman秩相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后1、3、6、12個月，患眼平均logMAR BCVA分別為0.58±0.21、0.50±0.20、0.46±0.18、0.47±0.19；較手術前明顯改善，差異有統計學意義（F=5.044，P=0.001）。手術后1個月，BCVA較手術前提高，但差異無統計學意義（P=0.506）；手術后3、6、12個月，BCVA較手術前明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。手術后6個月BCVA達到峰值，之后逐漸穩定；手術后12個月BCVA較手術后6個月略有下降，但差異無統計學意義（P＞0.05）（圖3）。
圖3
IMEM患眼手術前后平均logMAR BCVA變化
手術后1、3、6、12個月，患眼平均M值分別為0.47±0.34、0.39±0.32、0.28±0.30、0.12±0.22；較手術前明顯降低，差異有統計學意義（F=17.763，P＜0.001）。手術后3、6、12個月M值較手術后1個月均明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。手術后12個月M值較手術后3、6個月明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.001）（圖4）。末次隨訪時，手術前存在視物變形的37只眼中，M值較手術前明顯降低32只眼。
圖4
IMEM患眼手術前后平均M值變化
手術后1、3、6、12個月，患眼平均CMT分別為（315.69±52.41）、（297.50±44.48）、（286.00±37.49）、（270.60±33.27）μm；較手術前明顯下降，差異有統計學意義（F=13.545，P＜0.001）（圖5）。
圖5
IMEM患眼手術前后平均CMT變化
手術后1、3、6、12個月，患眼平均淺層、深層FAZ面積較手術前明顯擴大，差異有統計學意義（F=8.484、14.346，P＜0.001、＜0.001）（表1，圖6，7）
表1
IMEM患眼手術后不同時間淺層、深層FAZ面積比較（mm2，）
圖6
圖1同眼手術后12個月OCTA像。6A、6B分別示淺層、深層FAZ。視網膜淺層、深層FAZ面積（黃色線內）均手術前下降
圖7
IMEM患眼手術前后平均淺層、深層FAZ面積變化。7A、7B分別示淺層、深層FAZ面積
相關性分析結果顯示，手術前淺層FAZ面積與手術前M值呈負相關（P＜0.001）；與性別、年齡、病程、手術前BCVA無明顯相關（P＞0.05）（表2）。深層FAZ面積與手術前BCVA、M值呈負相關（P＜0.005）；與手術前淺層FAZ呈正相關（P＜0.001）；與性別、年齡、病程無明顯相關（P＞0.05）（表2）。
表2
相關性分析結果
手術后12個月，淺層FAZ面積與手術前、手術后12個月BCVA無明顯相關（P＞0.05）；與手術前、手術后12個月M值呈負相關（P＜0.001）；與手術前淺層、深層FAZ面積呈正相關（P＜0.001）（表3）。深層FAZ面積與手術前、手術后12個月BCVA及手術前、手術后12個月M值呈負相關（P＜0.005）；與手術前淺層、深層FAZ面積及手術后12個月淺層FAZ面積呈正相關（P＜0.001）（表3）。
表3
相關性分析結果
3 討論
PPV是目前已明確證實對MEM有效的治療方式，但手術中是否需剝除ILM目前仍存在爭議[10-14]。我們既往研究結果顯示，盡管ILM剝除對IMEM患眼手術后早期視力改善不大，但其遠期視力較手術前仍有明顯提高[15]。而國外亦有文獻報道，ILM剝除會造成內層視網膜組織的一過性損傷，但手術后可逐漸恢復[16]。因此，本組所有患眼均聯合行ILM剝除；手術后未發生MEM復發及持續性黃斑內層結構的手術源性損傷。
MEM對視網膜組織的破壞主要集中在內層視網膜，其對視網膜組織的牽拉作用易造成表層視網膜皺縮、扭曲，進而出現視網膜血管移位。而黃斑部視網膜血管的移位通常會引起FAZ的改變。因此，相較于其他觀測指標，FAZ能更加直觀地反映MEM對視網膜表層組織的損害程度。目前FAZ主要采用OCTA進行檢查，與傳統檢查方法FFA相比，OCTA能清晰顯示黃斑淺層、深層FAZ，且為非侵入性檢查，操作更加安全、便捷。本研究結果顯示，手術后所有患眼淺層、深層FAZ均較手術前擴大。結果與Kitagawa等[17]研究結果一致，但小于Samara等[18]報道的正常人FAZ面積。通過分析手術前后淺層及深層FAZ增大的幅度，我們發現，手術后淺層FAZ面積的增大幅度（29.2%）明顯大于深層FAZ（18.8%）。這提示深層FAZ的恢復慢于淺層FAZ的恢復，產生這種差異的原因可能是MEM首先破壞淺層視網膜組織，繼而通過淺層視網膜組織的異常牽拉作用間接損害深層視網膜組織。MEM手術后，淺層視網膜組織受到的牽拉作用首先得到解除，隨著淺層視網膜組織形態的恢復，其對深層組織的異常牽拉作用減小，深層視網膜組織的形態才能得到逐漸恢復。有學者認為，ILM對視網膜組織的作用為切線方向的離心作用，剝除ILM可能會使視網膜組織內收[19]。本研究同時剝除ILM是否會影響內層視網膜組織形態的恢復，造成FAZ增大幅度減少，目前尚不清楚，有待進一步研究證實。本研究結果顯示，手術后淺層FAZ面積與手術前淺層FAZ面積呈正相關，手術后深層FAZ面積與手術前淺層、深層FAZ面積及手術后淺層FAZ面積呈正相關。與Kitagawa等[17]研究結果相似。據此我們認為，手術后深層視網膜組織形態的恢復取決于淺層視網膜組織的恢復情況，手術前淺層FAZ面積可作為MEM手術后淺層及深層視網膜組織形態恢復的預測指標之一。
本研究結果顯示，手術后12個月患眼BCVA較手術前明顯改善。Bovey等[20]也發現MEM患眼聯合ILM剝除后，末次隨訪時BCVA較手術前顯著提高，但作者未評估手術后早期視力情況。本組患眼手術后1個月BCVA較手術前并無明顯提高，而手術后3個月BCVA則較手術前明顯改善，并逐漸提高。我們推測，這種早期視力不提高甚至下降可能與手術中剝除ILM時損傷黃斑內層組織，造成黃斑部視功能的損害有關。Clark等[16]通過觀察患眼FAF，發現ILM剝除區域的視網膜神經纖維層腫脹，但這種改變持續時間一般為1周至1個月，手術后2個月逐漸恢復，與本研究中視力變化時間基本一致。但也有研究者認為，ILM剝除對視網膜組織的損害可持續數月或更長時間[21]。本組患眼手術后12個月BCVA較前次隨訪略有下降，其原因可能與手術后發生白內障或既有白內障加重有關。
本研究中，手術前存在視物變形的37只眼，末次隨訪時有32只眼視物變形較手術前明顯改善。與本研究結果類似，Bouwens等[22]發現MEM手術后1年，約83%的患眼視物變形明顯減輕；García-Fernández等[23]亦報道約89.9%的MEM患眼手術后視物變形得到改善。與手術后早期視力無提高甚至下降不同，手術后1個月平均M值較手術前明顯改善，且均未出現視物變形加重。視物變形恢復快于視力恢復的原因可能是當MEM及ILM被剝除后，其對視網膜內層組織的直接牽拉作用得到解除，因此視網膜內層結構的恢復先于視網膜外層結構，而視物變形與視網膜內層組織結構的損害程度有關，視力的變化與視網膜外層組織結構的改變相關。
我們通過相關性分析發現，手術后淺層FAZ面積與手術前及手術后視物變形明顯相關，手術后深層FAZ面積則與手術后視物變形呈負相關。有文獻報道，視物變形與視網膜內層結構破壞存在一定相關性[1]，但其具體原因尚不清楚。我們推測產生這種相關性的原因可能是因MEM牽拉引起內層視網膜組織皺縮、扭曲，位于其中的雙極細胞、水平細胞、無長突細胞及RGC的結構遭到破壞，從而損害三級神經元之間正常的突觸連接功能，使物象扭曲，造成視物變形。而內層視網膜組織的皺縮及扭曲同時也會造成視網膜毛細血管網分布異常引起淺層及深層FAZ面積的改變。
由于本研究為回顧性分析，樣本量小、隨訪時間較短且缺乏對照，因此存在一定局限性。其結果尚需擴大樣本量、延長隨訪時間及多中心對照研究結果加以驗證。
