引用本文： 任玉玲, 黎鏵, 陳晨, 張利偉. 急性特發性黃斑病變的臨床及影像學特征. 中華眼底病雜志, 2020, 36(10): 783-787. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190722-00232 復制
急性特發性黃斑病變（AIM）是一類以黃斑區急性滲出、中心視力急劇下降后自行緩解為特征的臨床少見疾病。AIM主要發生于健康青壯年，通常單眼發病，偶有雙眼受累[1]。因眼底表現為黃斑區黃白色急性滲出病灶，臨床常易將其誤診為中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）、成人卵黃樣黃斑營養不良（AVMD）等其他類型的黃斑病變。目前國內關于AIM的觀察報道較少。本研究對一組AIM患者的臨床特征及相關影像學資料進行了回顧性分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。2016年3月至2018年1月于云南省第二人民醫院眼科檢查確診的AIM患者5例5只眼納入本研究。其中，男性4例4只眼，女性1例1只眼；均為單眼發病。右眼 2 只，左眼3 只。年齡分別為20、37、29、36、49歲，平均年齡34.2歲。出現癥狀至就診時病程4～22 d。
根據文獻[1-2]的標準確立本組患者納入標準：（1）青年患者，既往身體健康；（2）突發中心視力下降、中心暗點，通常單眼受累，病情可自行緩解；（3）眼底檢查黃斑區黃白色滲出病灶，OCT檢查可見RPE頂端強反射物質；（4）FFA檢查早期黃斑病灶區不規則弱熒光或強熒光，晚期“湖泊”樣著染。排除標準：（1）葡萄膜炎等眼部其他病變者；（2）既往有外傷史或眼內外手術史者；（3）合并系統性疾病者和有家族性遺傳病史者[3]。
患者均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、散瞳后90 D前置鏡、眼底彩色照相、FAF、FFA及OCT檢查。采用日本Topcon公司眼底照相機TRC-5EX行眼底彩色照相檢查。采用德國Heidelberg公司共焦激光眼底血管造影儀HRA行FAF、FFA檢查。患眼散瞳后首先拍攝眼底像，隨后靜脈注射15%熒光素鈉3 ml，8～10 min后加濾光片進行各個象限拍攝，起初為連續拍攝，后改為間歇拍攝。采用德國Heidelberg公司Spectralis HRA OCT行OCT檢查。OCT、FAF、FFA檢查由熟練技師完成操作，檢查結果由兩名眼底病醫師獨立閱片分析。
5例患者中，FFA檢查發現伴視盤血管炎1例，給予口服糖皮質激素治療；未行干預僅隨訪觀察4例。隨訪觀察時間6個月。隨訪時均行BCVA、眼底彩色照相、OCT檢查。
2 結果
患者均主述單眼視力突然下降，伴視物變形或中心暗點。視力下降前出現流感樣前驅癥狀4例；無全身癥狀1例。患眼眼前節檢查均未見異常；玻璃體可見浮游細胞1只眼。首次就診誤診為CSC、AVMD分別為2、1例。患者均無全身系統性基礎疾病。初診時，BCVA分別為0.1、0.2、0.2、0.05、0.5；末次隨訪時，BCVA分別為0.8、0.6、0.5、0.5、1.0。
眼底彩色照相檢查，初診時，所有患眼黃斑區均有不規則圓形黃白色病灶，其中伴小片狀出血（圖1A）1只眼，黃斑區假性“積膿”樣改變（圖1B）1只眼；視盤均未見異常。初診后2～3周，黃斑區黃白色病灶、出血基本吸收；初診后2個月，黃斑區病灶中心色素沉著，周邊萎縮呈“牛眼”樣外觀（圖2A）2只眼。接受糖皮質激素治療的1只眼，初診后2周，黃斑區黃白色病灶吸收（圖2B）；6個月復診時，黃斑區未見明顯色素改變。
圖1
AIM患者初診時彩色眼底像。1A示左眼，黃斑區約2 DD大小黃白色病灶，伴小片狀出血灶；1B示右眼，黃斑區視網膜神經上皮層脫離，呈假性“積膿”樣改變
FAF檢查，患眼可見與眼底檢查中病灶一致的自身熒光，病灶邊界為境界清楚的強熒光，病灶中為強弱熒光相混合，中心弱熒光區呈“偽足”樣改變（圖3A）。
FFA檢查，早期可見黃斑區不規則強熒光（圖3B），晚期熒光素積存（圖3C）。接受糖皮質激素治療的1只眼，晚期視盤熒光著染（圖3D）；其余患眼視盤熒光正常。
OCT檢查，黃斑區視網膜神經上皮層脫離，其下腔隙可見局灶性強反射物質（圖4A）3只眼。初診時外層視網膜厚度增厚，RPE層頂端不規則強反射物質堆積，橢圓體帶和嵌合體帶結構不清呈強反射（圖4B）；隨病程延長，視網膜外層結構逐漸恢復（圖4C，4D）。
3 討論
AIM由Yannuzzi等[2]于1991年首次描述報道。AIM是一類發生于健康青壯年的少見疾病，平均發病年齡32歲[4]。既往文獻報道認為，AIM單眼發病，所以命名為單側AIM。其后研究發現該病可雙眼受累[1, 5]，但單眼發病患者比例明顯高于雙眼。本組患者平均年齡為34.2歲，均為單眼發病，與文獻報道相符。
AIM病因不明，Yannuzzi等[2]報道的9例患者中7例發病前有流感樣癥狀。本組5例患者中，4例患者發病前有流感樣癥狀。多個文獻報道AIM患者檢測出柯薩奇病毒，認為本病發生可能和病毒感染有關[5-8]。由于AIM具有自限性，臨床以觀察為主。但也有部分學者嘗試抗炎治療，疾病早期給予口服糖皮質激素治療[2, 9]，或僅給予局部抗生素眼液滴眼[10]。近期有學者采用玻璃體腔注射阿柏西普治療長時間不能自行緩解的AIM[11]。上述治療雖然均獲得良好療效，但僅為個案報道，缺乏大樣本的臨床研究。本組5例患者中，1例患者因伴有視盤血管炎給予口服糖皮質激素治療后病情緩解；其余患者均未給予干預，觀察后自行緩解。
結合文獻及本組病例觀察，我們總結AIM主要臨床特征包括：（1）患眼突然視力下降、中心暗點，發病前有流感樣癥狀，病情可自行緩解，視力提高或恢復。本組患者中有4例發病前有流感樣癥狀。（2）眼底多表現為黃斑區不規則黃白色滲出病灶，伴有滲出性視網膜神經上皮層脫離，部分患者有視網膜層間出血，視盤充血水腫，邊界模糊等視盤血管炎改變[1]。疾病后期，脫離的視網膜神經上皮層復位，黃斑區RPE高度色素化，高色素化區域被低色素區域包繞，呈“牛眼”樣外觀。本組患者中1只眼急性期表現為黃斑區假性積膿樣改變，隨病情緩解，“積膿”樣改變很快消失，類似表現文獻中也有相似報道[12]。（3）急性期FAF表現為病灶中心“偽足”樣弱熒光改變，周邊包繞一圈強熒光，隨著RPE功能恢復，異常強熒光和弱熒光區范圍縮小，但疾病后期黃斑受累處仍有小范圍強熒光區[13]。（4）急性期FFA表現，早期黃斑區視網膜下盤狀強熒光或多灶性弱熒光，也有部分患眼表現為弱熒光[9-10]；晚期為“湖泊”樣熒光著染，伴視盤血管炎者視盤呈強熒光。病程晚期，黃斑區RPE萎縮和色素沉著，FFA表現為透見熒光和遮蔽熒光，典型表現為病灶中心弱熒光，周邊環形強熒光“牛眼”樣外觀[14]。（5）OCT主要表現為神經上皮層脫離以及外層視網膜和RPE改變[15-16]。病程早期RPE水腫及RPE上異常強反射物質堆積，視網膜厚度增加，橢圓體帶斷裂或結構不清。強放射物質性質不清，與炎性物質密度高、反射強有關。隨著病情緩解，RPE水腫消退，強反射物質吸收，視網膜厚度降低，橢圓體帶逐漸修復，視力亦提高。
AIM容易與CSC、AVMD及特發性脈絡膜新生血管（CNV）等黃斑疾病相混淆，臨床工作中需結合其臨床及影像學特征性表現仔細甄別。臨床特征上：AIM發病前常有流感樣癥狀，單眼發病多見，疾病常自限且不會復發。CSC可單眼或雙眼發病，可反復發作；AVMD多表現為輕度視力下降且病情進展緩慢。影像學檢查特征上：CSC的FFA表現為熒光素滲漏，急性期典型表現為噴射狀或“炊煙”狀熒光素滲漏，慢性期表現為“墨跡”樣熒光素滲漏；OCT表現為神經上皮層脫離可伴有漿液性RPE脫離[17]。AVMD病灶FAF呈強自身熒光；FFA早期呈熒光遮蔽，晚期強熒光染色。特發性CNV為單一新生血管膜，無其他急性或非活動性RPE病變；FFA多表現為典型性CNV，早期邊界清楚，晚期熒光素充滿神經上皮層下，新生血管消退后纖維瘢痕形成或殘留萎縮，如不治療視力損害大[18]。而AIM是位于外層視網膜的炎癥病灶，因此其FFA表現為黃斑區視網膜下盤狀強熒光或多灶性弱熒光；OCT主要表現為神經上皮層脫離以及外層視網膜和RPE改變，此為AIM與其他疾病鑒別的主要影像學特征。
本研究不足之處：（1）納入觀察的病例較少。本組患者均為較典型病例。后續研究中應加強對AIM的認識，納入不同階段、不同表現特征的AIM患者，更全面的反映疾病特征。（2）觀察時間較短。后續研究中將延長隨訪時間，觀察疾病的轉歸。如AIM消退后“牛眼”樣色素改變是否影響視力，是否合并CNV等。（3）檢查模式不全。后續研究中需要不斷完善AIM的ICGA及OCT血管成像等影像學檢查，探討其臨床特點，以提高對AIM臨床表現和疾病過程的認識，聯合多模式眼底影像檢查，從而減少對AIM誤診。
急性特發性黃斑病變（AIM）是一類以黃斑區急性滲出、中心視力急劇下降后自行緩解為特征的臨床少見疾病。AIM主要發生于健康青壯年，通常單眼發病，偶有雙眼受累[1]。因眼底表現為黃斑區黃白色急性滲出病灶，臨床常易將其誤診為中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）、成人卵黃樣黃斑營養不良（AVMD）等其他類型的黃斑病變。目前國內關于AIM的觀察報道較少。本研究對一組AIM患者的臨床特征及相關影像學資料進行了回顧性分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。2016年3月至2018年1月于云南省第二人民醫院眼科檢查確診的AIM患者5例5只眼納入本研究。其中，男性4例4只眼，女性1例1只眼；均為單眼發病。右眼 2 只，左眼3 只。年齡分別為20、37、29、36、49歲，平均年齡34.2歲。出現癥狀至就診時病程4～22 d。
根據文獻[1-2]的標準確立本組患者納入標準：（1）青年患者，既往身體健康；（2）突發中心視力下降、中心暗點，通常單眼受累，病情可自行緩解；（3）眼底檢查黃斑區黃白色滲出病灶，OCT檢查可見RPE頂端強反射物質；（4）FFA檢查早期黃斑病灶區不規則弱熒光或強熒光，晚期“湖泊”樣著染。排除標準：（1）葡萄膜炎等眼部其他病變者；（2）既往有外傷史或眼內外手術史者；（3）合并系統性疾病者和有家族性遺傳病史者[3]。
患者均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、散瞳后90 D前置鏡、眼底彩色照相、FAF、FFA及OCT檢查。采用日本Topcon公司眼底照相機TRC-5EX行眼底彩色照相檢查。采用德國Heidelberg公司共焦激光眼底血管造影儀HRA行FAF、FFA檢查。患眼散瞳后首先拍攝眼底像，隨后靜脈注射15%熒光素鈉3 ml，8～10 min后加濾光片進行各個象限拍攝，起初為連續拍攝，后改為間歇拍攝。采用德國Heidelberg公司Spectralis HRA OCT行OCT檢查。OCT、FAF、FFA檢查由熟練技師完成操作，檢查結果由兩名眼底病醫師獨立閱片分析。
5例患者中，FFA檢查發現伴視盤血管炎1例，給予口服糖皮質激素治療；未行干預僅隨訪觀察4例。隨訪觀察時間6個月。隨訪時均行BCVA、眼底彩色照相、OCT檢查。
2 結果
患者均主述單眼視力突然下降，伴視物變形或中心暗點。視力下降前出現流感樣前驅癥狀4例；無全身癥狀1例。患眼眼前節檢查均未見異常；玻璃體可見浮游細胞1只眼。首次就診誤診為CSC、AVMD分別為2、1例。患者均無全身系統性基礎疾病。初診時，BCVA分別為0.1、0.2、0.2、0.05、0.5；末次隨訪時，BCVA分別為0.8、0.6、0.5、0.5、1.0。
眼底彩色照相檢查，初診時，所有患眼黃斑區均有不規則圓形黃白色病灶，其中伴小片狀出血（圖1A）1只眼，黃斑區假性“積膿”樣改變（圖1B）1只眼；視盤均未見異常。初診后2～3周，黃斑區黃白色病灶、出血基本吸收；初診后2個月，黃斑區病灶中心色素沉著，周邊萎縮呈“牛眼”樣外觀（圖2A）2只眼。接受糖皮質激素治療的1只眼，初診后2周，黃斑區黃白色病灶吸收（圖2B）；6個月復診時，黃斑區未見明顯色素改變。
圖1
AIM患者初診時彩色眼底像。1A示左眼，黃斑區約2 DD大小黃白色病灶，伴小片狀出血灶；1B示右眼，黃斑區視網膜神經上皮層脫離，呈假性“積膿”樣改變
FAF檢查，患眼可見與眼底檢查中病灶一致的自身熒光，病灶邊界為境界清楚的強熒光，病灶中為強弱熒光相混合，中心弱熒光區呈“偽足”樣改變（圖3A）。
FFA檢查，早期可見黃斑區不規則強熒光（圖3B），晚期熒光素積存（圖3C）。接受糖皮質激素治療的1只眼，晚期視盤熒光著染（圖3D）；其余患眼視盤熒光正常。
OCT檢查，黃斑區視網膜神經上皮層脫離，其下腔隙可見局灶性強反射物質（圖4A）3只眼。初診時外層視網膜厚度增厚，RPE層頂端不規則強反射物質堆積，橢圓體帶和嵌合體帶結構不清呈強反射（圖4B）；隨病程延長，視網膜外層結構逐漸恢復（圖4C，4D）。
3 討論
AIM由Yannuzzi等[2]于1991年首次描述報道。AIM是一類發生于健康青壯年的少見疾病，平均發病年齡32歲[4]。既往文獻報道認為，AIM單眼發病，所以命名為單側AIM。其后研究發現該病可雙眼受累[1, 5]，但單眼發病患者比例明顯高于雙眼。本組患者平均年齡為34.2歲，均為單眼發病，與文獻報道相符。
AIM病因不明，Yannuzzi等[2]報道的9例患者中7例發病前有流感樣癥狀。本組5例患者中，4例患者發病前有流感樣癥狀。多個文獻報道AIM患者檢測出柯薩奇病毒，認為本病發生可能和病毒感染有關[5-8]。由于AIM具有自限性，臨床以觀察為主。但也有部分學者嘗試抗炎治療，疾病早期給予口服糖皮質激素治療[2, 9]，或僅給予局部抗生素眼液滴眼[10]。近期有學者采用玻璃體腔注射阿柏西普治療長時間不能自行緩解的AIM[11]。上述治療雖然均獲得良好療效，但僅為個案報道，缺乏大樣本的臨床研究。本組5例患者中，1例患者因伴有視盤血管炎給予口服糖皮質激素治療后病情緩解；其余患者均未給予干預，觀察后自行緩解。
結合文獻及本組病例觀察，我們總結AIM主要臨床特征包括：（1）患眼突然視力下降、中心暗點，發病前有流感樣癥狀，病情可自行緩解，視力提高或恢復。本組患者中有4例發病前有流感樣癥狀。（2）眼底多表現為黃斑區不規則黃白色滲出病灶，伴有滲出性視網膜神經上皮層脫離，部分患者有視網膜層間出血，視盤充血水腫，邊界模糊等視盤血管炎改變[1]。疾病后期，脫離的視網膜神經上皮層復位，黃斑區RPE高度色素化，高色素化區域被低色素區域包繞，呈“牛眼”樣外觀。本組患者中1只眼急性期表現為黃斑區假性積膿樣改變，隨病情緩解，“積膿”樣改變很快消失，類似表現文獻中也有相似報道[12]。（3）急性期FAF表現為病灶中心“偽足”樣弱熒光改變，周邊包繞一圈強熒光，隨著RPE功能恢復，異常強熒光和弱熒光區范圍縮小，但疾病后期黃斑受累處仍有小范圍強熒光區[13]。（4）急性期FFA表現，早期黃斑區視網膜下盤狀強熒光或多灶性弱熒光，也有部分患眼表現為弱熒光[9-10]；晚期為“湖泊”樣熒光著染，伴視盤血管炎者視盤呈強熒光。病程晚期，黃斑區RPE萎縮和色素沉著，FFA表現為透見熒光和遮蔽熒光，典型表現為病灶中心弱熒光，周邊環形強熒光“牛眼”樣外觀[14]。（5）OCT主要表現為神經上皮層脫離以及外層視網膜和RPE改變[15-16]。病程早期RPE水腫及RPE上異常強反射物質堆積，視網膜厚度增加，橢圓體帶斷裂或結構不清。強放射物質性質不清，與炎性物質密度高、反射強有關。隨著病情緩解，RPE水腫消退，強反射物質吸收，視網膜厚度降低，橢圓體帶逐漸修復，視力亦提高。
AIM容易與CSC、AVMD及特發性脈絡膜新生血管（CNV）等黃斑疾病相混淆，臨床工作中需結合其臨床及影像學特征性表現仔細甄別。臨床特征上：AIM發病前常有流感樣癥狀，單眼發病多見，疾病常自限且不會復發。CSC可單眼或雙眼發病，可反復發作；AVMD多表現為輕度視力下降且病情進展緩慢。影像學檢查特征上：CSC的FFA表現為熒光素滲漏，急性期典型表現為噴射狀或“炊煙”狀熒光素滲漏，慢性期表現為“墨跡”樣熒光素滲漏；OCT表現為神經上皮層脫離可伴有漿液性RPE脫離[17]。AVMD病灶FAF呈強自身熒光；FFA早期呈熒光遮蔽，晚期強熒光染色。特發性CNV為單一新生血管膜，無其他急性或非活動性RPE病變；FFA多表現為典型性CNV，早期邊界清楚，晚期熒光素充滿神經上皮層下，新生血管消退后纖維瘢痕形成或殘留萎縮，如不治療視力損害大[18]。而AIM是位于外層視網膜的炎癥病灶，因此其FFA表現為黃斑區視網膜下盤狀強熒光或多灶性弱熒光；OCT主要表現為神經上皮層脫離以及外層視網膜和RPE改變，此為AIM與其他疾病鑒別的主要影像學特征。
本研究不足之處：（1）納入觀察的病例較少。本組患者均為較典型病例。后續研究中應加強對AIM的認識，納入不同階段、不同表現特征的AIM患者，更全面的反映疾病特征。（2）觀察時間較短。后續研究中將延長隨訪時間，觀察疾病的轉歸。如AIM消退后“牛眼”樣色素改變是否影響視力，是否合并CNV等。（3）檢查模式不全。后續研究中需要不斷完善AIM的ICGA及OCT血管成像等影像學檢查，探討其臨床特點，以提高對AIM臨床表現和疾病過程的認識，聯合多模式眼底影像檢查，從而減少對AIM誤診。
