引用本文： 王虹霞, 錢竹韻, 陶勇. 脈絡膜黏膜相關淋巴組織淋巴瘤一例. 中華眼底病雜志, 2020, 36(10): 806-807. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190712-00223 復制
患者男，52歲。因右眼視力下降1年余2017年10月到北京朝陽醫院眼科就診。自訴既往身體健康，否認全身既往疾病史。患者曾于1年前因右眼視物模糊伴變形3個月、視力下降（從1.0下降至眼前手動）到外院眼科就診，否認存在眼前黑影飄動、閃光感等癥狀。外院眼科檢查示眼壓及眼前節正常；眼底檢查見右眼后極部及顳下方視網膜隆起皺褶，下方積液，顳側及下方見視網膜下黃白色病灶，未見明顯視網膜裂孔（圖1A）；B型超聲檢查示右眼視網膜脫離，未見明顯T型征，未及眼眶內病灶；FFA檢查示眼底顳下方病灶處呈早期弱熒光，晚期斑駁狀背景強熒光，可見脈絡膜血管樣剪影（圖1B）；OCT檢查示右眼中心凹神經上皮層隆起，下方液性暗區，顳下方脈絡膜下方隆起伴視網膜神經上皮層脫離（圖1C）。外院初步診斷為“右眼滲出性視網膜脫離”，予以全身感染及免疫指標檢查均為陰性。經右眼球后及結膜下曲安奈德注射治療后無明顯療效。患者自覺右眼視物模糊、變形加重。再次復查，OCT檢查示右眼后極部視網膜神經上皮層下積液增多，視網膜脫離加重；彩色多普勒超聲檢查示右眼顳側玻璃體內不規則隆起實質性病變，病變內可見豐富血流信號（圖1D）。為排除全身惡性腫瘤脈絡膜轉移可能，患者于外院行全身PET-CT檢查，結果顯示右眼球后壁不均勻增厚，代謝活性升高，首先考慮良性病變，此外全身未見明確提示惡性的異常代謝活性增高區域。
圖1
患者右眼外院檢查像。1A示彩色眼底像，視網膜顳下方黃白色病灶；1B示FFA晚期像，可見斑駁狀背景強熒光，脈絡膜血管樣剪影；1C示OCT像，顳下方脈絡膜下方隆起伴視網膜神經上皮層脫離；1D示彩色多普勒超聲像，顳側玻璃體內不規則隆起實質性病變，病變內可見豐富血流信號
我院眼科檢查，右眼矯正視力下降至眼前手動；眼壓14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。眼表及眼前節檢查未見明顯異常。為明確診斷，行右眼診斷性玻璃體切割手術，手術中未發現視網膜裂孔；行顳下方視網膜切開，取下方脈絡膜組織送病理檢查。手術后眼內予以硅油填充。手術后半年復查，患者視力維持眼前手動，眼壓正常，視網膜平復（圖2A）。病理切片形態學顯示大量不典型淋巴細胞浸潤，細胞核小而不規則；免疫組織化學染色結果顯示，CD20彌漫（+），BCL6、PAX5部分（+）, CD5、CD43、CD10、CD23、CD3少量（+），CYCLIND1散在（+），HMB45、MELANA、S100（?）（圖2B）。診斷：脈絡膜黏膜相關淋巴組織淋巴瘤（MALT淋巴瘤）。隨后患者轉腫瘤科治療。
圖2
患者右眼本院檢查像。2A示手術后彩色眼底拼圖像，顯示視網膜平復，顳下方視網膜瘢痕；2B示病理切片像，大量不典型淋巴細胞浸潤，細胞核小而不規則 HE ×100
討論 MALT淋巴瘤又稱結外邊緣區淋巴瘤，其在黏膜及腺體組織內發生，是具有邊緣性的低度惡性淋巴結外B細胞淋巴瘤[1]。MALT淋巴瘤與脾邊緣區淋巴瘤、結邊緣區淋巴瘤共屬原發于邊緣區的惰性B細胞淋巴瘤。原發性脈絡膜淋巴瘤因其形態學、免疫表型及臨床表現與其他部位發生的MALT淋巴瘤相似而被歸于該類，是一類發病率極低的疾病。有研究歸納了全世界范圍內報道的64個病例，其中絕大部分都累及眼外組織，僅10例局限于眼內[2-3]。
Loriaut等[4]對9例病理確診為脈絡膜MALT淋巴瘤的患者進行回顧性分析，發現這些患者的首發癥狀通常無明顯特異性，可表現為視物逐漸模糊、眼前黑影飄動、眼紅等，起病也較為隱匿，病程無特征性。臨床體征表現為玻璃體腔無明顯混濁、局限性脈絡膜增厚、滲出性視網膜脫離和中樞神經系統不受累等，往往表現不典型。因此從發病至確診的時間往往較長，平均確診時間長達12個月。本例患者以視物模糊起病，臨床體征表現為滲出性視網膜脫離，從發病至確診的時間也與文獻所述相符。有文獻報道，MALT淋巴瘤相關的偽裝綜合征，患者臨床表現與前部鞏膜炎合并葡萄膜滲漏、全葡萄膜炎合并滲出性視網膜脫離等極為相似[5-6]。因該病的表現多樣性和非特異性，對于初診為其他眼部炎癥或腫瘤性疾病在治療無效時應考慮該病可能。對于脈絡膜MALT淋巴瘤的輔助檢查主要包括FFA、ICGA及OCT檢查。FFA及ICGA可顯示脈絡膜病灶及滲出性視網膜脫離范圍，ICGA主要表現為早期弱熒光中“針尖”樣強熒光。有研究認為，在脈絡膜MALT淋巴瘤患者中ICGA對于病灶的顯示和隨訪評估更為精確[7]。B型超聲和MRI有助于評估眼球周圍結構有無累及。但有時這兩項檢查顯示后鞏膜不規則增厚，往往會導致誤診為后鞏膜炎。本例患者OCT、B型超聲、FFA檢查均無特異性表現，增加了疾病鑒別診斷的難度，一定程度上延長了從發病至確診的時間。
盡管本例患者病灶僅局限于脈絡膜層，但MALT淋巴瘤具有局部蔓延的特性。Rasi?等[8]曾報道1例MALT淋巴瘤伴眼球外及視神經局部轉移病例。在具有表淺病灶的患者中，取表淺部位（結膜或Tenon氏囊）病理活檢較為安全。若無明顯位于表淺部位的病灶，為了明確診斷，有必要行玻璃體切割手術進行視網膜或脈絡膜活檢[9-10]。本例患者通過診斷性玻璃體切割手術明確了視網膜脫離的性質，對取出的脈絡膜病灶進行組織學及免疫組織化學染色分析，最終得以確診。
目前對于脈絡膜MALT淋巴瘤的治療無確定方案。Coupland等[11]報道，對病灶部位使用小劑量放射治療，可取得較為滿意的治療效果且副作用較小。目前抗CD20的化學藥物治療方案也被證實擁有良好療效。Paik等[12]研究表明，和放射治療相比，化學藥物治療對于眼部MALT淋巴瘤能取得相同的療效，同時眼部并發癥更少。該病預后相對良好。Loriaut等[4]對9例患者進行回顧性分析發現，所有患者均不需要接受根治性手術（眼球摘除等），但視力恢復情況取決于眼底是否存在視網膜脫離及累及部位。本例患者從發病起即存在滲出性視網膜脫離，累及黃斑部，因此在玻璃體切割手術后眼底檢查視網膜平復，但視力仍然為眼前手動。我們推測，這可能與長時間滲出性視網膜脫離的視網膜下液對光感受器細胞造成的損害不可逆有關。
脈絡膜MALT淋巴瘤發病率低，起病表現和疾病進程表現多樣，輔助檢查無特異性，因此確診時間往往較長。對于臨床上不明原因或療效不佳的眼內炎癥性疾病需要排除該病引起的偽裝綜合征，必要時需行手術活檢以明確診斷。
志謝 感謝上海愛爾眼科醫院李文生教授對本例患者的診治提供指導意見
患者男，52歲。因右眼視力下降1年余2017年10月到北京朝陽醫院眼科就診。自訴既往身體健康，否認全身既往疾病史。患者曾于1年前因右眼視物模糊伴變形3個月、視力下降（從1.0下降至眼前手動）到外院眼科就診，否認存在眼前黑影飄動、閃光感等癥狀。外院眼科檢查示眼壓及眼前節正常；眼底檢查見右眼后極部及顳下方視網膜隆起皺褶，下方積液，顳側及下方見視網膜下黃白色病灶，未見明顯視網膜裂孔（圖1A）；B型超聲檢查示右眼視網膜脫離，未見明顯T型征，未及眼眶內病灶；FFA檢查示眼底顳下方病灶處呈早期弱熒光，晚期斑駁狀背景強熒光，可見脈絡膜血管樣剪影（圖1B）；OCT檢查示右眼中心凹神經上皮層隆起，下方液性暗區，顳下方脈絡膜下方隆起伴視網膜神經上皮層脫離（圖1C）。外院初步診斷為“右眼滲出性視網膜脫離”，予以全身感染及免疫指標檢查均為陰性。經右眼球后及結膜下曲安奈德注射治療后無明顯療效。患者自覺右眼視物模糊、變形加重。再次復查，OCT檢查示右眼后極部視網膜神經上皮層下積液增多，視網膜脫離加重；彩色多普勒超聲檢查示右眼顳側玻璃體內不規則隆起實質性病變，病變內可見豐富血流信號（圖1D）。為排除全身惡性腫瘤脈絡膜轉移可能，患者于外院行全身PET-CT檢查，結果顯示右眼球后壁不均勻增厚，代謝活性升高，首先考慮良性病變，此外全身未見明確提示惡性的異常代謝活性增高區域。
圖1
患者右眼外院檢查像。1A示彩色眼底像，視網膜顳下方黃白色病灶；1B示FFA晚期像，可見斑駁狀背景強熒光，脈絡膜血管樣剪影；1C示OCT像，顳下方脈絡膜下方隆起伴視網膜神經上皮層脫離；1D示彩色多普勒超聲像，顳側玻璃體內不規則隆起實質性病變，病變內可見豐富血流信號
我院眼科檢查，右眼矯正視力下降至眼前手動；眼壓14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。眼表及眼前節檢查未見明顯異常。為明確診斷，行右眼診斷性玻璃體切割手術，手術中未發現視網膜裂孔；行顳下方視網膜切開，取下方脈絡膜組織送病理檢查。手術后眼內予以硅油填充。手術后半年復查，患者視力維持眼前手動，眼壓正常，視網膜平復（圖2A）。病理切片形態學顯示大量不典型淋巴細胞浸潤，細胞核小而不規則；免疫組織化學染色結果顯示，CD20彌漫（+），BCL6、PAX5部分（+）, CD5、CD43、CD10、CD23、CD3少量（+），CYCLIND1散在（+），HMB45、MELANA、S100（?）（圖2B）。診斷：脈絡膜黏膜相關淋巴組織淋巴瘤（MALT淋巴瘤）。隨后患者轉腫瘤科治療。
圖2
患者右眼本院檢查像。2A示手術后彩色眼底拼圖像，顯示視網膜平復，顳下方視網膜瘢痕；2B示病理切片像，大量不典型淋巴細胞浸潤，細胞核小而不規則 HE ×100
討論 MALT淋巴瘤又稱結外邊緣區淋巴瘤，其在黏膜及腺體組織內發生，是具有邊緣性的低度惡性淋巴結外B細胞淋巴瘤[1]。MALT淋巴瘤與脾邊緣區淋巴瘤、結邊緣區淋巴瘤共屬原發于邊緣區的惰性B細胞淋巴瘤。原發性脈絡膜淋巴瘤因其形態學、免疫表型及臨床表現與其他部位發生的MALT淋巴瘤相似而被歸于該類，是一類發病率極低的疾病。有研究歸納了全世界范圍內報道的64個病例，其中絕大部分都累及眼外組織，僅10例局限于眼內[2-3]。
Loriaut等[4]對9例病理確診為脈絡膜MALT淋巴瘤的患者進行回顧性分析，發現這些患者的首發癥狀通常無明顯特異性，可表現為視物逐漸模糊、眼前黑影飄動、眼紅等，起病也較為隱匿，病程無特征性。臨床體征表現為玻璃體腔無明顯混濁、局限性脈絡膜增厚、滲出性視網膜脫離和中樞神經系統不受累等，往往表現不典型。因此從發病至確診的時間往往較長，平均確診時間長達12個月。本例患者以視物模糊起病，臨床體征表現為滲出性視網膜脫離，從發病至確診的時間也與文獻所述相符。有文獻報道，MALT淋巴瘤相關的偽裝綜合征，患者臨床表現與前部鞏膜炎合并葡萄膜滲漏、全葡萄膜炎合并滲出性視網膜脫離等極為相似[5-6]。因該病的表現多樣性和非特異性，對于初診為其他眼部炎癥或腫瘤性疾病在治療無效時應考慮該病可能。對于脈絡膜MALT淋巴瘤的輔助檢查主要包括FFA、ICGA及OCT檢查。FFA及ICGA可顯示脈絡膜病灶及滲出性視網膜脫離范圍，ICGA主要表現為早期弱熒光中“針尖”樣強熒光。有研究認為，在脈絡膜MALT淋巴瘤患者中ICGA對于病灶的顯示和隨訪評估更為精確[7]。B型超聲和MRI有助于評估眼球周圍結構有無累及。但有時這兩項檢查顯示后鞏膜不規則增厚，往往會導致誤診為后鞏膜炎。本例患者OCT、B型超聲、FFA檢查均無特異性表現，增加了疾病鑒別診斷的難度，一定程度上延長了從發病至確診的時間。
盡管本例患者病灶僅局限于脈絡膜層，但MALT淋巴瘤具有局部蔓延的特性。Rasi?等[8]曾報道1例MALT淋巴瘤伴眼球外及視神經局部轉移病例。在具有表淺病灶的患者中，取表淺部位（結膜或Tenon氏囊）病理活檢較為安全。若無明顯位于表淺部位的病灶，為了明確診斷，有必要行玻璃體切割手術進行視網膜或脈絡膜活檢[9-10]。本例患者通過診斷性玻璃體切割手術明確了視網膜脫離的性質，對取出的脈絡膜病灶進行組織學及免疫組織化學染色分析，最終得以確診。
目前對于脈絡膜MALT淋巴瘤的治療無確定方案。Coupland等[11]報道，對病灶部位使用小劑量放射治療，可取得較為滿意的治療效果且副作用較小。目前抗CD20的化學藥物治療方案也被證實擁有良好療效。Paik等[12]研究表明，和放射治療相比，化學藥物治療對于眼部MALT淋巴瘤能取得相同的療效，同時眼部并發癥更少。該病預后相對良好。Loriaut等[4]對9例患者進行回顧性分析發現，所有患者均不需要接受根治性手術（眼球摘除等），但視力恢復情況取決于眼底是否存在視網膜脫離及累及部位。本例患者從發病起即存在滲出性視網膜脫離，累及黃斑部，因此在玻璃體切割手術后眼底檢查視網膜平復，但視力仍然為眼前手動。我們推測，這可能與長時間滲出性視網膜脫離的視網膜下液對光感受器細胞造成的損害不可逆有關。
脈絡膜MALT淋巴瘤發病率低，起病表現和疾病進程表現多樣，輔助檢查無特異性，因此確診時間往往較長。對于臨床上不明原因或療效不佳的眼內炎癥性疾病需要排除該病引起的偽裝綜合征，必要時需行手術活檢以明確診斷。
志謝 感謝上海愛爾眼科醫院李文生教授對本例患者的診治提供指導意見
