引用本文： 張彩云, 毛劍波, 沈麗君, 邵伊潤, 林晶晶, 勞吉夢, 鄭子成, 劉伯溫. 光相干斷層掃描增強深部成像觀察半劑量光動力療法治療急性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的療效. 中華眼底病雜志, 2020, 36(9): 702-706. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190704-00213 復制
中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）具有自限性，急性CSC不經治療可自行恢復；但部分患者病情會反復發作或遷延不愈，進而演變為慢性CSC，并可造成永久性的視力下降[1]。因此，國內有學者提倡在早期對急性CSC積極干預，縮短病程，改善視功能，減少復發率[2]。脈絡膜血管的高滲透性被認為是CSC發病的可能機制之一，而脈絡膜厚度與脈絡膜血管滲透性相關，推測CSC治療后脈絡膜厚度的改變與其復發密切相關[3-4]。這提示脈絡膜厚度可作為判斷CSC預后的一項重要指標。半劑量光動力療法（PDT）治療急性CSC已被證實其長期療效和安全性，有效率可達90%以上，復發率較低[5-9]。另有研究發現，PDT可以降低慢性CSC患者的脈絡膜厚度[4, 10]；但其是否對急性CSC患者具有相同效用，目前尚未見大樣本報道。為此，本研究采用OCT增強深部成像技術（EDI-OCT）對一組經半劑量PDT治療的急性CSC患者治療前后黃斑中心凹視網膜厚度（CMT）、黃斑區中心凹下脈絡膜厚度（SFCT）進行了觀察，現總結其結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經過溫州醫科大學附屬眼視光醫院倫理委員會審批（2019-030-K-29），并取得所有患者知情同意的回顧性研究。2015年9月至2018年11月在溫州醫科大學附屬眼視光醫院杭州院區確診為急性CSC并接受半劑量PDT治療的100例患者100只眼納入本研究。其中，男性69例，女性31例；年齡34～66歲，平均年齡（49.63±7.97）歲；病程1～3個月，平均病程（2.19±0.71）個月。
所有患者均行眼科常規檢查及BCVA、EDI-OCT、FFA、ICGA檢查等。BCVA采用國際標準視力表進行，并換算為logMAR視力記錄。OCT檢查時選擇EDI模式，對黃斑區進行水平及垂直方向線性掃描，以黃斑中心凹內界膜垂直至RPE層下緣為CMT，以Bruch膜垂直至脈絡膜鞏膜交界面為SFCT，由同一位醫師測量3次取其平均值。患眼治療前平均logMAR BCVA為0.29±0.19，平均CMT為（370.59±134.98）μm，平均SFCT為（366.93±86.95）μm。FFA檢查可見單個或多個（一般不超過3個）強熒光滲漏點（圖1A）。ICGA檢查可見病灶區異常扭曲擴張的脈絡膜血管（圖1B）。OCT檢查可見黃斑區局灶性神經上皮層脫離（圖1C）及視網膜下液（SRF）形成（圖1D）。
圖1
急性CSC患者左眼FFA、ICGA、EDI-OCT像。1A示FFA像，黃斑區一強熒光滲漏點。1B示ICGA像，可見滲漏點處脈絡膜血管扭曲、擴張。1C示EDI-OCT像，左側為掃描方向，右圖為掃描結果。可見黃斑區圓頂狀漿液性神經上皮層脫離。1D示EDI-OCT像，可見SRF，SFCT為398 μm
納入標準:（1）年齡＞18周歲的男性或非妊娠女性；（2）OCT檢查可見黃斑區神經上皮層或RPE層漿液性脫離，FFA檢查可見黃斑區局灶性強熒光滲漏點，ICGA檢查可見病變區域脈絡膜血管擴張[1, 11]；（3）病程時間不超過3個月；（4）隨訪時間超過6個月；（5）既往無抗VEGF藥物治療或激光光凝等治療史。排除標準：（1）合并其他眼科疾病，如脈絡膜新生血管、老年性黃斑變性、息肉樣脈絡膜血管病變、青光眼、眼外傷等；（2）既往有全身應用糖皮質激素史；（3）玻璃體視網膜手術后；（4）有嚴重肝腎功能不全、心腦血管疾病史[12]。
所有患者均行半劑量PDT治療。根據患者體表面積，靜脈注射半劑量光敏劑維替泊芬（3 mg/m2）15 min后，對病灶區域使用689 nm波長激光，光照強度600 mW/cm2，光照能量50 J/cm2，光照時間83 s，照射范圍為ICGA所顯示的異常脈絡膜血管及強滲漏區的最大直徑加500 μm。治療后注意避光48～72 h。
治療后隨訪6～19個月，平均隨訪時間（8.43±2.26）個月。隨訪期間采用與治療前相同的設備和方法行相關檢查。治療后2周及1、3、6個月定期復查，病情穩定后3～6個月復查一次。觀察并記錄治療后的BCVA、CMT、SFCT、SRF的變化情況；同時觀察患者眼部和全身并發癥的發生情況。觀察分析治療后6個月患眼BCVA與基線BCVA、CMT、SFCT是否具有相關性。將6個月隨訪期內僅接受半劑量PDT治療后SRF完全吸收定義為治療有效，SRF完全吸收后再次出現定義為復發。
采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量數據以均數±標準差（
±s）表示。治療前后BCVA、CMT及SFCT比較采用單因素重復測量方差分析。末次BCVA與基線BCVA、CMT、SFCT及末次CMT、SFCT相關性分析采用Pearson相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
治療后6個月內，所有患眼均未繼發脈絡膜新生血管，激光斑處RPE未見明顯破壞。
治療后2周及1、3、6個月，患眼SRF吸收率分別為30%（30/100）、69%（69/100）、95%（95/100）、98%（98/100）（圖2）。隨訪6個月期間未見復發。
圖2
圖1D同眼治療后EDI-OCT像。2A～2C分別示治療后2周及1、6個月。可見治療后1個月SRF完全吸收，SFCT由治療前的398 μm降至治療6個月后的346 μm
治療后2周及1、3、6個月，患眼平均BCVA分別為0.20±0.16、0.16±0.15、0.13±0.14、0.12±0.14；治療后各時間點患眼BCVA均較治療前明顯提高，差異有統計學意義（F=66.493，P＜0.001）（圖3）。
圖3
患者治療前后logMAR BCVA變化趨勢
治療后2周及1、3、6個月，患眼平均CMT分別為（242.56±76.98）、（206.90±55.56）、（197.28±50.85）、（192.98±40.45）μm；治療后各時間點患眼CMT均較治療前明顯降低，差異有統計學意義（F=134.625，P＜0.001）（圖4）。
圖4
患者治療前后CMT變化趨勢
治療后2周及1、3、6個月，患眼平均SFCT分別為（337.85±86.51）、（322.59±82.81）、（319.43±84.80）、（318.72±82.88）μm；治療后各時間點患眼SFCT均較治療前明顯降低，差異有統計學意義（F=30.394，P＜0.001）（圖5）。
圖5
患者治療前后SFCT變化趨勢
相關性分析結果顯示，治療后6個月BCVA與基線BCVA呈正相關（r=0.529，P＜0.001），與基線CMT及治療后6個月CMT均無相關性（r=0.068、－0.153，P=0.501、0.128）；基線BCVA與基線CMT無相關性（r=0.092，P=0.364）；治療后1個月SRF與CMT呈正相關（r=0.587，P＜0.001），與BCVA無相關性（r=0.095，P=0.350）。
3 討論
急性CSC是一種自限性疾病，60%～70%的患者視力在1～4個月內可自行恢復，但恢復的患者中，仍有30%～50%的患者在一年之內可能出現復發[1]。因此對急性CSC可積極干預，以期改善視功能，減少復發[2]。
Chan等[13]最早報道了半劑量PDT治療急性CSC為期1年的隨訪結果，其結果提示所有患者視力均提高或保持穩定，最終積液吸收率為94.9%。證實了半劑量PDT對于急性CSC的長期療效和安全性。隨后李鵬程等[9]比較了30%和50%劑量PDT治療急性CSC的療效，提出50%PDT即半劑量PDT為最優的治療劑量。但目前關于半劑量PDT治療急性CSC的研究樣本量相對較小，所涉及觀察指標主要為BCVA、CMT、SRF及造影結果，仍缺乏關于脈絡膜厚度改變的研究。而PDT通過降低脈絡膜血管的高滲透性起到治療效果，已被證實可以降低慢性CSC患眼脈絡膜厚度。Kim等[4]應用EDI-OCT觀察慢性CSC患者黃斑區脈絡膜厚度改變，與復發眼相比，未復發眼脈絡膜厚度下降程度更大，認為脈絡膜厚度的下降與疾病復發相關，但對于急性CSC半劑量PDT治療后脈絡膜厚度的改變尚未可知[10]。
本研究依據目前對急性CSC的常用診斷標準，納入在我院接受半劑量PDT治療且隨訪觀察至少6個月的急性CSC患者。結果顯示，98只眼治療后SRF完全吸收，其視力改善，CMT、SFCT明顯降低。所有患者均未發生眼部及全身相關并發癥。這提示半劑量PDT治療急性CSC安全、有效。我們發現，本組患眼平均SFCT由基線的366.93 μm降至318.72 μm，但與其年齡匹配的正常人群（281.93±53.91）μm這一數值來說，仍然偏高。這一現象說明盡管SRF已全部吸收，但其潛在的脈絡膜病理狀態可能無法完全被糾正。本組SRF未完全吸收的2例患者，治療前其SFCT雖高于正常人群脈絡膜厚度，但明顯低于對PDT治療有效的患者。這可能提示治療前脈絡膜厚度薄的，應用PDT療效并不顯著。但由于僅2例，尚不能統計，期待更大樣本量的研究驗證該結論。
本研究結果顯示，本組患者在隨訪6個月期間均未發生復發，與目前文獻報道半劑量PDT治療6個月內復發率小于2.13%的結果相一致，遠遠低于未接受治療的CSC患者自行好轉的復發率[5-7, 13-14]。而普通的激光光凝和微脈沖治療利用激光的熱效應，作用于RPE細胞層面，減少滲漏達到治療效果，但不能改善脈絡膜毛細血管的高通透性，因此無法降低復發率[15-16]。我們推測，急性CSC患者經過半劑量PDT治療后脈絡膜厚度明顯降低可能是減少復發的原因。
本研究結果表明，半劑量PDT治療急性CSC短期內安全有效，能明顯改善視力，降低CMT、SFCT，加快SRF吸收。但由于本研究隨訪時間相對較短，主要納入BCVA、OCT相關指標，未來期待更長隨訪時間、結合更多觀察指標的多中心隨機對照研究，以便全面分析半劑量PDT治療急性CSC的有效性及遠期復發率。
中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）具有自限性，急性CSC不經治療可自行恢復；但部分患者病情會反復發作或遷延不愈，進而演變為慢性CSC，并可造成永久性的視力下降[1]。因此，國內有學者提倡在早期對急性CSC積極干預，縮短病程，改善視功能，減少復發率[2]。脈絡膜血管的高滲透性被認為是CSC發病的可能機制之一，而脈絡膜厚度與脈絡膜血管滲透性相關，推測CSC治療后脈絡膜厚度的改變與其復發密切相關[3-4]。這提示脈絡膜厚度可作為判斷CSC預后的一項重要指標。半劑量光動力療法（PDT）治療急性CSC已被證實其長期療效和安全性，有效率可達90%以上，復發率較低[5-9]。另有研究發現，PDT可以降低慢性CSC患者的脈絡膜厚度[4, 10]；但其是否對急性CSC患者具有相同效用，目前尚未見大樣本報道。為此，本研究采用OCT增強深部成像技術（EDI-OCT）對一組經半劑量PDT治療的急性CSC患者治療前后黃斑中心凹視網膜厚度（CMT）、黃斑區中心凹下脈絡膜厚度（SFCT）進行了觀察，現總結其結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經過溫州醫科大學附屬眼視光醫院倫理委員會審批（2019-030-K-29），并取得所有患者知情同意的回顧性研究。2015年9月至2018年11月在溫州醫科大學附屬眼視光醫院杭州院區確診為急性CSC并接受半劑量PDT治療的100例患者100只眼納入本研究。其中，男性69例，女性31例；年齡34～66歲，平均年齡（49.63±7.97）歲；病程1～3個月，平均病程（2.19±0.71）個月。
所有患者均行眼科常規檢查及BCVA、EDI-OCT、FFA、ICGA檢查等。BCVA采用國際標準視力表進行，并換算為logMAR視力記錄。OCT檢查時選擇EDI模式，對黃斑區進行水平及垂直方向線性掃描，以黃斑中心凹內界膜垂直至RPE層下緣為CMT，以Bruch膜垂直至脈絡膜鞏膜交界面為SFCT，由同一位醫師測量3次取其平均值。患眼治療前平均logMAR BCVA為0.29±0.19，平均CMT為（370.59±134.98）μm，平均SFCT為（366.93±86.95）μm。FFA檢查可見單個或多個（一般不超過3個）強熒光滲漏點（圖1A）。ICGA檢查可見病灶區異常扭曲擴張的脈絡膜血管（圖1B）。OCT檢查可見黃斑區局灶性神經上皮層脫離（圖1C）及視網膜下液（SRF）形成（圖1D）。
圖1
急性CSC患者左眼FFA、ICGA、EDI-OCT像。1A示FFA像，黃斑區一強熒光滲漏點。1B示ICGA像，可見滲漏點處脈絡膜血管扭曲、擴張。1C示EDI-OCT像，左側為掃描方向，右圖為掃描結果。可見黃斑區圓頂狀漿液性神經上皮層脫離。1D示EDI-OCT像，可見SRF，SFCT為398 μm
納入標準:（1）年齡＞18周歲的男性或非妊娠女性；（2）OCT檢查可見黃斑區神經上皮層或RPE層漿液性脫離，FFA檢查可見黃斑區局灶性強熒光滲漏點，ICGA檢查可見病變區域脈絡膜血管擴張[1, 11]；（3）病程時間不超過3個月；（4）隨訪時間超過6個月；（5）既往無抗VEGF藥物治療或激光光凝等治療史。排除標準：（1）合并其他眼科疾病，如脈絡膜新生血管、老年性黃斑變性、息肉樣脈絡膜血管病變、青光眼、眼外傷等；（2）既往有全身應用糖皮質激素史；（3）玻璃體視網膜手術后；（4）有嚴重肝腎功能不全、心腦血管疾病史[12]。
所有患者均行半劑量PDT治療。根據患者體表面積，靜脈注射半劑量光敏劑維替泊芬（3 mg/m2）15 min后，對病灶區域使用689 nm波長激光，光照強度600 mW/cm2，光照能量50 J/cm2，光照時間83 s，照射范圍為ICGA所顯示的異常脈絡膜血管及強滲漏區的最大直徑加500 μm。治療后注意避光48～72 h。
治療后隨訪6～19個月，平均隨訪時間（8.43±2.26）個月。隨訪期間采用與治療前相同的設備和方法行相關檢查。治療后2周及1、3、6個月定期復查，病情穩定后3～6個月復查一次。觀察并記錄治療后的BCVA、CMT、SFCT、SRF的變化情況；同時觀察患者眼部和全身并發癥的發生情況。觀察分析治療后6個月患眼BCVA與基線BCVA、CMT、SFCT是否具有相關性。將6個月隨訪期內僅接受半劑量PDT治療后SRF完全吸收定義為治療有效，SRF完全吸收后再次出現定義為復發。
采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量數據以均數±標準差（±s）表示。治療前后BCVA、CMT及SFCT比較采用單因素重復測量方差分析。末次BCVA與基線BCVA、CMT、SFCT及末次CMT、SFCT相關性分析采用Pearson相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
治療后6個月內，所有患眼均未繼發脈絡膜新生血管，激光斑處RPE未見明顯破壞。
治療后2周及1、3、6個月，患眼SRF吸收率分別為30%（30/100）、69%（69/100）、95%（95/100）、98%（98/100）（圖2）。隨訪6個月期間未見復發。
圖2
圖1D同眼治療后EDI-OCT像。2A～2C分別示治療后2周及1、6個月。可見治療后1個月SRF完全吸收，SFCT由治療前的398 μm降至治療6個月后的346 μm
治療后2周及1、3、6個月，患眼平均BCVA分別為0.20±0.16、0.16±0.15、0.13±0.14、0.12±0.14；治療后各時間點患眼BCVA均較治療前明顯提高，差異有統計學意義（F=66.493，P＜0.001）（圖3）。
圖3
患者治療前后logMAR BCVA變化趨勢
治療后2周及1、3、6個月，患眼平均CMT分別為（242.56±76.98）、（206.90±55.56）、（197.28±50.85）、（192.98±40.45）μm；治療后各時間點患眼CMT均較治療前明顯降低，差異有統計學意義（F=134.625，P＜0.001）（圖4）。
圖4
患者治療前后CMT變化趨勢
治療后2周及1、3、6個月，患眼平均SFCT分別為（337.85±86.51）、（322.59±82.81）、（319.43±84.80）、（318.72±82.88）μm；治療后各時間點患眼SFCT均較治療前明顯降低，差異有統計學意義（F=30.394，P＜0.001）（圖5）。
圖5
患者治療前后SFCT變化趨勢
相關性分析結果顯示，治療后6個月BCVA與基線BCVA呈正相關（r=0.529，P＜0.001），與基線CMT及治療后6個月CMT均無相關性（r=0.068、－0.153，P=0.501、0.128）；基線BCVA與基線CMT無相關性（r=0.092，P=0.364）；治療后1個月SRF與CMT呈正相關（r=0.587，P＜0.001），與BCVA無相關性（r=0.095，P=0.350）。
3 討論
急性CSC是一種自限性疾病，60%～70%的患者視力在1～4個月內可自行恢復，但恢復的患者中，仍有30%～50%的患者在一年之內可能出現復發[1]。因此對急性CSC可積極干預，以期改善視功能，減少復發[2]。
Chan等[13]最早報道了半劑量PDT治療急性CSC為期1年的隨訪結果，其結果提示所有患者視力均提高或保持穩定，最終積液吸收率為94.9%。證實了半劑量PDT對于急性CSC的長期療效和安全性。隨后李鵬程等[9]比較了30%和50%劑量PDT治療急性CSC的療效，提出50%PDT即半劑量PDT為最優的治療劑量。但目前關于半劑量PDT治療急性CSC的研究樣本量相對較小，所涉及觀察指標主要為BCVA、CMT、SRF及造影結果，仍缺乏關于脈絡膜厚度改變的研究。而PDT通過降低脈絡膜血管的高滲透性起到治療效果，已被證實可以降低慢性CSC患眼脈絡膜厚度。Kim等[4]應用EDI-OCT觀察慢性CSC患者黃斑區脈絡膜厚度改變，與復發眼相比，未復發眼脈絡膜厚度下降程度更大，認為脈絡膜厚度的下降與疾病復發相關，但對于急性CSC半劑量PDT治療后脈絡膜厚度的改變尚未可知[10]。
本研究依據目前對急性CSC的常用診斷標準，納入在我院接受半劑量PDT治療且隨訪觀察至少6個月的急性CSC患者。結果顯示，98只眼治療后SRF完全吸收，其視力改善，CMT、SFCT明顯降低。所有患者均未發生眼部及全身相關并發癥。這提示半劑量PDT治療急性CSC安全、有效。我們發現，本組患眼平均SFCT由基線的366.93 μm降至318.72 μm，但與其年齡匹配的正常人群（281.93±53.91）μm這一數值來說，仍然偏高。這一現象說明盡管SRF已全部吸收，但其潛在的脈絡膜病理狀態可能無法完全被糾正。本組SRF未完全吸收的2例患者，治療前其SFCT雖高于正常人群脈絡膜厚度，但明顯低于對PDT治療有效的患者。這可能提示治療前脈絡膜厚度薄的，應用PDT療效并不顯著。但由于僅2例，尚不能統計，期待更大樣本量的研究驗證該結論。
本研究結果顯示，本組患者在隨訪6個月期間均未發生復發，與目前文獻報道半劑量PDT治療6個月內復發率小于2.13%的結果相一致，遠遠低于未接受治療的CSC患者自行好轉的復發率[5-7, 13-14]。而普通的激光光凝和微脈沖治療利用激光的熱效應，作用于RPE細胞層面，減少滲漏達到治療效果，但不能改善脈絡膜毛細血管的高通透性，因此無法降低復發率[15-16]。我們推測，急性CSC患者經過半劑量PDT治療后脈絡膜厚度明顯降低可能是減少復發的原因。
本研究結果表明，半劑量PDT治療急性CSC短期內安全有效，能明顯改善視力，降低CMT、SFCT，加快SRF吸收。但由于本研究隨訪時間相對較短，主要納入BCVA、OCT相關指標，未來期待更長隨訪時間、結合更多觀察指標的多中心隨機對照研究，以便全面分析半劑量PDT治療急性CSC的有效性及遠期復發率。
