引用本文： 劉巨平, 黃亮瑜, 任新軍, 李筱榮. 玻璃體切割手術聯合空氣填充及俯臥位一天治療特發性黃斑裂孔的療效觀察. 中華眼底病雜志, 2020, 36(7): 499-503. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190508-00172 復制
玻璃體切割手術（PPV）聯合內界膜（ILM）剝除和眼內氣體填充并在手術后保持俯臥位是目前治療特發性黃斑裂孔（IMH）的標準術式，其裂孔閉合率在95%以上[1-6]。但有關手術后患者是否需要俯臥位以及俯臥多長時間尚無確切結論。有研究表明，C3F8、C2F6、SF6等長效氣體可在玻璃體腔內保留2～8周，使用這類氣體可提高裂孔閉合率且手術后無需保持俯臥位或僅需短時間俯臥[7-10]。但長時間的氣體填充會影響視力康復，妨礙患者回歸正常生活。有研究發現，應用短效氣體和（或）手術后短時間俯臥也可取得較高的黃斑裂孔閉合率[11-15]。為明確短效氣體聯合短時間俯臥位對黃斑裂孔患者的確切效果，本研究采用PPV聯合ILM剝除、空氣填充以及手術后保持俯臥位1 d的方式對一組IMH患者進行了治療。現總結其療效結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性非同期觀察性病例研究。本研究經天津醫科大學眼科醫院倫理委員會批準[2010KY（L）-12]，并獲所有患者的書面知情同意。
2012年7月至2013年12月在天津醫科大學眼科醫院接受25G+ PPV聯合ILM剝除、空氣填充且手術后保持俯臥位1 d的IMH患者作為空氣組。2010年7月至2012年7月在天津醫科大學眼科醫院接受25G+ PPV聯合ILM剝除、25%SF6填充以及手術后保持俯臥位3 d的患者作為SF6組。收集兩組患者的年齡、性別、logMAR BCVA、黃斑厚度、眼壓、裂孔直徑、眼軸長度以及IOL眼數和裂孔分期情況等基線資料。BCVA采用國際標準視力表檢測，統計時換算為logMAR視力。黃斑厚度和裂孔直徑由日本Topcon公司3D-OCT 2000 OCT儀測得。裂孔厚度定義為從裂孔最低點RPE層到裂孔頂部最高點的垂直距離。裂孔直徑定義為裂孔頂部邊緣最近兩點的直線距離。采用Gass分期標準[16]對裂孔進行分期。兩組患眼裂孔分期均為2～4期。兩組均排除外傷、高度近視和其他原因造成的黃斑裂孔；既往有PPV治療史；同時合并有角膜炎、青光眼、葡萄膜炎等其他眼科疾病。
空氣組患者均接受三通道經結膜免縫合25G+ PPV，隨后行人工玻璃體后脫離，并將周邊玻璃體切除至玻璃體基底部。將少量重磅亮藍置于黃斑裂孔周圍的視網膜上30 s。去除染料后，用鑷子小心剝離ILM，剝除區域至少3 DD。氣液交換后消毒空氣填充，囑患者保持俯臥位1 d，并在1 d俯臥位結束后指導患者在夜間睡眠時采取側臥位，直至氣泡消失。合并白內障者行連續環形撕囊、超聲乳化吸除以及IOL植入手術。SF6組患者除了采用25%SF6填充和手術后俯臥位3 d以外，其余手術方案同空氣組。
兩組患者均于手術后7 d及1、3、6個月復查，采用與手術前相同的設備和方法行BCVA、黃斑厚度測量。對比觀察黃斑裂孔閉合率、視力變化、眼內氣體吸收時間以及白內障手術情況。同時觀察記錄手術后眼內炎癥反應、視網膜脫離、高眼壓等手術后并發癥的發生情況。參照文獻[17]的方法，根據OCT圖像特征將黃斑裂孔閉合程度按照中心凹輪廓分為U形閉合、V形閉合、不規則形閉合、平坦狀閉合。將U形閉合、V形閉合和不規則形閉合定義為黃斑裂孔閉合，平坦狀閉合定義為黃斑裂孔未閉合。末次隨訪BCVA較基線BCVA變化在2行之內定義為視力穩定，提高幅度大于2行及以上為視力提高，下降幅度大于2行及以上為視力下降。
采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（
）表示，計數資料采用N描述。兩組計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗。兩組計數資料比較，若數據為2×2列聯表采用χ2檢驗；若數據為單向有序資料采用秩和檢驗。校驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
空氣組共納入39例患者39只眼；其中，裂孔直徑＜400 μm者21只眼，≥400 μm者18只眼。SF6組共納入30例患者30只眼；其中，裂孔直徑＜400 μm者14只眼，≥400 μm者16只眼。兩組患者年齡、性別分布、BCVA、黃斑厚度、眼壓、裂孔直徑、眼軸長度、IOL眼數以及裂孔分期分布比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
兩組患者基線資料比較
空氣組39只眼中，裂孔閉合35只眼，裂孔閉合率為89.7%；裂孔未閉合4只眼，占10.3%。SF6組30只眼中，裂孔閉合27只眼，裂孔閉合率為90.0%；裂孔未閉合3只眼，占10.0%。兩組裂孔閉合率比較，差異無統計學意義（χ2=0.001，P=0.970）。空氣組裂孔直徑＜400 μm的21只眼中，裂孔閉合20只眼，裂孔閉合率為95.2%；裂孔直徑≥400 μm的18只眼中，裂孔閉合15只眼，裂孔閉合率為83.3%。SF6組裂孔直徑＜400 μm的14只眼裂孔均閉合，裂孔閉合率為100.0%；裂孔直徑≥400 μm的16只眼中，裂孔閉合13只眼，裂孔閉合率為81.3%。兩組裂孔直徑＜400 μm者、≥400 μm者裂孔閉合率比較，差異均無統計學意義（χ2=0.68、0.03，P=0.41、0.87）。
空氣組39只眼中，視力提高、穩定、下降分別為23、10、6只眼；SF6組30只眼中，視力提高、穩定、下降分別為18、6、6只眼。空氣組視力改善的比例略低于SF6組，但兩組視力分布比較，差異無統計學意義（Z=－0.08，P=9.34）。空氣組裂孔直徑≥400 μm者視力改善率較裂孔直徑＜400 μm者低，差異有統計學意義（Z=－2.27，P=0.02）。SF6組裂孔直徑≥400 μm者與裂孔直徑＜400 μm者視力改善率比較，差異無統計學意義（Z=－0.02，P=0.98）（表2）。
表2
兩組患者手術后視力恢復情況
空氣組、SF6組氣體平均吸收時間分別為（8.54±1.74）、（31.10±3.20）d，空氣組氣體吸收速度較SF6組更快。空氣組、SF6組分別有11、16例患者同時接受白內障手術；空氣組、SF6組分別有5、10例于半年內接受白內障手術。兩組接受白內障手術的例數比較，差異有統計學意義（χ2=12.188，P=0.000）。兩組患者手術中均未發生醫源性視網膜裂孔，手術后均未發生眼內炎或視網膜脫離等嚴重并發癥。空氣組、SF6組分別有2、3例患者于手術后第1天出現眼壓升高，經降眼壓滴眼液點眼后眼壓恢復正常。
裂孔未閉合7例患者中，病例1～3為SF6組，病例4～7為空氣組。7例患者中，6例患者裂孔較大，平均直徑為647 μm；病程較長，平均病程11個月。病例1、病例2、病例3、病例5和病例6均在初次手術后1個月行再次玻璃體腔注射1.0 ml C3F8治療；注射后，病例2、病例3、病例5和病例6的裂孔閉合，病例1裂孔仍未閉合，并且患者拒絕再次手術。病例4經再次PPV聯合14% C3F8填充手術后裂孔閉合。病例7裂孔直徑較小，為347 μm；但該患者手術后出現嚴重嘔吐并且未能保持俯臥位，導致裂孔未能閉合（表3）。
表3
兩組裂孔未閉合患者的臨床資料分析
3 討論
本研究結果顯示，IMH患眼接受25G+ PPV聯合ILM剝除、空氣填充治療并保持俯臥位1 d后，其裂孔閉合率為89.7%。Malik等[13]曾報道，黃斑裂孔患者接受PPV聯合ILM剝除、20%C2F6填充以及保持俯臥位1 d后，可達到100%閉合。Wu等[18]報道，25%SF6或14%C3F8填充并保持俯臥位1 d后，89.8%的黃斑裂孔實現了解剖學意義上的閉合。Rahman等[14]采用類似術式對78只眼進行治療，且在手術后不限制患者體位，可達到90%的成功率。本研究結果與上述研究結果相似，提示手術后俯臥位1 d對于IMH修復是有效的。
空氣與長效氣體具有等效填充效果。Hasegawa等[11]研究發現，在手術后保持俯臥位3 d的情況下，空氣具有與SF6相當的填充效果。Park等[19]報道，ILM剝除、氣液交換并保持俯臥位4 d，91%的黃斑裂孔閉合。Sato和Isomae[15]報道，ILM剝除、氣液交換并保持俯臥位1 d，91.3%的黃斑裂孔閉合。無論是保持較短時間的俯臥位還是采用空氣填充，本研究結果均顯示出與同類研究相當或更優的裂孔閉合率。Sato和Isomae[15]嚴格選擇裂孔直徑＜0.4 DD并且RPE無明顯萎縮的患者作為研究對象，而本研究對患者裂孔直徑和有無RPE萎縮不做要求，這也是該研究與本研究設計之間的唯一區別。我們發現，空氣組裂孔直徑≥400 μm和＜400 μm者，其裂孔閉合率分別為83.3%、95.2%。盡管未閉合黃斑裂孔的平均直徑大于600 μm，但本研究取得了良好的預期效果，裂孔閉合率略高于先前研究[20-21]。鑒于之前的研究大約是在10年前進行的，因此本研究結果更優的原因也可能與手術技術和性能得到了顯著改善有關。據報道，影響黃斑裂孔手術預后的主要因素是裂孔的分期和孔徑，但尚不清楚什么是影響IMH手術結果的最重要因素[22-23]。Hasegawa等[11]指出，孔徑是IMH初次閉合不成功的唯一重要危險因素。無論填塞材料或保持俯臥位時間如何，直徑較大的IMH似乎都不容易閉合。使用孔緣按摩、翻轉ILM等特殊技術可以提高大孔徑裂孔的閉合率。
在大多數研究中，IMH患者手術后的視力恢復和并發癥是相似的。84.6%的患者視力穩定或提高，這在類似地研究中得以證實[12, 24]。Rizzo等[25]報道了經結膜免縫合25G PPV治療IMH可引起一過性眼壓升高、視網膜裂孔和視網膜脫離等并發癥，但發生率極低。本研究尚沒有觀察到視網膜裂孔和視網膜脫離等嚴重并發癥發生，僅有3例發生一過性高眼壓。
本研究結果表明，ILM剝除、空氣填充及手術后俯臥位1 d是治療IMH的有效方法，裂孔直徑≥400 μm患者的裂孔閉合率為83.3%。空氣組氣體吸收時間明顯短于SF6組，空氣組患者可早日回歸正常生活，不受眼內氣體限制。但值得注意的是，本研究存在一定的局限性。首先，聯合白內障手術可能會導致潛在偏差。一些學者認為，在聯合手術過程中，玻璃體腔可能會擴大，從而需要更多氣體填充。雖然SF6組的聯合手術率高于空氣組，但兩者裂孔閉合率相似。因此，聯合手術產生的偏差似乎尚可接受。其次，很難清楚地解釋視力提高與聯合白內障手術有關，因為本組部分患者接受了IMH修復聯合白內障手術，而白內障手術可能對患者視力產生巨大影響。第三，因樣本量受限，本研究未能亞組分析在黃斑裂孔直徑≥400 μm以后，多大的裂孔直徑是本手術方法的上限。上述不足有待今后更大樣本量以及更完善的相關研究加以改進并驗證本研究結果。
玻璃體切割手術（PPV）聯合內界膜（ILM）剝除和眼內氣體填充并在手術后保持俯臥位是目前治療特發性黃斑裂孔（IMH）的標準術式，其裂孔閉合率在95%以上[1-6]。但有關手術后患者是否需要俯臥位以及俯臥多長時間尚無確切結論。有研究表明，C3F8、C2F6、SF6等長效氣體可在玻璃體腔內保留2～8周，使用這類氣體可提高裂孔閉合率且手術后無需保持俯臥位或僅需短時間俯臥[7-10]。但長時間的氣體填充會影響視力康復，妨礙患者回歸正常生活。有研究發現，應用短效氣體和（或）手術后短時間俯臥也可取得較高的黃斑裂孔閉合率[11-15]。為明確短效氣體聯合短時間俯臥位對黃斑裂孔患者的確切效果，本研究采用PPV聯合ILM剝除、空氣填充以及手術后保持俯臥位1 d的方式對一組IMH患者進行了治療。現總結其療效結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性非同期觀察性病例研究。本研究經天津醫科大學眼科醫院倫理委員會批準[2010KY（L）-12]，并獲所有患者的書面知情同意。
2012年7月至2013年12月在天津醫科大學眼科醫院接受25G+ PPV聯合ILM剝除、空氣填充且手術后保持俯臥位1 d的IMH患者作為空氣組。2010年7月至2012年7月在天津醫科大學眼科醫院接受25G+ PPV聯合ILM剝除、25%SF6填充以及手術后保持俯臥位3 d的患者作為SF6組。收集兩組患者的年齡、性別、logMAR BCVA、黃斑厚度、眼壓、裂孔直徑、眼軸長度以及IOL眼數和裂孔分期情況等基線資料。BCVA采用國際標準視力表檢測，統計時換算為logMAR視力。黃斑厚度和裂孔直徑由日本Topcon公司3D-OCT 2000 OCT儀測得。裂孔厚度定義為從裂孔最低點RPE層到裂孔頂部最高點的垂直距離。裂孔直徑定義為裂孔頂部邊緣最近兩點的直線距離。采用Gass分期標準[16]對裂孔進行分期。兩組患眼裂孔分期均為2～4期。兩組均排除外傷、高度近視和其他原因造成的黃斑裂孔；既往有PPV治療史；同時合并有角膜炎、青光眼、葡萄膜炎等其他眼科疾病。
空氣組患者均接受三通道經結膜免縫合25G+ PPV，隨后行人工玻璃體后脫離，并將周邊玻璃體切除至玻璃體基底部。將少量重磅亮藍置于黃斑裂孔周圍的視網膜上30 s。去除染料后，用鑷子小心剝離ILM，剝除區域至少3 DD。氣液交換后消毒空氣填充，囑患者保持俯臥位1 d，并在1 d俯臥位結束后指導患者在夜間睡眠時采取側臥位，直至氣泡消失。合并白內障者行連續環形撕囊、超聲乳化吸除以及IOL植入手術。SF6組患者除了采用25%SF6填充和手術后俯臥位3 d以外，其余手術方案同空氣組。
兩組患者均于手術后7 d及1、3、6個月復查，采用與手術前相同的設備和方法行BCVA、黃斑厚度測量。對比觀察黃斑裂孔閉合率、視力變化、眼內氣體吸收時間以及白內障手術情況。同時觀察記錄手術后眼內炎癥反應、視網膜脫離、高眼壓等手術后并發癥的發生情況。參照文獻[17]的方法，根據OCT圖像特征將黃斑裂孔閉合程度按照中心凹輪廓分為U形閉合、V形閉合、不規則形閉合、平坦狀閉合。將U形閉合、V形閉合和不規則形閉合定義為黃斑裂孔閉合，平坦狀閉合定義為黃斑裂孔未閉合。末次隨訪BCVA較基線BCVA變化在2行之內定義為視力穩定，提高幅度大于2行及以上為視力提高，下降幅度大于2行及以上為視力下降。
采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，計數資料采用N描述。兩組計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗。兩組計數資料比較，若數據為2×2列聯表采用χ2檢驗；若數據為單向有序資料采用秩和檢驗。校驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
空氣組共納入39例患者39只眼；其中，裂孔直徑＜400 μm者21只眼，≥400 μm者18只眼。SF6組共納入30例患者30只眼；其中，裂孔直徑＜400 μm者14只眼，≥400 μm者16只眼。兩組患者年齡、性別分布、BCVA、黃斑厚度、眼壓、裂孔直徑、眼軸長度、IOL眼數以及裂孔分期分布比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
兩組患者基線資料比較
空氣組39只眼中，裂孔閉合35只眼，裂孔閉合率為89.7%；裂孔未閉合4只眼，占10.3%。SF6組30只眼中，裂孔閉合27只眼，裂孔閉合率為90.0%；裂孔未閉合3只眼，占10.0%。兩組裂孔閉合率比較，差異無統計學意義（χ2=0.001，P=0.970）。空氣組裂孔直徑＜400 μm的21只眼中，裂孔閉合20只眼，裂孔閉合率為95.2%；裂孔直徑≥400 μm的18只眼中，裂孔閉合15只眼，裂孔閉合率為83.3%。SF6組裂孔直徑＜400 μm的14只眼裂孔均閉合，裂孔閉合率為100.0%；裂孔直徑≥400 μm的16只眼中，裂孔閉合13只眼，裂孔閉合率為81.3%。兩組裂孔直徑＜400 μm者、≥400 μm者裂孔閉合率比較，差異均無統計學意義（χ2=0.68、0.03，P=0.41、0.87）。
空氣組39只眼中，視力提高、穩定、下降分別為23、10、6只眼；SF6組30只眼中，視力提高、穩定、下降分別為18、6、6只眼。空氣組視力改善的比例略低于SF6組，但兩組視力分布比較，差異無統計學意義（Z=－0.08，P=9.34）。空氣組裂孔直徑≥400 μm者視力改善率較裂孔直徑＜400 μm者低，差異有統計學意義（Z=－2.27，P=0.02）。SF6組裂孔直徑≥400 μm者與裂孔直徑＜400 μm者視力改善率比較，差異無統計學意義（Z=－0.02，P=0.98）（表2）。
表2
兩組患者手術后視力恢復情況
空氣組、SF6組氣體平均吸收時間分別為（8.54±1.74）、（31.10±3.20）d，空氣組氣體吸收速度較SF6組更快。空氣組、SF6組分別有11、16例患者同時接受白內障手術；空氣組、SF6組分別有5、10例于半年內接受白內障手術。兩組接受白內障手術的例數比較，差異有統計學意義（χ2=12.188，P=0.000）。兩組患者手術中均未發生醫源性視網膜裂孔，手術后均未發生眼內炎或視網膜脫離等嚴重并發癥。空氣組、SF6組分別有2、3例患者于手術后第1天出現眼壓升高，經降眼壓滴眼液點眼后眼壓恢復正常。
裂孔未閉合7例患者中，病例1～3為SF6組，病例4～7為空氣組。7例患者中，6例患者裂孔較大，平均直徑為647 μm；病程較長，平均病程11個月。病例1、病例2、病例3、病例5和病例6均在初次手術后1個月行再次玻璃體腔注射1.0 ml C3F8治療；注射后，病例2、病例3、病例5和病例6的裂孔閉合，病例1裂孔仍未閉合，并且患者拒絕再次手術。病例4經再次PPV聯合14% C3F8填充手術后裂孔閉合。病例7裂孔直徑較小，為347 μm；但該患者手術后出現嚴重嘔吐并且未能保持俯臥位，導致裂孔未能閉合（表3）。
表3
兩組裂孔未閉合患者的臨床資料分析
3 討論
本研究結果顯示，IMH患眼接受25G+ PPV聯合ILM剝除、空氣填充治療并保持俯臥位1 d后，其裂孔閉合率為89.7%。Malik等[13]曾報道，黃斑裂孔患者接受PPV聯合ILM剝除、20%C2F6填充以及保持俯臥位1 d后，可達到100%閉合。Wu等[18]報道，25%SF6或14%C3F8填充并保持俯臥位1 d后，89.8%的黃斑裂孔實現了解剖學意義上的閉合。Rahman等[14]采用類似術式對78只眼進行治療，且在手術后不限制患者體位，可達到90%的成功率。本研究結果與上述研究結果相似，提示手術后俯臥位1 d對于IMH修復是有效的。
空氣與長效氣體具有等效填充效果。Hasegawa等[11]研究發現，在手術后保持俯臥位3 d的情況下，空氣具有與SF6相當的填充效果。Park等[19]報道，ILM剝除、氣液交換并保持俯臥位4 d，91%的黃斑裂孔閉合。Sato和Isomae[15]報道，ILM剝除、氣液交換并保持俯臥位1 d，91.3%的黃斑裂孔閉合。無論是保持較短時間的俯臥位還是采用空氣填充，本研究結果均顯示出與同類研究相當或更優的裂孔閉合率。Sato和Isomae[15]嚴格選擇裂孔直徑＜0.4 DD并且RPE無明顯萎縮的患者作為研究對象，而本研究對患者裂孔直徑和有無RPE萎縮不做要求，這也是該研究與本研究設計之間的唯一區別。我們發現，空氣組裂孔直徑≥400 μm和＜400 μm者，其裂孔閉合率分別為83.3%、95.2%。盡管未閉合黃斑裂孔的平均直徑大于600 μm，但本研究取得了良好的預期效果，裂孔閉合率略高于先前研究[20-21]。鑒于之前的研究大約是在10年前進行的，因此本研究結果更優的原因也可能與手術技術和性能得到了顯著改善有關。據報道，影響黃斑裂孔手術預后的主要因素是裂孔的分期和孔徑，但尚不清楚什么是影響IMH手術結果的最重要因素[22-23]。Hasegawa等[11]指出，孔徑是IMH初次閉合不成功的唯一重要危險因素。無論填塞材料或保持俯臥位時間如何，直徑較大的IMH似乎都不容易閉合。使用孔緣按摩、翻轉ILM等特殊技術可以提高大孔徑裂孔的閉合率。
在大多數研究中，IMH患者手術后的視力恢復和并發癥是相似的。84.6%的患者視力穩定或提高，這在類似地研究中得以證實[12, 24]。Rizzo等[25]報道了經結膜免縫合25G PPV治療IMH可引起一過性眼壓升高、視網膜裂孔和視網膜脫離等并發癥，但發生率極低。本研究尚沒有觀察到視網膜裂孔和視網膜脫離等嚴重并發癥發生，僅有3例發生一過性高眼壓。
本研究結果表明，ILM剝除、空氣填充及手術后俯臥位1 d是治療IMH的有效方法，裂孔直徑≥400 μm患者的裂孔閉合率為83.3%。空氣組氣體吸收時間明顯短于SF6組，空氣組患者可早日回歸正常生活，不受眼內氣體限制。但值得注意的是，本研究存在一定的局限性。首先，聯合白內障手術可能會導致潛在偏差。一些學者認為，在聯合手術過程中，玻璃體腔可能會擴大，從而需要更多氣體填充。雖然SF6組的聯合手術率高于空氣組，但兩者裂孔閉合率相似。因此，聯合手術產生的偏差似乎尚可接受。其次，很難清楚地解釋視力提高與聯合白內障手術有關，因為本組部分患者接受了IMH修復聯合白內障手術，而白內障手術可能對患者視力產生巨大影響。第三，因樣本量受限，本研究未能亞組分析在黃斑裂孔直徑≥400 μm以后，多大的裂孔直徑是本手術方法的上限。上述不足有待今后更大樣本量以及更完善的相關研究加以改進并驗證本研究結果。
