引用本文： 毛子清, 吳宏禧, 游志鵬, 鄒玉凌. 息肉樣脈絡膜血管病變眼內出血的內外路聯合手術療效觀察. 中華眼底病雜志, 2020, 36(7): 504-508. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190412-00145 復制
黃斑下出血是息肉樣脈絡膜血管病變（PCV）的常見并發癥[1]，當出血范圍＞4 DD時易致突破性玻璃體積血（VH），國內文獻報道其發生率高達19.9%[2]。與孤立的息肉樣病灶比較，簇狀息肉樣病灶更容易發生VH[3]，并且常以大面積、大量出血至嚴重出血性視網膜脫離。玻璃體切割手術（PPV）清除VH及視網膜下積血是治療PCV合并VH伴出血性視網膜脫離的有效手段，其方法包括PPV聯合視網膜切開以及PPV聯合玻璃體腔注射視網膜下組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）、抗 VEGF 藥物等[4-7]。但PPV聯合視網膜切開機械地去除積血易損傷視網膜神經上皮層和RPE層，同時易引起視網膜脫離、增生性玻璃體視網膜病變（PVR）等嚴重并發癥；PPV聯合玻璃體腔注射抗VEGF藥物、t-PA治療合并出血性視網膜脫離的PCV則其療效甚微。本研究采用微創PPV、經鞏膜外路引流聯合玻璃體腔注射雷珠單抗治療了一組PCV合并VH伴出血性視網膜脫離患眼。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經南昌大學第二附屬醫院倫理委員會審核批準。患者均獲知情并簽署手術書面知情同意書。
2018年1～8月于南昌大學第二附屬醫院眼科檢查確診的PCV合并VH伴出血性視網膜脫離患者14例14只眼納入本研究。其中，男性10例10只眼，女性4例4只眼；均為單眼。年齡52～77歲，平均年齡（64.38±7.65）歲。病程15 d～3個月，平均病程（1.12±0.68）個月。患眼視力下降時間2～14 d；出血性視網膜脫離至手術時間為2～15 d，平均時間為（6.32±2.82）d。納入標準：（1）手術前15 d～2個月ICGA檢查發現息肉樣脈絡膜血管瘤樣擴張或異常分支血管網（BVN）并行黃斑OCT檢查；（2）VH及出血性視網膜脫離；（3）行內外路聯合手術治療，并于手術后行抗VEGF藥物玻璃體腔注射。排除標準：既往有眼部其他疾病和眼部手術史；全身有嚴重系統性疾病及出血性疾病。
患眼均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底彩色照相、B型超聲、OCT檢查以及角膜內皮細胞計數和眼軸長度測量。患眼BCVA光感、手動、數指者分別為9、3、2只眼；晶狀體均存在不同程度混濁。視網膜脫離范圍累及≥2個象限（圖1A）。B型超聲檢查可見玻璃體暗區后極部眼球壁局部性脈絡膜顯著增厚或彌漫性脈絡膜增厚伴低密度回聲，同時其兩側伴視網膜高光帶回聲。ICGA檢查前行OCT檢查，其平均CFT為（564.6±102.2）μm。
圖1
手術視頻截圖。1A示手術中清除VH，視網膜下大量暗紅色積血；1B示玻璃體腔注入重水后，后極部視網膜下積血引流至中周部；1C示視網膜下積血隆起處相應鞏膜部位行鞏膜切開；1D示排出視網膜下大量暗紅色積血；1E示黃斑視網膜下積血完全消失；1F示多個不同方位鞏膜切開引流
患眼均行經睫狀體平坦部標準三通道23G PPV聯合白內障摘除IOL植入手術。由同一名具有豐富玻璃體視網膜手術經驗的醫師完成。手術中盡量清除VH；經睫狀體平坦部注入約占1/2玻璃體腔的重水，將后極部黃斑區視網膜下積血壓推至中周部視網膜（圖1B）；觀察視網膜下積血在玻璃體腔內具體方位，精確定位后，于相對應部位鞏膜處，用鞏膜穿刺刀于視網膜隆起最高處切開鞏膜引流視網膜下積血（圖1C，1D）；排除部分積血后，玻璃體腔可再次適當注入重水，于不同方位相應視網膜隆起處行鞏膜切開，盡可能將視網膜下積血從鞏膜切開處排出（圖1E），排出積血后可見黃斑部視網膜平復（圖1F）。氣液交換后玻璃體腔填充硅油。手術完畢鞏膜切口給予可吸收線縫合。患者手術后俯臥位1個月。手術后第1天肌肉注射白眉蛇毒血凝酶2 U，局部給予抗炎抗感染治療。手術后1周和1、2個月，患眼玻璃體腔注射10 mg/ml雷珠單抗0.05 ml（含雷珠單抗0.5 mg）。
手術后隨訪時間6～8個月，平均隨訪時間（6.24±1.16）個月。手術后1周和1、3、6個月采用手術前相同設備和方法行相關檢查。以手術后6個月為療效判定時間點。根據隨訪情況決定是否行硅油取出手術。
采用SPSS23.0軟件行統計學分析。定量數據以均數±標準差（
±s）表示。手術前后BCVA比較采用非參數檢驗；平均CFT比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術中患眼均未發現原發性視網膜裂孔或醫源性視網膜裂孔形成；視網膜下積血僅少量殘留或全部排出，視網膜復位。
手術后6個月，患眼BCVA手動、數指、0.1、0.2、＞0.2者分別為1、1、8、2、2只眼；與手術前比較，BCVA明顯提高，差異有統計學意義（Z=－3.711，P=0.000）。患眼平均CFT為（336.4±54.8 um）μm；較手術前明顯降低，差異有統計學意義（t=3.212，P=0.006）。所有患眼脈絡膜息肉樣膨大消失，其中BVN仍存在4只眼（28.6%，4/14）。14只眼中，視網膜脫離復位13只眼；黃斑視網膜下積血完全吸收10只眼，盤狀黃白色瘢痕4只眼。
手術后1、3、6個月，黃斑區RPE脫離逐漸減輕，其下弱反射液性暗區面積縮小，黃斑形態結構逐漸清晰可見（圖2）。
圖2
PCV合并VH伴出血性視網膜脫離患者左眼手術后OCT像。2A示手術后1個月，黃斑下積血，RPE脫離；2B示手術后3個月，黃斑下積血范圍較前縮小，黃斑區結構較前恢復；2C示手術后6個月，黃斑下積血完全吸收，黃斑結構恢復
手術后1周內眼壓升高3只眼，其中前房少量積血1只眼，給予降眼壓藥物治療后眼壓恢復正常，前房積血吸收。隨訪期間行硅油取出手術8只眼，其中出現視網膜脫離1只眼（7.1%，1/14），給予再次玻璃體腔填充硅油。所有患眼未出現復發性VH。
3 討論
PCV可多次、反復導致RPE脫離及視網膜神經上皮脫離，約93%的PCV患眼病灶累及黃斑[8]，嚴重影響視功能。嚴重PCV可出現暴發性脈絡膜下腔出血、大面積視網膜下積血和出血性視網膜脫離。國內文獻報道PCV合并VH發病率為19.9%[2]，視網膜下濃厚積血是導致VH的必要條件[9]，并且VH及視網膜下積血可對視網膜產生毒性作用[10]。PPV不僅能夠清除VH，解除視網膜牽拉，而且可明確VH的原因，是治療VH的有效措施[11]。本研究采用微創PPV清除VH后發現嚴重出血性視網膜脫離，手術中未見原發性視網膜裂孔，也未造成醫源性視網膜裂孔。
當VH合并嚴重出血性視網膜脫離時，單純清除VH可致手術中視網膜難以復位，手術后發生PVR、復發性VH以及視力喪失等嚴重并發癥，嚴重影響患者預后。Wei等[12]對PCV合并出血性視網膜脫離患眼行PPV聯合360°視網膜切開、玻璃體腔硅油填充。雖然手術中清除視網膜下積血，但視網膜切開時損傷視細胞，手術后視力難以恢復。此外，常發生泥沙樣前房出血、復發性視網膜脫離等并發癥[13]。因此，如何更好地處理視網膜下積血是目前國內外最具挑戰性問題。
本組患眼經PPV清除VH后，出血性視網膜脫離清晰可見。手術中清除積血時應緩慢、柔和，避免造成視網膜損傷；重水的作用非常重要，不僅能壓平視網膜，還能迫使后極部視網膜下積血流向中周部。在相應視網膜隆起部位行鞏膜切開時，注意不應過深以避免造成視網膜裂孔。手術中重水分次注入玻璃體腔，有利于完全排出視網膜下積血。本組14只眼黃斑區視網膜下積血未見殘留，視網膜成功復位。手術后所有患眼玻璃體腔填充硅油并保持俯臥位，不僅可以利用硅油對視網膜的頂壓作用，而且有利于視網膜下積血向前移動。
玻璃體腔注射抗VEGF藥物是治療PCV的首選方法[14]，因其可降低PCV異常血管的通透性，減輕視網膜水腫，并減少黃斑區盤狀瘢痕形成的風險，可明顯改善和維持視力，并顯著減低CFT厚度[15]。本組患眼PPV聯合玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療后，CFT顯著降低，BCVA也逐漸改善，并維持穩定。14只眼中，1只眼BCVA從手術前手動提高至手術后6個月時0.25并保持穩定，OCT檢查可見黃斑結構清晰。1只眼硅油取出手術后視網膜再次脫離，其原因可能是抗VEGF藥物治療過程中，PCV再次出血致黃斑視網膜下積血，積血機化，產生大量增生膜，影響視網膜修復。
手術時機的選擇可能決定手術的成功與否。長期視網膜下積血濃密機化，產生大量纖維增生膜，手術中在重水的壓力下也無法流向周邊視網膜，本手術方法則難以成功。有學者對長時間出血性視網膜脫離者行PPV聯合視網膜切開，手術中機械性清除視網膜下積血、機化物及增生膜，其結果雖然優于其自然病程，但手術后視網膜脫離發生率高達36%[16]。本組患眼視力下降時間為2～14 d，手術中未發現明顯機化膜，黃斑視網膜下積血可流動至鋸齒緣部視網膜下順利排出，手術后獲得良好效果。對于長時間出血性視網膜脫離，此手術方法效果有待進一步研究。
PCV出血性視網膜脫離手術關鍵是清除視網膜下積血，減少其毒性作用所致視網膜變性、視細胞凋亡等對視功能造成不可逆的損害。本研究結果顯示，PPV聯合經鞏膜外路引流治療短期PCV合并VH伴出血性視網膜脫離安全、有效，但本研究隨訪時間短，納入觀察的樣本量少，關于治療的遠期效果、手術時機的把握以及手術后原發病治療的探索等仍有待多中心大樣本的臨床試驗進一步研究。
黃斑下出血是息肉樣脈絡膜血管病變（PCV）的常見并發癥[1]，當出血范圍＞4 DD時易致突破性玻璃體積血（VH），國內文獻報道其發生率高達19.9%[2]。與孤立的息肉樣病灶比較，簇狀息肉樣病灶更容易發生VH[3]，并且常以大面積、大量出血至嚴重出血性視網膜脫離。玻璃體切割手術（PPV）清除VH及視網膜下積血是治療PCV合并VH伴出血性視網膜脫離的有效手段，其方法包括PPV聯合視網膜切開以及PPV聯合玻璃體腔注射視網膜下組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）、抗 VEGF 藥物等[4-7]。但PPV聯合視網膜切開機械地去除積血易損傷視網膜神經上皮層和RPE層，同時易引起視網膜脫離、增生性玻璃體視網膜病變（PVR）等嚴重并發癥；PPV聯合玻璃體腔注射抗VEGF藥物、t-PA治療合并出血性視網膜脫離的PCV則其療效甚微。本研究采用微創PPV、經鞏膜外路引流聯合玻璃體腔注射雷珠單抗治療了一組PCV合并VH伴出血性視網膜脫離患眼。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經南昌大學第二附屬醫院倫理委員會審核批準。患者均獲知情并簽署手術書面知情同意書。
2018年1～8月于南昌大學第二附屬醫院眼科檢查確診的PCV合并VH伴出血性視網膜脫離患者14例14只眼納入本研究。其中，男性10例10只眼，女性4例4只眼；均為單眼。年齡52～77歲，平均年齡（64.38±7.65）歲。病程15 d～3個月，平均病程（1.12±0.68）個月。患眼視力下降時間2～14 d；出血性視網膜脫離至手術時間為2～15 d，平均時間為（6.32±2.82）d。納入標準：（1）手術前15 d～2個月ICGA檢查發現息肉樣脈絡膜血管瘤樣擴張或異常分支血管網（BVN）并行黃斑OCT檢查；（2）VH及出血性視網膜脫離；（3）行內外路聯合手術治療，并于手術后行抗VEGF藥物玻璃體腔注射。排除標準：既往有眼部其他疾病和眼部手術史；全身有嚴重系統性疾病及出血性疾病。
患眼均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底彩色照相、B型超聲、OCT檢查以及角膜內皮細胞計數和眼軸長度測量。患眼BCVA光感、手動、數指者分別為9、3、2只眼；晶狀體均存在不同程度混濁。視網膜脫離范圍累及≥2個象限（圖1A）。B型超聲檢查可見玻璃體暗區后極部眼球壁局部性脈絡膜顯著增厚或彌漫性脈絡膜增厚伴低密度回聲，同時其兩側伴視網膜高光帶回聲。ICGA檢查前行OCT檢查，其平均CFT為（564.6±102.2）μm。
圖1
手術視頻截圖。1A示手術中清除VH，視網膜下大量暗紅色積血；1B示玻璃體腔注入重水后，后極部視網膜下積血引流至中周部；1C示視網膜下積血隆起處相應鞏膜部位行鞏膜切開；1D示排出視網膜下大量暗紅色積血；1E示黃斑視網膜下積血完全消失；1F示多個不同方位鞏膜切開引流
患眼均行經睫狀體平坦部標準三通道23G PPV聯合白內障摘除IOL植入手術。由同一名具有豐富玻璃體視網膜手術經驗的醫師完成。手術中盡量清除VH；經睫狀體平坦部注入約占1/2玻璃體腔的重水，將后極部黃斑區視網膜下積血壓推至中周部視網膜（圖1B）；觀察視網膜下積血在玻璃體腔內具體方位，精確定位后，于相對應部位鞏膜處，用鞏膜穿刺刀于視網膜隆起最高處切開鞏膜引流視網膜下積血（圖1C，1D）；排除部分積血后，玻璃體腔可再次適當注入重水，于不同方位相應視網膜隆起處行鞏膜切開，盡可能將視網膜下積血從鞏膜切開處排出（圖1E），排出積血后可見黃斑部視網膜平復（圖1F）。氣液交換后玻璃體腔填充硅油。手術完畢鞏膜切口給予可吸收線縫合。患者手術后俯臥位1個月。手術后第1天肌肉注射白眉蛇毒血凝酶2 U，局部給予抗炎抗感染治療。手術后1周和1、2個月，患眼玻璃體腔注射10 mg/ml雷珠單抗0.05 ml（含雷珠單抗0.5 mg）。
手術后隨訪時間6～8個月，平均隨訪時間（6.24±1.16）個月。手術后1周和1、3、6個月采用手術前相同設備和方法行相關檢查。以手術后6個月為療效判定時間點。根據隨訪情況決定是否行硅油取出手術。
采用SPSS23.0軟件行統計學分析。定量數據以均數±標準差（±s）表示。手術前后BCVA比較采用非參數檢驗；平均CFT比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術中患眼均未發現原發性視網膜裂孔或醫源性視網膜裂孔形成；視網膜下積血僅少量殘留或全部排出，視網膜復位。
手術后6個月，患眼BCVA手動、數指、0.1、0.2、＞0.2者分別為1、1、8、2、2只眼；與手術前比較，BCVA明顯提高，差異有統計學意義（Z=－3.711，P=0.000）。患眼平均CFT為（336.4±54.8 um）μm；較手術前明顯降低，差異有統計學意義（t=3.212，P=0.006）。所有患眼脈絡膜息肉樣膨大消失，其中BVN仍存在4只眼（28.6%，4/14）。14只眼中，視網膜脫離復位13只眼；黃斑視網膜下積血完全吸收10只眼，盤狀黃白色瘢痕4只眼。
手術后1、3、6個月，黃斑區RPE脫離逐漸減輕，其下弱反射液性暗區面積縮小，黃斑形態結構逐漸清晰可見（圖2）。
圖2
PCV合并VH伴出血性視網膜脫離患者左眼手術后OCT像。2A示手術后1個月，黃斑下積血，RPE脫離；2B示手術后3個月，黃斑下積血范圍較前縮小，黃斑區結構較前恢復；2C示手術后6個月，黃斑下積血完全吸收，黃斑結構恢復
手術后1周內眼壓升高3只眼，其中前房少量積血1只眼，給予降眼壓藥物治療后眼壓恢復正常，前房積血吸收。隨訪期間行硅油取出手術8只眼，其中出現視網膜脫離1只眼（7.1%，1/14），給予再次玻璃體腔填充硅油。所有患眼未出現復發性VH。
3 討論
PCV可多次、反復導致RPE脫離及視網膜神經上皮脫離，約93%的PCV患眼病灶累及黃斑[8]，嚴重影響視功能。嚴重PCV可出現暴發性脈絡膜下腔出血、大面積視網膜下積血和出血性視網膜脫離。國內文獻報道PCV合并VH發病率為19.9%[2]，視網膜下濃厚積血是導致VH的必要條件[9]，并且VH及視網膜下積血可對視網膜產生毒性作用[10]。PPV不僅能夠清除VH，解除視網膜牽拉，而且可明確VH的原因，是治療VH的有效措施[11]。本研究采用微創PPV清除VH后發現嚴重出血性視網膜脫離，手術中未見原發性視網膜裂孔，也未造成醫源性視網膜裂孔。
當VH合并嚴重出血性視網膜脫離時，單純清除VH可致手術中視網膜難以復位，手術后發生PVR、復發性VH以及視力喪失等嚴重并發癥，嚴重影響患者預后。Wei等[12]對PCV合并出血性視網膜脫離患眼行PPV聯合360°視網膜切開、玻璃體腔硅油填充。雖然手術中清除視網膜下積血，但視網膜切開時損傷視細胞，手術后視力難以恢復。此外，常發生泥沙樣前房出血、復發性視網膜脫離等并發癥[13]。因此，如何更好地處理視網膜下積血是目前國內外最具挑戰性問題。
本組患眼經PPV清除VH后，出血性視網膜脫離清晰可見。手術中清除積血時應緩慢、柔和，避免造成視網膜損傷；重水的作用非常重要，不僅能壓平視網膜，還能迫使后極部視網膜下積血流向中周部。在相應視網膜隆起部位行鞏膜切開時，注意不應過深以避免造成視網膜裂孔。手術中重水分次注入玻璃體腔，有利于完全排出視網膜下積血。本組14只眼黃斑區視網膜下積血未見殘留，視網膜成功復位。手術后所有患眼玻璃體腔填充硅油并保持俯臥位，不僅可以利用硅油對視網膜的頂壓作用，而且有利于視網膜下積血向前移動。
玻璃體腔注射抗VEGF藥物是治療PCV的首選方法[14]，因其可降低PCV異常血管的通透性，減輕視網膜水腫，并減少黃斑區盤狀瘢痕形成的風險，可明顯改善和維持視力，并顯著減低CFT厚度[15]。本組患眼PPV聯合玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療后，CFT顯著降低，BCVA也逐漸改善，并維持穩定。14只眼中，1只眼BCVA從手術前手動提高至手術后6個月時0.25并保持穩定，OCT檢查可見黃斑結構清晰。1只眼硅油取出手術后視網膜再次脫離，其原因可能是抗VEGF藥物治療過程中，PCV再次出血致黃斑視網膜下積血，積血機化，產生大量增生膜，影響視網膜修復。
手術時機的選擇可能決定手術的成功與否。長期視網膜下積血濃密機化，產生大量纖維增生膜，手術中在重水的壓力下也無法流向周邊視網膜，本手術方法則難以成功。有學者對長時間出血性視網膜脫離者行PPV聯合視網膜切開，手術中機械性清除視網膜下積血、機化物及增生膜，其結果雖然優于其自然病程，但手術后視網膜脫離發生率高達36%[16]。本組患眼視力下降時間為2～14 d，手術中未發現明顯機化膜，黃斑視網膜下積血可流動至鋸齒緣部視網膜下順利排出，手術后獲得良好效果。對于長時間出血性視網膜脫離，此手術方法效果有待進一步研究。
PCV出血性視網膜脫離手術關鍵是清除視網膜下積血，減少其毒性作用所致視網膜變性、視細胞凋亡等對視功能造成不可逆的損害。本研究結果顯示，PPV聯合經鞏膜外路引流治療短期PCV合并VH伴出血性視網膜脫離安全、有效，但本研究隨訪時間短，納入觀察的樣本量少，關于治療的遠期效果、手術時機的把握以及手術后原發病治療的探索等仍有待多中心大樣本的臨床試驗進一步研究。
